Złącze nerwowo-

mięśniowe

Mięśnie kurczą się, pobudzana przez sygnały

(impulsy) napływające z nerwów ruchowych.

Sygnały biegną z mózgowia do

poszczególnych włókien nerwowych.

Przenoszą je komórki nerwowe zwane

neuronami ruchowymi. Miejsce, w którym

neuron ruchowy styka się z włóknem

mięśniowym, to złącze nerwowo -

mięśniowe. Sygnały, przechodząc przez to

złącze, powodują skurcz i skracanie się

włókna mięśniowego. Każde włókno

mięśniowe ma jedno złącze nerwowo -

mięśniowe leżące w połowie jego długości.

Natomiast każdy nerw ruchowy rozgałęzia się

wielokrotnie i może tworzyć złącza z wieloma

włóknami mięśniowymi.

Choroby złącza nerwowo-

mięśniowego

• Zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-

mięśniowego dzieli się wg ich patomechanizmu

na presynaptyczne i postsynaptyczne.

Klasycznym przedstawicielem bloku

presynaptycznego jest zespół Lamberta-Eatona,

botulizm i niektóre zespoły miasteniczne

wrodzone. Przyczyną ich może być defekt w

syntezie acetylocholiny lub trudności w jej

uwalnianiu do szczeliny synaptycznej.

Przedstawicielem bloku postsynaptycznego jest

miastenia. Mechanizm tego bloku może polegać

na zmniejszeniu liczby receptorów, ich

degradacji lub zablokowaniu przez inna

substancję np.przeciwciało.

Kliniczny podział zaburzeń

przekaźnictwa nerwowo-

mięśniowego

Wrodzone

Nabyte

Immunologiczne

Toksyczne

• Zespoły

presynaptyczne

• Zespoły

synaptyczne

• Zespoły

postsynaptyczne

• Zespoły

nieokreślone

• Miastenia

• Zespół Lamberta-

Eatona

• Botulizm

• Zatrucie środkami

fosfoorganicznymi

•Zespoły polekowe

Miastenia

• Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba-

Goldflama) - jest chorobą autoimmunologiczną

(nabytą), której podłożem jest zaburzenie

przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego, a w rezultacie

osłabienie i męczliwość mięśni powstające w wyniku

wysiłku.

Przyczyną miastenii jest pojawienie się przeciwciał

przeciwko receptorom dla acetylocholiny w synapsie

nerwowo-mięśniowej. Przeciwciała te łączą się z

większością receptorów i w ten sposób blokują je

uniemożliwiając przyłączenie acetylocholiny, czyli

przewodzenie bodźca z nerwu do mięśnia.

U około 65 % pacjentów występuje przerost grasicy, a

u 15 % guz grasicy (grasiczak).

Objawy miastenii

• Pierwszym objawem zauważanym przez chorego jest nadmierna

męczliwość mięśni pojawiająca się w miarę trwania wysiłku, która może

ustępować po odpoczynku. Dlatego też chorzy z miastenią czują się

gorzej pod koniec dnia.

Miastenia zwykle zaczyna się od opadania powiek (osłabiony dźwigacz

powieki) oraz podwójnego widzenia (osłabienie mięśni gałkoruchowych)

i może zatrzymać się na tym etapie jako tzw. miastenia oczna. Kolejne

objawy to: osłabienie mięśni twarzy, zaburzenia mowy, połykania i

mimiki twarzy. Mięśnie kończyn, szyi są również osłabione i zmuszają

chorego do odpoczynku w czasie chodzenia czy wykonywania

codziennych czynności.

W czasie trwania choroby może dojść do zaostrzenia objawów, czyli

tzw. przełomu miastenicznego. Pojawia się wówczas osłabienie mięśni

oddechowych, a zachłyśnięcie się może doprowadzić do nagłego

zaburzenia oddychania.

Objawy mogą być wyzwalane bądź nasilać się pod wpływem infekcji

wirusowej lub bakteryjnej, miesiączki, ciąży, stresu, choroby układowej.

Miastenia postępuje powoli a pacjenci rzadko umierają z jej powodu.

Miastenia przejściowa

noworodków

• U 10-12% noworodków matek chorych na

miastenię w ciągu pierwszych dwóch dni

życia mogą pojawić się przejściowe objawy

miastenii tj. zaburzenia ssania, osłabienie

mięśni kończyn, rzadko niewydolność

oddechowa. Objawy te zazwyczaj są

łagodnie, nie wymagają leczenia i po kilku

dniach lub tygodniach całkowicie ustępują.

Prawdopodobnie przeciwciała przeciwko

receptorom acetylocholiny krążące we krwi

matki przenikają biernie przez łożysko do

ustroju płodu powodując wystąpienie

objawów.

Zespoły miasteniczne

wrodzone

• Wrodzone zespoły miasteniczne

zdarzają się rzadko. Częstość ich

występowania szacuje się na 1:500

000 populacji. Prawdopodobnie w

rzeczywistości są one o wiele częstsze

i po prostu nie rozpoznawane.

• Wrodzone zespoły miasteniczne ze

względu na miejsce pierwotnego

defektu dzielimy na: presynaptyczne,

synaptyczne i postsynaptyczne.

1. Zespoły presynaptyczne
Istotą ich jest defekt w resyntezie lub rozmieszczeniu

pęcherzyków synaptycznych w części presynaptycznej

synapsy. Choroba zaczyna się we wczesnym dzieciństwie,

zmiennym co do nasilenia opadaniem powiek, słabym

ssaniem i krzykiem, trudnościami w połykaniu i co

najważniejsze napadowo pojawiającym się bezdechem

(zespół ten określa się, jako wrodzony zespół miasteniczny z

napadowym bezdechem).

Innym defektem presynaptycznym jest zmniejszenie wielkości

pęcherzyków synaptycznych połączone z upośledzonym

uwalnianiem transmitera. Obraz kliniczny przypomina

miastenię.

2. Zespoły synaptyczne
Są to zespoły polegające na braku cholinoesterazy w szczelinie

synaptycznej, co prowadzi do wtórnego zmniejszenia

zakończeń nerwowych i redukcji liczby uwalnianej

acetylocholiny. Zespół występuje u noworodków, cechuje się

dużym nasilenie objawów zarówno gałkoruchowych jak i

kończynowych.

3. Zespoły postsynaptyczne
Powstają z powodu mutacji genów dla poszczególnych

podjednostek receptorów acetylocholiny.

Zespół Lamberta-Eatona

(LEMS)

• W zespole Lamberta-Eatona do zaburzenia przewodnictwa

nerwowo-mięśniowego na skutek pojawienia się przeciwciał

skierowanych przeciwko kanałom wapniowym zlokalizowanym w

części presynaptycznej synapsy. W warunkach prawidłowych

kanały wapniowe uwalniają acetylocholinę (ACh) do synapsy. W

zespole LEMS jej uwalnianie jest niedostateczne.

• Wykazano, że u chorych dorosłych z zespołem Lamberta-Eatona

w 60 % przypadków występuje rak drobnokomórkowy oskrzeli, a

objawy neurologiczne mogą wyprzedzać objawy nowotworu

nawet o 5 lat. Może również towarzyszyć innym nowotworom

(np. białaczkom i chłoniakom)

Objawy choroby LEMS to osłabienie dosiebnych mięśni kończyn

(szczególnie kończyn dolnych) i tułowia, rzadko objawy oczne

oraz zaburzenia mowy i połykania. Ponadto może wystąpić ból

mięśni, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zmniejszona potliwość

i impotencja. Chory czuje się gorzej rano niż wieczorem.

Botulizm (zatrucie jadem

kiełbasianym)

• Choroba wywołana przez toksynę (jad) beztlenowej bakterii

Clostridium botulinum, rozwijającej się najlepiej w

hermetycznie zamkniętym pożywieniu, np. w konserwach

mięsnych, rybnych, jarzynowych i owocowych. Toksyna

botulinowa działa na część presynaptyczną synapsy, nie

pozwalając na uwalnianie Ach do szczeliny synaptycznej,

wiąże się też z presynaptycznymi zakończeniami

powodując ich rozpad. Doprowadza do powstania bloku

nerwowo-mięśniowego presynaptycznego i wystąpienia

zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego.

• Do objawów chorobowych na początku zaliczamy widzenie

"przez mgłę", później innne zaburzenia, takie jak: podwójne

widzenie, zez, także suchość w jamie ustnej, utrudnienie

połykania, zaparcie, osłabienie mięśni. Wskutek porażenia

mięśni oddechowych może dojść do zatrzymania oddechu i

śmierci. Przy wczesnym i prawidłowym leczeniu

odpowiednią antytoksyną choroba jest z reguły uleczalna.

Zespoły miasteniczne

polekowe

• Należy je odróżnić od objawów zaostrzenia miastenii

pod wpływem leków działających niekorzystnie na

funkcję płytki nerwowo-mięśniowej np. neomycyny,

streptomycyny . Pod pojęciem miastenicznego zespołu

polekowego rozumie się wystąpienie pod wpływem

leku objawów choroby miastenicznej u osoby

dotychczas na miastenię nie chorującej.

Charakterystycznym przykładem jest wystąpienie

miastenii w wyniku leczenia penicylaminą

reumatoidalnego zapalenia stawów. Stwierdza się

wówczas w surowicy obecność przeciwciał przeciw

AChR. U tych chorych znajdują się również nieswoiste

przeciwciała przeciwko mięśniom poprzecznie

prążkowanym. Mechanizm bloku nerwowo-

mięśniowego jest postsynaptyczny. Poprawa następuje

po kilku miesiącach od odstawienia leku.

Zatrucia środkami

fosfoorganicznymi

• Zatrucia środkami fosfoorganicznymi

(pestycydy) lub gazami bojowymi (tabun,
sarin, soman) powodują zahamowanie
cholinoesterazy w surowicy i płytce
nerwowo-mięśniowej. Utrudniony staje
się wówczas rozkład Ach w błonie
postsynaptycznej, co może doprowadzić
do przełomu cholinergicznego (nagłego
pogorszenia stanu chorego na
miastenię).