66

W. Chudzik i wsp.

Neuropatia cukrzycowa

WIES£AW CHUDZIK, BEATA KACZOROWSKA, MONIKA PRZYBY£A, BARTOSZ CHUDZIK,

MA£GORZATA GA£KA

Samodzielny Publiczny Uniwersytecki Szpital Kliniczny w £odzi, Klinika Neurologii i Neurorehabilitacji z Oddzia³em Udarowym, kierownik: prof. dr hab. med. H. Chmielewski

Neuropatia cukrzycowa

Diabetic neuropathy

Chudzik W., Kaczorowska B., Przyby³a M., Chudzik B., Ga³ka M.

Chudzik W., Kaczorowska B., Przyby³a M., Chudzik B., Ga³ka M.

Samodzielny Publiczny Uniwersytecki Szpital Kliniczny w £odzi, Kli-

Clinical Hospital in £ódŸ, Poland, Departament of Neurology and

nika Neurologii i Neurorehabilitacji z Oddzia³em Udarowym

Neurorehabilitation with Stroke Unit

Neuropatia cukrzycowa jest najczêstszym przewlek³ym powik³aniem

Diabetic neuropathy is most common chronic complication of diabe-

cukrzycy. Jest ona powodem znacznej chorobowoœci oraz zwiêk-

tes mellitus. It is responsible for substantial morbidity, increased mor-

szonej œmiertelnoœci w grupie chorych na cukrzycê. Wp³ywa rów-

tality and impaired quality of life. Patogenesis of diabetic neuropathy

nie¿ negatywnie na jakoœæ ich ¿ycia. Patogeneza neuropatii cukrzy-

is complex. Chronic hyperglycemia is a major factor induces nerve

cowej jest z³o¿ona. G³ównym czynnikiem uszkadzaj¹cym w³ókna

fibers injury. High level of glucose stimulate the polyol pathway cau-

nerwowe jest przewlek³a hiperglikemia. Du¿e stê¿enie glukozy wp³y-

sing osmotic stress and enhance reactive oxygen species genera-

wa pobudzaj¹co na szlak poliolowy, nasila stres osmotyczny, sprzy-

tion, as well as it play an important role in diabetic angiopathy deve-

ja tworzeniu siê reaktywnych form tlenu, a tak¿e ma istotne znacze-

lopment. Distal symmetric polineuropathy is most common type of

nie dla rozwoju angiopatii cukrzycowej. Najczêstszym typem neuro-

diabetic neuropathy. Many patient may develop combinations of neu-

patii cukrzycowej jest odsiebna symetryczna polineuropatia. Jednak

ropathies concerning somatic and autonomic system. Early diagno-

u wiêkszoœci chorych rozwija siê kilka typów neuropatii z zajêciem

sis and administered suitable treatment are necessary to reduce

zarówno uk³adu somatycznego, jak i autonomicznego. Wczesna dia-

severe complication of diabetic neuropathy as well as strict glyce-

gnostyka oraz wdro¿enie odpowiedniego leczenia s¹ niezbêdne dla

mic control and risk factor increased.

wyeliminowania ciê¿kich powik³añ. Równie niezbêdna jest prawid³o-

wa kontrola glikemii oraz przeciwdzia³anie czynnikom ryzyka neuro-

patii.

S³owa kluczowe: neuropatia cukrzycowa, patogeneza, leczenie

Key words: diabetic neuropathy, pathogenesis, treatment

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 127, 66

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 127, 66

Neuropatia cukrzycowa jest to grupa zespo³ów klinicznych,

zmy, którymi s¹ wynikaj¹ce z hiperglikemii zaburzenia meta-

dotycz¹cych uszkodzenia ró¿nych czêœci uk³adu nerwowe-

boliczne oraz angiopatia. Analizuj¹c toksyczny wp³yw hiper-

go, w³¹czaj¹c w to mózg, nerwy obwodowe oraz uk³ad auto-

glikemii, nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e w przypadku niedoboru

nomiczny. Jest to najczêstsze przewlek³e powik³anie cukrzy-

insuliny uruchamiane s¹ dodatkowe drogi przemiany gluko-

cy. Czêstoœæ wystêpowania neuropatii wœród chorych dotkniê-

zy, w tym szlak poliolowy. Nasilenie przemian enzymatycz-

tych cukrzyc¹ nie jest dobrze znana. Szacuje siê, ¿e wynosi

nych tego szlaku prowadzi w konsekwencji do nagromadze-

10-90%. Przy czym ró¿nice wynikaj¹ z odmiennych kryte-

nia sorbitolu oraz fruktozy zarówno w komórkach Schwan-

riów klasyfikacyjnych oraz stosowanych metod diagnostycz-

na, jak i w aksonach pnia nerwu. Zaburzenia metaboliczne

nych. Czêstoœæ wystêpowania neuropatii zwiêksza siê wraz

powoduj¹ stres osmolarny oraz zwiêkszon¹ aktywnoœæ wol-

z wyd³u¿aniem czasu trwania cukrzycy, choæ zdarza siê rów-

nych rodników. Przemiany szlaku poliolowego powoduj¹

nie¿, ¿e pojawienie siê objawów neuropatii jest pierwszym

równie¿ zmniejszenie zawartoœci mioinozytolu w komórkach

symptomem tej w³aœnie choroby [18]. Do czynników ryzyka

nerwowych, czego nastêpstwem jest zwiêkszenie stê¿enia

wyst¹pienia neuropatii cukrzycowej nale¿y przede wszystkim

jonów sodowych w aksonie na skutek zahamowanej aktyw-

niedostateczna kontrola hiperglikemii, czêste hipoglikemie, d³u-

noœci ATP-azy sodowo-potasowej. W wyniku tego procesu

gi czas utrzymywania siê cukrzycy, zwi¹zana z ni¹ angiopa-

dochodzi do obrzêku komórki nerwowej i mieliny, co w kon-

tia, predyspozycje genetyczne, hipercholesterolemia, nadci-

sekwencji powoduje destrukcjê struktury nerwu. W patoge-

œnienie têtnicze, dzia³anie czynników toksycznych, takich jak

nezie neuropatii cukrzycowej zwraca uwagê rola angiopatii.

spo¿ywanie alkoholu czy palenie tytoniu, oraz podesz³y wiek

Na skutek zmiany przepuszczalnoœci w³oœniczek wewn¹trz-

chorych. Charakterystyczn¹ cech¹ uszkodzenia nerwów ob-

nerwowych jest to powodem zaburzeñ osmotycznych i me-

wodowych jest ich postêpuj¹ca, symetryczna demielinizacja

tabolicznych, a w wyniku zamkniêcia od¿ywczego naczynia

bêd¹ca nastêpstwem zaburzonej czynnoœci komórek

mo¿e doprowadziæ do niedokrwienia nerwu. Wœród innych

Schwanna. Obserwowane s¹ równie¿ cechy aksonopatii w

przyczyn neuropatii nale¿y wymieniæ glikacjê bia³ek we w³ók-

postaci zmniejszenia liczby w³ókien nerwowych oraz zwyrod-

nach nerwowych, zaburzenia syntezy bia³ek strukturalnych

nienia aksonów, g³ównie w okolicy wêz³ów Ranviera [13].

nerwu (m.in. neurofilamentów), jak równie¿ niedobór neutro-

fin, neutrofinowych czynników wzrostu oraz kwasu gamma-

linolenowego. Nale¿y pamiêtaæ tak¿e o udziale mechanizmów

PATOGENEZA

immunologicznych, za czym przemawia fakt pojawiania siê

w nerwie nacieków zapalnych oraz obecnoœæ przeciwcia³

Patomechanizm powstawania neuropatii cukrzycowej jest

przeciwko komórkom zwojów czuciowych, którym mo¿e to-

z³o¿ony. Jednak¿e mo¿na wyró¿niæ dwa g³ówne mechani-

warzyszyæ zapalenie têczówki [5, 12].

Neuropatia cukrzycowa

67

NEUROPATIE UOGÓLNIONE

ruchowy (oftalmoplegia cukrzycowa). Jest to pora¿enie ze-

wnêtrzne bez objawów Ÿrenicznych. W wiêkszoœci przypad-

Odsiebna symetryczna polineuropatia jest najczêstsz¹ neu-

ków objawy ustêpuj¹ po kilku, niekiedy kilkunastu miesi¹cach.

ropati¹ cukrzycow¹. Pocz¹tek choroby przebiega zazwyczaj

Niekiedy dochodzi do nawrotów, a w rzadkich przypadkach

powoli i skrycie, choæ niekiedy jej rozwój mo¿e byæ gwa³tow-

do utrwalenia objawów. Pora¿enie nerwu III mo¿e byæ wywo-

ny. Mo¿e wystêpowaæ jako postaæ mieszana (czuciowo-ru-

³ane naczyniopochodnym uszkodzeniem nerwu w obrêbie

chowo-autonomiczna), z przewa¿aj¹cymi objawami czucio-

zatoki jamistej lub jego j¹dra w œródmózgowiu [13]. Czêstym

wymi (najczêstsza), ruchowymi lub autonomicznymi. Wiêk-

objawem zaawansowanej cukrzycy jest podwójne widzenie.

szoœæ danych wskazuje na to, ¿e pocz¹tkowo zajête s¹ cien-

Wynika ono z pora¿enia nerwu odwodz¹cego – ga³ka oczna

kie w³ókna nerwowe, dlatego odczuwanie bólu i temperatury

po stronie uszkodzenia ustawia siê wówczas w pozycji zeza

mo¿e byæ wczeœniej upoœledzone ni¿ przewodzone grubymi

zbie¿nego.

w³óknami czucie dotyku, wibracji i u³o¿enia. Objawy czucio-

Zespo³y uciskowe rozwijaj¹ siê powoli i zazwyczaj maj¹

we pocz¹tkowo obejmuj¹ palce stóp, rozszerzaj¹c siê stop-

charakter postêpuj¹cy. Uszkodzeniu mo¿e ulec nerw ³okcio-

niowo na ca³¹ stopê i podudzie. Maj¹ one charakter uporczy-

wy, promieniowy i strza³kowy. Stosunkowo najczêœciej doty-

wych parestezji, niekiedy piek¹cego, rozdzieraj¹cego bólu,

czy to nerwu poœrodkowego (zespó³ cieœni nadgarstka) [18].

nasilaj¹cego siê w nocy. W badaniu przedmiotowym zabu-

rzenia czucia przyjmuj¹ obraz „skarpetek”. W miarê rozwoju

choroby obszar zaburzeñ rozszerza siê na czêœci ksobne

NEUROPATIA AUTONOMICZNA

koñczyn dolnych, a niekiedy obejmuje tak¿e koñczyny gór-

ne. Do cech charakterystycznych nale¿y zniesienie odruchów

Obecnie uwa¿a siê, ¿e neuropatia autonomiczna wystêpuje

ze œciêgna miêœnia dwug³owego i trójg³owego. Rzadko poja-

u 40% chorych na cukrzycê. W mechanizmie uszkodzenia

wia siê niedow³ad z zanikiem miêœni odsiebnych [5]. Przy-

uk³adu autonomicznego g³ówn¹ rolê odgrywaj¹ zaburzenia

k³adem neuropatii, w której dochodzi w znacznym stopniu do

metaboliczne w przebiegu hiperglikemii. Neuropatia autono-

uszkodzenia w³ókien cienkich, jest ostra, bolesna neuropatia

miczna objawia siê g³ównie w dysfunkcji uk³adów: sercowo-

cukrzycowa, nazywana tak¿e neuropatyczn¹ kacheksj¹ cu-

naczyniowego, pokarmowego i moczowo-p³ciowego. Neuro-

krzycow¹. Obserwuje siê zwi¹zek miêdzy wyst¹pieniem ob-

patia sercowa jest wynikiem uszkodzenia nerwu b³êdnego.

jawów a rozpoczêciem insulinoterapii („insulinowe zapalenie

W nastêpstwie tego uszkodzenia dochodzi do zwiêkszenia

nerwów”) [14]. Objawy mog¹ byæ tak¿e nasilane przez wdro-

spoczynkowej czêstoœci skurczów serca, do braku zmiany

¿enie leczenia pochodnymi sulfonylomocznika. Bólowi czê-

czêstoœci skurczów serca zale¿nych od pobudzenia nerwu

sto towarzysz¹ parestezje oraz nadwra¿liwoœæ na dotyk (al-

b³êdnego, do nieprawid³owej reakcji baroreceptorów oraz do

lodynia). Jakiekolwiek poruszanie mieszków w³osowych wy-

bezbólowego zawa³u serca [10]. Neuropatia naczyniowa jest

wo³uje ogromny ból. W póŸnym okresie neuropatii pojawia

konsekwencj¹ uszkodzenia uk³adu wspó³czulnego têtnic.

siê niedoczulica oraz upoœledzenie czucia gor¹ca. Objawom

Charakteryzuje siê wystêpowaniem hipotonii ortostatycznej

tym mo¿e towarzyszyæ ciê¿ka depresja, znaczny ubytek masy

oraz nieprawid³owymi reakcjami naczyñ na zmiany tempera-

cia³a, jak równie¿ impotencja. Mimo uci¹¿liwych objawów

tury. Uszkodzenie uk³adu przywspó³czulnego odpowiada za

rokowanie w tym rodzaju neuropatii jest korzystne. Objawy

neuropatiê przewodu pokarmowego. Jest ona zwi¹zana z

s¹ bowiem przemijaj¹ce i chorzy dobrze reaguj¹ na proste

os³abieniem perystaltyki prze³yku oraz jelit, z hipotoni¹ ¿o-

leczenie [18]. W przypadku uszkodzenia w³ókien grubych

³¹dka oraz z gorszym jego opró¿nianiem ( gastropareza), jak

obserwuje siê zaburzone czucie wibracji, u³o¿enia oraz doty-

równie¿ z atoni¹ pêcherzyka ¿ó³ciowego [11]. Szczególnie

ku ( pseudotabes diabetica). Do³¹czyæ do tego mog¹ zaniki

nieprzyjemne objawy wystêpuj¹ w przypadku neuropatii uk³a-

drobnych miêœni stóp z powstawaniem palców m³oteczko-

du moczowo-p³ciowego. Pojawiaj¹ siê bowiem zaburzenia

watych oraz skrócenie œciêgna Achillesa z ukszta³towaniem

czynnoœci pêcherza moczowego (pêcherz neurogenny), u

siê stopy koñskiej. W zaawansowanych przypadkach niezbêd-

mê¿czyzn zaburzenia wzwodu oraz impotencja, u kobiet zaœ

ne jest kompleksowe leczenie obejmuj¹ce rehabilitacjê z

upoœledzenie wydzielania œluzu przez b³onê œluzow¹ pochwy,

æwiczeniami wzmacniaj¹cymi miêœnie, leczenie przeciwbó-

czego nastêpstwem s¹ dolegliwoœci bólowe odczuwane pod-

lowe, odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, a niekiedy

czas stosunku ( dyspareunia) [7]. Spoœród innych zaburzeñ

operacje rekonstrukcyjne [8, 18].

uk³adu autonomicznego nale¿y wymieniæ neuropatiê Ÿrenic

Niesymetryczna ksobna neuropatia koñczyn dolnych

z zaburzeniem odruchów Ÿrenicznych oraz neuropatiê uner-

(amiotrofia cukrzycowa) charakteryzuje siê niesymetrycznym

wienia gruczo³ów potowych z wystêpowaniem suchej, atro-

niedow³adem oraz zanikiem ksobnych miêœni koñczyny dol-

ficznej skóry. Szczególnie groŸny dla ¿ycia chorego jest ze-

nej, z towarzysz¹cym ostrym bólem w tej koñczynie. Wystê-

spó³ nieœwiadomego zagro¿enia hipoglikemi¹. Stan ten wy-

puje w obu typach cukrzycy, zwykle po 50. r.¿., i na ogó³ u

nika ze zmniejszonego wydzielania amin katecholowych w

chorych z niewyrównaniem metabolicznym. Rozpoczyna siê

nastêpstwie uszkodzenia unerwienia adrenergicznego. Po-

od bólu ud, bioder lub poœladków, nastêpnie dochodzi do

nadto, na skutek uszkodzenia nerwu b³êdnego, mo¿e zostaæ

os³abienia proksymalnych czêœci koñczyn dolnych. Niedo-

upoœledzony mechanizm uwalniania glukagonu w przebiegu

w³ad dotyczy miêœnia czworog³owego uda, biodrowo-lêdŸwio-

hipoglikemii. Zaburzenia te predysponuj¹ do wyst¹pienia

wego i przywodzicieli uda. Odruch kolanowy jest os³abiony

gwa³townego zmniejszenia stê¿enia glukozy.

lub zniesiony. Po trzech tygodniach dochodzi do zaników

miêœniowych. Objawy zazwyczaj ustêpuj¹ ca³kowicie, jednak-

¿e w niektórych przypadkach mo¿e dojœæ do utrwalenia defi-

DIAGNOSTYKA

cytów ruchowych [18].

W rozpoznaniu neuropatii cukrzycowej istotne znaczenie ma

zarówno badanie podmiotowe, jak i przedmiotowe, w³¹cza-

NEUROPATIE OGNISKOWE

j¹c w to badanie neurologiczne. Szczegó³owo zebrany wy-

wiad powinien ustaliæ rodzaj i miejsce wystêpowania dolegli-

Mononeuropatie, czyli uszkodzenia pojedynczych nerwów

woœci zg³aszanych przez chorego, czas ich powstania oraz

obwodowych, stwierdza siê czêœciej u osób w podesz³ym

tempo nasilania, a tak¿e czynniki nasilaj¹ce je lub ³agodz¹-

wieku. Mechanizm ich powstawania wynika z miejscowych

ce.

zmian w naczyniach od¿ywczych b¹dŸ te¿ zmiany s¹ wywo-

W iloœciowej ocenie zaburzeñ czucia istotn¹ rolê odgry-

³ane uciskiem na nerw, który w cukrzycy jest bardziej wra¿li-

waj¹ badania instrumentalne. Do diagnozowania czucia wi-

wy ni¿ nerwy cz³owieka zdrowego. Spoœród nerwów czasz-

bracji jest stosowana metoda z u¿yciem wide³ek stroikowych

kowych w cukrzycy najczêœciej uszkodzeniu ulega nerw oko-

Rydel-Seiffera generuj¹cych fale o czêstotliwoœci 128 Hz przy

68

W. Chudzik i wsp.

zwiêkszaj¹cej siê ich amplitudzie. Do oceny czucia dotyku i

nych, jak i obiektywnych objawów neuropatii oraz ¿e d³ugo-

nacisku s³u¿¹ monofilamenty Semmesa-Weinsteina [3]. W

trwa³e leczenie kwasem alfa liponowym podawanym doust-

celu oceny funkcjonowania w³ókien cienkich i grubych korzy-

nie w dawce 600 mg poprawia znacz¹co deficyt neuropa-

sta siê z neurometru. W badaniu tym nerw strza³kowy lub

tyczny oraz ³agodzi kliniczne objawy neuropatii sercowo-na-

poœrodkowy jest stymulowany pr¹dem o ma³ym natê¿eniu i

czyniowej [1, 20]. Kwas gamma-linolenowy jest wa¿nym

ró¿nej czêstotliwoœci. Próg odczuwania bodŸca elektryczne-

sk³adnikiem fosfolipidów b³ony komórkowej neuronów oraz

go o wysokiej czêstotliwoœci koreluje z czuciem wibracji, od-

substratem do wytwarzania prostaglandyny E, zapewniaj¹c

zwierciedlaj¹c funkcjonowanie w³ókien grubych. Natomiast

odpowiedni przep³yw krwi przez naczynia od¿ywcze nerwów.

stymulacja pr¹dem o niskiej czêstotliwoœci dobrze koreluje z

Skutecznoœæ stosowania inhibitorów aldozo-reduktazy wyni-

badaniem czucia temperatury i œwiadczy o funkcjonowaniu

ka³aby zatem z powstrzymywania nap³ywu glukozy do szla-

w³ókien cienkich [15]. W ró¿nicowaniu neuropatii somatycz-

ku poliowego, a przez to z uniemo¿liwiania gromadzenia siê

nej podstawow¹ rolê odgrywa badanie elektrofizjologiczne

sorbitolu i fruktozy w komórkach nerwowych. Niestety, wyni-

nerwów i miêœni. U chorych na neuropatiê cukrzycow¹ ob-

ki badañ nad skutecznoœci¹ tego leku s¹ niejednolite, przy

serwuje siê w pocz¹tkowym okresie choroby zmniejszenie

czym dodatkowy problem stwarzaj¹ liczne objawy niepo¿¹-

amplitudy potencja³u czuciowego, a w miarê jej rozwoju spo-

dane. Nadzieje wi¹zano równie¿ ze stosowaniem rekombi-

wolnienie przewodnictwa czuciowego i w koñcu spowolnie-

nowanego ludzkiego czynnika wzrostu nerwu. Jednak prze-

nie przewodnictwa w nerwach ruchowych. Elektromiografia

prowadzone badania nie potwierdzi³y jego skutecznoœci [17].

pozwala na rejestracjê tzw. potencja³ów odnerwienia, które

Jednym z najwa¿niejszych, a zarazem najtrudniejszych

s¹ charakterystyczne dla uszkodzenia nerwu [19]. Dla do-

problemów w leczeniu neuropatii cukrzycowej jest przeciw-

k³adnego okreœlenia rodzaju zmian histologicznych we w³ók-

dzia³anie dolegliwoœciom bólowym. Jako leki pierwszego rzutu

nach nerwowych oraz oceny rodzaju i zaawansowania zmian

stosuje siê proste œrodki przeciwbólowe, takie jak: kwas ace-

naczyniowych przydatna jest biopsja nerwu. Jednak¿e dziê-

tylosalicylowy, Pyralginum, Analgan, Mefacit, oraz leki z do-

ki mo¿liwoœciom diagnostycznym badañ elektrofizjologicz-

datkiem kodeiny. Niestety, ich skutecznoϾ jest zazwyczaj

nych jest ona na ogó³ rzadko wykonywana. Na obiektywne

niewielka. Do³¹czenie do nich leków przeciwdepresyjnych lub

wykazanie uszkodzenia uk³adu autonomicznego pozwalaj¹

przeciwpadaczkowych ³agodzi ból. Analiza charakteru bólu

proste testy przy³ó¿kowe. Funkcja uk³adu wspó³czulnego

w zale¿noœci od typu w³ókien nerwowych mo¿e byæ wska-

oceniana jest na podstawie wartoœci ciœnienia têtniczego po

zówk¹ do wyboru optymalnej terapii. Ból pochodz¹cy z w³ó-

pionizacji z pozycji le¿¹cej, natomiast uk³adu przywspó³czul-

kien C to ból piek¹cy, przeszywaj¹cy, z towarzysz¹c¹ czêsto

nego – dziêki ocenie czêstoœci rytmu serca w reakcji na pró-

przeczulic¹ i allodyni¹. Korzyœci w leczeniu tego typu bólu

bê Valsalvy. Oceniæ mo¿na równie¿ czynnoœæ sudomotorycz-

przynosi klonidyna oraz fentolamina. Równie¿ kapsaicyna

n¹, stymuluj¹c pocenie takimi czynnikami, jak temperatura,

przyczynia siê do zmniejszenia lub ca³kowitego zniesienia

acetylocholina czy pilokarpina [18].

transmisji bodŸców bólowych przez zmniejszenie zawartoœci

substancji P w nocyceptywnych zakoñczeniach w³ókien ner-

wowych typu C [18]. Pomocny w leczeniu bólu pochodz¹ce-

LECZENIE

go z w³ókien Adelta okaza³ siê ci¹g³y do¿ylny wlew insuliny

podawanej w dawkach niewywo³uj¹cych nadmiernego zmniej-

Wyniki przeprowadzonych dotychczas badañ potwierdzaj¹

szenia stê¿enia glikemii. Uporczywy ból spowodowany nad-

fakt, ¿e najwa¿niejsze w zapobieganiu i leczeniu neuropatii

pobudliwoœci¹ powierzchniowych wolnych zakoñczeñ nerwo-

cukrzycowej jest intensywne leczenie hipoglikemizuj¹ce.

wych ustêpuje pod wp³ywem powolnego wlewu lignokainy,

Wyniki wieloletnich badañ klinicznych DCCT (Diabetes Con-

uzupe³nianego nastêpnie podawaniem doustnie meksylety-

trol and Complications Trial) œwiadcz¹ o tym, ¿e czêstoœæ

ny. Kolejnym etapem w leczeniu bólu jest w³¹czanie trójpier-

wystêpowania klinicznych lub elektrofizjologicznych objawów

œcieniowych leków antydepresyjnych. S¹ one szczególnie

neuropatii wœród chorych poddanych intensywnej insulinote-

skuteczne w usuwaniu g³êbokiego, sta³ego bólu. Najczêœciej

rapii zmniejszy³a siê po 5 latach o 50% [4]. Równie¿ badanie

jest stosowana amitryptylina w dawce 25-100 mg oraz imi-

UKPDS (United Kingdom Prospective Study) potwierdzi³o

pramina 30 mg/dobê [5]. Wœród leków przeciwpadaczkowych

korzyœci wynikaj¹ce z wyrównania glikemii, co by³o zwi¹za-

du¿¹ skutecznoœæ ma gabapentyna. Potwierdzi³o to wielo-

ne z popraw¹ czucia wibracji [16]. Prospektywne, wielopo-

oœrodkowe badanie przeprowadze w USA, w których mono-

ziomowe badanie Stendo, oceniaj¹ce kompleksowe lecze-

terapia gabapentyn¹ u chorych na obwodow¹ neuropatiê

nie cukrzycy typu 2, polegaj¹ce nie tylko na leczeniu hipogli-

cukrzycow¹ istotnie redukowa³a dolegliwoœci bólowe, jak rów-

kemizuj¹cym, lecz równie¿ nadciœnienia i hiperlipidemii, ze

nie¿ korzystnie wp³ywa³a na towarzysz¹ce im zaburzenia snu

stosowaniem kwasu acetylosalicylowego i antyoksydantów,

[2]. Skuteczna, a przede wszystkim tañsza jest terapia kar-

wykaza³o bardzo istotne zmniejszenie prawdopodobieñstwa

bamazepin¹. W przypadku hipotonii ortostatycznej u niektó-

rozwoju neuropatii autonomicznej [6]. Wyniki te wskazuj¹ na

rych chorych wskazane s¹ dihydrokortyzon lub mizodril. Inni

wieloczynnikow¹ patogenezê neuropatii oraz koniecznoœæ

pacjenci dobrze reaguj¹ na dihydroergotaminê w po³¹czeniu

kontroli innych czynników ryzyka. Poza leczeniem opartym

z kofein¹. Zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowego

na wczesnym zdiagnozowaniu oraz prawid³owej kontroli cu-

ustêpuj¹ po podaniu metoklopramidu, a niekiedy pomocna

krzycy, istotne znaczenie ma tak¿e wdro¿enie farmakotera-

bywa erytromycyna skracaj¹ca czas opró¿niania ¿o³¹dkowe-

pii przyczynowej. Polega ona na podawaniu preparatów wy-

go. Ma³e dawki tetracykliny i neomycyny s¹ stosowane w

kazuj¹cych dzia³anie antyoksydacyjne (kwas alfa-liponowy,

przypadku pojawienia siê biegunki. W razie zaœ wyst¹pienia

gamma-linolenowy, witamina E, selen), du¿ych dawek wita-

pêcherza neurogennego pomocne bywaj¹ leki parasympa-

miny B , B , B , inhibitorów reduktazy aldozowej, aminogu-

$

tykomimetyczne (betanechol), natomiast dla uzyskania roz-

anidyny, ludzkich immunoglobulin oraz czynników wzrostu

luŸnienia zwieracza pêcherza stosuje siê alfa1-blokery, np.:

nerwów [9]. Kwas alfa-liponowy jest jednym z najsilniejszych

doksazosynê.

zmiataczy wolnych rodników. Dzia³anie przeciwcukrzycowe

wykazuje przez wp³yw na zwiêkszone odk³adanie glikogenu

w w¹trobie, zwiêkszony wychwyt glukozy przez miêœnie i

PODSUMOWANIE

w¹trobê, powstrzymywanie degradacji insuliny oraz zwiêk-

szenie insulinowra¿liwoœci. Z metaanalizy badañ klinicznych

Neuropatia cukrzycowa jest konsekwencj¹ rozwoju cukrzy-

kwasu liponowego (ALADIN I i II, SYDNEY, NATHAN II) wy-

cy zarówno typu 1, jak i 2. Za najwa¿niejszy czynnik spraw-

nika, ¿e krótkotrwa³e (3 tygodnie) leczenie do¿ylne kwasem

czy uwa¿a siê przewlek³¹ hiperglikemiê i wynikaj¹ce z niej

alfa liponowym (600 mg iv.) lub doustn¹ dawk¹ maks. 1800

zaburzenia metaboliczne, choæ równie¿ czynniki naczynio-

mg/dobê przynosi poprawê zarówno w zakresie subiektyw-

we maj¹ istotny wp³yw na uszkodzenie nerwów. Kliniczne

Neuropatia cukrzycowa

69

nastêpstwa przebiegu choroby wi¹¿¹ siê z powa¿nymi po-

7. Jackson G.: Sexual dysfunction and diabetes. Int. J. Clin. Pract., 2004, wik³aniami, które w konsekwencji mog¹ prowadziæ do ka-58 (4), 358-362.

lectwa. Dlatego bardzo wa¿n¹ rolê odgrywa wczesne zdia-

8. Jasik M.: Rozpoznawanie, zapobieganie i leczenie póŸnych powik³añ cu-

krzycy. Farmacja Polska, 2003, 59 (23), 1060-1073.

gnozowanie. Odpowiednio wczesne wykrycie zaburzeñ oraz

9. Jasik M.: Terapia neuropatii cukrzycowej. Przegl¹d Lekarski, 2003, 60, wdro¿enie leczenia przyczynowego, a przede wszystkim

167-169.

prawid³owa kontrola glikemii mog¹ zapobiec nieodwracal-

10. Maser R.E., Lenhard M.J.: Cardiovascular autonomic neuropathy due to

nym nastêpstwom. Nadal trwaj¹ badania nad patomecha-

diabetes mellitus: clinical manifestations, consequences, and treatment.

J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005, 90 (10), 5896-5903.

nizmami neuropatii cukrzycowej oraz skuteczniejszymi œrod-

11. Stassen M.P.: Diabetic gastroparesis. Rev. Med. Liege., 2005, 60 (5-6), kami leczniczymi, które powstrzyma³yby degradacjê neuro-509-515.

nów w przebiegu cukrzycy.

12. Sullivan KA.., Feldman E.L.: New developments in diabetic neuropathy.

Curr. Opin. Neurol., 2005, 18 (5), 586-590.

13. Tatoñ J.: Neuropatia cukrzycowa somatyczna w praktyce internistycznej:

od patogenezy do terapii. Medycyna Metaboliczna, 2004, 4, 1-14.

PIŒMIENNICTWO

14. Tesfaye S., Malik R., Harris N. i wsp.: Arterio-venous shunting and proli-

ferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic con-

trol (insulin neuritis). Diabetologia, 1996, 39, 329-335.

1. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. i wsp.: The sensory symptom of dia-

15. Tomczykiewicz K., Kotowicz J.: Iloœciowe badania czucia w polineuropa-

betic polyneuropathy are improved with Ralpha-lipoic acid: the SYDNEY

tiach. Medycyna po Dyplomie, 2002 (wydanie specjalne), 20-24.

trial. Diabetes Care, 2003, 26, 770-776.

16. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blo-

2. Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R., i wsp.: Gabapentin for the symp-

od-glucose control with metformin on complications in overweight pa-

tomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus.

tients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998, 352, 854-865.

JAMA, 1998, 280, 1831-1836.

17. Vinik A.I.: Treatment of diabetic polyneuropathy (DPN) with recombinant

3. Czech A., G³owania A.: Neuropatia cukrzycowa autonomiczna: diagno-

human nerve growth factor (rhNGF). Diabetes, 1999, 48, supl. 1, A54-A55.

styka, g³ówne zespo³y kliniczne, leczenie. Medycyna Metaboliczna, 2004,

18. Vinik A.I, Park T.S., Stransberry K.B., Pittenger G.L.: Diabetic neuropa-

4, 15-32.

thies. Diabetologia, 2000, 43, 957-973.

4. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on

19. Ziegler D.: Diagnosis and treatment of diabetic autonomic neuropathy.

the development and progression of long-term complications in insulin-

Curr. Diab. Rep., 2001, 1 (3), 216-227.

dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993, 329, 977-986.

20. Ziegler D.: Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneu-

5. Drac H., Jêdrzejowska H.: Neuropatie w cukrzycy. W: Choroby uk³adu ropathy: a critical review. Treat Endocrinol., 2004, 3 (3), 173-189.

nerwowego. Kozubski W. (red.), Liberski P.P. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2004, 313-316.

Otrzymano 14 marca 2006 r.

6. Gaede P., Vedel P., Parving H.H., Pedersen O.: Intensified multifactorial

Adres: Wies³aw Chudzik, Samodzielny Publiczny Uniwersytecki Szpital Kli-

intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminu-

niczny, Klinika Neurologii i Neurorehabilitacji z Oddzia³em Udarowym, 90-

ria: the Steno type 2 randomised study. Lancet, 1999, 353, 617-622.

549 £ódŸ, ul. ¯eromskiego 113, tel. [phone], faks (0 42) 639 34 02