3. Najważniejsze metody badania układu autonomicznego
Badanie UA obejmuje: a) dane z wywiadu, b) dokładne badanie fizykalne, c) wykonanie przynajmniej kilku testów opartych na różnych łukach odruchowych, z zastosowaniem metod elektrofizjologicznych.
Wywiad, może być wzbogacony o użycie różnych kwestionariuszy np. Kwestionariusz Zaburzeń układu Autonomicznego - obejmujący pytania o:
1). Zaburzenia ortostatyczne: zawroty głowy, szum w uszach, uczucie „ciemności przed oczami”, które pojawiają się po szybkim wstaniu z pozycji leżącej lub siedzącej.
2). Objawy naczynioruchowe (nagłe zmiany zabarwienia skóry; zaczerwienienie, bladość),
3). Potowydzielnicze (nadmierna potliwość, suchość skóry, nietolerancja ciepła),
4). Zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowego (wczesne uczucie sytości lub pełności po jedzeniu, nudności, wymioty, częste bóle brzucha, biegunki, zaparcia),
5). Zaburzeń funkcji pęcherza moczowego (nietrzymanie moczu, trudności w całkowitym opróżnianiu pęcherza moczowego),
6). Zaburzenia seksualne (utrata libido, impotencja),
7). Czynności źrenic (nieostre widzenie, trudności w adaptacji wzroku do ciemności, nadmierne oślepianie jasnego światła),
8). Zaburzenia snu (bezdech śródsenny, chrapanie)
9). Odruchowe omdlenia
W badaniu przedmiotowym uwagę zwraca się na czynność źrenic, potliwość, temperaturę ciała, dermografizm, wygląd skóry, zaburzenia czucia (allodynia lub hiperalgezja), objawy uszkodzenia podwzgórza (karłowatość, niedojrzałość seksualna, hipotermia, bladość). Ponadto należy ocenić częstość i miarowość akcji serca oraz wartości ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej i po pionizacji.
Metody elektrofizjologiczne służą do jakościowej i ilościowej oceny czynności układu autonomicznego. W wielu ośrodkach nadal stosowany jest zestaw testów wchodzących w skład tzw. baterii Ewinga, w skład której wchodzi: test głębokiego oddychania, test pionizacyjnych zmian rytmu serca, test ortostatyczny, próba Valsalvy i test ściskania.
Test głębokiego oddychania; polega na ocenie zmian rytmu serca podczas głębokiego oddychania. Służy do oceny części przywspółczulnej AUN, charakteryzuje się dużą czułością i powtarzalnością. Ramieniem aferentnym oraz eferentnym w tym odruchu jest nerw błędny. W badaniu wykorzystuje się fizjologiczne zjawisko niemiarowości oddechowej, które polega na przyśpieszaniu rytmu serca podczas wdechu i jego zwalnianiu podczas wydechu. W trakcie badania, pacjent oddycha z częstością 6 oddechów na minutę i jednocześnie w sposób ciągły rejestruje się zapis EKG. Dla każdego cyklu oddechowego oblicza się iloraz najdłuższego odstępu R-R podczas wydechu (odstęp pomiędzy kolejnymi załamkami R w elektrokardiogramie mierzony w milisekundach) do najkrótszego odstępu podczas wdechu oraz średnią arytmetyczną z 5 cykli, czyli tzw. wskaźnik E/I (ang. expiration : inspiration). Prawidłowo wskaźnik E/I wynosi > 1,2 .
Test pionizacyjnych zmian rytmu serca; ocenia fizjologiczną reakcję odruchową układu sercowo-naczyniowego na zmianę pozycji ciała z poziomej na pionową. Osią tej reakcji jest odruch z baroreceptorów tętniczych w odpowiedzi na spadek ciśnienia tętniczego w zatokach szyjnych. Przyjęcie pozycji pionowej wiąże się z przemieszczeniem około 500 - 700 ml krwi do naczyń pojemnościowych dolnej połowy ciała. Powoduje to spadek ciśnienia tętniczego w zatokach szyjnych i odbarczenie zlokalizowanych tu baroreceptorów tętniczych. W efekcie dochodzi do odhamowania tonicznej aktywności współczulnej i hamowania przywspółczulnej, ze wzrostem wydzielania wazopresyny i pobudzeniem układu renina-angiotensyna- aldosteron (RAA). W krótkim czasie po pionizacji następuje przyśpieszenie rytmu serca, które osiąga największe nasilenie około 15 skurczu. Jest to wynikiem odbarczenia baroreceptorów tętniczych i zmniejszenia aktywności neuronów parasympatycznych. Następnie dochodzi do zwolnienia rytmu zatokowego (największego około 30 skurczu), w wyniku odruchowego pobudzenia nerwów błędnych. Test ten służy do oceny składowej przywspółczulnej układu autonomicznego, ma dużą czułość i specyficzność. N 30/15≥ 1,04.
Próba Valsalvy; w trakcie badania pacjent w pozycji siedzącej dmucha przez ustnik połączony z manometrem i podtrzymuje ciśnienie 40 mm Hg przez 15 sek. W sposób ciągły dokonuje się pomiarów ciśnienia tętniczego krwi i tętna. W pierwszym etapie ciśnienie tętnicze krwi wzrasta, co jest wynikiem wzrostu ciśnienia śródpiersiowego. W kolejnym etapie, ciśnienie tętnicze spada z powodu utrudnionego powrotu żylnego oraz zmniejszonego wyrzutu serca i pojawia się tachykardia, związana z zahamowaniem aktywności baroreceptorów. Po zaprzestaniu wysiłku ciśnienie tętnicze dalej spada, co powoduje utrzymywanie się tachykardii. W ostatniej fazie następuje wzrost ciśnienia tętniczego powyżej poziomu wyjściowego, z towarzyszącą bradykardią (pobudzenie baroreceptorów). Upraszczając, częstość serca rośnie w czasie próby, a zwalnia po jej zakończeniu. Oblicza się wskaźnik Valsalvy, który jest ilorazem najdłuższego odstępu R-R po próbie do najkrótszego odstępu w czasie próby. Standartowo badanie wykonuje się 3 razy i oblicza średnią. Prawidłowa wartość wskaźnika Valsalvy wynosi powyżej 1,2. Ocenę zmian częstości serca podczas próby Valsalvy uznaje się za marker czynności układu parasympatycznego a zmian ciśnienia tętniczego za marker układu współczulnego.
Test ortostatyczny; Jest uznany jest za marker części współczulnej AUN. Test ortostatyczny, zgodnie z metodą Schellonga, przeprowadza się dokonując pomiarów ciśnienia tętniczego krwi i tętna: wyjściowo w pozycji leżącej (po 10 - 15 min. odpoczynku) oraz w pozycji stojącej po pierwszej, drugiej i trzeciej minucie po pionizacji. Schellong zalecał ponownie pomiar ciśnienia tętniczego po 10 min. od pionizacji, w pozycji leżącej ale jest on zwykle pomijany. W warunkach prawidłowych, po pionizacji, skurczowe ciśnienie tętnicze maleje o 5 -10 mm Hg, a rozkurczowe wzrasta o 2 - 5 mm Hg. Hipotonię ortostatyczną wg American Academy of Neurology, rozpoznaje się wówczas, gdy spadek ciśnienia skurczowego wynosi co najmniej 20 mm Hg lub ciśnienia tętniczego rozkurczowego - co najmniej 10 mm Hg, w czasie 3 pierwszych minut po pionizacji.
Test ściskania (ang. Hand grip test); polega na analizie zmian ciśnienia tętniczego podczas izometrycznego skurczu mięśni przedramienia. W trakcie badania pacjent ściska dynamometr, z siłą odpowiadającą 30% maksymalnej siły dowolnego skurczu mięśni przedramienia. Na drugim przedramieniu dokonywany jest pomiar ciśnienia tętniczego w odstępach 1 minutowych. Efektem wykonywania tego ćwiczenia jest aktywacja układu współczulnego a hamowanie przywspółczulnego, co powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi i akcji serca. Próba trwa 5 minut lub do momentu przerwania jej przez chorego z powodu zmęczenia. Prawidłowo, ciśnienie tętnicze rozkurczowe podczas badania powinno wzrastać o co najmniej 16 mm Hg. Test ma ograniczoną czułość i specyficzność i należy do grupy badań oceniających czynność układu współczulnego.
Analiza zmienności rytmu serca (ang. Heart rate variability - HRV) umożliwia ilościową ocenę składowej współczulnej i przywspółczulnej na węzeł zatokowo-przedsionkowy serca. Polega ona na komputerowej analizie 5min lub 24 godz zapisów EKG. Wykorzystuje ona wiedzę, że część przywspółczulna AUN odpowiada za szybkie zmiany rytmu serca, natomiast składowa współczulna odpowiada za zmiany wolne. Rytm serca jest więc wypadkową tych składowych. Analiza zapisów EKG, przeprowadzona metodą szybkiej transformacji Fouriera, pozwala na uzyskanie widma zmienności rytmu serca. Składowa LF (Low Frequency) widma jest uznana a marker układu współczulnego a składowa HF (High Frequency) za marker układu przywspółczulnego. Oznacza się również współczynnik LF/HF, który uważany jest za marker równowagi współczulno - przywspółczulnej.
Współczulna odpowiedź skórna (ang. sympathetic skin response - SSR); jest nieinwazyjną metodą oceny części współczulnej układu autonomicznego. Wykorzystuje się tu odruchową, przejściową zmianę oporności elektrycznej skóry związaną z pobudzeniem gruczołów potowych przez bodźce zewnętrzne lub wewnętrzne. Część eferentną łuku odruchowego stanowią współczulne, przed- i zazwojowe włókna potowydzielnicze. Kora mózgu jest modulatorem odpowiedzi. Badanie SSR przeprowadza się drażniąc nerw pośrodkowy w okolicy nadgarstka prostokątnym prądem elektrycznym o natężeniu 10 - 30 mA, w sposób nieoczekiwany, tzn. bodźce pojawiają się w niejednakowych odstępach czasu, kontralateralnie do elektrod odbiorczych. Rzadziej stosuje się bodziec słuchowy (trzask o natężeniu 65 - 105 dB lub 60 dB, powyżej progu słyszenia). Potencjał elektryczny skóry rejestruje się za pomocą elektrod powierzchniowych, umieszczonych na dłoniowej powierzchni ręki i podeszwowej powierzchni stopy. W celu uniknięcia zjawiska habituacji bodźce stosowane są w niejednakowych odstępach czasu, nie częściej niż co 30 - 60 sek. Analizuje się 3 - 4 kolejne odpowiedzi. Morfologia SSR wykazuje dużą zmienność inter- oraz intraindywidualną.
Norma: Latencja K górna: 1,5s, K dolna: 2s
Za wynik nieprawidłowy uznaje się najczęściej całkowity brak współczulnej odpowiedzi SSR lub wydłużenie latencji, rzadziej spadek amplitudy (gdyż ma ona dużą zmienność). Nieprawidłowa SSR może być wynikiem uszkodzenia łuku odruchowego w obrębie części aferentnej, strukturach ośrodkowych lub w obrębie drogi eferentnej.
Badanie układu autonomicznego należy przeprowadzać o stałej porze dnia, odpowiednich warunkach otoczenia, w cichym pomieszczeniu, temperaturze pokojowej około 23 st. C. Przed badaniem zaleca się około 20 minutowy odpoczynek w pozycji leżącej. Co najmniej 3 godziny przed badaniem pacjenci nie powinni palić tytoniu, spożywać posiłków lub pić napojów zawierających kofeinę. 12 godzin musi minąć od spożycia alkoholu, a 48 godzin - od przyjmowania leków antycholinergicznych, alfa i beta adrenolityków, leków przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych i przeciwbólowych. Nie powinno się podejmować badania u chorych z przewlekłym bólem, a chorzy na cukrzycę powinni być oceniani w okresie zbliżonym do normoglikemii.