Zaburzenia
lękowe

Fobia specyficzna
Fobia społeczna
Agorafobia
Zaburzenie stresu pourazowego

J.M. Rakowska

Fobia specyficzna –
kryteria diagnostyczne

A. Intensywny, stały strach, wyolbrzymiony lub

nieuzasadniony, wywołany przez obecność lub

przewidywanie obecności określonego przedmiotu lub

sytuacji.

B. Kontakt z bodźcem lękotwórczym wywołuje

natychmiastową reakcję strachu, która może przybrać

formę paniki.

C. Osoba rozpoznaje, że strach jest nadmierny.
D. Osoba unika sytuacji wywołujących lęk a jeśli w nich

się znajdzie przeżywa lęk lub przykrość.

E. Unikanie tych sytuacji przeszkadza w normalnym

funkcjonowaniu.

F. Lęk i unikanie nie znajduje lepszego wyjaśnienia w innych

zaburzeniach lękowych.

Fobia specyficzna
częstość występowania i współwystępowanie

7% mężczyzn i 16 %kobiet
Przykłady: Lęk dotyczy wysokości, np. góry , zamkniętych i otwartych

przestrzeni, lotu samolotem, zwierząt –koty, pająki węże,

zastrzyku, widok krwi, udławienie się, zwymiotowanie, zarażenia

się jakąś chorobą.

Początek -Najczęściej w okresie adolescencji.
Może współwystępować z innymi zaburzeniami, jak depresja i używanie

alkoholu, zaburzenie osobowości unikającej, lęk zgeneralizowany (Witchen i

in., 1999).

Fobia społeczna –
kryteria diagnostyczne

A. Intensywny, stały strach przed jedną lub wieloma sytuacjami

społecznymi, w których ma miejsce kontakt z ludźmi. Występuje

obawa, że własne zachowanie wywoła negatywną ocenę a co za

tym idzie upokorzenie lub zażenowanie.

B. W tych sytuacjach społecznych powstaje lęk, który może

przybierać postać paniki.

C. Osoba rozpoznaje, ze lęk jest nadmierny lub nieuzasadniony.
D. Osoba unika tych sytuacji, ponieważ reaguje w nich lękiem lub

przykrością.

E. Unikanie tych sytuacji przeszkadza w normalnym funkcjonowaniu.
F. Lęk nie jest spowodowany zażyciem jakiejś substancji, chorobą

somatyczną, i nie znajduje lepszego wyjaśnienia w innych zaburzeniach

lękowych.

G. Nie zalicza się tu lęku związanego z chorobami somatycznymi lub

zaburzeniami psychicznymi, jak lęk przed jąkaniem i drżeniem w chorobie

Parkinsona lub zachowaniem związanym z jedzeniem w anoreksji.

fobie specyficzne i fobia społeczna
częstość występowania i współwystępowanie

11%mężczyzn i 15% kobiet.
Najczęściej ma początek w okresie adolescencji.
Może współwystępować z innymi zaburzeniami, jak depresja i

używanie alkoholu, zaburzenie osobowości unikającej, lęk

zgeneralizowany (Witchen i in., 1999).

Etiologia fobii –
Czynniki genetyczne

■ Wyniki badań wskazują, że istnieje komponent genetyczny.
■Fobia przed widokiem krwi i zastrzykiem - występuje u 61%

krewnych pierwszego stopnia (Ost 1992).

■Inny rodzaj fobii specyficznych i fobia społeczna występują w

podobnych proporcjach u krewnych (Fryer i in. 1995;Stein i in.

1998).

■Bliźnięta jednojajowe częściej mają ten sam rodzaj fobii niż

rodzeństwo niebliźniacze (Kendler i in 1999).

Etiologia fobii –
Funkcjonowanie autonomicznego układu
nerwowego

■ Labilność układu nerwowego - Osoby, których układ

autonomiczny łatwo ulega pobudzeniu przez szeroką

skalę bodźców, łatwo reagują lękiem.

Labilność autonomicznego układu nerwowego jest do

pewnego stopnia genetycznie zdeterminowana

(Gobbay1992).

■ Dzieci, które w wieku czterech miesięcy reagują

pobudzeniem i płaczem na neutralne bodźce (zabawki,

rośliny) pięć razy częściej rozwijają fobię niż dzieci

reagujące zainteresowaniem na te same bodźce

(Biderman i in. 1990). Ten odziedziczony schemat

zachowania stanowi podłoże dla powstania fobii w

późniejszym okresie życia (Kagan i Snidman 1997).

Etiologia fobii -
teoria uczenia się

1. UCZENIE SIĘ FOBII NA DRODZE WARUNKOWANIA KLASYCZNEGO
Fobia specyficzna i społeczna są wyuczone drogą warunkowania klasycznego i utrzymywane
przez warunkowanie sprawcze.
■ Osoba uczy się bać neutralnych bodźców, jeśli są skojarzone z bólem lub lękiem.
■ Redukuje lęk przez unikanie tych bodźców. Redukowanie lęku przez unikanie jest wzmocnieniem

negatywnym lęku.

Początek fobii społecznej może być w spowodowany brakiem umiejętności społecznych. Osoba

nie wie jak się zachować. Jest krytykowana (Twentyman i McFall 1975).

2. UCZENIE SIĘ FOBII NA DRODZE EDUKACJI I OBSERWACJI
Instrukcja werbalna, że należy się bać powoduje uczenie się reakcji lękowej.
Ostrzeżenie przed zagrożeniem powoduje, że człowiek myśli o pewnych sytuacjach jako o
„niebezpiecznych” i reaguje na nie lękiem.
2. Uczenie się przez obserwację i naśladowanie reakcji lękowych innych ludzi
dziecko widzi, że matka reaguje przerażeniem na widok owadów i wnioskuje, że owady są
niebezpieczne.
Uczenie się lęku przez obserwację ma potwierdzenie w badaniach
Eksperyment: osoby obserwujące kogoś , kto był podłączony do aparatury elektrycznej i reagował po
dzwonku cofaniem ręki z poręczy fotela i wyrazem twarzy wyrażającym ból. Po kilku razach,
obserwatorzy reagowali lękiem (pomiary reakcji fizjologicznych) na dźwięk dzwonka (Bandura i
Rosental 1966).
Eksperyment: młode małpy , które obserwowały rodziców okazujących lęk przed wężami, nabywały trwałą

reakcję lękową (Mineka i in. 1984).

Etiologia fobii –
teoria poznawcza

■ Przekonania związane z wystąpieniem fobii:
1. Nie jest się w stanie kontrolować otoczenia (Mineka i Zinbarg 1996)
2. Nastąpi wydarzenie zagrażające (DiNardo i in. 1988; Mathews i MacLeod1994).
■ Mechanizm wywoływania lęku przez przekonanie
1. Ocena sytuacji jako zagrażającej (np.widok węża, lub grupy ludzi).
2. Wyparcie oceny, że istnieje zagrożenie.
3. Ocena pozostaje nie przepracowana intelektualnie.
4. Lęk jest wywoływany przez poznawcze procesy niedostępne świadomości.
3. Osoba przejawiająca fobię uważa, że jest lęk jest nieracjonalny (Amir , i in 1998).
■ Badanie - osoby z fobią społeczną utrzymują bardziej negatywne przekonania na

własny temat w porównaniu z osobami bez fobii.

W sytuacji gdy obie grupy były krytykowane osoby z lękiem społecznym tworzyły

bardziej negatywne myśli na własny temat . Np. „Jestem odrzucony „ I „Nie mam

gdzie się udać”. Lub „Jestem nudny, więc nie powinienem rozmawiać” (Davidson i

Zighelboim 1987).

Etiologia fobii-
teoria psychoanalityczna

1. Freud. Fobia jest obroną przed uświadomieniem sobie

wewnętrznego konfliktu (impuls id – lęk przed karą).

Lęk jest przemieszczony z impulsów id na obiekt lub sytuację, które mają

symboliczny związek z impulsami.

Np. przemieszczenie lęku związanego z pragnieniem wyrażenia złości wobec

ojca z osoby ojca na konie powoduje lęk przed wyjściem z domu w obawie

spotkania konia.

Obiekty lub sytuacje stają się fobicznymi bodźcami, np. winda lub zamknięta

przestrzeń.

Przez unikanie tych bodźców osoba unika uświadomienia sobie konfliktu

(pragnienie –lęk).

2. Arieti. Fobia jest obroną przed uświadomieniem sobie

wewnętrznego konfliktu (lęk, że rodzice nie obronią i potrzeba

zaufania (Arieti,1979). Aby zaufać rodzicom, dzieci przenoszą lęk wobec

rodziców na obiekty lub sytuacje.

Sytuacja stresująca w dorosłości aktywuje fobię.

fobia specyficzna i społeczna –
terapia behawioralna

1. Stopniowa ekspozycja na sytuacje społeczne, które budzą lęk - fobia społeczna
Osoba jest wystawiona na coraz bardziej przestraszające sytuacje, będąc w stanie relaksacji

(McGlynn 1994).

Potwierdzona skuteczność w badaniach (Rakowska , 2005).
Ćwiczenie umiejętności społecznych na tle grupy także jest odczulaniem z powodu
obserwowania ćwiczacego przez uczestników grupy (Hope i in 1995).
2. Terapia implozywna – fobia specyficzna
Osoba jest wystawiona na sytuację, w której odczuwa maksymalny lęk, będąc w stanie relaksacji.
Wyjątek! fobia dotycząca widoku krwi – trzeba napiąć mięśnie, ponieważ widok krwi powoduje
obniżenie ciśnienia krwi i wzrost uderzeń serca i może doprowadzić do zemdlenia.Relaksacja
mogłaby się przyczynić do zemdlenia I wzmocnić w ten sposób unikanie (Hellstrom i in. 1996).
Potwierdzona skuteczność w badaniach (Rakowska , 2005).
3. Obserwowanie zachowania przeciwnego do unikania – specyficzna i społeczna
Fobia specyficzna - Terapeuta zbliża się do obiektów wywołujących lęk, np. pająk w szklanym

pojemniku.

Fobia społeczna – W grupie terapeutycznej terapeuta lub uczestnicy grupy zachowują się tak, jak

pacjent boi się zachować (Heimberg i in 1993;Marks 1995).

Fobia społeczna
terapia poznawcza

■ Połączenie ekspozycji na sytuacje społeczne

wywołujące lęk z poznawczą modyfikacją przekonań

związanych z występowaniem lęku zwiększa

skuteczność ekspozycji (Rakowska 2005).

■ Technika poznawcza: Zmienia się ocenę siebie jako osoby

bezwartościowej na ocenę siebie jako osoby mającej

wartość.

Skuteczność potwierdzona w badaniach (Rakowska

2005).

■ Samo eliminowanie nieracjonalnych przekonań o

zagrożeniu w danej sytuacji nie usuwa lękowego

unikania (Turner i in 1992; Williams i Rappaport 1983).

fobia -
terapia psychoanalityczna

1. Ortodoksyjny psychoanalityk szuka konfliktu związanego ze

sferą seksualną i agresją.

2. Analityk uznający teorię interpersonalną (teorię Arieti) bada

lęki pacjenta związane z ludźmi.

3. Analityk ego bada konflikt w przeszłości, ale zarazem

zachęca do konfrontacji z trudną sytuacją, w której
występuje fobia.

fobii społeczna -
Terapia biologiczna

W leczeniu fobii społecznej używane są leki

przeciwdepresyjne i przeciwlękowe. Leki nie są używane
do leczenia specyficznych.

■

Leki przeciwdepresyjne są bardziej skuteczne niż

przeciwlękowe (Blanco i in. 2002; Roy-Byrne i Crowley 2002).

Inhibitory MAO Nardil oraz inhibitory serotoniny (SSRIs), Prozac

(Gelertner i in. 1991;Stein i in. 1999).

■ Terapia behawioralno- poznawcza bardziej efektywna niż

leki przeciwdepresyjne (Clark, Ehlers i in. 2003).

■ Leki przeciwlękowe - trankwilizatory: Valium i Xanax. Uzależniają i

dają syndrom odstawienia (Schweitzer i in. 1990).

Agorafobia
Kryteria diagnostyczne

A. Lęk przed przebywaniem w miejscach publicznych, z

których ucieczka byłby trudna fizycznie i psychologicznie
zawstydzająca lub, w których pomoc byłaby niedostępna,
w przypadku napadu paniki, zasłabnięcia lub innej
niedyspozycji.

B. Unikanie takich sytuacji lub przebywanie w nich ze

znacznym napięciem lub lękiem przed atakiem paniki,
zasłabnięciem lub inną niedyspozycją.

C. Lęk i unikanie nie może być lepiej wyjaśnione przez inne

zaburzenie lękowe.

Agorafobia z paniką i bez paniki

■Najczęściej panika występuje z agorafobią. Wówczas agorafobia

oznacza lęk przed wystąpieniem ataku paniki w miejscu

publicznym.

Unikanie dotyczy przebywania poza domem, jazdy samochodem, przebywania

w tłumie, podróżowania i przebywanie w tych sytuacjach z inną osobą.



Agorafobia bez paniki występuje rzadko. U połowy tych rzadkich

przypadków występują tak zwane „ograniczone objawy ataku paniki, co

oznacza, że występują mniej niż cztery objawy paniki.

■ Agorafobia baz paniki oznacza, że lęk dotyczy sytuacji w otoczeniu,

poza domem, które są oceniane jako zagrażające.

■ lub ma związek z fizycznym schorzeniem, którego wystąpienie jest

nieprzewidywalne, jak ataki epilepsji, co sprawia, że osoba boi się znaleźć

w sytuacji, w której niespodziewanie jest niezdolna do kontrolowania

własnego zachowania i sytuacji (McNally , 1994; White i Barlow, 2002).

■ Częstość występowania agorafobii bez paniki wynosi 1,4% (Kesssler ,

Berglung i in., 2005).

Zaburzenie stresu pourazowego –
Kryteria diagnostyczne

A. Osoba (1) doświadczyła lub była świadkiem zdarzenia będącego realnym lub

potencjalnym

zagrożeniem śmiercią, poważnego zranienia, lub naruszenia w inny sposób

fizycznej

integralności. (2) Jej reakcją był strach, bezsilność lub przerażenie.
B. Wydarzenie to przeżywa na nowo: w postaci
(1) wspomnienia – obrazu lub myśli;
(2) snu o zdarzeniu;
(3) przejawia uczucia lub działa tak, jakby zdarzenie miało miejsce aktualnie – iluzje,

halucynacje,

epizody rozczepienia świadomości;
(4) reaguje lękiem na bodźce przypominające zdarzenie;
(5) przejawia reaktywność fizjologiczną na bodźce przypominające zdarzenie.

Zaburzenie stresu pourazowego –
Kryteria diagnostyczne

C. Unika bodźców związanych ze zdarzeniem i wykazuje obniżenie reaktywności:
(1) unika uczuć, myśli i tematów rozmów związanych ze zdarzeniem,
(2) działań, miejsc i ludzi przypominających je,
(3) nie może przypomnieć sobie ważnych aspektów zdarzenia,
(4) wykazuje zmniejszenie zainteresowania lub nie uczestniczy w ważnych dotąd

aktywnościach,

(5) odczuwa poczucie dystansu lub obcości wobec innych ,
(6) wykazuje ograniczoną skalę przeżywania emocji,
(7) oraz poczucie ograniczonego życia - brak planów na przyszłość.
D. Przejawia uporczywe objawy podwyższonego pobudzenia przejawiające się

przynajmniej na dwa z następujących sposobów:

(1) trudności zaśnięcia lub pozostawania w stanie czuwania,
(2) podirytowanie lub wybuchy gniewu,
(3) trudności w skoncentrowaniu uwagi,
(4) nadmierna czujność,
(5) nadmierne reagowanie strachem.
E. Objawy występują dłużej niż miesiąc.
F. Objawy powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego.

Zaburzenie stresu pourazowego
Częstość występowania

1%-3% w populacji (Halzer i in. 1987).
Kobiety dwukrotnie częściej niż mężczyźni (Breslau i in 1998).

Zaburzenie stresu pourazowego

Etiologia –czynniki genetyczne

■ Istnieje komponent genetyczny w występowaniu zaburzenia.
■Badanie bliźniąt (weterani wojny a Wietnamie) wskazuje, że więcej

bliźniąt jednojajowych wykazuje zaburzenie niż dwujajowych (True i in.

1993).

Spośród osób doświadczających wydarzeń traumatycznych 25 %

rozwija zaburzenie stresu pourazowego (Shalevi i in. 1996).

Wydarzenie traumatyczne wysokiego stopnia, powoduje

zaburzenie stresu pourazowego u osób, które mają krewnych

w rodzinie z tym zaburzeniem oraz u osób, które nie mają

krewnych z zaburzeniem.

Bodziec traumatyczny niskiego stopnia powoduje zaburzenie

tylko u osób, które mają krewnych z tym zaburzeniem (Foy i in

1987).

■neurotyzm – występowanie emocji negatywnych;
■poziom inteligencji mający wpływ na tworzenie strategii obronnych i

przetwarzanie informacji (Macklin i in 1998).

Zaburzenie stresu pourazowego

Etiologia –
czynniki biologiczne

NADPOBUDLIWOŚĆ AUTONOMICZNEGO UKLADU NEROWEGO
1. Stałe doświadczanie stresu powoduje wzrost aktywności osi podwzgórze –

przysadka – nadnercza, która kieruje reakcjami na stres.

2. Chroniczne wydzielanie hormonów stresowych, m.in. kortyzolu,
■to trwale uszkadza hipokamp - obszar mózgu związany z pamięcią trwałą;
■ wpływa na ciało modzelowate (główny szlak nerwowy przewodzący

informacje między półkulami mózgu), czego konsekwencją jest

nadpobudliwość układu autonomicznego, np.szybsza praca serca w spoczynku;

3. Nadpobudliwość układu autonomicznego tworzy podłoże dla silniejszej

reakcji strachu

(rozregulowanie wydzielania katecholamin, jak epinefryna (adrenalina) norepinefryna,

silniejsza reakcja przestrachu).

BADANIE – INNA REAKCJA MÓZGU NA STRES NIŻ U ZDROWYCH
Struktury mózgowe osób chorujących na zaburzenie po stresie traumatycznym

inaczej reagują na stres niż struktury osób zdrowych.

Podczas wyobrażania sobie zdarzenia traumatycznego u osób z zaburzeniem

zaobserwowano zwiększony przepływ krwi w zakręcie obręczy i w ciele

migdałowatym (częściach układu limbicznego) oraz zmniejszony przepływ krwi w polu

Broki), czego nie zaobserwowano u osób zdrowych.

Zaburzenie stresu pourazowego

Etiologia –
teoria uczenia się

Warunkowanie klasyczne
Traumatyczne wydarzenie = awersyjny bezwarunkowy

bodziec, którego oddziaływanie prowadzi do dużego napięcia.

Bodźce neutralne występujące podczas zdarzenia

traumatycznego są kojarzone z bodźcem awersyjnym i stają

się bodźcami warunkowymi, które prowokują reakcje lęku.

Unikanie neutralnych bodźców spowodowane chęcią uniknięcia

lęku. Unikanie działa jako wzmocnienie negatywne.

Na przykład, miejsce, w którym ktoś został pobity jest skojarzone z

lękiem i towarzyszącymi mu reakcjami fizjologicznymi i

omijane.

Własne zachowanie i uczucia podczas doświadczenia traumatycznego mogą być

skojarzone z lękiem i działać jak wewnętrzny bodziec wywołujący lęk i powodować chęć

uniknięcia go.

Zaburzenie stresu pourazowego

Etiologia –
teoria poznawcza

Przekonania dotyczące własnej osoby lub ludzi pośredniczą w

wystąpieniu zaburzenia

■ przypisywanie sobie odpowiedzialności za wystąpienie zdarzenia

traumatycznego;

■ negatywna ocena własnej osoby i własnej skuteczności (poczucie

bezsilności);

■ poczucie „naznaczenia” jako gorszość lub zdradzenie przez bliskich

(stygmatyzacja) i oczekiwanie negatywnego traktowania ze strony ludzi.

Zaburzenie stresu pourazowego

Etiologia –
czynniki środowiskowe

1. Wcześniejsze wydarzenia traumatyczne pośredniczą w wystąpieniu

zaburzenia

■wykorzystanie w dzieciństwie – (powoduje brak umiejętności tworzenia

metod radzenia sobie ze stresem);

■ utrata osoby bliskiej.
2. Brak wsparcia społecznego po doznaniu traumy = Silniejsze objawy

zaburzenia, gdy reakcja otoczenia obojętna np. milczy na temat traumy i
nie wspiera.

3. Cechy wydarzenia traumatycznego
■Im bardziej zagrażające i dłużej oddziaływa tym objawy silniejsze
■ Im następstwa traumy większe tym objawy silniejsze

Zaburzenie stresu pourazowego

Terapia behawioralna –
implozywna

1.

Wyobrażanie sobie w stanie relaksacji zdarzenia
traumatycznego dotąd, aż lęk słabnie. Do 50 minut.

Potwierdzona skuteczność w badaniach (Rakowska 2005).
2. Inne odmiany terapii implozywnej. Ekspozycja na zdarzenie

traumatyczne w wyobraźni wspomagana przez wykonywanie
szybkich ruchów gałek ocznych albo pisaniem o traumatycznym
wydarzeniu.

Metody te w porównaniu z samym wyobrażaniem sobie wydarzenia

traumatycznego dają porównywalne efekty (Rakowska 2005).

Zaburzenie stresu pourazowego

Terapia behawioralno- poznawcza

TECHNIKA 1
(1) relaksacja + (2) zatrzymywanie niepożądanych myśli „stop”
Obniżenie lęku dzięki technikom relaksacji i zatrzymywania myśli „stop”

tworzą warunki dla przetwarzania negatywnych przekonań.

(3) identyfikowanie przekonań dotyczących własnej osoby i ludzi,

które ukształtowały się pod wpływem zdarzenia traumatycznego i

modyfikacja, aby straciły wyłącznie negatywny charakter; aby

pacjent myślał pozytywnie, na przykład zamiast myśleć „Moje życie legło w

gruzach” myślał: „Moje życie musi się zmienić”.

Potwierdzenie skuteczności w badaniach (Rakowska 2005)
TECHNIKA 2

(1)

Relaksacja + (2) wyobrażanie sobie siebie w stresującej sytuacji i

werbalizowanie uczuć

(3) Odgrywanie adekwatnego zachowania w sytuacji wywołującej lęk i

samoinstruowanie dotyczące adekwatengo zachowania

(4) zmiana przekonań negatywnych dotyczących własnej osoby w

sytuacji traumatycznej

Potwierdzenie skuteczności w badaniach (Rakowska 2005).

Zaburzenie stresu pourazowego

Terapia farmakologiczna

Leki antydepresyjne i antylękowe zmniejszają objawy, ale nie

doprowadzają do całkowitej ich eliminacji.

Liczba koszmarów nocnych się zmniejsza i nawrotów scen

traumatycznych w wyobraźni.

Nie zmniejsza się odrętwienie, poczucie dystansu wobec najbliższych

i lęk uogólniony.