Postępowanie z pacjentami
Postępowanie z pacjentami
leczonymi doustnymi
leczonymi doustnymi
lekami przeciwkrzepliwymi.
lekami przeciwkrzepliwymi.
Jolanta Sawicka-Powierza
Jolanta Sawicka-Powierza
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego AMB
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego AMB
Doustne antykoagulanty:
•
Pochodne dihydroksykumaryny o działaniu
pośrednim:
– acenokumarol
•
Acenocumarol WZF ( tabletki po 1 i 4
mg.),
•
Pabi - Acenocumarol (tabletki po 4 mg.),
•
Sintrom ( tabletki po 4mg.)
•
Syncumar ( tabletki po 4mg.)
– warfaryna
•
Warfin ( tabletki po 3 i 5 mg)
•
Pochodne fenylindandionu: fluindione.
Działanie doustnych antykoagulantów:
•
Hamują cykl przemiany cząsteczki witaminy
K, która warunkuje aktywność biologiczną
białek od niej zależnych, tj. czynników
krzepnięcia II, VII, IX, i X, zmniejszając w ten
sposób ich aktywność prozakrzepową.
•
Zaburzają także karboksylację białek
regulacyjnych ( białka C i S ) mających
działanie przeciwzakrzepowe i dzięki temu
mogą wywierać działanie prozakrzepowe.
•
Okres połowicznego rozpadu acenokumarolu
wynosi od 8 do 10 godzin i jest około 4 razy
krótszy od okresu połowiczego rozpadu
warfaryny.
Międzynarodowy Znormalizowany
Współczynnik
INR = ( CP osoby badanej / CP
kontrolny )
ISI
– u pacjentów leczonych z powodu leczenia i
zapobiegania żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej i zatorowości płucnej oraz u chorych z
migotaniem przedsionków i chorych z wadami
zastawkowymi zalecana wartość INR 2,0 - 3,0
– u chorych z wszczepionymi sztucznymi
mechanicznymi zastawkami serca między 2,5 - 3,5
Na efekt działania DAK mają wpływ:
•
czynniki genetyczne
– mutacja genu kodującego jeden z
enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) w
wątrobie.
– mutacja genów czynników krzepnięcia IX
•
czynniki środowiskowe
– różne choroby.
– leki,
– pożywienie,
– stopień wysiłku fizycznego
Leki wpływające na wzrost INR:
amiodaron, cefamandol, cefazolina, chinidyna,
chloralhydrat, cymetydyna, cyprofloksacyna,
dekstropropoksyfen, disulfiram, dizopyramid,
erytromycyna, , fenylobutazon, fenytoina,
fluorouracyl, gemfibrozyl, heparyna,
indometacyna, ifosfamid, itrakonazol, ketoprofen,
kwas acetylosalicylowy ( Aspiryna, Polopiryna),
klofibrat, kotrimoksazol, kwas nalidyksowy,
lowastatyna, flukonazol, izoniazyd (600 mg/d),
melatonina metronidazol, metozalon, mikonazol,
moricyzyna, norfloksacyna, ofloksacyna,
omeprazol, paracetamol, piroksykam,
propafenon, propranolol, sterydy anaboliczne,
sulfinpyrazon, szczepionka przeciwgrypowa,
salicylany stosowane miejscowo, sulfisoksazol,
sulindak, tamoksyfen, tetracyklina, tolmetin
Osłabiające działanie leków
przeciwkrzepliwych
azatiopryna, barbiturany, chlordiazepoksyd,
cholestyramina, cyklosporyna, dikloksacylina,
etretynat, gryzeofulwina, karbamazepina,
nafcylina, ryfampicyna, sukralfat, trazodon
oraz preparaty wielowitaminowe z witaminą K i
koenzym Q-10.
Zwiększa działanie DAK
•
Preparaty witaminy E
•
zaburzone wchłanianie tłuszczu w przewodzie
pokarmowym
•
•
sok grejpfrutowy, żurawinowy,
•
papaja i
•
•
niektóre zioła ( miłorząb, arcydzięgiel, szałwia,
żeń-szeń )
Zmniejsza działanie DAK
•
Dieta z dużą ilością warzyw zielonych ( boćwina,
brokuły, brukselka, cykoria, gorczyca, groszek
zielony, jarmuż, kabaczek, kalafior, kapusta,
pietruszka, rzepa, rzeżucha, sałata, szpinak )
•
duże ilości awokado,
•
majonezu,
•
wątróbki,
•
ziarna soi,
•
zieloną herbatę,
•
zioła (kozieradka, dziurawiec zwyczajny)
DAK i alkohol.
•
Zalecenia zaprzestania picia powinny
dotyczyć bezwzględnie osób
nadużywających alkoholu oraz osób z
rozpoznaną chorobą wątroby.
•
Picie okazjonalne małych i umiarkowanych
ilości alkoholu jest bezpieczne dla
hemostazy.
Stany wymagające ostrożności i
częstszej kontroli INR:
•
nadczynność tarczycy,
•
gorączka,
•
niektóre typy nowotworów złośliwych,
•
niewyrównana niewydolność serca
•
niedoczynność tarczycy
•
INR należy badać dwa razy w tygodniu, następnie
raz w tygodniu, potem raz na 2-3 tygodnie a
później co cztery tygodnie.
•
Dołączenie nowych leków, ziół i preparatów
wielowitaminowych lub odstawienie dotychczas
stosowanych, choroby współistniejące wymagają
częstszej kontroli współczynnika INR.
•
Jeżeli dawka leku przeciwkrzepliwego wymaga
zmiany, następne oznaczenie INR należy wykonać
po 1 lub 2 tygodniach od czasu wprowadzenia
zmiany.
•
Pełne działanie DAK uzyskuje się zwykle po upływie
2 - 3 dni ( acenokumarol ) i 4 dni ( warfaryną ).
•
Zgodnie z wytycznymi zaleca się rozpoczęcie
leczenia doustnymi antykoagulantami równocześnie
z haparynami drobnocząsteczkowymi ( DHCz )
przez co najmniej 3-5 dni i zakończenie leczenie
heparyną, gdy INR przez kolejne 2 dni wynosi >
2,0[2].
•
Doustne leki przeciwkrzepliwe powinno się
przyjmować raz dziennie, zawsze o tej samej porze.
•
Dawka wstępna wynosiła 4-6 mg w przypadku
acenokumarolu i 5 mg w przypadku warfaryny.
Sposoby zmiany dawkowania DAK w
zależności od INR:
•
INR 1,1 - 1,4 dawkę tygodniową > o 20%
•
INR 1,5 - 1,9 dawkę tygodniową > o 10%
•
INR 2,0 - 3,0 lub 2,0 - 3,5 utrzymujemy dawkę
•
INR 3,0 - 3,9 dawkę tygodniową < o 10 - 20%
•
INR > 4,5 opuszczamy dawki leku do czasu INR <
4,0, a następnie kontynuujemy leczenie DAK
dawką zmniejszoną o 10 - 20%.
Przykłady dawkowania acenokumarolu.
Poniedziałek
Wtorek
Środa Czwartek Piątek
Sobota
Niedziela
4 mg
4 mg 4 mg
4 mg
4 mg 4 mg 4
mg
4+1 mg
4 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg 4 mg 4
mg
4+1 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg 4 mg 4+1 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg
4+1 mg
4 mg 4+1 mg
4 mg
4+1 mg
Przeciwwskazania bezwzględne:
•
skaza krwotoczna,
•
ciężka niewydolność wątroby oraz marskość
wątroby,
•
rozwarstwienie aorty,
•
•
krwawienia z przewodu pokarmowego lub z dróg
moczowych,
•
choroba przewodu pokarmowego związana z dużym
ryzykiem krwawienia np. zapalenie uchyłka w jelicie,
•
choroby nowotworowe.
Przeciwwskazania względne:
•
ciąża,
•
nieleczone i niekontrolowane nadciśnienie,
•
przebyte ostatnio krwawienie
wewnątrzczaszkowe,
•
stany neurologiczne predysponujące do częstych
upadków ( padaczka, zaburzenia równowagi ),
•
zabiegi chirurgiczne w obrębie ośrodkowego
układu nerwowego lub oka,
•
infekcyjne zapalenie wsierdzia lub wysięk w
worku osierdziowym,
•
brak kontaktu pacjentem ( psychozy –
schizofrenia, depresja dwubiegunowa; otępienie;
alkoholizm lub inne stany, w których może dojść
do nie przestrzegania zaleceń przez pacjenta ),
•
nadwrażliwość na lek.
Powikłania krwotoczne
INR powyżej 4,5 zwiększają ryzyko
krwawienia
– skłonność do krwawień po: drobnych urazach,
występujących podczas golenia, mycia zębów;
– krwawienia z nosa, dziąseł;
– wzmożonego krwawienia menstruacyjnego;
– krwawienia z dróg moczowych oraz
– sińców i wylewów podskórnych nie związanych
z urazem
,
Sposób postępowania:
– jak najszybciej zmierzyć INR
– zebrać dokładny wywiad o
przyjmowanych dodatkowo lekach
(głownie tych, które można dostać bez
recepty),
– ziołach oraz
– o współistniejących chorobach.
Do poważnych powikłań krwotocznych
przy INR > 9,0 należą:
– krwawienia np. z przewodu pokarmowego
– krwawienia wewnątrzczaszkowe
– krwawienia wymagające podania 2 j.KKcz lub
powodujące zmniejszenie stężenia hemoglobiny
minimum o 2g/dl,
– krwawienia powodujące wyłączenie funkcji
narządu np. wylew krwi do oka powodujący
ślepotę.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Zbyt niskie wartości współczynnika INR poniżej
2,0
•
zakrzepica głęboka żył kończyn dolnych,
•
zator tętnicy płucnej,
•
zator mózgu
•
zawał mięśnia sercowego.
Duże ryzyko powikłań zakrzepowo-
zatorowych
•
Migotanie przedsionków z udarem mózgu w wywiadzie
lub liczne czynniki ryzyka udaru mózgu*.
•
ŻChZZ poniżej 3 miesięcy.
•
ŻChZZ powyżej 3 miesięcy z czynnikami ryzyka zatoru
mózgu*, chorobą nowotworową, liczne epizody ŻChZZ
w przeszłości, zespół antyfolsfolipidowy lub inny
rozpoznany stan sprzyjający zakrzepicy.
•
Pierwszej generacji (starsze) mechaniczne zastawki
aortalne lub drugiej generacji ( nowsze ) z
wcześniejszym powikłaniem ŻChZZ, migotaniem
przedsionków lub zastoinową niewydolnością krążenia.
•
Mechaniczne zastawki mitralne.
Średnie ryzyko:
•
Migotanie przedsionków i wiek > 65 r. z
czynnikiem ryzyka zatoru mózgu*
•
Drugiej generacji ( nowsza) zastawka
mechaniczna aortalna przy rytmie zatokowym
Małe ryzyko:
•
Migotanie przedsionków z mniej jak 2 czynnikami
ryzyka zatoru mózgu* i wiek < 65 r.ż.
•
Nowej generacji typu kulkowego zastawka
aortalna i mniej jak 2 czynniki ryzyka zatoru
mózgu*
* Czynniki ryzyka zatoru mózgu: migotanie
przedsionków, powiększenie serca, dysfunkcja
lewej komory, kardiomiopatia, w wywiadzie udar
mózgu, nadciśnienie, cukrzyca i wiek > 75 r.ż.
Iniekcje domięśniowe w trakcie leczenia
doustnymi antykoagulantami.
•
Chorzy nie powinni otrzymywać zastrzyków
domięśniowych
•
szczepienia domięśniowe przeciw grypie są możliwe
u pacjentów leczonych DAK przy wartościach INR
mieszczących się w przedziale terapeutycznym -
szczepionka przeciw grypie może zwiększać INR, ale
nie wiadomo, czy ma to kliniczne znaczenie
•
Brak jest badań na temat wpływu szczepień
przeciwko wzw B na wartość INR u osób leczonych
DAK.
Zalecenia przy leczeniu
stomatologicznym przygotowane są
na podstawie wytycznych:
•
Polskiego Towarzystwa Angiologicznego
oraz
•
Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Klatki
Piersiowej ( American College of Chest
Physicians )
Stopnie ryzyka krwawienia procedur
Stopnie ryzyka krwawienia procedur
medycznych.
medycznych.
Stopień ryzyka
krwawienia
Procedura medyczna
Małe lub
minimalne
Procedury nieinwazyjne zabiegowe
:
•
ogólne leczenie stomatologiczne,
•
zabiegi higieniczne,
•
uzupełnienia protetyczne,
•
endodoncja
•
skaling
Procedury inwazyjne zabiegowe
:
•
leczenie kanałowe,
•
znieczulenie nasiękowe oraz przewodowe i
blokady
nerwów
•
niepowikłane ekstrakcje zębów,
•
biopsje
błony śluzowej
Stopień ryzyka
krwawienia
Procedura medyczna
Średni do małego
Procedury inwazyjne
zabiegowe
:
•
biopsja węzła chłonnego,
•
biopsja ślinianki,
Średni
•
rozległy zabieg stomatologiczny –
ekstrakcja
kilku zębów,
•
operacje periodontologiczne
•
preparowanie węzłów chłonnych
•
zabiegi dotyczące powiek, narządu
łzowego,
oczodołu
Czynnikami wpływającymi na
występowanie krwawień wśród
pacjentów leczonych doustnymi
antykoagulantami są:
•
intensywność i długość leczenia przeciwkrzepliwego -
wzrost wartości INR > 5,0
•
choroby współistniejące u chorego
•
niekontrolowane stosowanie leków wpływających na
hemostazę
Choroby współistniejące u chorego:
Czynniki ryzyka poważnego krwawienia:
•
udar mózgu w wywiadzie
•
krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie,
•
choroba nowotworowa,
•
świeży zawał mięśnia sercowego,
•
niedokrwistość HCT < 30%
•
niewydolność nerek z kreatyniną > 1,5
•
cukrzyca
Inne czynniki ryzyka krwawienia
:
•
gorączka,
•
niekontrolowane nadciśnienie,
•
niewydolność wątroby,
•
nadczynność tarczycy,
•
biegunka
Niekontrolowane stosowanie
leków
wpływających na hemostazę:
•
NLPZ i inhibitory COX-2
– stosowanie salicylanów może zwiększać
antykoagulacyjny efekt DAK prawdopodobnie przez
ingerowanie w działanie enzymów cytochromu P450.
– w dużych dawkach hamują czynności płytek krwi oraz
– mogą uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego.
•
Paracetamol
– zmniejsza aktywność czynników krzepnięcia II, VII, IX, X
– zwiększa INR
Leki dostępne bez recepty o
udowodnionym wpływie na hemostazę:
•
Zawierające kwas acetylosalicylowy
Aspirin, Alka-Prim, Alka-Seltzer, Antineuralgiae, Antygrypin,
Asprocol, Etopiryna, Scorbolamid, Polopiryna, Upsarin, Tabletki
przeciw grypie.
•
Zawierające paracetamol:
Apap, Cefalgin, Codipar, Coldrex, Efferalgan, Fervex, Gripex,
Panadol, Paracetamol.
•
NLPZ i inne:
zawierające piroksykam (Feldene, Piroxicam, Reumador), ketoprofen
(Ketonal, Ketoprofen, Ketores), fenylobutazon (Butapirazol) oraz
Pabialgin, Pyralginum, Pyramidonum, Tolargin.
Jako leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
mogą być stosowane:
ibuprofen (np. Ibufen, Ibuprofen, Ibuprom,
Ibutop) i
naproksen (Naproxen, Natrax)
pod warunkiem, że chory nie gorączkuje lub
nie stwierdzono u niego innych czynników
powodujących interakcje z doustnymi
antykoagulantami.
Ogólne leczenie stomatologiczne i
Ogólne leczenie stomatologiczne i
niepowikłane ekstrakcje zębów.
niepowikłane ekstrakcje zębów.
– Kontynuować leczenie DAK
– Zmierzyć INR w dniu zabiegu – zalecana
wartość 2,0-3,5
– Sugerowane jest płukanie jamy ustnej 3 –
4 razy dziennie przez 2 dni po zabiegu
roztworem
•
kwasu traneksamowego ( Exacyl -
roztwór do płukania jamy ustnej po 10
ml, bez rozcieńczania ) lub
•
kwasu e - aminokapronowego ( 25%
roztwór Acidum E - aminokapronicum )
w celu miejscowej kontroli krwawienia
– Można dodatkowo stosować opatrunki
miejscowe ( spongostan, klej fibrynowy, kwas
celulozowy ).
– Przy ekstrakcji pojedynczego zęba nie jest
wymagane przerywanie terapii małą dawką
aspiryny ( 100 mg. lub mniej ).
– U pacjentów ze stabilnymi wartościami INR,
którzy wymagają pojedynczej dawki
antybiotyku jako profilaktyki zapalenia
wsierdzia nie jest wymagane odstawienie
DAK.
U pacjentów z niestabilnym INR:
•
Badanie INR u tych chorych można wykonać 72 h.
przed zabiegiem, w celu dostosowania dawki DAK
oraz w dniu zabiegu by upewnić się, że znajduje
się on w zakresie wartości terapeutycznych.
•
Przy zbyt wysokim INR w dniu zabiegu można
dodatkowo podać pacjentowi 1mg witaminy K
doustnie. Większe dawki tej witaminy przy INR <
9,0 są niewskazane, gdyż powodują długotrwałą
oporność na doustne antykoagulanty
•
witamina K występuje pod nazwą
– Vitacon w drażetkach po 10 mg i ampułkach po
10 mg/1ml lub 1 mg/0,5ml
– W kroplach pod nazwą Vita K po 30 ml
( 0,025/1ml)
Osoby z wysokim ryzykiem poważnego
Osoby z wysokim ryzykiem poważnego
krwawienia.
krwawienia.
•
Pacjenci z:
– udarem mózgu w wywiadzie,
– krwawienie z przewodu pokarmowego w
wywiadzie,
– choroba nowotworowa lub
– jedna z chorób współistniejących tj.: świeży zawał
mięśnia sercowego, niedokrwistość HCT < 30%,
niewydolność nerek z kreatyniną < 1,5, cukrzyca.
•
Należy przerwać leczenie DAK i
zastosować HDCz
Doustne antykoagulanty a ciąża.
•
DAK są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, gdyż
przechodzą przez łożysko i mogą spowodować wady
ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia u
płodu lub zwiększoną umieralność płodów.
•
W stanach klinicznych, w których zaleca się
stosowanie leków przeciwkrzepliwych w ciąży,
lekiem z wyboru są: heparyna niefrakcjonowana
( HNF ) i drobnocząsteczkowa ( HDCz ). Nie
przechodzą one przez łożysko w związku z tym są
bezpieczne dla płodu.
•
Stosowanie heparyn lub doustnych antykoagulantów
nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią -
nie wywołują efektu przeciwkrzepliwego u dziecka.
Kobiety leczone lekami
przeciwkrzepliwymi, a pragnącymi zajść w
ciążę
.
•
częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą
zajścia w ciążę zamiana DAK na heparynę albo
•
zamianę DAK na heparynę przed próbą zajścia
w ciążę.
Doustne antykoagulanty można bezpiecznie
stosować podczas pierwszych 4-6 tygodni
ciąży
,
Rola pielęgniarki środowiskowej
Rola pielęgniarki środowiskowej
•
Edukacja chorych leczonych DAK na temat
wartości terapeutycznych oraz częstości kontroli
INR,
•
Edukacja chorych na temat interakcji DAK z
lekami, pożywieniem,
•
Edukacja chorych na temat sytuacji szczególnych:
ciąża, usuwanie zęba, zabiegi operacyjne,
•
Szybkie reagowanie w przypadku chorób
współistniejących,