USG w

położnictwie

i ginekologii

opracował: dr n. med. Roman Szczecina

Definicja:

Wysyłana przez sondę fala

ultradźwiękowa przechodzi przez

tkanki, jest częściowo pochłaniana, a po

odbiciu powraca do źródła

ultradźwięków. Po elektronicznej

obróbce otrzymujemy dwuwymiarowy

obraz ruchomy.

Badania USG /bezpieczeństwo/

 

Każde badanie USG powoduje pochłonięcie przez

tkanki osoby badanej pewnej ilości energii

/zależnej od natężenia fali ultradźwiękowej, jej

częstotliwości oraz czasu ekspozycji/.

Ultradźwięki mogą powodować efekty cieplne,

zjawisko kawitacji, reakcje chemiczne,

uszkodzenia tkanek, ale wykonywane na całym

świecie badania wpływu na organizm człowieka

ultradźwięków o natężeniu nie przekraczającym

100 mV/cm2 /współczesna aparaty USG spełniają

to kryterium

/

nie wykazały niczego, co

mogłoby wskazywać na szkodliwość badania

USG.

/Raport AIUM od 1976 roku – Amerykański

Instytut Ultradźwięków w Medycynie/

W badaniach epidemiologicznych kobiet

w ciąży z ostatnich 25 lat nie ujawniono:

        związku z wadami wrodzonymi,
        szkodliwego wpływu na:

1.     stan płodu (skala Apgar),

2.     masę urodzeniową płodu lub obwód

główki,

3.     zdolność słyszenia,

4.     zdolność widzenia ostrości barw i ich

rozróżnianie,

5.     funkcję pojmowania i zachowania,

6.     czynność układu nerwowego u dzieci w

wieku 7-12

lat.

Twarz płodu – technika
3D

Polidaktylia – technika 3D

Badanie ultradźwiękowe ----------Badanie
sonograficzne

(hipotetyczne zagrożenie)

 

        stosować tylko wg wskazań lekarskich
      maksymalne ograniczenie ekspozycji matki i

płodu

BADANIA SONOGRAFICZNE (cechy i
zalety):

        badanie dodatkowe
        komplementarne (Rtg, CT)
        kompleksowe
        tanie
        nieinwazyjne
        łatwo dostępne
        łatwe do wykonania
      powszechnie stosowane w badaniach

klinicznych

USG a odpowiedzialność lekarza

• rozstrzygające znaczenie w procesie
diagnostycznym (często)

• procedury wysoko specjalistyczne w trakcie
leczenia (punkcje naczynia w konflikcie
serologicznym, amnioinfuzje)

• zwiększająca się odpowiedzialność
diagnostyczna i terapeutyczna
ultrasonografistów

 

Widzimy coraz więcej, ale czy to

znaczy, że zawsze lepiej?

 Różne interpretacje tego samego obrazu
------weryfikacja umiejętności lekarzy i jakości
sprzętu badań (certyfikat PTU)

USG – WYNIK PATOLOGICZNY

 

W przypadku rozpoznania patologii u kobiety i/lub
płodu w trakcie badania sonograficznego, należy:

        zweryfikować wynik jeśli to konieczne,
        określić ewentualne ryzyko onkologiczne,
        udzielić informacji o anomalii (dokumentacja

foto i video),

        udzielić informacji o sposobach dalszej

diagnostyki czy

leczenia anomalii,

        uzyskać zgodę na piśmie na wykonanie

ewentualnych

zabiegów.

USG W CIĄŻY

 

Ilość:

        badanie w każdym z trymestrów
        w każdym nagłym przypadku
        wszędzie tam, gdzie wynik może być istotny

z punktu

widzenia terapeutycznego u płodu i / lub
matki.

USG W PERINATOLOGII

 Wskazania:

1. rozpoznanie bardzo wczesnej ciąży.

2. potwierdzenie wewnątrzmacicznego życia płodu.

3. wykluczenie ciąży ektopowej.

4. ocena rozwoju ciąży (wady rozwojowe).

5. określenie wieku ciążowego *.

6. ocena ciąży mnogiej.

7. diagnostyka krwawienia (lokalizacja łożyska,

krwiak pozałożyskowy, odklejanie jaja płodowego)

8. ocena dobrostanu płodu*,

9. ultrasonografia zabiegowa*.

 

STANDARDY BADAŃ USG W CIĄŻY ( PTU)

 

I Trymestr ciąży (do 16 HBD)

-potwierdzenie ciąży ( wiek ciążowy, ilość zarodków) –
wady letalne

-FHR

-lokalizacja

-ocena przydatków

- ocena kosmówki

- ocena płynu owodniowego

-ocena ujścia wewnętrznego i szyjki

macicy

Zarodek

Ciąża bliźniacza, dwukosmówkowa

Jednokosmówkowa,
jednoowodniowa

Objaw lambda

OKREŚLENIE WIEKU

CIĄŻOWEGO*:

 

        poczęcie w okresie laktacji
        nieregularne cykle
        brak pewności ostatniej miesiączki
        w ciąży wysokiego ryzyka
        niezgodność wieku ciążowego z

wielkością macicy

8 tyg.

(CRL – 13 mm)

Brak NB

Nieprawidłowy DV

Obecność TR

Kąt FMF

Pogrubiałe NT

Trisomia 21

65%

65%

65%

65%

80%

Norma

2%

3%

1%

5%

5%

Diagnostyka trisomii 21 w 11-13,6

Diagnostyka trisomii 21 w 11-13,6

tyg

tyg

Nicolaides 2007

Pomiar przezierności karkowej (NT)

Poradnia
Perinatologii i
Kardiologii
Perinatalnej

NT

NT

norma

poszerzone

II Trymestr ciąży (od 17 HBD)

- ocena płodu (płodów), anatomia

-         Wiek ciążowy

-         FHR, ruchy, położenie płodu

-         Ocena łożyska, płynu owodniowego

-         Ocena pępowiny, ujście wewn. i szyjki

macicy

-         Guzy przydatków, mięśniaki

 

      

  „większa macica”

       

„mniejsza

macica”

        makrosomia płodu

        poronienie

chybione

        ciąża mnoga

        „puste” jajo

płodowe

        zaśniad groniasty

        obumarcie

płodu

        wielowodzie

        IUGR

        ciąża „starsza”

        małowodzie

        guzy macicy (mięśniaki)

        ciąża „młodsza”

        guzy przydatków

 

        wady macicy (macica

dwurożna)

 

Ultrasonografia interwencyjna w

perinatologii

(zabiegi wykonywane pod kontrolą USG,

pobieranie materiałów do badań, podanie leków)

        punkcja j. owodniowej- amniopunkcja

-         genetyczna (11- 17HBD) (a. wczesna)

-         w izoimmunizacji Rh

-         w celu oceny dojrzałości płodu (L/S) (a. pózna)

      biopsja kosmówki CVS ( chorionic villi

sampling)

      kordocenteza - przezskórna punkcja żyły

pępowinowej

lub przewodu żylnego

       aspirowanie treści z torbieli i guzów płodu
       amnioinfuzja lub przetaczanie krwi do płodu
       założenie cewnika przy niedrożności dróg

moczowych

Obrzęk płodu

Wady wrodzone – serce

 

        Zespół Niedorozwoju Lewego Serca ( HLHS) –

mała lewa komora + zarośnięcie zastawek
mitralnej / aortalnej, 8% w

grupie wrodzonych

wad serca (IV) – letalna

        Pojedyncza komora (SV) – próba leczenia -

met.Fontany

        Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

( 20%; I;

53/1000- 90% samoistne zamknięcie

        Tetralogia Fallota (TOF) zespół wad (VSD+

przerost prawej komory 4-11% ; III; wada sinicza,
leczenie chirurgiczne po

3 m-cu życia

Wady wrodzone – serce cd..

      

  Przełożenie wielkich pni tętniczych

(TGA)- 5-7%;

II; wada sinicza , leczenie

chirurgiczne-

przełożenie tętnic

        Zespół Ebsteina ( zniekształcenie i

przemieszczenie płatków zastawki
trójdzielnej) 0,5% , leczenie –

plastyka

zastawki

        Koarktacja aorty (zwężenie aorty

zstępującej) 6 - 8%

        Zaburzenia rytmu serca 4-15% płodów w

czasie

bad.ECHO

Łożysko przodujące

III Trymestr ciąży (od 28 HBD)

ocena płodu ( wady), anatomia, FHR

•    Lokalizacja i dojrzałość łożyska
•   Objętość płynu owodniowego (AFI)
•    Profil biofizyczny
• Przepływy
• Nerki ciężarnej

Objętość płynu owodniowego - AFI

 

AFI (wg Phelana – suma przestrzeni płynowych w
czterech ćwiartkach macicy , mierzona w wymiarze
AP , wyrażona w cm,

bez części drobnych i

pępowiny).

 

Normy objętości płynu w zależności od wieku

ciążowego:

 

10 HBD ~ 30ml 36 HBD ~ 1000ml

20 HBD ~ 300ml 38 - 42 HBD ~ 600ml

30 HBD ~ 600ml po 42 HBD ~ 250ml

 

 

Normy:

5 – 20 cm (Karowa) = 10 –90

percentyl

5 – 25 cm (Szafik - CZMP),

6 – 24 cm (Phelan)

DOBROSTAN PŁODU*

 

PROFIL BIOFIZYCZNY

– badanie USG + test

niestresowy w celu oceny stanu płodu „in utero” (30
min.) Test Manninga – 1980.

 Zmienne:

1.     reaktywność (akceleracje) serca płodu

2.     ruchy oddechowe płodu (30 sek/ 30 min)

3.     ruchy płodu (3 duże ruchy ciała)

4.     napięcie mięśniowe płodu (ruch wyprostowania
– zgięcia)

5.     objętość płynu owodniowego (AFI)

 

 

 

 

8 – 10 pkt. – dobrostan płodu, wynik prawidłowy
(wynik

„ważny” 7 dni)

4 – 6 pkt. – kwasica i niedotlenienie –
(przepływy, OCT, Pg,

ew. powtórne

badanie)

0 – 2 pkt. – zagrożenie życia płodu (Pg, cc).

 

 

Profil biofizyczny, test oksytocynowy oraz ocena
przepływów w naczyniach

ułatwiają

podjęcie

decyzji o czasie i sposobie zakończenia ciąży.

 

Powinno się wyeliminować

niepotrzebne interwencje u

niezagrożonego płodu.

 

(Przy 0 pkt. PB tylko 50% płodów obumarło, ale
wiele było niedotlenionych).

 

Ocena ruchów oddechowych i AFI dobrze koreluje
ze stanem płodu – zamiast pełnego profilu
biofizycznego.

 

Małowodzie ( Oligohydramnion)

DEF. w TP < 400ml

AFI < 5, największa kieszonka płynowa < 1
– 2 cm

Częstość (wg Szaflika) 0,5- 5%

Etiologia :

 wady układu moczowego (agenezja nerek,

IPKD, MCDK,

z. Pottera, zastawka cewki

tylnej)

 pęknięcie błon płodowych
 IUGR
 ciąża przeterminowana
 obumarcie płodu

WIELOWODZIE ( POLYHYDRAMNION)

Def. AFI >

20

; wielowodzie ostre >

26

~ 1%

w TP > 2000 ml

największa kieszonka płynowa >8 cm

częstość (wg Stetkiewicza) 0.13 – 3.5 %

 Etiologia :

    układowa wada rozwojowa (OUN, przewód

pokarmowy ,

drogi oddechowe)

        cukrzyca
        wielowodzie idiopatyczne
        konflikt Rh
        ciąża blizniacza

„Przerażony płód”

Prawidłowy przepływ w

Prawidłowy przepływ w

tętnicy i żyle pępkowej w

tętnicy i żyle pępkowej w

zaawansowanej ciąży

zaawansowanej ciąży

Przepływ w tętnicy

Przepływ w tętnicy

środkowej mózgu (PI –

środkowej mózgu (PI –

1,94)

1,94)

Poradnia
Perinatologii i
Kardiologii
Perinatalnej

DV - patologia

DV - patologia

- Obniżona fala A

-

Wsteczna fala A – objaw zagrożenia dla płodu !!!

Śmiertelność – 80%

SVT

Hemodynamika przepływu

Hemodynamika przepływu

mózgowego w niedotlenieniu

mózgowego w niedotlenieniu

płodu

płodu

Niewielkie niedotlenienie

Adaptacja układu krążenia

Adaptacja układu krążenia

Rozszerzenie naczyń mózgowych

CPR (RI, PI)

CPR (RI, PI)

Centralizacja krążenia - BSE

Centralizacja krążenia - BSE

Postępujące niedotlenienie

CPR

CPR

Mechanizm kompensacyjny

Mechanizm kompensacyjny

Krwawienia dokomorowego

Profilaktyka kwasicy

Głębokie niedotlenienie

Dekompensacja centralizacji

Dekompensacja centralizacji

•

Gwałtowny wzrost oporów w tt mózgu

Gwałtowny wzrost oporów w tt mózgu

•

Przepływ wsteczny w n wieńcowych

Przepływ wsteczny w n wieńcowych

•

Brak fali D w aorcie

Brak fali D w aorcie

CPR > 1

CPR > 1

zgon

PODSUMOWANIE

Przepływy + ocena wzrostu płodu + profil

biofizyczny

= zarysowanie grupy ryzyka  pozwala

zwiększyć nadzór zmniejsza śmiertelność

okołoporodową

 

Przepływy dopplerowskie – krzywe

patologiczne.

    Brak przepływu rozkurczowego na t. pępowinowej

( blok

póznorozkurczowy

= blok fali „D”, AEDF)

    Przepływ wsteczny w końcowej fazie rozkurczu na t.

pępowinowej

(fala zwrotna, REDF)

       Pulsacja w żyle pępowinowej( przy IUGR,

towarzyszą nieprawidłowe przepływy tętnicze w 100% ,
śmiertelność

65%)

REDF

AEDF

USG w

ginekologii

USG w ginekologii- wskazania 

        Nieprawidłowe krwawienie
        Bóle w miednicy mniejszej
        Lokalizacja wkładki domacicznej (IUD)
        Guzy i /lub powiększenie narządów miednicy

mniejszej

        Ocena badalnych zmian
        Indukcja owulacji i diagnostyka niepłodności

(kontrast)

        Ocena stopnia zaawansowania raka

endometrium

        Przy raku jajnika- ocena jamy brzusznej
        Przy raku szyjki macicy- USG nerek, USG

transrectalne

        Biopsja guza ,drenaż ropnia , nieprawidłowe

wyniki

badań laboratoryjnych(OB.,Ca125,

badania

hormonalne

COLOR - POWER

Diagnostyka wrodzonych wad

narządu płciowego i moczowego u

dzieci , młodych dziewcząt – badanie

transrektalne

 

    Brak, niedorozwój macicy
    Macica podwójna
    Przegrody
    Zarośnięcie
    Haematokolpos, hematometra

 

Guz (tumor) 

1.     Lokalizacja

2.     Wymiary , kształt, objętość

3.     Unaczynienie ( lokalizacja i wskaźniki

przepływu)

4.     Echostruktura:

- torbielowate- ropień

- mieszane-krwiak

- lite – guz nowotworowy

• Ewentualne zagrożenie:

- niepodejrzane

- podejrzane

Guz niepodejrzany („łagodny” w obrazie

USG)

        bezechowy
        bezechowy z echem wewnętrznym - regularne
        równy, dobrze zarysowane ściany
        zmiany ruchome
    przepływy PI- 1,0 i więcej ( pow.1.5), RI – pow.

0.4 ( pow.0.7)

        unaczynienie obwodowe

Niskooporowe przepływy mają:

guzy zapalne, guzy endometrioidalne, torbiele
krwotoczne ciałka żółtego

Guz „podejrzany” w obrazie USG

 

        nieregularny kształt
        zarysy ścian niewyraźne lub niewidoczne
        bez widocznej torebki
       

nieregularne

echo

wewnętrzne

(brodawkowate)

        nieruchome zmiany
        przepływy PI poniżej 1,0, RI poniżej 0.4
        neowaskularyzacja (ca ovarii)
        unaczynienie centralne

Guz jajnika – T -
V

Guz – ocena stopnia zagrożenia w USG

 

Prawidłowa + Nieprawidłowy = podejrzany !

morfologia przepływ

 

Nieprawidłowa + prawidłowy = podejrzany !

morfologia przepływ

 

Brak wcięcia rozkurczowego = podejrzany

( dodatkowo ocena markerów ( np. Ca 125) oraz
„wzrostu” w czasie – ocena badań po przerwie

 

GINEKOLOGIA – USG ocena powikłań

pooperacyjnych

       lokalizacja krwiaków – w miednicy mniejszej

(jama

otrzewnowa),w przestrzeni

pozaotrzewnowej, w

powłokach

       ocena krwawienia do jamy brzusznej (wolny

płyn)

     ocena dróg moczowych (zastój, poszerzone

moczowody)

       pooperacyjna niedrożność jelit
 

Usg- endometrium

 

Pomiar : wszystkie warstwy w wymiarze A-P
macicy

Premenopauza – ocena pod koniec menses

Po menopauzie (HTZ ) - ocena po zakończeniu
dawki progestagenu lub pod koniec krwawienia z
odstawienia

Podejrzany :

        niejednorodne echogenicznie
        nieprawidłowe krwawienie
        „pomenopauzalne” poszerzenie ponad 15

mm

Kryteria i parametry

Kryteria i parametry

ultrasonograficzne w

ultrasonograficzne w

różnicowaniu guzów jajnika

różnicowaniu guzów jajnika



Echostruktura,odgraniczenie,wolny
płyn w miednicy małej



Ukrwienie zmiany ( układ,
lokalizacja i połączenia naczyniowe )



Ocena indeksów przepływu RI i PI



Ocena prędkości przepływu PSV i
TAMXV

Cechy ultrasonograficzne

Cechy ultrasonograficzne

zmian niepodejrzanych w

zmian niepodejrzanych w

jajniku

jajniku



Wymiary < 5 cm



Gładka , cienka torebka



Bezechowa zawartość



Brak lub < niż 3 cienkie (< 3mm

grub) przegrody wewnątrz zmiany



Brak wolnego płynu w zatoce

Douglasa

Kryteria i parametry

Kryteria i parametry

ultrasonograficzne w

ultrasonograficzne w

różnicowaniu guzów jajnika

różnicowaniu guzów jajnika



Echostruktura,odgraniczenie,wolny
płyn w miednicy małej



Ukrwienie zmiany ( układ,
lokalizacja i połączenia naczyniowe )



Ocena indeksów przepływu RI i PI



Ocena prędkości przepływu PSV i
TAMXV

Unaczynienie jajnika

torbiel

torbiel

Przepływ w ścianach i grubych

Przepływ w ścianach i grubych

przegrodach wielokomorowego

przegrodach wielokomorowego

torbielowatego guza

torbielowatego guza

Niskooporowe przepływy w

Niskooporowe przepływy w

przyściennej litej strukturze

przyściennej litej strukturze

(

(

rak jajnika)

rak jajnika)

Torbiel endometrioidalna

Torbiel endometrioidalna

jajnika

jajnika

Polip endometrium

Ciąża ektopowa