Postępowanie z pacjentami

Postępowanie z pacjentami

leczonymi doustnymi

leczonymi doustnymi

lekami przeciwkrzepliwymi.

lekami przeciwkrzepliwymi.

Jolanta Sawicka-Powierza

Jolanta Sawicka-Powierza

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego AMB

Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego AMB

Doustne antykoagulanty:

•

Pochodne dihydroksykumaryny o działaniu

pośrednim:

– acenokumarol

•

Acenocumarol WZF ( tabletki po 1 i 4

mg.),

•

Pabi - Acenocumarol (tabletki po 4 mg.),

•

Sintrom ( tabletki po 4mg.)

•

Syncumar ( tabletki po 4mg.)

– warfaryna

•

Warfin ( tabletki po 3 i 5 mg)

•

Pochodne fenylindandionu: fluindione.

Działanie doustnych antykoagulantów:

•

Hamują cykl przemiany cząsteczki witaminy

K, która warunkuje aktywność biologiczną

białek od niej zależnych, tj. czynników

krzepnięcia II, VII, IX, i X, zmniejszając w ten

sposób ich aktywność prozakrzepową.

•

Zaburzają także karboksylację białek

regulacyjnych ( białka C i S ) mających

działanie przeciwzakrzepowe i dzięki temu

mogą wywierać działanie prozakrzepowe.

•

Okres połowicznego rozpadu acenokumarolu

wynosi od 8 do 10 godzin i jest około 4 razy

krótszy od okresu połowiczego rozpadu

warfaryny.

Międzynarodowy Znormalizowany

Współczynnik

INR = ( CP osoby badanej / CP
kontrolny )

ISI

– u pacjentów leczonych z powodu leczenia i

zapobiegania żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej i zatorowości płucnej oraz u chorych z
migotaniem przedsionków i chorych z wadami
zastawkowymi zalecana wartość INR 2,0 - 3,0

– u chorych z wszczepionymi sztucznymi

mechanicznymi zastawkami serca między 2,5 - 3,5

Na efekt działania DAK mają wpływ:

•

czynniki genetyczne

– mutacja genu kodującego jeden z

enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) w
wątrobie.

– mutacja genów czynników krzepnięcia IX

•

czynniki środowiskowe

– różne choroby.
– leki,
– pożywienie,
– stopień wysiłku fizycznego

Leki wpływające na wzrost INR:

amiodaron, cefamandol, cefazolina, chinidyna,

chloralhydrat, cymetydyna, cyprofloksacyna,

dekstropropoksyfen, disulfiram, dizopyramid,

erytromycyna, , fenylobutazon, fenytoina,

fluorouracyl, gemfibrozyl, heparyna,

indometacyna, ifosfamid, itrakonazol, ketoprofen,

kwas acetylosalicylowy ( Aspiryna, Polopiryna),

klofibrat, kotrimoksazol, kwas nalidyksowy,

lowastatyna, flukonazol, izoniazyd (600 mg/d),

melatonina metronidazol, metozalon, mikonazol,

moricyzyna, norfloksacyna, ofloksacyna,

omeprazol, paracetamol, piroksykam,

propafenon, propranolol, sterydy anaboliczne,

sulfinpyrazon, szczepionka przeciwgrypowa,

salicylany stosowane miejscowo, sulfisoksazol,

sulindak, tamoksyfen, tetracyklina, tolmetin

Osłabiające działanie leków
przeciwkrzepliwych

azatiopryna, barbiturany, chlordiazepoksyd,
cholestyramina, cyklosporyna, dikloksacylina,
etretynat, gryzeofulwina, karbamazepina,
nafcylina, ryfampicyna, sukralfat, trazodon

oraz preparaty wielowitaminowe z witaminą K i

koenzym Q-10.

Zwiększa działanie DAK

•

Preparaty witaminy E

•

zaburzone wchłanianie tłuszczu w przewodzie

pokarmowym

•

•

sok grejpfrutowy, żurawinowy,

•

papaja i

•

•

niektóre zioła ( miłorząb, arcydzięgiel, szałwia,

żeń-szeń )

Zmniejsza działanie DAK

•

Dieta z dużą ilością warzyw zielonych ( boćwina,
brokuły, brukselka, cykoria, gorczyca, groszek
zielony, jarmuż, kabaczek, kalafior, kapusta,
pietruszka, rzepa, rzeżucha, sałata, szpinak )

•

duże ilości awokado,

•

majonezu,

•

wątróbki,

•

ziarna soi,

•

zieloną herbatę,

•

zioła (kozieradka, dziurawiec zwyczajny)

DAK i alkohol.

•

Zalecenia zaprzestania picia powinny
dotyczyć bezwzględnie osób
nadużywających alkoholu oraz osób z
rozpoznaną chorobą wątroby.

•

Picie okazjonalne małych i umiarkowanych
ilości alkoholu jest bezpieczne dla
hemostazy.

Stany wymagające ostrożności i
częstszej kontroli INR:

•

nadczynność tarczycy,

•

gorączka,

•

niektóre typy nowotworów złośliwych,

•

niewyrównana niewydolność serca

•

niedoczynność tarczycy

•

INR należy badać dwa razy w tygodniu, następnie

raz w tygodniu, potem raz na 2-3 tygodnie a

później co cztery tygodnie.

•

Dołączenie nowych leków, ziół i preparatów

wielowitaminowych lub odstawienie dotychczas

stosowanych, choroby współistniejące wymagają

częstszej kontroli współczynnika INR.

•

Jeżeli dawka leku przeciwkrzepliwego wymaga

zmiany, następne oznaczenie INR należy wykonać

po 1 lub 2 tygodniach od czasu wprowadzenia

zmiany.

•

Pełne działanie DAK uzyskuje się zwykle po upływie

2 - 3 dni ( acenokumarol ) i 4 dni ( warfaryną ).

•

Zgodnie z wytycznymi zaleca się rozpoczęcie

leczenia doustnymi antykoagulantami równocześnie

z haparynami drobnocząsteczkowymi ( DHCz )

przez co najmniej 3-5 dni i zakończenie leczenie

heparyną, gdy INR przez kolejne 2 dni wynosi >

2,0[2].

•

Doustne leki przeciwkrzepliwe powinno się

przyjmować raz dziennie, zawsze o tej samej porze.

•

Dawka wstępna wynosiła 4-6 mg w przypadku

acenokumarolu i 5 mg w przypadku warfaryny.

Sposoby zmiany dawkowania DAK w

zależności od INR:

•

INR 1,1 - 1,4 dawkę tygodniową > o 20%

•

INR 1,5 - 1,9 dawkę tygodniową > o 10%

•

INR 2,0 - 3,0 lub 2,0 - 3,5 utrzymujemy dawkę

•

INR 3,0 - 3,9 dawkę tygodniową < o 10 - 20%

•

INR > 4,5 opuszczamy dawki leku do czasu INR <

4,0, a następnie kontynuujemy leczenie DAK

dawką zmniejszoną o 10 - 20%.

Przykłady dawkowania acenokumarolu.

Poniedziałek

Wtorek

Środa Czwartek Piątek

Sobota

Niedziela

4 mg

4 mg 4 mg

4 mg

4 mg 4 mg 4

mg

4+1 mg

4 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg 4 mg 4

mg

4+1 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg 4 mg 4+1 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg

4+1 mg

4 mg 4+1 mg

4 mg

4+1 mg

Przeciwwskazania bezwzględne:

•

skaza krwotoczna,

•

ciężka niewydolność wątroby oraz marskość

wątroby,

•

rozwarstwienie aorty,

•

•

krwawienia z przewodu pokarmowego lub z dróg

moczowych,

•

choroba przewodu pokarmowego związana z dużym

ryzykiem krwawienia np. zapalenie uchyłka w jelicie,

•

choroby nowotworowe.

Przeciwwskazania względne:

•

ciąża,

•

nieleczone i niekontrolowane nadciśnienie,

•

przebyte ostatnio krwawienie

wewnątrzczaszkowe,

•

stany neurologiczne predysponujące do częstych

upadków ( padaczka, zaburzenia równowagi ),

•

zabiegi chirurgiczne w obrębie ośrodkowego

układu nerwowego lub oka,

•

infekcyjne zapalenie wsierdzia lub wysięk w

worku osierdziowym,

•

brak kontaktu pacjentem ( psychozy –

schizofrenia, depresja dwubiegunowa; otępienie;

alkoholizm lub inne stany, w których może dojść

do nie przestrzegania zaleceń przez pacjenta ),

•

nadwrażliwość na lek.

Powikłania krwotoczne

INR powyżej 4,5 zwiększają ryzyko
krwawienia

– skłonność do krwawień po: drobnych urazach,

występujących podczas golenia, mycia zębów;

– krwawienia z nosa, dziąseł;
– wzmożonego krwawienia menstruacyjnego;
– krwawienia z dróg moczowych oraz
– sińców i wylewów podskórnych nie związanych

z urazem

,

Sposób postępowania:

– jak najszybciej zmierzyć INR
– zebrać dokładny wywiad o

przyjmowanych dodatkowo lekach
(głownie tych, które można dostać bez
recepty),

– ziołach oraz
– o współistniejących chorobach.

Do poważnych powikłań krwotocznych

przy INR > 9,0 należą:

– krwawienia np. z przewodu pokarmowego

– krwawienia wewnątrzczaszkowe

– krwawienia wymagające podania 2 j.KKcz lub

powodujące zmniejszenie stężenia hemoglobiny
minimum o 2g/dl,

– krwawienia powodujące wyłączenie funkcji

narządu np. wylew krwi do oka powodujący
ślepotę.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Zbyt niskie wartości współczynnika INR poniżej
2,0

•

zakrzepica głęboka żył kończyn dolnych,

•

zator tętnicy płucnej,

•

zator mózgu

•

zawał mięśnia sercowego.

Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-

zatorowych

•

Migotanie przedsionków z udarem mózgu w wywiadzie

lub liczne czynniki ryzyka udaru mózgu*.

•

ŻChZZ poniżej 3 miesięcy.

•

ŻChZZ powyżej 3 miesięcy z czynnikami ryzyka zatoru

mózgu*, chorobą nowotworową, liczne epizody ŻChZZ

w przeszłości, zespół antyfolsfolipidowy lub inny

rozpoznany stan sprzyjający zakrzepicy.

•

Pierwszej generacji (starsze) mechaniczne zastawki

aortalne lub drugiej generacji ( nowsze ) z

wcześniejszym powikłaniem ŻChZZ, migotaniem

przedsionków lub zastoinową niewydolnością krążenia.

•

Mechaniczne zastawki mitralne.

Średnie ryzyko:

•

Migotanie przedsionków i wiek > 65 r. z

czynnikiem ryzyka zatoru mózgu*

•

Drugiej generacji ( nowsza) zastawka

mechaniczna aortalna przy rytmie zatokowym

Małe ryzyko:

•

Migotanie przedsionków z mniej jak 2 czynnikami

ryzyka zatoru mózgu* i wiek < 65 r.ż.

•

Nowej generacji typu kulkowego zastawka

aortalna i mniej jak 2 czynniki ryzyka zatoru

mózgu*

* Czynniki ryzyka zatoru mózgu: migotanie

przedsionków, powiększenie serca, dysfunkcja

lewej komory, kardiomiopatia, w wywiadzie udar

mózgu, nadciśnienie, cukrzyca i wiek > 75 r.ż.

Iniekcje domięśniowe w trakcie leczenia
doustnymi antykoagulantami.

•

Chorzy nie powinni otrzymywać zastrzyków
domięśniowych

•

szczepienia domięśniowe przeciw grypie są możliwe
u pacjentów leczonych DAK przy wartościach INR
mieszczących się w przedziale terapeutycznym -
szczepionka przeciw grypie może zwiększać INR, ale
nie wiadomo, czy ma to kliniczne znaczenie

•

Brak jest badań na temat wpływu szczepień
przeciwko wzw B na wartość INR u osób leczonych
DAK.

Zalecenia przy leczeniu
stomatologicznym przygotowane są
na podstawie wytycznych:

•

Polskiego Towarzystwa Angiologicznego
oraz

•

Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Klatki
Piersiowej ( American College of Chest
Physicians )

Stopnie ryzyka krwawienia procedur

Stopnie ryzyka krwawienia procedur

medycznych.

medycznych.

Stopień ryzyka
krwawienia

Procedura medyczna

Małe lub
minimalne

Procedury nieinwazyjne zabiegowe

:

•

ogólne leczenie stomatologiczne,

•

zabiegi higieniczne,

•

uzupełnienia protetyczne,

•

endodoncja

•

skaling

Procedury inwazyjne zabiegowe

:

•

leczenie kanałowe,

•

znieczulenie nasiękowe oraz przewodowe i

blokady
nerwów

•

niepowikłane ekstrakcje zębów,

•

biopsje

błony śluzowej

Stopień ryzyka
krwawienia

Procedura medyczna

Średni do małego

Procedury inwazyjne
zabiegowe

:

•

biopsja węzła chłonnego,

•

biopsja ślinianki,

Średni

•

rozległy zabieg stomatologiczny –

ekstrakcja
kilku zębów,

•

operacje periodontologiczne

•

preparowanie węzłów chłonnych

•

zabiegi dotyczące powiek, narządu

łzowego,
oczodołu

Czynnikami wpływającymi na
występowanie krwawień wśród
pacjentów leczonych doustnymi
antykoagulantami są:

•

intensywność i długość leczenia przeciwkrzepliwego -
wzrost wartości INR > 5,0

•

choroby współistniejące u chorego

•

niekontrolowane stosowanie leków wpływających na
hemostazę

Choroby współistniejące u chorego:

Czynniki ryzyka poważnego krwawienia:

•

udar mózgu w wywiadzie

•

krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie,

•

choroba nowotworowa,

•

świeży zawał mięśnia sercowego,

•

niedokrwistość HCT < 30%

•

niewydolność nerek z kreatyniną > 1,5

•

cukrzyca

Inne czynniki ryzyka krwawienia

:

•

gorączka,

•

niekontrolowane nadciśnienie,

•

niewydolność wątroby,

•

nadczynność tarczycy,

•

biegunka

Niekontrolowane stosowanie

leków

wpływających na hemostazę:

•

NLPZ i inhibitory COX-2

– stosowanie salicylanów może zwiększać

antykoagulacyjny efekt DAK prawdopodobnie przez

ingerowanie w działanie enzymów cytochromu P450.

– w dużych dawkach hamują czynności płytek krwi oraz
– mogą uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego.

•

Paracetamol

– zmniejsza aktywność czynników krzepnięcia II, VII, IX, X
– zwiększa INR

Leki dostępne bez recepty o

udowodnionym wpływie na hemostazę:

•

Zawierające kwas acetylosalicylowy

Aspirin, Alka-Prim, Alka-Seltzer, Antineuralgiae, Antygrypin,

Asprocol, Etopiryna, Scorbolamid, Polopiryna, Upsarin, Tabletki

przeciw grypie.

•

Zawierające paracetamol:

Apap, Cefalgin, Codipar, Coldrex, Efferalgan, Fervex, Gripex,

Panadol, Paracetamol.

•

NLPZ i inne:

zawierające piroksykam (Feldene, Piroxicam, Reumador), ketoprofen

(Ketonal, Ketoprofen, Ketores), fenylobutazon (Butapirazol) oraz

Pabialgin, Pyralginum, Pyramidonum, Tolargin.

Jako leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

mogą być stosowane:

ibuprofen (np. Ibufen, Ibuprofen, Ibuprom,

Ibutop) i

naproksen (Naproxen, Natrax)

pod warunkiem, że chory nie gorączkuje lub

nie stwierdzono u niego innych czynników

powodujących interakcje z doustnymi

antykoagulantami.

Ogólne leczenie stomatologiczne i

Ogólne leczenie stomatologiczne i

niepowikłane ekstrakcje zębów.

niepowikłane ekstrakcje zębów.

– Kontynuować leczenie DAK

– Zmierzyć INR w dniu zabiegu – zalecana

wartość 2,0-3,5

– Sugerowane jest płukanie jamy ustnej 3 –

4 razy dziennie przez 2 dni po zabiegu
roztworem

•

kwasu traneksamowego ( Exacyl -

roztwór do płukania jamy ustnej po 10

ml, bez rozcieńczania ) lub

•

kwasu e - aminokapronowego ( 25%

roztwór Acidum E - aminokapronicum )

w celu miejscowej kontroli krwawienia

– Można dodatkowo stosować opatrunki

miejscowe ( spongostan, klej fibrynowy, kwas

celulozowy ).

– Przy ekstrakcji pojedynczego zęba nie jest

wymagane przerywanie terapii małą dawką

aspiryny ( 100 mg. lub mniej ).

– U pacjentów ze stabilnymi wartościami INR,

którzy wymagają pojedynczej dawki

antybiotyku jako profilaktyki zapalenia

wsierdzia nie jest wymagane odstawienie

DAK.

U pacjentów z niestabilnym INR:

•

Badanie INR u tych chorych można wykonać 72 h.

przed zabiegiem, w celu dostosowania dawki DAK

oraz w dniu zabiegu by upewnić się, że znajduje

się on w zakresie wartości terapeutycznych.

•

Przy zbyt wysokim INR w dniu zabiegu można

dodatkowo podać pacjentowi 1mg witaminy K

doustnie. Większe dawki tej witaminy przy INR <

9,0 są niewskazane, gdyż powodują długotrwałą

oporność na doustne antykoagulanty

•

witamina K występuje pod nazwą

– Vitacon w drażetkach po 10 mg i ampułkach po

10 mg/1ml lub 1 mg/0,5ml

– W kroplach pod nazwą Vita K po 30 ml

( 0,025/1ml)

Osoby z wysokim ryzykiem poważnego

Osoby z wysokim ryzykiem poważnego

krwawienia.

krwawienia.

•

Pacjenci z:

– udarem mózgu w wywiadzie,
– krwawienie z przewodu pokarmowego w

wywiadzie,

– choroba nowotworowa lub
– jedna z chorób współistniejących tj.: świeży zawał

mięśnia sercowego, niedokrwistość HCT < 30%,
niewydolność nerek z kreatyniną < 1,5, cukrzyca.

•

Należy przerwać leczenie DAK i
zastosować HDCz

Doustne antykoagulanty a ciąża.

•

DAK są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, gdyż

przechodzą przez łożysko i mogą spowodować wady

ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia u

płodu lub zwiększoną umieralność płodów.

•

W stanach klinicznych, w których zaleca się

stosowanie leków przeciwkrzepliwych w ciąży,

lekiem z wyboru są: heparyna niefrakcjonowana

( HNF ) i drobnocząsteczkowa ( HDCz ). Nie

przechodzą one przez łożysko w związku z tym są

bezpieczne dla płodu.

•

Stosowanie heparyn lub doustnych antykoagulantów

nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią -

nie wywołują efektu przeciwkrzepliwego u dziecka.

Kobiety leczone lekami
przeciwkrzepliwymi, a pragnącymi zajść w
ciążę

.

•

częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą
zajścia w ciążę zamiana DAK na heparynę albo

•

zamianę DAK na heparynę przed próbą zajścia
w ciążę.

Doustne antykoagulanty można bezpiecznie
stosować podczas pierwszych 4-6 tygodni
ciąży

,

Rola pielęgniarki środowiskowej

Rola pielęgniarki środowiskowej

•

Edukacja chorych leczonych DAK na temat
wartości terapeutycznych oraz częstości kontroli
INR,

•

Edukacja chorych na temat interakcji DAK z
lekami, pożywieniem,

•

Edukacja chorych na temat sytuacji szczególnych:
ciąża, usuwanie zęba, zabiegi operacyjne,

•

Szybkie reagowanie w przypadku chorób
współistniejących,