Zaburzenia związane z
używaniem środków
psychoaktywnych

Alkohol
Kokaina
Heroina

Zaburzenia związane z używaniem środków psychoaktywnych
(

Środki psychoaktywne mają wpływ na funkcjonowanie mózgu, nastrój i zachowanie)



Zaburzenia związane z używaniem środka: uzależnienie i
szkodliwe używanie



Zaburzenia wywołane używaniem środka: intoksykacja,
odstawienie środka, delirium, demencja, zaburzenia amnestyczne,
zaburzenia psychotyczne, zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe,
dysfunkcja seksualna i zaburzenia snu (Epstein 2001).

Uzależnienie od środka psychoaktywnego –
Kryteria diagnostyczne

A. Nieprzystosowawczy wzorzec używania środka psychoaktywnego, prowadzący do

znaczącego upośledzenia lub cierpienia, przejawiający się występowaniem

przynajmniej trzech z następujących objawów, w ciągu 12 miesięcy:

1. Tolerancja = a) potrzeba użycia większej ilości środka, aby osiągnąć intoksykację

lub pożądany efekt lub b) zmniejszony efekt przyjemności przy używaniu stałej

ilości środka

2. Odstawienie = a) syndrom odstawienia charakterystyczny dla środka lub (b)
b) używanie środka lub podobnego do niego, aby uniknąć lub uwolnić się od

objawów odstawienia

3. Srodek jest używany w większych dawkach i przez dłuższy czas niż to było

zamierzone

4. Stałe pragnienie lub nieudane próby, aby zaprzestać lub kontrolować używanie

środka psychoaktywnego

5. Poświęcanie wiele czasu na działania prowadzące do uzyskania środka, aby go

użyć lub wyzdrowieć od jego skutków

6. Zaprzestanie lub ograniczenie aktywności społecznej, zawodowej lub rekreacyjnej
7. Używanie dalsze środka mimo doświadczania stale lub nawracająco negatywnych

skutków somatycznych lub psychologicznych (np. depresji przy używaniu kokainy

lub zaostrzenia stanu zapalnego wrzodów żołądka przy używaniu alkoholu).

Używanie szkodliwe środka psychoaktywnego –
Kryteria diagnostyczne

A. Nieprzystosowawczy wzorzec używania środka psychoaktywnego,

prowadzący do znaczącego upośledzenia lub cierpienia,

przejawiający się występowaniem przynajmniej jednego z

następujących objawów, w ciągu 12 miesięcy:

1. Powtarzające się używanie środka, które powoduje niezrealizowanie

zobowiązań w pracy, w szkole i w domu

2. Powtarzające się używanie środka psychoaktywnego w sytuacji gdy

jest to niebezpieczne np. obsługa maszyn w stanie upośledzonej

uwagi

3. Powtarzające się konflikty z prawem np. aresztowania na skutek

nagannego zachowania pod wpływem środka psychoaktywnego

4. Dalsze używanie środka mimo utrzymywania lub nasilania się

problemów społecznych lub interpersonalnych jako skutek

działania środka np. kłótnie z małżonkiem lub bójki.

B. Osoba nigdy nie miała objawów lub problemów , które spełniały

kryteria uzależnienia dla tej klasy środka.

Srodki psychoaktywne
Częstość występowania uzależnienia, współwystępowanie

■Alkohol - 8% uzależnionych i 5% szkodliwie używających (APA,1994) .
■ Uzależnienie jest częstsze wśród mężczyzn niż kobiet .
■ Alkoholizm współwystępuje najczęściej z depresją i schizofrenią.
■ Kokaina - 0,2% szkodliwie używający (nie badano uzależnienia). Mężczyźni i

kobiety na równi

■ Opiaty w tym heroina - 0,7% uzależnieni lub szkodliwie używający (APA,

1994). Częściej mężczyźni (4:1)

■ 35% cierpiących na zaburzenia psychiczne używa środków (Berry i in 1995).
■ Wśród uzależnionych od alkoholu, kokainy i heroiny mężczyzn 16-49% ma

osobowość antyspołeczną (Gerstley i in 1990).

■ Zaburzenie zachowania u nastolatków używających środków

psychoaktywnych przeradza się w zaburzenie osobowości antyspołecznej
(Myers i in 1998).

Alkohol -
mechanizm działania

1. Alkohol zwiększa aktywność nauroprzekaźników GABA w

hipokampie i układzie sympatycznym, uspokajając nastrój i

zachowanie.

To redukuje naturalną produkcję GABA prowadząc do zależności od

alkoholu w utrzymaniu pożądanego stanu emocjonalnego.

Abstynencja powoduje niższy niż optymalny poziom GABA , co

wywołuje wzrost niepokoju, pobudzenia i fizyczne objawy

odstawienia alkoholu.

To powoduje chęć spożycia alkoholu a w przypadku nie –spożycia

poziom GABA po pewnym czasie wraca do normalnego

2. Alkohol wywołuje chemiczne reakcje powodujące

uwolnienie dopaminy w „centrum przyjemności” w mózgu. I

powoduje dobry nastrój

To powoduje uzależnienie od alkoholu w utrzymaniu dobrego nastroju ,

bo codzienne zdarzenia nie wywołują przyjemności u osób, które

stymulują to „centrum” za pomocą alkoholu.

Kiedy alkohol łagodzi stres a kiedy go nasila?

Wniosek z badań - Gdy najpierw jest spożyty alkohol a potem następuje

sytuacja stresująca = redukcja napięcia. Gdy alkohol jest spożyty po

zadziałaniu sytuacji stresującej, wtedy następuje lub nie następuje redukcja

napięcia (Curtin i in. 1997).

■ Eksperyment
(1) użycie alkoholu → sytuacja stresująca = alkohol redukuje stres
(2) sytuacja stresująca →użycie alkoholu = alkohol redukuje stres lub go

nasila

Wyjaśnienie
Alkohol upośledza procesy poznawcze i postrzeganie I zawęża uwagę.
Ad.1. gdy działają bodźce konkurujące z przykrymi myślami i niemożliwe jest

rozłożenie zawężonej uwagi na te myśli i te bodźce. Wtedy uwaga

koncentruje się na bodźcach konkurujących.

Ad.2. gdy nie ma bodźców konkurujących, wtedy zawężona uwaga jest

skoncentrowana na myślach powodujących nieprzyjemne emocje i depresja

się nasila (Curtin i in. 1997).

Alkohol – uzależnienie
konsekwencje zdrowotne i społeczne

►Skutki dla pijącego:
■ zgon w wyniku zatrucia alkoholowego (100 tyś zgonów rocznie), marskość wątroby,

uszkodzenie układu nerwowego, serca, układu pokarmowego, choroba

nowotworowa.

■ Strata pracy, aresztowanie, hospitalizacja
■ Samobójstwa (60% samobójstw pod wpływem alkoholu - (Edwards 1984)
Neurologiczne problemy: encefalopatia - deficyt pamięci, demencja, amnezja

wsteczna i następcza.

► Skutki dla ludzi
■ płodowy zespół alkoholowy - występowanie nieprawidłowości fizycznych i

psychicznych u dzieci kobiet pijących w czasie ciąży

■ wypadki śmiertelne i kalectwo na skutek jazdy po pijanemu
■ zabójstwa
■ Problemy psychologiczne i somatyczne u niepijących małżonków i dzieci.
■ Konflikty małżeńskie, separacja, i rozwód
■ Przemoc w rodzinie.

alkohol - – uzależnienie
Etiologia –
genetyczne uwarunkowania

►Istnieje genetycznie uwarunkowana podatność do uzależnienia od alkoholu
Badania nad bliźniętami
■ Zgodność występowania alkoholizmu u 47% bliźniąt monozygotycznych i u 37% -

dwuzygotycznych (Cadaret i in 1995).

Badania nad dziećmi adaptowanymi
■ Adopcyjne dzieci alkoholików częściej piją niż adopcyjne dzieci nie-alkoholików (Cadaret i

in 1995).

■18% synów ojców uzależnionych od alkoholu a wychowywanych przez rodziców

adopcyjnych w wieku trzydziestu lat też było uzależnionych i 5% synów ojców bez

problemu alkoholowego a też oddanych do adopcji (Goodwin 1990).

■ 10,3% córek matek z problemem alkoholowym oddanych do adopcji wykazywało

problem alkoholowy i 2,8% dziewcząt, których matki nie miały problemu alkoholowego

a też oddanych do adopcji (Bohman , Sigvardscon 1981).

Badania nad krewnymi pierwszego stopnia
■Krewni i dzieci alkoholików pięć razy częściej niż osoby z przeciętnej populacji

nadużywają alkoholu i się uzależniają (Chassin i in 1999).

Badania nad genami
■ Alkoholicy mają więcej receptorów dopaminowych niż nie-alkoholicy (Lawford i in 1997).

Wskazuje to na proces genetyczny związany z genem dopaminowym D2.

Badania nad redukcją lęku u alkoholików
■ Mężczyźni pijący doświadczają większej redukcji lęku po alkoholu niż mężczyźni z

przeciętnej populacji (Finn in., 1992).

alkohol - – uzależnienie
Wskaźnik skłonności do uzależnienia

►Wysoki próg reakcji na alkohol pozwala przewidywać

uzależnienie.

Niska wrażliwość fizjologiczna na alkohol wiąże się z czterokrotnie

wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia alkoholizmu.

■ Porównano reakcję na alkohol
(1) synów alkoholików i (2) synów ojców bez problemu alkoholowego, gdy

badani mieli ponad dwudzieścia lat. Pili okazjonalnie.

■ Przy użyciu tej samej dawki synowie alkoholików byli mniej odurzeni

(Schuckit 1998).

■ 56% synów alkoholików popadło w alkoholizm i 14% synów nie-

alkoholików. Gdy badani mieli trzydzieści lat.

■ U badanych mężczyzn, którzy wolniej reagowali na alkohol stwierdzono

inną kombinacją genów dwóch systemów neuroprzekaźnikow:

serotoniny i GABA. Może to świadczyć, ze podatność genetyczna wiąże

się z nieprawidłowościami w tych systemach (Schuckit 1998).

Alkohol - uzależnienie
2 typy alkoholizmu
Geny i środowisko

■

Badanie nad dziećmi adoptowanymi (synowie i córki rodziców alkoholików)

(Cadoret i in 1995; Cloninger i in 1981).

■ Typ I - niezbyt nasilony u mężczyzn i u kobiet. Powstał w dorosłości.

Używanie u rodziców adopcyjnych i ekspozycja na używanie u dzieci
adaptowanych. Geny i środowisko mają udział.

■ Typ II – u mężczyzn skojarzony z antyspołecznym zachowaniem.

Powstał w adolescencji. Rodzice adopcyjni piją lub nie piją. Geny mają
udział.

O

soby u których czynnik dziedziczny/ genetyczny jest dominujący, czyli adoptowani synowie

alkoholików doświadczają więcej wzmocnienia i mniej kary w związku z użyciem alkoholu, ponieważ
u nich poziom alkoholu we krwi wzrasta, podczas gdy u synów ojców nie-alkoholików - obniża się
(Newlin i Thomson 1990).

alkohol - uzależnienie
Etiologia –
brak równowagi biochemicznej w mózgu

►Hipoteza - Podatność genetyczna na uzależnienie wyraża się brakiem równowagi

biochemicznej w mózgu. Alkohol koryguje zakłóconą równowagę i łagodzi

cierpienie emocjonalne wywołane stanem braku równowagi.

► Wnioski z badań = Niedobór serotoniny i opiatów powoduje że ludzie piją alkohol,

który powoduje wzrost aktywności tych substancji w mózgu

Wyniki badań
■ W mózgu alkoholików aktywność serotoniny jest niższa niż u jednostek bez nałogu.
Użycie alkoholu podnosi jej poziom (Lappalainen i in 1998; Lovinger 1997). I kompensuje

niedobory serotoniny.

(Alkohol działa na receptory które przetwarzają informację chemiczną przekazywaną przez

serotoninę na zmiany w komórce nerwowej)

■ W mózgu alkoholików uwalnia się mniej endogennych opiatów niż o osób nie

pijących (Ulm i in 1995). Opiaty enkefaliny i endorfiny pośredniczą w odczuwaniu stanów

emocjonalnych, zwłaszcza w reakcji na stres.

Alkohol powoduje wzrost ich uwalniania i w ten sposób prowadzi do poprawy nastroju

(Wand i in 1998).

(Opiaty występują w obszarach przodomózgowia, które pośredniczy w odczuwaniu emocji,

nastroju oraz w niższych partiach podstawy mózgu odpowiedzialnych za funkcje

autonomiczne oraz przekazywanie informacji o bólu). (Alkohol stymuluje receptory opiatowe

w obszarach układu limbicznego, jak jądro migdałowate , jądro półleżące i podwzgórze

(Chang i in 1997).



alkohol - uzależnienie
Etiologia -
redukcja stresu

■ Alkohol łagodzi napięcie u osób, które silnie reagują lękiem (Mullaney Trippett1982;

Conrod, Phill i Vassileva 1998).

■ Mężczyźni uzależnieni doświadczają większej redukcji lęku po alkoholu niż

mężczyźni z przeciętnej populacji (Finn in., 1992).

■ Zwiększenie stresu w życiu codziennym poprzedza nawrót u alkoholików, którzy

osiągnęli abstynencję (Brown i in. 1990).

■ Osoby, które doznają stresu sięgają po alkohol: w okresie dorastania (Clarck i i

1997); w życiu dorosłym: zawodowym i towarzyskim oraz gdy są niezadowolone

z małżeństwa (Schuckit 1998)

■ Eksperyment na zwierzętach = lęk współwystępuje z używaniem alkoholu.
Eksperyment - Młode małpy oddzielone od matek w porównaniu z małpami

wychowanymi przez matki wykazują

1. większą agresję;
2. niższą wrażliwość na intoksykacje alkoholową ( Heintz i in 1998).
W późniejszym życiu wykazywały oznaki stresu:
1.podwyższony poziom kortyzolu w osoczu krwi = Lęk
2. więcej zachowań lękowych;
3. większe spożycie alkoholu (Higley i in 1991).

alkohol -uzależnienie
Etiologia -
teoria poznawcza

►Przekonanie, że alkohol łagodzi stres powoduje jego używanie
► Potwierdzenie w badaniu: Osoby , które są przekonane, że alkohol

redukuje stres i lęk, piją częściej (Tran i in. 1997).

■ „Muszę wypić , żeby przeżyć ten dzień”.
►Przekonanie, że alkohol powoduje przyjemność powoduje jego

używanie

■ „Milo będzie się upić”.
■ Te przekonania mogą być wywołane przez zewnętrzne bodźce, jak mijanie

baru, lub wewnętrzne, jak zły nastrój (Beck i in. 1993).

■ Interakcja: (1) Negatywne przekonania na własny temat lub ludzi = stres,

lęk i depresja + (2) Pozytywne przekonania na temat działania alkoholu =

łagodzi stres, lek i depresję

Alkohol- uzależnienie
Etiologia –
teoria uczenia się

►Używanie alkoholu jest sposobem radzenia sobie ze stresem.
1. Brak umiejętności w sytuacji interpersonalnej rodzi stres
2. Alkohol łagodzi stres= wzmocnienie negatywne=

Warunkowanie sprawcze

► Warunkowanie klasyczne ma także miejsce
1. Skojarzenie zapachu alkoholu, widok butelki lub miejsca, w

którym jest spożywany z doznaniem przyjemności lub

uwolnieniem od stresu.

2. Kolejna ekspozycja na te bodźce pobudza odruch

warunkowy = pragnienie picia (Wilson 1988).

Alkohol- uzależnienie
Etiologia –

psychoanaliza

■ Podatność
- Fiksacja na fazie oralnej tworzy osobowość zależną i przez to podatność na

uzależnienie -Freud.

- Brak zadowalających relacji z ludźmi – teoria relacji z obiektem
■ Działanie Środka psychoaktywnego
- działa jako mechanizm obronny przed wewnętrznym konfliktem i redukuje

przykrość (Khantzian, 1994). Kompensuje wadliwe funkcjonowanie ego
powstałe na skutek wad w rozwoju ego

- zmniejsza stres, powstały jako reakcja na intymność w relacjach (Hendin

1974). Dotyczy to osób, które nie nauczyły się bliskości w relacjach w
dzieciństwie.

- zewnętrzna pomoc w relacjach lub obiekt zastępczy (teoria relacji z

obiektem)

Alkohol – uzależnienie
zespół odstawienia alkoholu
Kryteria diagnostyczne

A. Zaprzestanie spożywania alkoholu , które było długotrwałe.
B. Przynajmniej dwa z następujących objawów występuje w ciągu kilku godzin

do kilku dni:

(1) wzmożona aktywność układu autonomicznego Np. pocenie się , puls ponad
100 uderzeń;
(2) nasilenie się drżenia rąk;
(3) bezsenność;
(4) mdłości i wymioty;
(5) chwilowe halucynacje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe albo złudzenia;
(6) pobudzenie psychomotoryczne;
(7) lęk;
(8) ataki padaczki.
C. Objawy (z kryterium B) powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania

społeczno- zawodowego.

D. Objawy te nie są spowodowane ogólnym stanem zdrowia i nie można ich
lepiej wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi.

Alkohol -uzależnienie
Leczenie

Odstawienie alkoholu. Trzy dni. Użycie środka uspokajającego valium,

aby osłabić objawy odstawienia. Detoksykacja przerywa cykl picia
i głodu. Uzyskanie abstynencji. Odbywa się podczas pobytu w
szpitalu.

alkohol – uzależnienie

Motywacja do zaprzestania używania alkoholu

►Motywacja do poddania się psychoterapii
Po zakończenia kuracji polegającej na detoksykacji i podaniu leku

powodującego złe samopoczucie w połączeniu z alkoholem

● 40-70% osób uzależnionych wraca do nałogu w ciągu roku
●10% zgłasza się na psychoterapię i 40% z nich uwalnia od nałogu.
► Żródła motywacji do zaprzestania picia (badanie - Vaillant

1996):

1.Przykre doświadczenia związane piciem; np. zagrożenie dla zdrowia

lub życia;

2. Zastąpienie alkoholu substytutem: medytacja, nadmierne objadanie

się, ćwiczenia fizyczne;

3. Uzyskanie wsparcia społecznego np. docenienia przez pracodawcę

nowy związek małżeński;

4. Znalezienie inspirującego towarzystwa, jak grupa wyznaniowa lub

grupy AA.

alkohol -uzależnienie
Modele leczenia alkoholizmu

►Model biologiczny leczenia
zakłada, ze alkoholizm jest biologiczną chorobą. Uzależniony musi zachować

abstynencję całkowitą. Nie może przerwać abstynencji. Jeśli to zrobi , wraca

do nałogu. Nie jest w stanie nauczyć się picia umiarkowanego.

► Model psychologiczny/ społeczny leczenia
Zakłada, że problem alkoholowy jest rezultatem wpływu czynników

psychologicznych i społecznych. Uzależnieni mogą nauczyć picia

umiarkowanego. Model picia kontrolowanego na nim się opiera (Peele 1992).

Uzależniony może przerwać abstynencję i nie wrócić do nałogu.

■Wsparcie w badaniach
1. Takie same rezultaty w postaci dni abstynencji, gdy dąży się do kompletnej

abstynencji (lek) lub do picia kontrolowanego (brak leku) (Booth i in 1992).

2. Takie same efekty w postaci dni abstynencji, gdy dąży się do osiągnięcia

kompletnej abstynencji (lek) lub do picia kontrolowanego (lek o podobnym

działaniu stosowany okazjonalnie - gdy alkoholik ocenia, że traci kontrolę

(Sinclair, 2001)

alkohol -uzależnienie
Leki
Model biologiczny leczenia

1. Lek Disulfiram (antabuse) –Skraca epizody picia
Hamuje tworzenie enzymów pomagających metabolizować alkohol . Jeśli alkohol

zostanie połączony z tym lekiem, dochodzi do nagromadzenia w organizmie

aldehydu octowego , który powoduje złe samopoczucie. Po 15- 20 minutach

od spożycia alkoholu objawy: ataki gorąca, ból głowy, i w klatce piersiowej,

bicie serca nudności i wymioty.

- Założenie- lęk przed bardzo złym samopoczuciem zniechęci alkoholika do

spożycia alkoholu.

- Powinien być regularnie i dobrowolnie przyjmowany. Alkoholicy przestają go

przyjmować, gdy są wypisani z oddziału. Może być pomocny, gdy połączony z

inną formą oddziaływania.

2. Lek Naltrexone – redukuje pragnienie picia.
Lek ten blokuje lub osłabia transmisję opiatów w mózgu.
- Badanie = Alkoholicy, którzy po uzyskaniu abstynencji piją. Podano lek i

placebo. Przyjmujący lek - nie wrócili do nałogu. Przyjmujący placebo –

wrócili.

- Badanie - Środki blokujące receptory opiatowe obniżają poziom spożycia

alkoholu u zwierząt (Volpicelli i in 1986).

Alkohol - uzależnienie
grupy samopomocy AA
model biologiczny leczenia

►Program 12 kroków/ grupy AA Opiera się na przekonaniu, że alkoholizm jest chorobą, które nie

da się wyleczyć. Trzeba czuwać , aby nie wypić, bo wtedy wpada się w uzależnienie ponownie.

● Nowoprzybyli mają przykład, który budzi nadzieję. W grupie są trzeźwi, którzy dają świadectwo,

że zaprzestali picia i lepiej żyją.

● Grupa dostarcza emocjonalnego wsparcia, zrozumienia, daje rady, co do problemu picia, pomaga

wyjść z izolacji. Członkowie mogą dzwonić do siebie w ciągu doby, gdy potrzebują kogoś, aby

zachęcił, żeby nie wypić.

● Wiara w Boga i jego pomoc.
Skuteczność grup AA
● Badanie kontrolne po kilku latach (Emric i in. 1993). Wniosek = Ci którzy uczestniczą w

spotkaniach przez kilka lat, 4 razy w tygodniu zachowują abstynencję. Wielu rezygnuje.

● Porównano po roku abstynencję w grupach (1) AA, (2) 12 tygodniowej terapii behawioralnej i (3)

12 tygodniowej terapii motywacyjnej (Miller 1992). Wniosek = Poziom abstynencji w trzech

grupach porównywalny.

● Pacjenci o niższym poziomie objawów psychopatologicznych uzyskali lepsze efekty w grupieAA.
Ad 2. Terapia motywacyjna = uruchamia własne zasoby, aby przestać pić. Część z tego polega na

pokazywaniu, jak picie przeszkadza w realizacji celów życiowych

Ad.3. Terapia behawioralno – poznawczej, która ćwiczy radzenia sobie problemami powodującymi

stres.

Mataanaliza = AA = 56% poprawa; inna interwencja psychologiczna lub psychiatryczna = 33%. 3

lata poźniej AA=64%; inna= 43% (Timko 2000)

alkohol - uzależnienie
Terapia behawioralna – eliminowanie picia

Ekspozycja na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie spożycia alkoholu w

fazie eliminowania picia (potwierdzona skuteczność w badaniach Rakowska

2005).

Wygasza odruch warunkowy: pragnienie spożycia alkoholu (głód alkoholowy).
15 sesji
Badani wąchali alkohol, oglądali taśmy wideo z zapisem bodźców związanych z

piciem alkoholu widok znanego baru, kupowanie butelki, butelka + kieliszek,

nalewanie zawartości z butelki do kieliszka, alkohol w kieliszku, wypijanie

zawartości. bez dostępu do alkoholu (Drummond i Glautier 1994; Monti i in.

1993).

Efekt- Poziom głodu został obniżony i odruchy fizjologiczne zostały obniżone,

chociaż nie wygaszone całkowicie.

(Pragnieniu spożycia alkoholu towarzyszą zmiany w zakresie akcji serca,

przewodnictwa skórnego, obniżenie temperatury ciała. Bodźce skojarzone z

alkoholem wywołują te reakcje fizjologiczne.)

2. Połączono ekspozycję na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie spożycia

alkoholu z treningiem radzenia sobie z impulsem, aby spożyć alkohol (Monti i

in. 1993).



alkohol -uzależnienie
Terapia behawioralna – w fazie eliminowanie picia i zapobiegania
nawrotom
Szkolenie umiejętności radzenia sobie z sytuacjami stresującymi

1. Sytuacje interpersonalne Np. umiejętności odmowy wypicia alkoholu gdy istnieje

presja społeczna lub wyrażenia złości lub własnego zdania w sytuacji konfliktu.

Umiejętność adekwatnego reagowania w sytuacjach interpersonalnych tworzy poczucie

skuteczności.

2. Tolerancja przykrych emocji
Uczenie relaksacji, aby kontrolować chęć, aby wypić. Stan relaksu obniża lęk i napięcie i

pozwala się zdystansować do pragnienia, aby wypić.

Pacjent jest instruowany, aby pozostał z pragnieniem picia nie zaspakajając go, wtedy

doświadczy, że mija albo, żeby zajął się czymś, co stanowi substytut picia.

3. Przygotowanie do przerwania abstynencji.
Zmiana przekonania w umyśle pacjenta, że „nawrót picia spowoduje nawrót nałogu” na

przekonanie, że „nawrót jest pojedynczym zdarzeniem nie mającym wpływu na

nawrót nałogu”.

Zapobieganie wystąpieniu poczucia osobistej porażki i poczucia winy oraz braku

skuteczności w sytuacji nawrotu picia. Takie negatywne doznania wywołują chęć

wypicia ponownie w celu obrony przed tymi doznaniami.

(Monti, Abrams, Kadden i Cooney 1989).
Trening umiejętności radzenia sobie ze sytuacjami stresującymi w fazie

eliminowania picia i w fazie zapobiegania nawrotom ma potwierdzenie

skuteczności w badaniach (Rakowska 2005).

Ma większą efektywność w podgrupie osób z socjopatią i wysokim poziomem

objawów psychopatologicznych (Rakowska 2005)

alkohol -uzależnienie
Terapia behawioralna
Stosowanie wzmocnień - w fazie eliminacji i zapobiegania
nawrotom

1. W fazie eliminacji picia
■Angażowanie alkoholika w terapię. Stosowanie wzmocnień, przez małżonków, członków

rodziny, osoby z grona towarzyskiego lub współpracownikow i wycofywanie

wzmocnień podczas epizodów picia (Sisson i Azrin 1986). Eliminacja zachowań ze

strony bliskich będących dla alkoholika wzmocnieniami używania alkoholu.

■ Wspomaganie przez małżonka lub przyjaciela przyjmowania leku i stosowanie

wzmocnień (Azrin 1976).

Towarzyszenie w sesjach; pary odgrywają sytuacje, kiedy alkoholik chce przerwać

przyjmowanie leku. Pomoc w przyjęciu roli wspierającego opiekuna.

Pary telefonują do terapeuty, gdy napotykają trudności w podporządkowaniu się

alkoholika w przyjmowaniu leku.

2. W fazie zapobiegania nawrotom.
■ Stosowanie wzmocnień i kontrolowanie zachowywania abstynencji przez byłego

pacjenta, który przez rok zachował abstynencję (Hunt Azrin 1973)

4 Badania - wykazały przewagę terapii opartej na stosowaniu wzmocnień nad

tradycyjnym leczeniem disulfiraminem w zakresie zaangażowania pacjenta w

leczenie, redukcji picia i hospitalizacji oraz zwiększenia zatrudnienia, przystosowania

małżeńskiego i społecznego (Rakowska 2005).

Dodatkowo stosowano - Doradzanie, jak podejmować aktywność towarzyską i

rekreacyjną, jak znaleźć pracę. Dla osób wyizolowanych społecznie - trening

umiejętności społecznych.



alkohol -uzależnienie
behawioralna terapia małżeńska -
w fazie eliminowanie picia i zapobiegania nawrotom

►Jeśli konflikty w relacji małżeńskiej stymulują używanie alkoholu – małżeńska terapia

ze wspomaganiem przez małżonka przyjmowania leku

1. Zwiększenie wymiany pozytywnych zachowań między małżonkami.
2.Uczenie i ćwiczenie umiejętności komunikowania się.
3. Rozwiązywanie problemów.
4. przyjmowanie przez pacjentów disulfiraminu a żona wspiera/ kontroluje przyjmowanie

leku przez męża.

► Gdy problemem alkoholowy jest nasilony - włączyć do terapii małzęńskiej szkolenie

pary w zapobieganiu nawrotowi spożywania alkoholu (OFarrell i in., 1993).

1. rozpoznawanie sytuacji lub nastrojów zagrażających nawrotem spożywania alkoholu
2. radzenie sobie z nimi
3. radzenia sobie z nawrotem
Efekt - Abstynencja przez co najmniej 95% dni. Ci, którzy nie zachowali abstynencji,

przejawiali znacząco mniej przemocy wobec żon w porównaniu z poddanymi

leczeniu tradycyjnemu.

- większa redukcja negatywnych konsekwencji spożywania alkoholu w zakresie

zatrudnienia, hospitalizacji, aresztowań,

- jakość małżeństwa oceniana lepiej niż u par poddanych terapii interakcyjnej i leczeniu

lekiem.

alkohol -uzależnienie
Terapia behawioralna – w fazie zapobiegania nawrotom
trening kontrolowanego picia

►Kontrolowane picie opiera się na nabyciu poczucia kontroli nad

własnym zachowaniem (Sobell i Sobell 1993).

Uczenie kontrolowania picia
■Określenie w jakich sytuacjach alkoholik pozwala sobie na spożycie

alkoholu, np. z innymi gdy jest specjalna okazja. Określenie, w

jakich sytuacjach nie pije i jak ma unikać prowokujących do wypicia

sytuacji.

■ Modyfikacja picia - niskoprocentowe drinki, i picie małymi łykami.
■ Wstrzymać się 20 minut przed wypiciem kolejnego drinka.
■ Przez czas wstrzymania się rozważać zyski z niepicia i koszty picia
■ Wzmacnianie abstynencji – nagroda, jeśli oprze się pragnieniu, aby

wypić.

■ Kara, gdy pije wysokoprocentowy alkohol oraz gdy wypija go

natychmiast.

■ Podaje się informacje, ile inni piją dla porównania.

alkohol -uzależnienie
terapia poznawcza –
w fazie zapobiegania nawrotom

►Uczenie myślenia, że się ma kontrolę nad własnym zachowaniem i jeśli się wypije po

uzyskaniu abstynencji, nie musi się pić dalej i nie musi się doprowadzić do nawrotu

uzależnienia.

■Przekonanie, że nie jest się w stanie kontrolować spożywania alkoholu, powoduje zachowanie

zgodnie z tym przekonaniem. Jeśli człowiek myśli, że spożycie alkoholu po uzyskaniu

abstynencji musi nieuchronnie prowadzić do nawrotu uzależnienia, zachowuje się zgodnie z

tym przekonaniem i następuje nawrót.

■Potwierdzenie w badaniach:
Oczekiwania odgrywają rolę w wytworzeniu schematu używania alkoholu, jak również w

występowaniu zjawiska braku kontroli, gdy zacznie się pić (Wilson 1987).

Uczenie, że niezaspokojone pragnienie mija.
Sprawdzanie w rzeczywistości przekonania , że chęć zażycia narkotyku jest niekontrolowanym

impulsem i człowiek nie jest w stanie oprzeć mu się.

1. Identyfikowanie specyficznych przekonań , które są związane z brakiem abstynencji (np.

założenie, że się nie zniesie pewnych sytuacji i dlatego koniecznością jest zażycie narkotyku).

W wyniku doświadczenia okazuje się , że to pragnienie mija , jeśli się nie podejmie działania w

celu zaspokojenia go (Beck i in. 1992).

Ocena skuteczności oparta na studiach przypadków

Srodki pobudzające –stymulanty
Kokaina -uzależnienie
skutki i odstawienie

■Amfetamina, metaamfetamina (Syntetyczne substytuty efedryny; Efedryna pozyskiwana z

rośliny przęśl). Kokaina (pozyskiwana z liści krzewu kokainowego)

■ Skutki - Efekt euforii i rozbawienia. Zwielokrotniają przyjemność z różnych czynności.
■ Najczęściej używanymi są amfetamina i metaamfetamina. Są tanie i łatwe do wyprodukowania.

Np. metaamfetamina działa przez tydzień niwelując przykry nastrój.

■ Kokaina skutki - najsilniej uzależnia i powoduje najwięcej problemów medycznych. Zażywana

jest w postaci zaciągania się papierosem, wciągania nosem proszku, lub dożylnego zastrzyku.

- Daje wrażenie pobudzenia, dobrego samopoczucia, wigoru i euforii. Następuje wzrost energii,

wzmożony popęd seksualny, nasilają się emocje. Stan euforyczny = Pewność siebie i

zadowolenie trwa 4-6 godzin.

- Wywołuje duże zmiany w stanie psychicznymi i zachowaniu. Pobudza współczulny układ

nerwowy. Zwęża naczynia krwionośne, przyspiesza akcję serca. Zwiększa ciśnienie krwi.

Powoduje arytmię serca, która może spowodować nagły zgon.

- Duże dawki powodują dysforię , niepokój, agresję, bezsenność, rozdrażnienie, panikę. W

skrajnych przypadkach - psychozę paronoidalną, i przemoc.

- Długoterminowe przyjmowanie - obniżenie funkcji poznawczych (Abi-Saab i in 2005),

ruchowych, nagły zgon przez zatrucie serca lub krwotok mózgowy, nabycie zespołu braku

odporności (AIDS) przez dzielenie się igłą, prostytucja i przenoszenie AIDS, zdobywanie

kokainy prowadzi do przestępstw, prostytucji , znęcania się nad dziećmi, okradania rodziny.

Zespół odstawienia - objawy depresji, zmęczenie, zaburzony sen, i sny na jawie (Foltin i

FIschman 1897).

kokaina
mechanizm biologiczny

►Kokaina wzmacnia odczuwanie przyjemności przez uwalnianie dopaminy w mózgu
Potwierdzenie w badaniach - Wynik badania mózgu metodą obrazowania:
■Podawano zwykłe dawki kokainy osobom uzależnionym od kokainy. I stwierdzono zwiększoną aktywność dopaminy w mózgu.
Intensywność poczucia euforii była skorelowana ze stopniem zwiększenia aktywności dopaminy (Volkow i in 1997).
■Wniosek - Kokaina uaktywnia synapsy układu dopaminergicznego - uwalnia dopaminę w jądrze półleżącym (Caine 1998). Jądro półleżące odgrywa rolę w odczuwaniu przyjemności z

przyjmowania pożywienia, seksu, i pozytywnych emocji a kokaina wzmacnia odczuwanie przyjemności (Wise 1998).



zmian w systemie dopaminergicznym.



Wystąpienie poczucia euforii zależało od obecności kokainy w obszarach mózgu odpowiedzialnych za (doznawanie przyjemnych emocji) naturalny efekt nagrody

(Volkow i in 1997).



Badanie nad zwierzętami pokazuje, ze kokaina powoduje produkcję proteiny delta-FosB w mogu i to uwrażliwa na dzialnie narkotyku (Keltz i in 1999). Szczególnie

podatny na to szkodliwe dzialnie kokainy jest uklad limbiczny.



Kokaina w postaci stalej jest tańsa i bardzej dostępna . Jej palenie wywoluje gwałtowny krotkotrwaly efket stan euforii. , który bardzo szybko prowadzi do uzaleznienia.

Przyjmowan dożylnie uzalenia rzadziej a w postaci wciągania przez nos proszku rzadko.



Daje efekt zwiekszenia przyajmnosci zcodzennych zajęc. , energia, lepsze relacje porawa samooceny.



Dochodzi do nieprzerwanego przyjmowani w wiekszych dawkach wieksza dawka i kilk dni abstynencji. Po nadmiernym przymjmowaniu odstawienie daje fekt depresja,

dysforia, lę. Potrzeba snu. . Przez kilka tygodni depresja ahedonia, dysforia. Wygaszenie powrodt do normalnego nastroju i poziomu energii. Wspomnienie euforii

powoduje pragnienie zaycia.



kokaina -uzależnienie
terapia – leki
w fazie eliminowania - zmniejszenie głodu narkotycznego

►Leczenie polega na przerwaniu cyklu: głód kokainy – zażywanie.
■ Leki przeciwdepresyjne (desipramina), aby eliminować depresję w

fazie abstynencji, i w ten sposób osłabić pragnienie zażycia

kokainy. (OBrien i in 1992).

Stosuje się także inne leki, które zmniejszają głód narkotyczny
■ Lek nalterexone - blokuje lub osłabia transmisję opiatów w mózgu.

(Kosten 1992),

■Leki zmniejszające napięcie mięśni (Clonidine i Bromocriptine)
Te działąją zmniejszając wydzielanie dopaminy. (Uzależniające

właściwości kokainy polegają na zwiększeniu poziomu dopaminy).

■ Lek przeciwdepresyjny (Imipramine - Tofranil) pomaga znieść depresję u osób z depresją,

ale nie ma wpływu na redukcję zażywania kokainy (Nunes i in 1998).

kokaina - uzależnienie
terapia behawioralna
w fazie eliminowania

►Szkolenie umiejętności radzenia sobie z sytuacjami stresującymi

wywołującymi pragnienie zażycia kokainy – w fazie eliminowania

1. Przygotowanie pacjentów do stresujących sytuacji przez uczenie nowych

zachowań

2. zachęcanie do podejmowania aktywności rekreacyjnych;
3. doradzanie w sprawach zatrudnienia, zajmowania się domem, oraz

finansowych i prawnych.

4. Do leczenia włączono małżonka lub inne osoby znaczące w roli kooterapeuty

wspomagającego realizację zadań terapii.

5. Stosowana była farmakoterapia (przeciwdepresyjne leki) .
Potwierdzenie skuteczności w badaniach (Rakowska 2005)
►Stosowanie wzmocnień według ściśle określonych reguł w fazie

eliminowania używania

Otrzymywanie żetonów wymienialnych na dobra i usługi za wstrzymanie się od

zażywania narkotyku (dostarczenie wolnych od kokainy próbek moczu).

Potwierdzenie skuteczności w badaniach (Rakowska 2005)

Kokaina – uzależnienie
Terapia ekspresyjna
w fazie eliminowania

1. Koncentracja na problemach emocjonalnych uczestników grupy

przez zachęcanie do ekspresji reakcji emocjonalnych związanych z

nałogiem.

Tematy: Omawia się podczas spotkań grupowych: stan fizyczny i

postępy w leczeniu; relacja z lekarzem; rodzina i przyjaciele;

proszenie o pomoc i przyjmowanie jej; śmierć w wyniku zażywania

i uczucia z tym związane.

2. Wzmocnienie wzajemnego wsparcia przez tworzenie wspierających

relacji wśród uczestników grupy.

Wymiana doświadczeń: Uczestnicy dzielą się doświadczeniami, co

pomaga członkom grupy będącym w podobnym położeniu,

ponieważ tworzy poczucie wspólnoty i pokazuje sposoby radzenia

sobie z trudnymi sytuacjami.

3. Szkoli się w zakresie specyficznych umiejętności radzenia sobie z

nałogiem.

(Skuteczność potwierdzona w badaniach (Rakowska 2005)

Kokaina -uzależnienie
Terapia behawioralna
w fazie eliminowania

Ekspozycja na bodźce zmysłowe wywołujące pragnienie użycia – widok

strzykawki lub miejsce, w którym zażywanie kokainy miało miejsce i

które są warunkowymi bodźcami dla pragnienia zażycia kokainy.

Wystawienie osoby uzależnionej na działanie bodźców przypominajacych o

kokainie bez dostępu do kokainy wygasza odruch warunkowy (pobudzenie

głodu narkotycznego), które prowadzi do nawrotu

Zastosowano 15 sesji.
Oglądanie taśmy wideo z zapisem bodźców związanych z zażywaniem

kokainy: sprzęt potrzebny do zrobienia sobie zastrzyku,

przygotowanie strzykawki, przygotowanie zastrzyku, czynność

robienia zastrzyku.

Efekt - W wyniku ekspozycji poziom głodu został obniżony i odruchy

fizjologiczne zostały obniżone, chociaż nie wygaszone całkowicie.

(Bodźce skojarzone z kokainą wywołują reakcje fizjologiczne w zakresie akcji

serca, przewodnictwa skórnego, obniżenia temperatury ciała, będące

komponentami fizjologicznymi pragnienia zażycia kokainy.)

Potwierdzenie skuteczności na podstawie studiów przypadków.

Kokaina - uzależnienie
Terapia poznawczo-behawioralna
w fazie zapobiegania nawrotom

Szkolenie zapobiegania nawrotom

1. rozpoznawanie sytuacji ryzyka np. przebywanie z zażywającymi
2. unikanie sytuacji ryzyka np. rekreacja z niezażywającymi.
3. opieranie się chęci, aby zażyć przez pozostanie z chęcią bez realizacji.
4. uczenie przekonania, że zażycie ponowne nie musi spowodować powrotu do nałogu

„Jest to błąd, ale nie musi doprowadzić do nawrotu nałogu” (Marlot i Gordon 1985).

Wyniki badań - Porównano skuteczność leku antydepresyjnego (desipramine) i terapii

poznawczo-behawioralnej (12 tygodni).

- Terapia poznawczo-behawioralna jest efektywniejsza niż lek przeciwdepresyjny i

placebo w redukowaniu zażywania kokainy u silniej uzależnionych (Carroll i in

1994).

- Lek przeciwdepresyjny jest efektywniejszy niż placebo i równy terapii poznawczo-

behawioralnej u słabiej uzależnionych (poprawa w zakresie abstynencji i

funkcjonowania w rodzinie i w pracy).

- Im bardziej depresyjny pacjent tym bardziej korzysta z leku i z terapii psychologicznej.

Opiaty –
heroina
mechanizm działania

■Opiaty to związki wchodzące w reakcję z receptorami opiatowymi w mózgu. Są

pozyskiwane z maku.

Działanie - Mają działanie nasenne i przeciwbólowe. Dają efekt spokoju, senności,

redukują niepokój, agresję, tłumią ból psychiczny.

Heroina - Wśród opiatów najczęściej stosowana i najsilniej uzależnia
Jest półsyntetycznym opiatem uzyskanym przez dodanie do cząsteczki morfiny

dwóch grup acetylowych. (Można ją palić, wciągać przez nos i robić zastrzyk).

Przedtem przyjmowana w formie iniekcji obecnie w formie palenia.

2. Opium - podstawowym składnikiem aktywnym jest morfina.
3. Morfina – nadal używana do uśmierzania bólu.
4. Leki przeciwbólowe – częste zażywanie w środwisku pracowników służby

zdrowia ze względu na łatwiejszy dostęp.

MECHANIZM DZIAŁANIA
1. Opiaty wpływaja na systemy dopaminowe w „centrum przyjemności” w mózgu

i zwiększają aktywność dopaminy

2. Opiaty stymulują receptory opiatowe w obszarach układu limbicznego, jak jądro

migdałowate , jądro półleżące i podwzgórze (Chang i in 1997).

Naturalnie występujące opiaty w mózgu enkefaliny i endorfiny występują w obszarach przodomózgowia, które pośredniczy w odczuwaniu emocji nastroju oraz w niższych partiach podstawy mózgu

odpowiedzialnych za funkcje autonomiczne oraz przekazywanie informacji o bólu. Pośredniczą w odczuwaniu stanów emocjonalnych, zwłaszcza reakcji na stres.

heroina – uzależnienie
skutki
objawy odstawienia

■ Heroina Skutki - Silnie uzależnia. Daje efekt uniesienia, ekscytacji, ten efekt nie

trwa dłużej niż minutę. Zapomina się o zmartwieniach i wzrasta pewność siebie,

ten efekt trwa 4-6 godzin. Uzależnieni od heroiny potrzebują od 3-4 zastrzyków

dziennie.

■Heroina Objawy odstawienia zaczynają się po 8 godzinach od użycia - iniekcji.
■ Bóle mięśniowe, pocenie się, kichanie, i niekontrolowane ziewanie.
■ W ciągu 36 godzin objawy narastają: drżenie i skurcze mięśni, dreszcze, pocenie

się, szybkie bicie serca, Osoba nie może spać, wymiotuje, i ma biegunkę.

■ Te objawy trwają 72 godziny. I stopniowo zmniejszają się podczas 5-10 dni.

rozszerzenie źrenic, rozdrażnienie, utratę apetytu,łzawienie, osłabienie mięśni, pogłębienie depresji, gęsią skórkę,

skurcze żołądka i niezdolność przyjmowania pokarmów i napojów powoduje odwodnienie i spadek wagi ciała.

■ W zależności od stopnia czystości, odstawienie heroiny powoduje łagodne obawy,

jak odczuwanie lęku, nudności, niepokoju ruchowego przez kilka dni lub

poważniejsze, jak delirium i ataki paniki.

■ Toksyczne efekty działania opiatów. Zwężenie źrenic, nudności , wymioty,

zaparcia. Przedawkowanie może spowodować obniżenie wydolności oddechowej i

zgon, co zdarza się rzadko.

■ Długotrwałe zażywanie opiatów prowadzi do dysfunkcji seksualnej.

heroina - uzależnienie

Etiologia –
czynnik genetyczny

►Istnieje czynnik genetyczny tworzący podatność na używanie

opiatów

■ Adoptowane dzieci alkoholików trzy razy częściej używają

narkotyków niż adaptowane dzieci nie-alkoholikow (Cadaret i in.,

1995).

Sugeruje to istnienie genu powodującego skłonność do używania

środków psychoaktywnych

Np. Osoby z zaburzeniem osobowości anytyspołecznej używają albo

alkoholu albo narkotyków.

heroina – uzależnienie
Etiologia –
łagodzenie stresu lub zwiększanie przyjemności

►Redukcja stresu
■Osoby zażywające heroinę pochodzą z rodzin o niskim poziomie

wsparcia i spójności a wysokim konfliktowości (Knight i in 1998).

■ 40% żołnierzy amerykańskich w Wietnamie przyjmowało heroinę i

1% kontynuuje (Grinspoon i Bakalar 1986).

► Zwiększenie przyjemności
■20% zażywa z motywem szukania przyjemności (Nutt i Law, 2000).

Inne podają następujące powody: z powodu leczenia, presji

społecznej, szukania mistycznego doświadczenia.

heroina - uzależnienie

Farmakoterapia

Leki= Opiaty syntetyczne: antagoniści wiążą się z receptorami opiatowymi w mózgu i blokują

efekt narkotyków opiatowych (Kreek 1992). I po zażyciu heroiny brak jest doświadczenia

euforii.

Funkcje:
1. Eliminowanie wzmacniającego efektu zażycia heroiny- efektu euforii.
2. Zapobieganie wystąpieniu objawów odstawienia.
1. Metadon – Działa dłużej niż heroina i daje niewielkie stany euforii lub w ogóle ich nie daje.

Zespół odstawienia metadonu jest mało dokuczliwy (Dole i i 1966; Murray 1998;Strang i in

1997). Przepisywany na rok czasu.

Pacjenci codziennie zgłaszają się do przychodni, aby wypić metadon. Dawka jest dobrana - 60mg

dziennie. Personel jest przeszkolony i daje wsparcie.

50 % rezygnuje z terapii metadonem (Zanis i in. 1996).
Badanie- 3000 uzależnionych poddano rocznej kuracji metadonem. Po roku 17% brało heroinę

(Hubbard i in 1997).

Powody: zbyt mała dawka metadonu; pragnienie szczytowych doznań; tożsamość jako

uzależniony; partner, który bierze lub kontakty z bioracymi (Avants i in 1999).

2. Naltrexone - 3 % godzi się przyjmować. Wielu nie przyjmuje regularnie (Tucker i Ritter 2000).

Efektywniejszy niż placebo. Po 18 miesiącach = Abstynencja wyniosła 64% (były to osoby,

które miały wsparcie i sposoby radzenia sobie).

heroina - uzależnienie
Psychoterapia

1. Terapia behawioralna = Wzmocnienia efektywniejsza niż lek Naltrexone
- Wzmocnienia: bilety na autobus, wolny weekend z rekreacyjnymi rozrywkami, opłata

czynszu, i pochwała

- Po miesiącu abstynencja u 61% poddanych wzmocnieniom i u 17 % biorących lek

(Gruber 2000).

2. Psychoterapia (Poznawczo-behawioralna lub psychodynamiczna) + Metadon =

efektywniejsza niż sam Metadon. (Więcej próbek moczu bez opiatów; mniej

objawów psychiatrycznych; zatrudnienie; mniej konfliktów z prawem

- psychodynamiczna = praca nad zrozumieniem związku miedzy doznawanymi uczuciami

a braniem narkotyku .

- poznawczo-behawioralna = sytuacje ryzyka i opracowanie strategii poradzenia siebie z

nimi.

- Poradnictwo = kontrolowanie użycia leku i omawianie bieżących problemów (Woody i

in., 1983).

Terapie te dołączone do poradnictwa były tak samo efektywne.
3. Małżeńska terapia + lek Metadon skuteczniejsza niż indywidualne leczenie

Metadonem lub brak leczenia

Poprawa relacji związana z zmniejszeniem używania narkotyków i mniejsza liczbą

rezygnującyh z leczenia (Staton i Shadish, 1997).

heroina - uzależnienie
Grupy samopomocy „Synanon”

►Uzależnieni tworzą wspólnotę terapeutyczną - mieszkają razem.
1. Oddzielenie od uprzednich społecznych kontaktów jako podtrzymujących

uzależnienie.

2. Narkotyki nie są dostępne. Wsparcie w przejściu od zażywania normalnych

dawek do nie zażywania. (Do życia bez narkotyku).

3. Byli uzależnieni są modelami podejmowania wyzwań życiowych bez

narkotyków.

4. Członkowie grupy nawzajem się zachęcają się do wzięcia odpowiedzialności

za problemy i za nawyk używania heroiny i zachęcają, aby pokierować

własnym życiem.

5. Okazywanie szacunku uzależnionym, aby nie czuli się naznaczeni.
► Terapia jest dobrowolna. Mało osób podejmuje terapię. Wiele

rezygnuje. Pozostają przez rok osoby z motywacją (Institute of

Medicine 1990; Jaffe 1985). Wiele wraca do nałogu.