CUKRZYCA U DZIECI
U dzieci i młodzieży występuje głównie cukrzyca typu 1, której leczenie od początku polega między innymi na substytucyjnym podawaniu insuliny. Wystąpienie objawów klinicznych poprzedzone jest bezobjawowym, trwającym najczęściej wiele lat, procesem niszczenia komórek B wysp trzustkowych w następstwie reakcji autoimmunologicznej. W rozwoju choroby można więc wyróżnić fazę przed-kliniczną i kliniczną, czyli jawną cukrzycę.
Wśród przyczyn cukrzycy typu 1 wymienia się 3 czynniki: uwarunkowaną genetycznie podatność na zachorowanie, prowokujący wpływ tzw. czynników zewnętrznych oraz reakcję autoimmunologiczną. W chwili ujawnienia się cukrzycy proces niszczenia komórek B zwykle jest niezakończony, o czym świadczy możliwość remisji choroby po kilku tygodniach leczenia insuliną oraz stopniowe zanikanie autoprzeciwciał - zwykle po upływie roku. Przeciwciała przeciw komórkom wysp trzustkowych wyjątkowo mogą utrzymywać się w surowicy przez całe życie chorego.
Wiedza o przyczynach cukrzycy typu 1 jest ciągle niepełna, mimo to podejmowane są próby profilaktyki, które polegają na stosowaniu nikotynamidu, wyeliminowaniu mleka krowiego z żywienia niemowląt w 1. półroczu życia oraz wywoływaniu tolerancji immunologicznej przez stosowanie w fazie prediabetes insuliny lub dekarboksylazy kwasu glutaminowego (GAD) pozajelitowo lub doustnie (p. także "Diabetologia dziecięca", Med. Prakt. - Ped. Supl. 1/99, s. 11-19 - przyp. red.).
Oprócz cukrzycy typu 1 u nastolatków występuje także cukrzyca MODY (maturity onset diabetes in youth). Do chwili obecnej zidentyfikowano 6 typów MODY o różnym uwarunkowaniu genetycznym. Najlepiej poznany jest typ 2, w którym mutacja dotyczy genu glukokinazy. Choroba występuje w kilku pokoleniach, cechuje ją łagodny przebieg bez tendencji do kwasicy i ketozy.
Zaburzenia tolerancji węglowodanów i cukrzyca występują również w licznych wrodzonych zespołach chorobowych, takich jak: mukowiscydoza, zespół Downa, DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness) oraz zespoły Moona i Biedla, Turnera, Williego i Pradera. Cukrzyca typu 1 częściej także kojarzy się z celiakią (ok. 2%) i chorobami gruczołów dokrewnych rozwijającymi się na podłożu autoimmunologicznym. W okresie noworodkowym może ujawnić się cukrzyca wrodzona (wyjątkowo rzadka) lub cukrzyca przejściowa, która spowodowana jest niedojrzałością komórek B i pojawia się u noworodków z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania (IUGR) oraz wcześniaków. Podobnie jak cukrzyca typu 1 wymaga leczenia insuliną, ale ma charakter przemijający i zwykle ustępuje po kilku tygodniach; niekiedy może jednak trwać wiele miesięcy.
Rozpoznawanie
Podstawowe znaczenie w diagnostyce cukrzycy mają prawidłowo zebrane wywiady. Rozpoznanie cukrzycy u dziecka nie sprawia zwykle większych trudności, jeżeli stwierdza się:
charakterystyczne objawy kliniczne,
glukozurię zwłaszcza z towarzyszącą jej ketonurią,
hiperglikemię >7 mmol/l na czczo i >11 mmol/l o dowolnej porze doby.
Test doustnego obciążenia glukozą powinno się wykonywać jedynie w przypadkach wątpliwych. Objawy kliniczne zależą od stopnia zaawansowania zaburzeń metabolicznych. Narastają one w ciągu kilku lat, czasem kilkunastu tygodni, okres ten może być jednak bardzo krótki - zwłaszcza u najmłodszych dzieci - i w ciągu 2-3 dni dochodzi do kwasicy ketonowej. Należy zaznaczyć, że głównym ketokwasem u niemowląt jest beta-hydroksymaślan i pomimo ciężkiej ketozy można nie stwierdzić acetonu w moczu. U nastolatków zdarza się natomiast przedłużona ewolucja choroby. Objawy kliniczne i odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych są niestałe, ich nasilenie zmienia się, a kwasica ketonowa nie rozwija się przez wiele miesięcy pomimo braku substytucji insulinowej.
W początkowym okresie ujawniania się cukrzycy stan dziecka może być pozornie dobry, w badaniu fizykalnym nie stwierdza się odchyleń od normy, dlatego niekiedy bagatelizowanie są skargi na wzmożone pragnienie i wielomocz. U młodszych dzieci wielomocz sygnalizuje pojawienie się moczenia nocnego, a u niemowląt - częste moczenie pieluszek. Należy podkreślić, że u dzieci - zwłaszcza młodszych - często zamiast wzmożonego apetytu od początku choroby występuje niechęć do jedzenia, a nawet jadłowstręt, co znacznie nasila zmniejszenie masy ciała. Narastanie zaburzeń metabolicznych powoduje osłabienie i zmiany w zachowaniu dziecka (rozdrażnienie, niechęć do nauki i zabawy), zmniejszenie masy ciała, zaburzenia widzenia, zmiany zapalne w obrębie błon śluzowych, zapalenie kącików ust i szorstkość skóry.
W miarę narastania ketozy i kwasicy dołączają się bóle brzucha, nudności, wymioty (czasem fusowate), oddech Kussmaula, wielomocz, a w końcu - oliguria i bezmocz, zapach acetonu z ust, narastające osłabienie i zaburzenia przytomności. Bezpośrednie zagrożenie życia stanowi śpiączka. Podczas badania dziecka, poza zapachem acetonu w wydychanym powietrzu i przyspieszonym oraz znacznie pogłębionym oddechem (oddech Kussmaula), stwierdza się odwodnienie - niekiedy znacznego stopnia, z objawami wstrząsu hipowolemicznego. Skóra twarzy, początkowo zaczerwieniona i sucha, w miarę pogłębiania się kwasicy ketonowej i zaburzeń w krążeniu obwodowym przybiera odcień bladoszary, pojawia się sinica i "zaostrzone" rysy twarzy.
Mimo ciężkiego stanu ogólnego - nawet w skrajnie ciężkiej kwasicy (pH <7,0) - można nawiązać kontakt z dzieckiem, jednak z powodu znacznej suchości w jamie ustnej mówi ono z trudem. W stanie kwasicy ketonowej dość często błędnie rozpoznaje się zatrucia pokarmowe, "ostry brzuch" (występują objawy otrzewnowe - pseudoperitonitis diabetica) lub zapalenie płuc (przemawia za tym tachypnoë, tarcie opłucnowe i rzężenia lub trzeszczenia). Przyczyną błędów diagnostycznych może być także ból zamostkowy (pseudoangina diabetica) - obecność tarcia osierdziowego i znaczna leukocytoza z granulocytozą (nawet >30 000).
Zaburzenia tolerancji węglowodanów (hiperglikemia, glikozuria) bez charakterystycznych objawów w wywiadzie, które nie spełniają kryteriów rozpoznania cukrzycy typu 1, mogą między innymi występować:
we wczesnej fazie cukrzycy typu 1 o przedłużonej ewolucji,
u nastolatków (może to być typ 2 cukrzycy MODY),
w przebiegu zakażeń lub po urazach (przejściowa, krótkotrwała hiperglikemia i glikozuria),
w przebiegu innych chorób, np. nadczynności tarczycy.
Dziecko, u którego stwierdzono zaburzenia tolerancji węglowodanów, należy skierować do poradni cukrzycowej, nie należy natomiast informować go (ani jego rodziców) o podejrzeniu cukrzycy dopóki rozpoznanie nie jest pewne.
Leczenie
Zasadniczym celem leczenia jest zapewnienie dziecku zdrowia uwarunkowanego, czyli prawidłowego rozwoju fizycznego i umysłowego, nieograniczonej aktywności typowej dla wieku i dobrego samopoczucia. Dziecko należy chronić przed wystąpieniem ostrych stanów niewyrównania cukrzycy, a zwłaszcza epizodów ciężkiej hipoglikemii. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, należy utrzymywać dobre wskaźniki wyrównania metabolicznego od początku leczenia. Terapia musi uwzględniać elementy wymienione w tabeli 1.
Podstawowe elementy leczenia cukrzycy
|
W polskich realiach dziecko, u którego stwierdzono cukrzycę, musi trafić do specjalistycznego oddziału szpitalnego prowadzącego edukację rodzin. Edukacja trwa przeciętnie 10 dni i jest niezbędnym elementem skutecznego leczenia. Bez opanowania podstawowych umiejętności rodzina nie jest w stanie zapewnić dziecku bezpieczeństwa, poprawnego leczenia i normalnego życia.
Edukacja
Każde dziecko, u którego rozpoznano cukrzycę, oraz jego rodzice muszą przejść szkolenie w zakresie samokontroli choroby. Leczenie pozaszpitalne bez odpowiedniego przygotowania jest praktycznie niemożliwe, zagraża zdrowiu i życiu dziecka. Zakres wstępnej edukacji przedstawiono w tabeli 2. Edukacja musi być procesem ciągłym. Zakres, w jakim dziecko może włączyć się w kontrolę cukrzycy i leczenie, zależy od wieku i zwiększa się w miarę wzrastania dziecka.
Zakres wstępnej edukacji dziecka chorego na cukrzycę i jego rodziny
|
Kontrolę leczenia w warunkach domowych umożliwia oznaczanie glikemii za pomocą pasków testowych i glukometru oraz badanie moczu na obecność glukozy i acetonu. Testy paskowe umożliwiają również wykrywanie albuminurii. Glikemię należy oceniać codziennie, przeciętnie 2-4 razy na dobę przed głównymi posiłkami i zaśnięciem, a co kilka dni - także w 2. połowie nocy. Wynik badania przeprowadzanego testem paskowym odczytuje się w glukometrze lub wzrokowo (skala barwna). W sprzedaży dostępne są różnego rodzaju glukometry i dostosowane do nich testy. Zarówno asortyment, jak i ceny - zwłaszcza testów - ulegają częstym zmianom, dlatego przed dokonaniem wyboru rodzice powinni skorzystać z uaktualnionych informacji dostępnych w poradni cukrzycowej.
Codzienne rutynowe badanie moczu za pomocą testów paskowych (np. Ketodiastix) nie jest już podstawą kontroli leczenia, dlatego obecnie wykonuje się je rzadziej, głównie u małych dzieci. Mocz należy natomiast zbadać zawsze w przypadku złego samopoczucia, dodatkowej choroby lub stwierdzenia przecukrzenia (glikemia >240 mg%) w celu wykrycia ketonurii. Poza ketonurią towarzyszącą glukozurii - świadczącą o zbyt małej dawce insuliny - może zdarzyć się tzw. acetonuria głodowa bez glukozurii, podobnie jak u dzieci bez cukrzycy.
Celem samokontroli cukrzycy jest unikanie hiper- i hipoglikemii, czyli zbliżenie wahań glikemii do warunków fizjologicznych. Wiadomo, że hiperglikemia odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju późnych powikłań cukrzycy, ponieważ powoduje nieenzymatyczną glikację białek i aktywuje wewnątrzkomórkową syntezę sorbitolu. Wskaźnikiem nasilenia glikacji jest stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c lub HbA1). Jest ono wykładnikiem jakości leczenia w kilkutygodniowym przedziale czasowym. Badanie powinno być powtarzane co 2-3 miesiące, a poziom HbA1c nie powinien przekraczać 7,5% (norma - do 6%).
Leczenie insuliną
Dzieci należy leczyć wysokooczyszczoną insuliną ludzką:
krótkodziałającą - początek jej działania nastepuje po 30 minutach, szczyt w 2. godzinie, koniec po 6-8 godzinach (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid);
szybkodziałająca - działa prawie natychmiast po wstrzyknięciu, szczyt osiąga po 1 godzinie, a kończy działanie po 4; jest analogiem insuliny krótkodziałającej (Humalog);
o pośrednim czasie działania (insulina NPH, tzw. izofanowa) - początek jej działania przypada na 2. godzinę po wstrzyknięciu, szczyt występuje po 5 godzinach, a koniec po 22-24 (Insulatard HM, Protaphane HM, Humulin N, Insuman Basal).
W powszechnym użyciu są wstrzykiwacze piórowe - tzw. peny - z wkładami insulinowymi po 150 lub 300 jednostek. Insuliny długodziałające i mieszanki stosowane są u dzieci raczej rzadko. Zapotrzebowanie na insulinę jest najniższe w 1. roku choroby, w czasie remisji (<0,3 j./kg mc./d). W następnych latach wzrasta - wynosi średnio około 0,8 j./kg mc. i waha się w szerokich granicach (0,5-1,2 j./kg mc./d). W okresie pokwitania zapotrzebowanie na insulinę u większości nastolatków zwiększa się. Dawkowanie insuliny i liczbę wstrzyknięć należy ustalać indywidualnie, tak aby uzyskać jak najlepszą kontrolę metaboliczną choroby.
Są 2 metody insulinoterapii: klasyczna (konwencjonalna) i intensywna. W metodzie klasycznej insulinę wstrzykuje się 2 razy dziennie, zwykle równocześnie krótko- i pośredniodziałającą. Wieczorna dawka nie powinna być większa niż 1/3 dawki dobowej. Jeżeli występuje fenomen brzasku - prawidłowe wartości glikemii w nocy i wczesnoranne przecukrzenie - konieczne jest rozdzielenie wieczornej dawki insuliny i wstrzykiwanie insuliny o pośrednim czasie działania o 2200. Modyfikacja ta może okazać się nieskuteczna i jedynym wyjściem bywa dostrzykiwanie małej dawki insuliny krótkodziałającej około 4 rano. Niekiedy konieczne jest również dodatkowe podanie insuliny przed obiadem. Modyfikacje leczenia należy wprowadzać pod kontrolą glikemii.
Intensywna insulinoterapia jest natomiast próbą naśladowania fizjologicznego wydzielania insuliny i znajduje szczególnie duże zastosowanie w leczeniu nastolatków. Mimo pewnych uciążliwości jest akceptowana przez chore dzieci, ponieważ umożliwia elastyczne dostosowywanie leczenia do zmian w trybie życia i żywieniu. Można ją polecić chorym samodzielnym, odpowiednio przygotowanym, regularnie kontrolującym glikemię, dobrze znającym zasady żywienia i system wymienników węglowodanowych (WW). Podstawowy całodobowy poziom insuliny uzyskuje się wstrzykując 25-50% dawki pod postacią insuliny NPH w jednym wstrzyknięciu o 2200 lub w 2 iniekcjach - rano i wieczorem. Do posiłków dodaje się natomiast insulinę krótko- lub szybkodziałającą, a dawka zależy od poziomu glikemii przedposiłkowej i zawartości węglowodanów w posiłku (liczba WW). Jeżeli występuje fenomen brzasku, należy postapić jak w metodzie konwencjonalnej.
Do niepożądanych skutków insulinoterapii należą:
hipoglikemia,
lipodystrofia zanikowa - dzięki wprowadzeniu do leczenia insulin wysokooczyszczonych i ludzkich zaniki tkanki podskórnej pojawiają się zupełnie wyjątkowo i są niewielkie,
lipodystrofia przerostowa i zwłóknienia tkanki podskórnej - są następstwem błędów przy wstrzykiwaniu insuliny, a przede wszystkim zbyt częstych, wielokrotnych iniekcji w te same miejsca (obserwuje się zwiększoną rodzinną skłonność do pojawiania się przerostów),
reakcje alergiczne - występują rzadko, najczęściej w postaci pokrzywki lub rumienia w miejscu wstrzyknięcia; dobre wyniki daje leczenie przeciwuczuleniowe, niekiedy konieczna jest jednak zmiana preparatu insuliny lub zastosowanie odczulania.
Żywienie
Dziecko chore na cukrzycę powinno być żywione, tak jak jego zdrowi rówieśnicy. Dotyczy to pokrycia zapotrzebowania kalorycznego i na białko. Dieta powinna zawierać dużo węglowodanów (55%) - ale tylko do 10% w postaci łatwo przyswajalnej (np. cukry proste) - i mało tłuszczów (25%). Ważne jest uwzględnienie wskaźnika przecukrzeniowego (wskaźnik opracowany przez Jenkinsa umożliwiający porównanie wpływu na stężenie glukozy we krwi różnych produktów spożywczych zawierających węglowodany - przyp. red.) oraz właściwe przyrządzanie i komponowanie posiłków.
Jeżeli dziecko jest leczone metodą konwencjonalną, powinno spożywać 6 posiłków w ciągu dnia (z tzw. drugą kolacją) o stałych porach, w odstępach 2,5-3 godzin, codziennie w jednakowych porcjach. Podczas aktywności fizycznej (np. pływanie, gra w piłkę) konieczna jest dodatkowa podaż węglowodanów. Dużym ułatwieniem realizacji programu żywienia jest system wymienników pokarmowych. Najczęściej stosuje się wymienniki węglowodanowe (1 wymiennik = 10-12 g węglowodanów), rzadziej natomiast tłuszczowe i białkowe. Zalecenia żywieniowe powinno się ustalić wspólnie z dzieckiem i rodziną. W przypadku intensywnej insulinoterapii wielkość posiłku i pora jego spożywania mogą ulegać zmianom, ponieważ dawka insuliny jest każdorazowo dostosowywana do liczby wymienników w posiłku. Należy pamiętać o stosowaniu preparatów magnezu oraz witamin E i C.
Aktywność fizyczna
Wysiłek fizyczny ułatwia kontrolę cukrzycy i zaspokaja naturalną potrzebę ruchu dziecka, dlatego chorych na cukrzycę nie powinno się pochopnie zwalniać z zajęć wychowania fizycznego w szkole. Wysiłek fizyczny stwarza jednak niebezpieczeństwo wystąpienia hipoglikemii bezpośrednio lub po upływie kilkunastu godzin po jego zakończeniu, powoduje bowiem zużycie glukozy, wyczerpanie zapasów glikogenu i zwiększa insulinozależność. Konieczne jest w takich sytuacjach spożywanie dodatkowych porcji węglowodanów odpowiednio dostosowanych do rodzaju aktywności i ewentualnego zmniejszenia dawki insuliny przed długotrwałym wysiłkiem (np. wycieczka rowerowa). Aktywność fizyczna nie może natomiast zastępować insuliny. W stanie przecukrzenia, a zwłaszcza przy współistnieniu ketozy, wysiłek fizyczny powoduje zwykle pogłębienie zaburzeń metabolicznych, aż do wystąpienia kwasicy ketonowej.
Ostre powikłania
Hipoglikemia. W odróżnieniu od cukrzycowej kwasicy ketonowej hipoglikemia występuje najczęściej nagle. Zależnie od stężenia glukozy we krwi może być: lekka - kiedy objawy kliniczne są wywołane zwiększonym wydzielaniem katecholamin; średniociężka - współistnieją wówczas objawy zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia zachowania, utrudniony kontakt z dzieckiem, zaburzenia widzenia, ból głowy, dezorientacja); ciężka - z utratą przytomności i drgawkami (neuroglikopenia). Do najczęstszych przyczyn hipoglikemii należą:
zbyt duża dawka insuliny,
opuszczony lub opóźniony posiłek,
nieplanowana aktywność fizyczna - zwłaszcza bez dodatkowej porcji węglowodanów.
Ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest szczególnie duże w okresie remisji cukrzycy (1. rok choroby) u dzieci z bardzo dobrą kontrolą glikemii, które podejmują duży wysiłek fizyczny bez wcześniejszego treningu. Jeżeli wysiłek fizyczny jest długotrwały (np. wielogodzinna piesza wycieczka lub jazda na nartach), hipoglikemia występuje często po upływie wielu godzin - zwykle nad ranem. Każde chore na cukrzycę dziecko musi zawsze mieć przy sobie cukier w kostkach lub glukozę w tabletkach (kilkanaście sztuk), a w szkole i podczas przebywania poza domem dodatkową kanapkę.
Jeżeli u dziecka chorego na cukrzycę wystąpią zaburzenia przytomności, a nie ma możliwości zbadania glikemii, należy postępować zawsze, tak jak w ciężkiej hipoglikemii. Leczeniem z wyboru jest podanie 20% roztworu glukozy dożylnie. Jeżeli iniekcja dożylna jest niemożliwa - a tak jest najczęściej - należy natychmiast wstrzyknąć glukagon (i.m., s.c.), a jeśli nie ma poprawy - powtórzyć zastrzyk po 15-20 minutach.
Rozpoznawanie hipoglikemii i leczenie tego powikłania (łącznie z podaniem glukagonu) stanowi bardzo ważny element edukacji rodzin chorych dzieci. Glukagon musi zawsze znajdować się w domu, w szkole oraz w apteczce zabieranej na wycieczki. Neuroglikopenia jest szczególnie niebezpieczna u niemowląt i małych dzieci, ponieważ szybko może doprowadzić do uszkodzenia mózgu. Z tego powodu kryteria dobrej kontroli cukrzycy są u małych dzieci znacznie łagodniejsze niż u starszych chorych (HbA1c do 8,5%).
Cukrzycowa kwasica ketonowa. U dziecka leczonego insuliną powikłanie to może być następstwem:
poważnych błędów w insulinoterapii (opuszczanie zaplanowanych wstrzyknięć insuliny, nieaktywny preparat, niemodyfikowanie dawki pomimo narastania cukromoczu i pojawienia się ketonurii),
poważnych błędów w żywieniu,
dołączenia się innej choroby.
Cukrzycowa kwasica ketonowa wymaga kompleksowego leczenia w szpitalu, ponieważ zagraża wystąpieniem śpiączki. Terapię prowadzi się według schematów opublikowanych w wielu podręcznikach i artykułach, jednak ich omawianie wykracza poza ramy tego opracowania. Różnicowanie śpiączki ketonowej i hipoglikemicznej na podstawie badania fizykalnego przedstawiono w tabeli 3.
Różnicowanie cukrzycowej śpiączki ketonowej i hipoglikemicznej
Elementy różnicowania |
Śpiączka ketonowa |
Śpiączka hipoglikemiczna* |
początek |
powolny (dni, wyjątkowo godziny) |
nagły (minuty) |
przyczyny |
późne rozpoznanie |
przedawkowanie insuliny |
objawy poprzedzające wystąpienie śpiączki |
narastające pragnienie i wielomocz, a następnie skąpomocz |
nadmierna potliwość |
odchylenia w badaniu fizykalnym |
skóra zaczerwieniona i sucha, następnie bladoszara |
skóra blada, wilgotna i chłodna |
Zakażenia bakteryjne i wirusowe
U dzieci chorych na cukrzycę zakażenia przebiegają tak samo, jak u zdrowych rówieśników i tak samo powinno się je leczyć. Nie należy stosować antybiotyków profilaktycznie. W niedostatecznie wyrównanej cukrzycy zakażenie może jednak powodować szybkie narastanie kwasicy ketonowej. Podczas dodatkowej choroby lub zagrożenia kwasicą ketonową z innych powodów leczenie cukrzycy powinni prowadzić przeszkoleni rodzice.
Podstawą leczenia są częste kontrole glikemii i ketonurii oraz dodatkowe wstrzyknięcia insuliny szybko- lub krótkodziałającej w dawkach jednorazowych stanowiących 10-20% dawki dobowej, powtarzane w 2-4-godzinnych odstępach, aż do zmniejszenia glikemii do około 180 mg%. Ponadto podaje się do picia napoje zawierające sok z cytryny (3-5 ml/kg mc./godz.).
Wskazaniem do hospitalizacji chorego dziecka jest:
narastanie ketozy i kwasicy pomimo dodatkowego podawania insuliny,
wystąpienie wymiotów i(lub) biegunki,
stwierdzenie powszechnych wskazań do leczenia w szpitalu, tak jak u dzieci bez cukrzycy.
Specjalistyczne poradnie cukrzycowe dla dzieci
Dziecko chore na cukrzycę musi być objęte stałą opieką specjalistyczną. Doradztwo lecznicze wymaga - oprócz wiedzy teoretycznej - dużego doświadczenia, przebieg cukrzycy jest bowiem bardzo zróżnicowany; konieczne jest indywidualne podejście do każdego dziecka i rodziny oraz stałe uwzględnianie zmieniających się potrzeb chorego w wieku rozwojowym. Ciężar leczenia spoczywa jednak na rodzicach chorego dziecka i to oni muszą podejmować na co dzień decyzje terapeutyczne.
Około 13. rż. chorzy osiągają zwykle znaczny stopień samodzielności i mogą z powodzeniem stosować metodę wielokrotnych wstrzyknięć. W Polsce jest 30 poradni dla dzieci chorych na cukrzycę, obejmujących opieką dzieci i młodzież do 18. rż. Działają one na szczeblu wojewódzkim lub regionalnym (poradnie przy klinikach Akademii Medycznych). Zadania tych placówek przedstawiono w tabeli 4.
Zadania poradni cukrzycowej dla dzieci
|
Zespoły diabetologiczne tworzą lekarze, pielęgniarki, dietetyczka, psycholog i pedagog. Wizyty w poradni i kontakty telefoniczne w pierwszych tygodniach po wypisaniu dziecka ze szpitala są częste. W późniejszym okresie odbywają się co 4-8 tygodni, lub gdy pojawiają się problemy wymagające konsultacji z zespołem poradni. Bardzo ważnym zadaniem poradni cukrzycowej jest kształtowanie właściwych postaw rodziców oraz wzbudzenie motywacji u dzieci, szczególnie w okresie dorastania.
Zabiegi stomatologiczne
Stomatolog powinien systematycznie kontrolować stan uzębienia dziecka chorego na cukrzycę, a w razie stwierdzenia ognisk próchnicy starannie je leczyć. Leczenie wad zgryzu, profilaktyka próchnicy, znieczulenia i inne zabiegi stomatologiczne można wykonywać w takim samym zakresie, jak u dzieci zdrowych, ale ze względu na zagrożenie hipoglikemią - wyłącznie po posiłku!
Szczepienia ochronne
Dzieci chore na cukrzycę należy objąć programem obowiązkowych szczepień, można im również podawać szczepionki zalecane (np. przeciw grypie czy śwince). Każde dziecko powinno także przejść pełen cykl (4 dawki) szczepień przeciwko HBV. Podstawą do zwolnienia dziecka chorego na cukrzycę ze szczepień ochronny jest:
stwierdzenie powszechnie przyjętych przeciwwskazań,
okres remisji cukrzycy,
alergia na insulinę (bardzo rzadka),
niedostateczna kontrola metaboliczna cukrzycy (przecukrzenie z ketozą).
Lekarz powinien poinformować rodziców o planowanych szczepieniach, zdarza się bowiem, że w okresie poszczepiennym konieczne jest dodatkowe podanie insuliny.
Sanatoria
Do sanatorium kieruje się dzieci ze wskazań zdrowotnych lub społecznych. Decyduje o tym lekarz poradni cukrzycowej. Jeżeli pediatra pierwszego kontaktu dostrzega potrzebę leczenia sanatoryjnego, powinien zgłosić wniosek do lekarza poradni specjalistycznej. Podczas leczenia uzdrowiskowego prowadzi się edukację zdrowotną i kontynuuje normalną naukę w szkole.
Kolonie i obozy
Regionalne Towarzystwa Przyjaciół Dzieci z Cukrzycą we współpracy z poradniami specjalistycznymi organizują kolonie i obozy dla chorych dzieci. Wyjazd jest okazją do nabrania pewności siebie, pogłębienia wiedzy w zakresie samokontroli i usamodzielnienia się. Przykład innych dzieci pomaga często podjąć decyzję o zmianie leczenia (np. przejście na system wielokrotnych wstrzyknięć).
Szkoła
Prawidłowo leczone dziecko chore na cukrzycę nie powinno mieć problemów z nauką. Może, a nawet powinno, uczestniczyć we wszystkich zajęciach na równi z rówieśnikami. Nie należy pochopnie zwalniać go z zajęć wychowania fizycznego, jednak wychowawca i nauczyciel WF powinni otrzymać pisemną informację o chorobie dziecka i odbyć rozmowę z rodzicami (ewentualnie z lekarzem poradni cukrzycowej lub pediatrą). Szkoła ma obowiązek zawiadamiać rodziców o planowanych zmianach w rozkładzie zajęć szkolnych, o szczepieniach ochronnych i profilaktyce próchnicy zębów. Bezpieczeństwo dziecka w szkole zwiększa dobra współpraca rodziców i lekarza z nauczycielami.
Wybór zawodu
Chorzy na cukrzycę nie mogą wykonywać pracy, w której chwilowa niedyspozycja zagraża życiu innych osób lub samego chorego (kierowca zawodowy, praca na wysokościach, obsługa niebezpiecznych maszyn itp.). Z uwagi na częste występowanie powikłań ocznych niewskazane są zawody szczególnie obciążające narząd wzroku lub wymagające wysokiej jego sprawności (zegarmistrzostwo, wielogodzinna praca przy komputerze, krawiectwo). Duże niebezpieczeństwo stwarza wykonywana samotnie praca nocna (pracownik ochrony, stróż nocny), ponieważ w razie wystąpienia neuroglikopenii grozi śmiercią. Decyzję o wyborze zawodu powinno się podejmować w porozumieniu z lekarzem poradni cukrzycowej.
Powikłania późne
Późne powikłania cukrzycy zależą przede wszystkim od zmian w drobnych naczyniach krwionośnych (microangiopathia), a głównymi czynnikami patogennymi są: hiperglikemia i glikacja białek oraz niedostatecznie poznana predyspozycja genetyczna. Tłumaczy to konieczność bardzo dobrej kontroli cukrzycy już od początku leczenia.
Po około 15 latach trwania choroby prawie u 70% chorych w badaniu oftalmoskopowym można stwierdzić zmiany na dnie oczu, a u około 30% białkomocz (nephropathia). Przed wystąpieniem białkomoczu - często z wieloletnim wyprzedzeniem - pojawia się mikroalbuminuria. Podobnie we wczesnej fazie retinopatii, przed pojawieniem się zmian w badaniu oftalmoskopowym, stwierdza się nieprawidłowości w angiografii fluoresceinowej.
Narastanie mikroangiopatii doprowadza do ślepoty i niewydolności nerek. Nagłe pogorszenie ostrości wzroku jest wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji w oddziale okulistycznym ze względu na możliwość krwotoku do gałki ocznej lub odklejenia siatkówki. Stosunkowo wcześnie może rozwinąć się neuropatia cukrzycowa, która powoduje niewystępowanie pobudzenia adrenergicznego podczas hipoglikemii, co stwarza ryzyko nagłej utraty przytomności.
Zadania pediatry pierwszego kontaktu w zakresie opieki nad dzieckiem chorym na cukrzycę
1. Kierowanie dziecka do odpowiedniej placówki leczniczej w przypadku rozpoznania lub podejrzenia cukrzycy.
Jeżeli stan chorego jest bardzo ciężki (cukrzycowa kwasica ketonowa) i nie nadaje się ono do dłuższego transportu, należy je natychmiast skierować do najbliższego oddziału dziecięcego, skąd po uzyskaniu poprawy (2-3 dni) powinno trafić do oddziału diabetologicznego.
Jeżeli stan dziecka na to pozwala, należy je skierować bezpośrednio do oddziału zajmującego się leczeniem cukrzycy i edukacją zdrowotną.
W razie stwierdzenia zaburzeń tolerancji węglowodanów i podejrzenia cukrzycy u dziecka w dobrym stanie ogólnym, należy je skierować do poradni cukrzycowej.
2. Sprawowanie opieki pediatrycznej nad dzieckiem chorym na cukrzycę po wypisaniu ze szpitala.
Skierowanie chorego dziecka do poradni specjalistycznej oraz nawiązanie i utrzymywanie kontaktu z poradnią cukrzycową.
Uzyskanie od diabetologa niezbędnych informacji dotyczących przebiegu cukrzycy, poziomu wyszkolenia i zakresu samodzielności rodziców i dziecka, a szczególnie umiejętności postępowania w stanach nagłych.
Informowanie lekarza poradni cukrzycowej o wydarzeniach związanych ze zdrowiem dziecka, a także o sytuacji domowej i rodzinnej, która ma istotny wpływ na przebieg leczenia (alkoholizm, znęcanie się nad dzieckiem itp.).
Nawiązanie kontaktu z przedszkolem lub szkołą, do której dziecko uczęszcza i poinformowanie rodziców o konieczności rozmowy z wychowawcą i nauczycielem WF oraz dostarczenia informacji dla szkół (rodzice otrzymują ją w poradni cukrzycowej). Dopilnowanie, aby w gabinecie lekarskim w szkole znajdował się 20% roztwór glukozy w ampułkach i glukagon.
Rozpoznawanie i odpowiednie leczenie dodatkowych chorób (np. zakaźnych), tak jak u dziecka bez cukrzycy (terapia objawowa, antybiotyki). Kontrolę cukrzycy powinni natomiast prowadzić rodzice.
3. Skierowanie chorego na cukrzycę dziecka do szpitala - najlepiej macierzystego oddziału diabetologicznego - jeżeli stwierdzono:
ciężki przebieg dodatkowej choroby (tak jak u dzieci bez cukrzycy),
wymioty i biegunkę, które uniemożliwiają żywienie i zagrażają odwodnieniem,
narastanie zaburzeń metabolicznych (ketoza) i zagrożenie kwasicą ketonową pomimo dodatkowej podaży insuliny,
że rodzice nie radzą sobie z leczeniem stanów nagłych lub dziecko chore pozbawione jest opieki osób przeszkolonych w zakresie samokontroli,
ciężką hipoglikemię - jeżeli dziecko nie odzyskało przytomności mimo dożylnego wlewu glukozy lub podania glukagonu, a także jeżeli jest przytomne, ale skarży się na silny ból głowy i wymiotuje lub jest splątane,
wskazania do konsultacji chirurgicznej lub zabiegu operacyjnego.
1