Zakażenia pneumokokowe

Zakażenia pneumokokowe

Rozpoznawanie, leczenie

Rozpoznawanie, leczenie

zapobieganie

zapobieganie

S

S

treptococcus

treptococcus

pneumoniae

pneumoniae

Grupa paciorkowców

Grupa paciorkowców

alfa - hemolizujących

alfa - hemolizujących

-

paciorkowce z grupy

paciorkowce z grupy

S. viridans

S. viridans

- pneumokoki

- pneumokoki

Obraz zakażonej krwi

Obraz zakażonej krwi

przez pneumokoki

przez pneumokoki

Hodowla pneumokoków

Hodowla pneumokoków

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

Zakażenia wywołane przez

Zakażenia wywołane przez

Streptococcus pneumoniae -

Streptococcus pneumoniae -

pneumokoki

pneumokoki

Typowy patogen ludzki, składnik
normalnej mikroflory górnych dróg
oddechowych
Transmisja: droga kropelkowa
Szczyt zachorowań: zima i wczesna
wiosna
Czas inkubacji 1-3 dni

Ogólne informacje o

Ogólne informacje o

chorobotwórczości

chorobotwórczości

Jak dochodzi do infekcji ?

Jak dochodzi do infekcji ?

Fedson, Musher, in Vaccines, 1994

Musher, in Principles and Practice of

Infectious Diseases, 1995

N

a

s

o

p

h

a

r

y

n

g

e

a

l

c

a

r

r

i

a

g

e

m

a

y

o

c

c

u

r

i

n

u

p

t

o

6

0

%

o

f

h

e

a

l

t

h

y

p

r

e

-

s

c

h

o

o

l

c

h

i

l

d

r

e

n

a

n

d

u

p

t

o

3

0

%

o

f

h

e

a

l

t

h

y

o

l

d

e

r

c

h

i

l

d

r

e

n

a

n

d

a

d

u

l

t

s

N

a

s

o

p

h

a

r

y

n

x

:

s

i

t

e

o

f

c

o

l

o

n

i

s

a

t

i

o

n

T

r

a

c

h

e

a

D

i

s

s

e

m

i

n

a

t

i

o

n

I

n

h

a

l

a

t

i

o

n

P

a

t

i

e

n

t

w

i

t

h

p

n

e

u

m

o

c

o

c

c

a

l

d

i

s

e

a

s

e

A

s

y

m

p

t

o

m

a

t

i

c

c

a

r

r

i

e

r

A

e

r

o

s

o

l

N

a

s

a

l

c

a

v

i

t

y

Nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej wynosi ok. 60%

Nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej wynosi ok. 60%

u przedszkolaków i ok. 30% u starszych dzieci i dorosłych

u przedszkolaków i ok. 30% u starszych dzieci i dorosłych

Otitis media

Choroby wywoływane przez

Choroby wywoływane przez

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Nieinwazyjne

•

Zapalenie zatok

•

Zapalenie ucha środkowego

•

Zapalenie płuc

Inwazyjne

•

Bakteriemia

•

Meningitis

•

Endocarditis

•

Zapalenie otrzewnej

•

Zapalenie stawów

•

Inne

INFEKCJE PNEUMOKOKOWE

Szerzenie się pneumokoków przez krew

Szerzenie się pneumokoków przez krew

do normalnie sterylnych miejsc powoduje

do normalnie sterylnych miejsc powoduje

wystąpienie inwazyjnej choroby

wystąpienie inwazyjnej choroby

pneumokokowej

pneumokokowej

Choroby wywoływane przez

Choroby wywoływane przez

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE

ZAKAŻENIOM:

ZAKAŻENIOM:

Infekcje wirusowe

Infekcje wirusowe

– niszczą nabłonek układu oddechowego i

– niszczą nabłonek układu oddechowego i

obniżają zdolność do odkrztuszania

obniżają zdolność do odkrztuszania

Al

Al

k

k

ohol

ohol

i zatrucie lekami/narkotykami

i zatrucie lekami/narkotykami

Obniża aktywność fagocytów

Obniża aktywność fagocytów

Zaburzenia odkrztuszania

Zaburzenia odkrztuszania

Ułatwia aspirację obcego materiału do płuc

Ułatwia aspirację obcego materiału do płuc

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia oddychania

Astma

Astma

Choroby serca

Choroby serca

Inne czynniki

Inne czynniki

Niedożywienie

Niedożywienie

Ogólne wycieńczenie

Ogólne wycieńczenie

Asplenia i choroby nerek

Asplenia i choroby nerek

Upośledzenie aktywności dopełniacza

Upośledzenie aktywności dopełniacza

Czynniki zjadliwości

Czynniki zjadliwości

1.

Otoczka śluzowa

•

Składnik: polisacharyd

•

Czynnik wirulencji: unikanie fagocytozy i hamowanie

składnika C3b dopełniacza, co uniemożliwia

opsonizację bakterii.

•

Indukcja odpowiedzi immunologicznej

charakterystycznej dla danego szczepu

•

Ponad 90 różnych serotypów

2.

2.

Produkcja a

Produkcja a

utol

utol

izyn

izyn

:

:

powoduje rozpad komórki i

powoduje rozpad komórki i

wypłynięcie DNA – możliwość transformacji

wypłynięcie DNA – możliwość transformacji

3.

3.

Fimbrie

Fimbrie

–

–

kolonizacja

kolonizacja

4.

4.

Obecność w ścianie białka A wiążącego cholinę

Obecność w ścianie białka A wiążącego cholinę

–

–

marker diagnostyczny

marker diagnostyczny

Cechy charakterystyczne

Cechy charakterystyczne

zakażeń

zakażeń

•

Różne serotypy pneumokoków powodują różne

Różne serotypy pneumokoków powodują różne

typy przebiegu choroby

typy przebiegu choroby

•

U dorosłych szczepy typów

U dorosłych szczepy typów

1-

1-

8

8

, a u dzieci

, a u dzieci

szczepy

szczepy

6,14,9,23

6,14,9,23

•

Pneumokoki

Pneumokoki

nie

nie

produkują toksyn

produkują toksyn

•

Odporność daje obecność przeciwciał przeciw

Odporność daje obecność przeciwciał przeciw

składnikom otoczki lub szczepienia

składnikom otoczki lub szczepienia

•

Jeżeli pneumokoki są wrażliwe na fagocytozę –

Jeżeli pneumokoki są wrażliwe na fagocytozę –

nie wywołują zakażenia

nie wywołują zakażenia

PNEUMONIA

PNEUMONIA

Wysoka śmiertelność

Wysoka śmiertelność

1 przyczyna śmierci wśród

1 przyczyna śmierci wśród

wszystkich chorób zakaźnych

wszystkich chorób zakaźnych

WHO: prawie 1 milion dzieci umiera

rocznie na choroby pneumokokowe

Pneumokokowe zapalenie płuc

Pneumokokowe zapalenie płuc

ŚMIERTELNOŚĆ

ŚMIERTELNOŚĆ

8%-10%

8%-10%

Zapalenie z bakteriemią:

15%-20%

w gr. wysokiego ryzyka: 50%

os. starsze > 70 r ż. : 30%-40%

Chorzy <45 r ż. : <8%

Pneumokokowe zapalenie opon

Pneumokokowe zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

mózgowo-rdzeniowych

–

Rodzaj inwazyjnej choroby pneumokokowej

Rodzaj inwazyjnej choroby pneumokokowej

–

Pneumokoki przedostają się do centralnego

Pneumokoki przedostają się do centralnego

układu nerwowego z krwi

układu nerwowego z krwi

Objawy

Objawy

1

1

–

Początkowe: gorączka, nerwowość,

Początkowe: gorączka, nerwowość,

sztywność karku,

sztywność karku,

–

Późne objawy

Późne objawy

:

:

ból głowy

ból głowy

,

,

śpiączka itp..

śpiączka itp..

Objawy te nie są charakterystyczne tylko dla tego

Objawy te nie są charakterystyczne tylko dla tego

patogenu.

patogenu.

1 Salyers, Whitt, in Bacterial

Pathogenesis, 1994

Pneumokokowe zapalenie opon

Pneumokokowe zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

mózgowo-rdzeniowych

Wysoka śmiertelność

Wysoka śmiertelność

–

30%

30%

u dorosłych

u dorosłych

1

1

–

Wysoka ok.

Wysoka ok.

55%

55%

u osób starszych,

u osób starszych,

dzieci i chorych z grup ryzyka

dzieci i chorych z grup ryzyka

2

2

Powikłania

Powikłania

–

Trudności w uczeniu się u dzieci

Trudności w uczeniu się u dzieci

–

Utrata słuchu

Utrata słuchu

–

Ślepota

Ślepota

–

Niedowłady

Niedowłady

1 Fedson, Musher, in

Vaccines, 1994

2 CDC, MMWR, 1989

PODSTAWOWY PROBLEM TERAPEUTYCZNY:

PODSTAWOWY PROBLEM TERAPEUTYCZNY:

Narastanie oporności

Narastanie oporności

1.

1.

S

S

tr. pneumoniae

tr. pneumoniae

- jest drobnoustrojem, u którego

- jest drobnoustrojem, u którego

zaobserwowano

zaobserwowano

najszybciej

najszybciej

rozwijającą się oporność na

rozwijającą się oporność na

antybiotyki

antybiotyki

2.

2.

szybkie narastanie oporności na penicylinę połączone jest

szybkie narastanie oporności na penicylinę połączone jest

z występowaniem oporności na inne antybiotyki i

z występowaniem oporności na inne antybiotyki i

chemioterapeutyki: tetracykliny, makrolidy,

chemioterapeutyki: tetracykliny, makrolidy,

chloramfenikol, kotrimoksazol

chloramfenikol, kotrimoksazol

3.

3.

77%

77%

szczepów Peni – opornych jest także oporne na

szczepów Peni – opornych jest także oporne na

makrolidy

makrolidy

4.

4.

Mechanizmy oporności : zmiany białek

Mechanizmy oporności : zmiany białek

PBP

PBP

powodujące

powodujące

albo wysoką oporność (szczepy oporne na: penicylinę,

albo wysoką oporność (szczepy oporne na: penicylinę,

cefalosporyny I-III gen) albo średnią wrażliwość na

cefalosporyny I-III gen) albo średnią wrażliwość na

penicylinę przy zachowanej wrażliwości na pozostałe beta -

penicylinę przy zachowanej wrażliwości na pozostałe beta -

laktamy

laktamy

Rozprzestrzenianie się

Rozprzestrzenianie się

szczepów opornych – z

szczepów opornych – z

Hiszpanii

Hiszpanii

Mechanizmy oporności

Mechanizmy oporności

•

wyniki badań molekularnych opartych na

wyniki badań molekularnych opartych na

porównywaniu budowy białek PBP, sugerują klonalne

porównywaniu budowy białek PBP, sugerują klonalne

rozpowszechnianie się opornych szczepów.

rozpowszechnianie się opornych szczepów.

•

szczepy oporne mogą powstać niezależnie od innych

szczepy oporne mogą powstać niezależnie od innych

szczepów.

szczepów.

•

oporność niskiego stopnia

oporność niskiego stopnia

Streptococcus

Streptococcus

pneumoniae

pneumoniae

na penicylinę wyewoluowała pod

na penicylinę wyewoluowała pod

presją

presją

antybiotykową

antybiotykową

w ograniczonej liczbie serotypów,

w ograniczonej liczbie serotypów,

które później rozwinęły w sobie oporność wysokiego

które później rozwinęły w sobie oporność wysokiego

stopnia

stopnia

•

Oporność na penicylinę nie ma charakteru

Oporność na penicylinę nie ma charakteru

enzymatycznego, lecz wynika z genetycznie

enzymatycznego, lecz wynika z genetycznie

sterowanej przebudowy PBP, która zmieniła

sterowanej przebudowy PBP, która zmieniła

powinowactwo do tego antybiotyku

powinowactwo do tego antybiotyku

Leczenie

Leczenie

1.

1.

Dla szczepów wrażliwych

Dla szczepów wrażliwych

na Pe – lekiem jest Pe

na Pe – lekiem jest Pe

benzylowa

benzylowa

2.

2.

Szczepy średnio wrażliwe na Pe

Szczepy średnio wrażliwe na Pe

:

:

•

Zakażenia w ukł. oddechowym

Zakażenia w ukł. oddechowym

– efekt

– efekt

terapeutyczny przy wysokich dawkach

terapeutyczny przy wysokich dawkach

penicyliny, amoxy, cefuroksymu. Szczepy takie

penicyliny, amoxy, cefuroksymu. Szczepy takie

są wrażliwe na III gen.

są wrażliwe na III gen.

•

Dla zakażeń OUN

Dla zakażeń OUN

: szanse powodzenia są

: szanse powodzenia są

niewielkie dla prostych antybiotyków. Należy

niewielkie dla prostych antybiotyków. Należy

stosować wysokie dawki III gen. cefalosporyn

stosować wysokie dawki III gen. cefalosporyn

wg. oznaczeń MIC

wg. oznaczeń MIC

3.

3.

W terapii empirycznej

W terapii empirycznej

– stosuje się Vanco i

– stosuje się Vanco i

Ceftriakson. Po otrzymaniu wyniku

Ceftriakson. Po otrzymaniu wyniku

mikrobiologicznego – można wycofać Vanco.

mikrobiologicznego – można wycofać Vanco.

4. Gdy szczep ma obniżoną wrażliwość na III gen

4. Gdy szczep ma obniżoną wrażliwość na III gen

(b.rzadko) – leczenie Vanco + Rifampicyna

(b.rzadko) – leczenie Vanco + Rifampicyna

Koszty zakażeń

Koszty zakażeń

pneumokokowych

pneumokokowych

1.

1.

Hospitali

Hospitali

zacja

zacja

•

Często konieczna w przypadku osób z grup

Często konieczna w przypadku osób z grup

ryzyka i szczepów wieloopornych

ryzyka i szczepów wieloopornych

•

Czasami konieczny pobyt na OIOM

Czasami konieczny pobyt na OIOM

2.

2.

Leczenie empiryczne z wykorzystaniem

Leczenie empiryczne z wykorzystaniem

szerokospektralnych i drogich antybiotyków by

szerokospektralnych i drogich antybiotyków by

pokryć wszystkie możliwe czynniki wywołujące

pokryć wszystkie możliwe czynniki wywołujące

zakażenie

zakażenie

3.

3.

Bardzo duża szansa wyindukowania

Bardzo duża szansa wyindukowania

oporności na stosowane leki

oporności na stosowane leki

Działania prewencyjne

Działania prewencyjne





najwyższa skuteczność walki

najwyższa skuteczność walki

z pneumokokami

z pneumokokami

Szczepionki przeciwko zakażeniom

Szczepionki przeciwko zakażeniom

wywoływanym przez

wywoływanym przez

S. pneumoniae

S. pneumoniae

Istnieje ponad 90 serotypów

Istnieje ponad 90 serotypów

S. pneumoniae

S. pneumoniae

Wspólną cechą szczepionek jest brak

Wspólną cechą szczepionek jest brak

wywoływania odporności na inne szczepy,

wywoływania odporności na inne szczepy,

nie zawarte w szczepionce – brak

nie zawarte w szczepionce – brak

krzyżowej odporności

krzyżowej odporności

Na rynku obecne są 2 typy szczepionek

Na rynku obecne są 2 typy szczepionek

1.

1.

Polisacharydowa 23 walentna

Polisacharydowa 23 walentna

2.

2.

Skoniugowana 7 walentna

Skoniugowana 7 walentna

Wskazania do szczepień wg

Wskazania do szczepień wg

CDC

CDC

Osoby

Osoby

>

>

65

65

roku życia

roku życia

Immuno

Immuno

k

k

ompet

ompet

entne

entne

osoby

osoby

>

>

2

2

roku życia obarczone

roku życia obarczone

:

:

Przewlekłą chorobą sercowo-naczyniową

Przewlekłą chorobą sercowo-naczyniową

Częstymi zapaleniami płuc

Częstymi zapaleniami płuc

Cukrzycą

Cukrzycą

Al

Al

koholizmem

koholizmem

Przewlekłą chorobą wątroby

Przewlekłą chorobą wątroby

Utratą płynu mózgowo-rdzeniowego

Utratą płynu mózgowo-rdzeniowego

Funkcjonalną, bądź anatomiczną asplenią

Funkcjonalną, bądź anatomiczną asplenią

HIV, AIDS

HIV, AIDS

Białaczką, chłoniakami, szpiczakiem mnogim, i innymi

Białaczką, chłoniakami, szpiczakiem mnogim, i innymi

nowotworami

nowotworami

złośliwymi

złośliwymi

Przewlekłą niewydolnością nerek

Przewlekłą niewydolnością nerek

Poddawane immunosupresji, chemioterapii i naświetlaniom

Poddawane immunosupresji, chemioterapii i naświetlaniom

Po lub przed transplantacją

Po lub przed transplantacją

1. Budowa : oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 szczepów

1. Budowa : oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 szczepów

S. pneumoniae. S

S. pneumoniae. S

ubstancja konserwująca – fenol

ubstancja konserwująca – fenol

2. Szczepionki polisacharydowe szczególnie zalecane są:

2. Szczepionki polisacharydowe szczególnie zalecane są:

•

osobom powyżej 65 roku życia

osobom powyżej 65 roku życia

•

dzieciom powyżej 2 roku życia oraz dorosłym, z grup

dzieciom powyżej 2 roku życia oraz dorosłym, z grup

podwyższonego ryzyka

podwyższonego ryzyka

•

Mają dobre spektrum działania, ale…

Mają dobre spektrum działania, ale…

•

Słabe działanie w grupach największego ryzyka (dzieci < 2 r ż)

Słabe działanie w grupach największego ryzyka (dzieci < 2 r ż)

3.

3.

Wady

Wady

:

:

•

Nieskuteczne u chorych na AIDS

Nieskuteczne u chorych na AIDS

•

Nie eliminuje nosicielstwa

Nie eliminuje nosicielstwa

•

Nie wytwarza efektu pamięci immunologicznej

Nie wytwarza efektu pamięci immunologicznej

Szczepionka nieskoniugowana

Szczepionka nieskoniugowana

PPV23

PPV23

(23 –walentna polisacharydowa)

(23 –walentna polisacharydowa)

Szczepionki skoniugowane

Szczepionki skoniugowane

PCV7

PCV7

(7-walentne)

(7-walentne)

1. Budowa :

1. Budowa :

oczyszczone wielocukry otoczkowe 7 serotypów

oczyszczone wielocukry otoczkowe 7 serotypów

skoniugowane z nietoksycznym mutantem toksyny błoniczej

skoniugowane z nietoksycznym mutantem toksyny błoniczej

•

adiuwant – fosforan glinu

adiuwant – fosforan glinu

2. Szczególnie zalecane są:

2. Szczególnie zalecane są:

•

dzieciom od 2 m-ca życia do 2 roku

dzieciom od 2 m-ca życia do 2 roku

•

dzieciom w wieku 2-5 lat z określonych grup ryzyka, tj.

dzieciom w wieku 2-5 lat z określonych grup ryzyka, tj.

uczęszczającym do żłobka, przedszkola lub z chorobami

uczęszczającym do żłobka, przedszkola lub z chorobami

przewlekłymi, w tym z zaburzeniami odporności)

przewlekłymi, w tym z zaburzeniami odporności)

•

Mają węższe spektrum działania, ale…

Mają węższe spektrum działania, ale…

•

Lepiej chronią dzieci przed szczepami powodującymi

Lepiej chronią dzieci przed szczepami powodującymi

inwazyjną chorobę pneumokokową

inwazyjną chorobę pneumokokową

Skuteczność PCV7

Prevenar

Serotypy: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

Odpowiedzialne za większość zachorowań typu inwazyjnego

i reprezentujące wielooporne szczepy

Wywołuje dłuższy efekt pamięci immunologicznej i i

ndukuje

ndukuje

odpowiedź komórkową

odpowiedź komórkową

Skuteczność przy zakażeniach inwazyjnych >90%

Niska skuteczność przy zakażeniach nieinwazyjnych :

zapalenie płuc 20%, acute otitis media 6% -7%

Dawkowanie PCV7

Szczepienie 3 dawkami co

Szczepienie 3 dawkami co

2

2

miesiące i

miesiące i

następnie po 12 miesiącach

następnie po 12 miesiącach

doszczepienie

doszczepienie

Wykazana skuteczna interferencja z

Wykazana skuteczna interferencja z

innymi skonjugowanymi szczepionkami

innymi skonjugowanymi szczepionkami

– np. przeciw

– np. przeciw

meningo

meningo

kokom gdy są

kokom gdy są

podawane razem.

podawane razem.

Jedynym efektem ubocznym może być

Jedynym efektem ubocznym może być

gorączka

gorączka

Pośrednie efekty stosowania

PCV7

Ograniczenie nosicielstwa

w jamie nosowo-gardłowej

•

Powoduje to ograniczenie rozprzestrzeniania się patogenów
w zdrowym środowisku i ochronę nieszczepionych osób
ALE…

•

Powoduje wzrost nosicielstwa szczepów wieloopornych –
głównie serotypu 15 i 19A

Spadek zachorowań na inwazyjną chorobę

Spadek zachorowań na inwazyjną chorobę

pneumokokową po wprowadzeniu

pneumokokową po wprowadzeniu

szczepień

szczepień

PCV7

Kyaw M et al. Effect of introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on
Drug-resistant Streptococcus pneumoniae. NEJM 2006; 354: 1455-1463

Bezpośrednie efekty stosowania szczepionek

skoniugowanych