MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA

MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA

Opracował: dr n.med. Jabłoński Sławomir

Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n.med. Marian Brocki

MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA

MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA

EPIDEMIOLOGIA:

Urazy stanowią poważne zagrożenie życia i zdrowia
społeczeństwa
od wielu lat zajmują trzecie miejsce w strukturze
zgonów, w grupie ludności do 44 roku życia są nawet
główną przyczyną zgonów .

W Polsce badania epidemiologiczne wykazują stałe
nasilanie się wypadkowości. Co istotne w naszym
kraju w przeciwieństwie do państw Europy
Zachodniej i USA obserwuje się znacznie większy
odsetek zgonów w wyniku wypadków (78,6 na
100.000 ludności).

W grupie wypadków wyróżnia się kilka najważniejszych
grup są to:
- wypadki

- 70%

(drogowe, przemysłowe, wypadki z

ogniem,
utonięcia, upadki przypadkowe i inne)
- upadki

- 20%

- samobójstwa
- zabójstwa
- zatrucia

( wg. Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Zgonów)

MOC - dane epidemiologiczne krajowe

MOC - dane epidemiologiczne krajowe

Uraz (trauma):

rodzaj energii (mechanicznej,cieplnej) działającej

na ustrój człowieka.

Obrażenie lub uszkodzenie (laesio, injury, lesion)

jest zawsze następstwem urazu.

Powstaje po przekroczeniu wytrzymałości tkanek poddanych działaniu energii.

DEFINICJE

Obrażenie mnogie (multiple injury, MOC):

jednoczesne

uszkodzenie co
najmniej dwóch okolic ciała, z których każde z osobna
wymaga leczenia
szpitalnego.Powstają w 60%-70% w następstwie wypadków
drogowych
i dotyczą ok.10%-20% pacjentów hospitalizowanych z
powodu urazu.

Obrażenia wielonarządowe (OW):

obrażenia co najmniej

dwóch narządów danej
okolicy ciała.

Obrażenia wielomiejscowe (OWM):

różnorodne obrażenia

różnych okolic ciała.

OBRAŻENIA - DEFINICJE

izolowane wielonarządowe wielomiejscowe
skojarzone

jeden kilka jeden
kilka rodzajów
narząd narządów w kilku
miejscach energii

jednej okolicy ciała kilku okolic ciała

obrażenia obrażenia
pojedyncze mnogie

Około 60% pacjentów z obrażeniami mnogimi jest przyjmowana do szpitala
w stanie zagrożenia życia z powodu:



wstrząsu oligowolemicznego



ostrej niewydolności oddechowej



uszkodzeń w obrębie OUN



lub kombinacji tych czynników

Stan chorego z MOC nie jest jednak prostą sumą doznanych uszkodzeń.
Zależy od stopnia uszkodzeń w obrębie poszczególnych okolic ciała, stanu tkanek
i narządów oraz wydolności organizmu przed urazem, zdolności kompensacyjnych
organizmu po urazie ponadto od czasu w jakim działały czynniki uszkadzające
zanim nadeszła pierwsza pomoc.

Z tego powodu leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej, już na miejscu
wypadku i kontynuować w czasie transportu, w izbie przyjęć, często przed
ustaleniem szczegółowego rozpoznania odniesionych obrażeń.

U chorych z moc w pierwszych godzinach po urazie objawy obrażeń nakładają
się na siebie, a dodatkowym utrudnieniem może być stwierdzane o ok. 20%
upojenie alkoholowe.

MOC - patologia

MOC - patologia

Około 60% poszkodowanych z MOC ginie w ciągu kilku minut od wypadku,
jeszcze w okresie przedszpitalnym.
Wśród pozostałych 2/3 dociera do szpitala w stanie zagrożenia życia
spowodowanego:



wstrząsem oligowolemicznym (krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny)



ostrą niewydolnością oddechową (niedrożność górnych dróg oddechowych,

zachłyśnięcie,mechaniczne uszkodzenie klatki piersiowej)



uszkodzeniem centralnego systemu nerwowego (uraz,niedokrwienie,

niedotlenienie)



ich kombinacją

Wśród obrażeń dominują obrażenia głowy i kończyn, nieco rzadsze są obrażenia
tułowia.

W grupie zmarłych w okresie przedszpitalnym niemal wszyscy doznają obrażeń
klatki piersiowej, a ok. 3/4 obrażeń głowy i brzucha.

41%

12,3%

5,7%

23,6%

6,3%

7,4%

33,8%

CZĘSTOŚĆ OBRAŻEŃ

POSZCZEGÓLNYCH

OKOLIC CIAŁA :



głowa i szyja



klatka piersiowa



jama brzuszna



miednica i jej

narządy



kręgosłup i rdzeń

kręgowy



kończyny dolne



kończyny górne

MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE

MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE

na miejscu wypadku i podczas transportu

na miejscu wypadku i podczas transportu

A-

Drożność dróg

B-

Skuteczna

C-

Właściwa

perfuzja

oddechowych wentylacja tkanek

Obowiązują podstawowe zasady udzielania pomocy doraźnej stosowane
w

ratownictwie

medycznym: system ABC (airway, breathing, circulation), zasada złotej
godziny (golden hour), koncepcja opanowania głównych obrażeń
(damage-control concept).



zaopatrzenie odmy

otwartej, wentylowej



stabilność kl.

piersiowej



tlenoterapia



oddech wspomagany

(worek Ambu)



wentylacja

mechaniczna



walka z bólem



ogrzanie rannego



kontrola

drożności
dróg
oddechowych



odpowiednie

ułożenie



intubacja



konikotomia



zatrzymanie

krwotoku
zewnętrznego



leki

krwiozastępcze



masaż pośredni

serca



defibrylacja

elektryczna

SZYBKI i
BEZPIECZNY

TRANSPORT

MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE

MOC - POSTĘPOWANIE DORAŹNE

na miejscu wypadku i podczas transportu

na miejscu wypadku i podczas transportu

Jak najwcześniejsze wdrożenie czynności ratowniczych wg. klasycznego schematu ABC
jest podstawowym czynnikiem decydującym o przeżyciu chorego a niekiedy także
o przebiegu dalszego leczenia.

Zaniechanie tych czynności i szybki transport niezaopatrzonego chorego po urazie
to nie tylko narażenie go na zgon w tym czasie ale także:



wzmożona utrata krwi, zbędny ból i pogłębiający się wstrząs



postępująca niewydolność oddechowa, narastające niedotlenienie



narastająca ciasnota śródczaszkowa



dodatkowe uszkodzenia tkanek miękkich i kości



dalsze uszkodzenia i powikłania (np. zachłyśnięcie)

MOC - postępowanie na szpitalnej izbie przyjęć

MOC - postępowanie na szpitalnej izbie przyjęć

Izba Przyjęć jest zazwyczaj pierwszym miejscem kontaktu pacjenta z
kompetentnym zespołem lekarskim.

Niejednokrotnie jeszcze przed ustaleniem szczegółowego rozpoznania
odniesionych obrażeń należy:
- uzupełnić, wdrożyć lub kontynuować czynności resuscytacyjne
- przeprowadzić kompleksowe badanie fizykalne uzupełnione
koniecznymi zabiegami
diagnostycznymi i leczniczymi
- wdrożyć niezbędne postępowanie diagnostyczne lub w razie
konieczności kierować
pacjenta bezpośrednio na blok operacyjny

Izba przyjęć nie może być jedynie stacją przekaźnikową między karetką a
salą operacyjną,
pracownią RTG czy oddziałami szpitala.

Generalną zasadą postępowania musi być:



daleko posunięta aktywność lekarza i personelu medycznego wobec

chorego



poszukiwanie i wykluczanie a nie potwierdzanie obecności kolejnych

uszkodzeń



wyprzedzanie objawów i profilaktyka powikłań



szybkość działania



wybór optymalnej taktyki leczenia i diagnostyki

MOC - kolejność postępowania na izbie przyjęć

MOC - kolejność postępowania na izbie przyjęć



natychmiast po przybyciu chorego ocena stanu układu krążenia, oddychania i

przytomoności
w celu utrzymania podstawowych funkcji życiowych



zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (odessanie, intubacja,

konikotomia lub
minitracheostomia) oraz zapewnienie skutecznej wentylacji (odbarczenie
odmy prężnej,
zamknięcie odmy otwartej, oddech wspomagany z nadciśnieniem w
przypadku wiotkiej
klatki piersiowej)



podjęcie leczenia przeciwstrząsowego (zatrzymanie krwotoku zewnętrznego,

założenie
wkłucia, adekwatne przetoczenie płynów, leki p-bólowe, prowadzenie
tlenoterapii)



w razie gwałtownego narastania cech tamponady osierdzia jej odbarczenie

nakłuciem



całkowite rozebranie pacjenta i szczegółowe badanie fizykalne całego ciała a

nie tylko okolic
uszkodzonych (w tym ocena neurologiczna, pomiar RR i tętna, badanie per
rectum oraz
w razie potrzeby per vaginam)



w czasie tych czynności zabezpieczyć kręgosłup szyjny



założyć cewnik do pęcherza ( kontrola diurezy, stwierdzenie obecności krwi w

moczu)



przed dalszą diagnostyką pobrać krew do badań (grupa krwi i Rh, gazometria,

morfologia,
niezbędne badania biochemiczne)



dysponując czasem zaopatrzenie chirurgiczne wszystkich powierzchownych

ran w zakresie
powłok czaszki, kończyn, klatki piersiowej, prowizoryczne unieruchomienie
kończyn



przeprowadzić konsultacje specjalistyczne (neurochirurg, urolog, laryngolog,

okulista i.td)



wypracować koncepcję dalszego postępowania



w razie konieczności przekazanie bezpośrednio na blok w celu wykonania

zabiegu ratującego życie
np. otwarte obrażenie klatki piersiowej, krwotok i wstrząs hypowloemiczny w
obrażeniach brzucha

Skrócona skala ciężkości obrażeń (AIS - Abbreviated Injury Scale)
Uwaga: pierwotnie wyróżniono 5 okolic ciała, następnie 6

Skala ciężkości obrażeń (ISS - Injury Severity Scale)- okolice ciała

Obrażenia krytyczne: w

skali ISS najwyższą punktację - 75 pkt. uzyskują chorzy, którzy

uzyskali po 25 pkt. z każdej z trzech okolic ciała. Przy obecności obrażeń śmiertelnych
dotyczących 1 okolicy ciała ocenianych jako AIS=6, chorym przyznaje się 75 pkt. w skali ISS.

MOC - diagnostyka

MOC - diagnostyka

Po częściowym zaopatrzeniu pacjenta oraz zabezpieczeniu można przystąpić do badań
diagnostycznych:



w pierwszej kolejności są to badania radiologiczne, za rutynowe u pacjentów z MOC

uznaje się: zdjęcie AP klatki piersiowej, AP i bok miednicy oraz kręgosłup szyjny



w zależności od potrzeb badania rtg celowane na żebra, mostek, kręgosłup, czaszkę

oraz innych elementów układu kostnego, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej



nierzadko niezbędne są badania kontrastowe (cysto, -uro i uretrografia, angiografia)



w obrażeniach czaszkowo-mózgowych tomografia komputerowa



w obrażeniach jamy brzusznej i klatki piersiowej u chorych stabilnych - ultrasonografia

i tomografia komputerowa, diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej, drenaż j.opłucnej



EKG w diagnostyce stłuczenia serca



endoskopia - dla rozpoznania i umiejscowienia uszkodzeń górnych dróg oddechowych,

przełyku i końcowego odcinka przewodu pokarmowego



laparoskopia diagnostyczna (u części chorych stabilnych krążeniowo-oddechowych)

UWAGA:

w trakcie diagnostyki chory musi być monitorowany (RR,tętno,oddech, stan

przytomności -Glasgow Coma Scale,diureza), utrzymać przetaczanie płynów, wspomaganie
wentylacji.
W razie pogorszenia się stanu pacjenta przerwać diagnostykę a pozostałe czynności
kontynuować na sali operacyjnej lub OIOM.

MOC - leczenie operacyjne chorych

MOC - leczenie operacyjne chorych

we wstrząsie oligowolemicznym

we wstrząsie oligowolemicznym

Absolutny priorytet mają zabiegi z powodu krwotoku zewnętrznego lub do jam ciała
(j. brzusznej rzadziej do jam opłucnowych

(powinny zostać wykonane w ,,złotej godzinie”)



krwotok zewnętrzny może być łatwo zatrzymany przez kontrolę rany i zamknięcie

uszkodzonych naczyń.



niezmiernie istotna jest szybka i efektywna diagnostyka krwotoków wewnętrznych.

Na pierwszym miejscu stawia się wykonanie diagnostycznego nakłucia otrzewnej
z płukaniem (wątpliwości po badaniu fizykalnym, chorzy nieprzytomni, po urazach
czaszkowo-mózgowych oraz w stanie upojenia alkoholowego).
Nakłucie należy stosować również u chorych we wstrząsie, którego nie udaje się wyrównać
ani wyjaśnić. Przy ujemnym wyniku pozostawia się dren co pozwala na powtórzenie
badania za 24-48 h.



podczas laparotomii z powodu krwotoku do jamy brzusznej: zapewnić szeroki dostęp

operacyjny, czasowe zatrzymanie krwawienia można uzyskać zaciskając odpowiednie
naczynie-nawet aortę brzuszną lub stosując tamponadę (rozległe uszkodzenia wątroby) .
W pierwszej kolejności zaopatrujemy krwotok, następnie pozostałe uszkodzenia.
Zabieg kończy uważna rewizja i płukanie jamy otrzewnej.

MOC - zabiegi u chorych we wstrząsie

oligowolemicznym



odma pourazowa-

jej rozpoznanie stanowi wskazanie do drenażu, jeśli duszność narasta

b.szybko należy ją odbarczyć nakłuciem nawet przed wykonaniem
RTG. Ocena ilości odsysanego powietrza z drenażu z równoczesną kontrolą
rozprężania płuca (osłuchowo i radiologicznie) decyduje o wskazaniach do
pilnej torakotomii

UWAGA: każda odma pourazowa wymaga zabezpieczenia drenażem w przypadku planowanej
wentylacji mechanicznej.



krwiak jamy opłucnej-

jest wskazaniem do drenażu ssącego, dren założony w dolnej części

opłucnej pozwala na ocenę dynamiki krwawienia i podjęcie decyzji
o torakotomii. Niemal 90% krwawień z miąższu płuca ulega samoistnemu
zatrzymaniu po jego rozprężeniu.



tamponada osierdzia-

stanowi wskazanie do natychmiastowej punkcji worka osierdziowego,

pozwala to na stabilizację stanu chorego i przygotowanie do torakotomii.



krwiak nadoponowy-

wymaga pilnego odbarczenia w 1 godzinie leczenia, czasami nawet bez

CT
jeśli objawy ciasnoty śródczaszkowej gwałtowanie narastają
(zwykle konieczna craniotomia lub trepanacja w linii dwuusznej)

Ustalenie kolejności zaopatrywania krwotoków wewnętrznych nie jest proste.
Często jako pierwszą wykonuje się laparotomię po założeniu drenażu do jamy
opłucnej i opanowaniu zaburzeń oddechowych, choć nie jest to regułą. W razie
potrzeby konieczne jest równoczesne prowadzenie 2 zabiegów w obu jamach
ciała.

MOC - pozostałe zabiegi ratujące życie

Chodzi tu o zaopatrzenie uszkodzeń przewodu pokarmowego, rozerwania przepony,
obrażeń narządu moczowego, opracowanie i zaopatrzenie ran drążących do mózgu.

Zabiegi te należy wykonać zaraz po uzyskaniu względnej poprawy stanu chorego
i zakończeniu niezbędnej diagnostyki, a dopuszczalny margines czasowy nie powinien
przekraczać 6 godzin.

W tym okresie należy również wykonać odroczoną torakotomię z powodu

utrzymującego się krwotoku czy zbyt dużego przecieku powietrza.

Dalsze leczenie pacjenta w OIOM. W tym czasie uzupełnić niezbędne badania dodatkowe.

Z chwilą uzyskania stabilizacji krążenia i oddychania oraz stanu neurologicznego pacjenta}
można wdrożyć dalsze leczenie operacyjne.

MOC - inne zabiegi w pierwszej dobie

Chodzi tu o zabiegi, które mogą być odroczone o kilka godzin, lecz ich niewykonanie
w tym okresie zagraża nieuchronnemu kalectwu chorego.

Są to zabiegi dotyczące:



obwodowego układu naczyniowego,



zabiegi na kręgosłupie przy objawach ucisku rdzenia kręgowego



zaopatrzenie obrażeń oczu i twarzy



zaopatrzenie złamań kości ( wyjałowienie rany w złamaniach otwartych, ewakuacja

krwiaka i martwiczych tkanek, stabilizacja odłamów, opatrunek gipsowy).
Do niedawna zabiegi ortopedyczne odkładano ze względu na ciężki stan chorego.
Skutkami takiego postępowania są:

- utrzymujący się ból
- wchłanianie krwiaków, zatory tłuszczowe, powikłania zakrzepowe
ARDS
- leżenie, niedodma, zapalnie płuc
-odleżyny, cewnikowanie pęcherza, infekcje dróg moczowych, sepsa
- brak stabilizacji, infekcja rany i krwiaków
- katabolizm, wyniszczenie, MOF
- powikłania zrostu kostnego, trwałe kalectwo

MOC - dalsze postępowanie lecznicze

Pierwsze 24-48 godzin od urazu decydują o dalszych losach poszkodowanego.
Jeśli przeżyje wstrząs hypowolemiczny, jeśli nie pominie się zaopatrzenia zagrażających
życiu uszkodzeń, a przeprowadzone leczenie operacyjne było efektywne stan chorego
zazwyczaj stopniowo poprawia się.
W tym okresie wymagane jest:



dalsze monitorowanie krążenia i oddychania ( często prowadzenie sztucznej wentylacji)



uzupełnienie ubytków krwi, płynów ustrojowych, elektrolitów i równowagi kwasowo-

zasadowej



stosowanie amin presyjnych zwiększających rzut serca a zarazem chroniących nerki

(dopamina, dobutrex)



antybiotykoterapia w oparciu o antybiogram



wspieranie czynności układu immunologicznego (immunoglouliny, gamavenin, TFX itd.)



profilaktyka przeciwzakrzepowa (Heparyna, Clexane, Fraxiparyna)



sterydy u chorych z długotrwałym spadkiem ciśnienia, ciężkimi uszkodzeniami mózgu

(osłonowo włączyć H2 -blokery-ryzyko krwawienia z g.o.p.p.)



kontrola diurezy,przeciwdziałanie ostrej niezapalnej niewydolności nerek (diuretyki),

w razie potrzeby dializoterapia



w razie wskazań tracheostomia i toaleta dróg oddechowych



od 3-4 doby wdrożenie żywienia pozajelitowego, zastępowane stopniowo karmieniem przez

sondę i doustnym lub do gastro-jejunostomii.



wczesne usprawnianie i rehabilitacja