1

Choroby nerwowo-mięśniowe

Klinika Neurologii

2008

Jednostka ruchowa:

Pojedynczy

motoneuron wraz ze

wszystkimi

unerwianymi przez

niego włóknami

mięśniowymi

Choroby nerwowo-mięśniowe - definicja

„

Choroby spowodowane strukturalnym uszkodzeniem

lub czynnościowym zaburzeniem w tzw. jednostkach

ruchowych, na które składają się:

– komórki ruchowe rogów przednich
– ich wypustki osiowe
– płytka nerwowo-mięśniowa
– włókna mięśniowe

„

Proces chorobowy może dotyczyć jednostki ruchowej

w całości lub tylko jej części mięśniowej

Choroby nerwowo-mięśniowe - podział

Zależny od poziomu uszkodzenia jednostki

ruchowej:

„

Choroby obwodowego neuronu

ruchowego

„

Choroby płytki nerwowo-mięśniowej

„

Choroby pierwotnie mięśniowe (miopatie)

Wspólne cechy

„

Proces chorobowy dotyczy jednostki ruchowej

„

Podobny obraz kliniczny:
- osłabienie mięśni
- zanik mięśni
- wiotkość

„

Metody badawcze i diagnostyczne:

– Elektromiografia
– Badanie histopatologiczne (biopsja nerwu i mięśnia)
– Swoiste badania biochemiczne

Porównanie cech uszkodzenia neurogennego i

miogennego w EMG

2

Ogólna klasyfikacja (wg Hausmanowej)

„

Uszkodzenie neuronu ruchowego

(na poziomie komórki rogu przedniego):

– Zanik rdzeniowy mięśni

– Stwardnienie boczne zanikowe

„

Uszkodzenie neuronu ruchowego

(na poziomie nerwu obwodowego) – neuropatie

„

Uszkodzenie złącza nerwowo mięśniowego:

– Miastenia

– Zespoły miasteniczne

„

Uszkodzenie mięśnia (miopatie):

– Dystrofie mięśniowe

– Zespoły miotoniczne

– Wrodzone defekty strukturalne i metaboliczne

– Miopatie nabyte

Miopatie - objawy kliniczne

„

niedowład (zwykle bardziej nasilony

proksymalnie)

„

zanik

„

przerost (prawdziwy lub rzekomy)

„

przykurcze

„

nużliwość (męczliwość) – niedowład

pojawiający się lub nasilający się po

wysiłku i zmniejszający się po odpoczynku

„

ból (samoistny, uciskowy)

Miopatie - objawy kliniczne

„

kurcze mięśni

„

miotonia
(przedłużony skurcz mięśni po ruchu

dowolnym, trudności z rozluźnieniem

mięśni)

„

mioglobinuria

„

miokimie

„

sztywność mięśni

„

brak lub osłabienie odruchów głębokich

Choroby mięśni - miopatie

„

Pierwotne:

– dystrofie mięśniowe

postępujące

– zapalenie

wielomięśniowe

– miopatie wrodzone
– dystrofia miotoniczna

„

Wtórne:

– endokrynne
– nowotworowe
– toksyczne
– w kolagenozach
– objawowe zapalenie

mięśni (np. włośnica)

Dystrofie mięśniowe

„

Postępujące pierwotne choroby mięśni

„

Uwarunkowane genetycznie

„

Postępujące zmiany zwyrodnieniowe

mięśnia

„

Objawy wynikają z postępującego

osłabienia mięśni szkieletowych (niekiedy

również mięśnia serca i mięśni gładkich)

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

„

Najczęstsza i najcięższa (klasyczna) postać

dystrofii mięśni opisana po raz pierwszy w

połowie XIX w.

„

Choroba dziedziczona recesywnie w

sprzężeniu z chromosomem X.

„

Mutacja genu na krótkim ramieniu

chromosomu X w miejscu 21 (Xp21)

„

1 przypadek na 5000 urodzonych chłopców,

chorobowość – 2/100.000

3

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

„

Początek choroby: 2 – 4 rok życia

„

Postępujące symetryczne osłabienie i zanik mięśni

początkowo obręczy biodrowej, potem barkowej,

potem innych

„

Przerost prawdziwy lub rzekomy mięśni łydek,

czasem innych mięśni

„

Zaburzenia chodu (chód kaczkowaty), nadmierna

lordoza lędźwiowa, chód na palcach, upadki,

trudność we wstawaniu z pozycji leżącej (objaw

Gowersa – wspinania się po sobie) i wchodzenia na

schody

Przerost mięśni łydek u

chorego na dystrofię

Duchenne’a

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

„

Wychudzenie lub otyłość

„

Później (8-9 rok życia) przykurcze, głównie ścięgna

Achillesa, potem innych mięśni i ścięgien,

postępujące skrzywienie kręgosłupa

„

Ok. 9-12 r.ż. Poruszanie się na wózku inwalidzkim

„

Ok. 20 r.ż. niewydolność oddechowa

„

30-50% chorych upośledzenie umysłowe, niezależne

od postępu choroby

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

„

Patomechanizm:
brak białka – dystrofiny

„

Badania laboratoryjne:

– EMG (zapis miogenny)
– Znaczny wzrost aktywności kinazy kreatynowej (CK)
– Wykrycie delecji w genie dystrofiny w badaniu

genetycznym

– Brak lub niedobór dystrofiny mięśniowej (badanie

immunofluorescencyjne)

– EKG: zaburzenia rytmu
– USG serca: kardiomiopatia rozstrzeniowa lub

przerostowa

Umiejscowienie

dystrofiny w

obrębie włókna

mięśniowego

Dystrofina (badanie immunohistochemiczne) w

mięśniu prawidłowym i jej brak w mięśniu

chorego na dystrofię Duchenne’a

4

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

„

Profilaktyka: poradnictwo genetyczne i

diagnostyka prenatalna (wykrywanie

nosicielek)

„

Leczenie:

– Wyłącznie objawowe
– Kortykosteroidy (prednizon) opóźniają

unieruchomienie chorego

– Środki wzmacniające, dieta bogatobiałkowa
– Rehabilitacja
– Chirurgiczne leczenie skrzywienia kręgosłupa i

zniekształceń kończyn

Dystrofia mięśniowa Beckera

„

Patomechanizm i dziedziczenie jak w

dystrofii Duchenne’a

„

Ze względu na duży niedobór (a nie brak)

dystrofiny, objawy kliniczne występują

później i rozwijają się wolniej

„

Diagnostyka jak w dystrofii Duchenne’a

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-

ramieniowa

„

Dziedziczenie autosomalnie dominujące, penetracja

prawie pełna, duża kliniczna zmienność

wewnątrzrodzinna

„

Częstość: 1/20.000 urodzeń

„

Początek: 7 -17 rok życia: osłabienie dosiebnych

mięśni obręczy barkowej

„

Osłabienie mięśni twarzy (niemożność gwizdania,

poprzeczny uśmiech), odstające łopatki

„

Objawy często asymetryczne

Chory na

dystrofię

twarzowo-

łopatkowo-

ramieniową

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-

ramieniowa

„

Przebieg bardzo różny, od poronnego przez

stacjonarny do bardzo ciężkiego, prowadzącego

do unieruchomienia

„

Rozpoznanie trudne
- CK tylko nieznacznie zwiększona lub w normie,

badanie
- EMG w jakościowej ocenie może dawać obraz

zmian neurogennych
- biopsja mięśniowa nie kwalifikuje zmian do

grupy dystrofii

Dystrofia miotoniczna

„

Najczęstsza dystrofia mięśniowa u osób

dorosłych

„

Dziedziczy się jako cecha autosomalnie

dominująca z prawie 100% penetracją.

„

Mutacja genu – zbyt duża liczba powtórzeń CTG

(powyżej 50) →

nieprawidłowa kinaza

proteinowa

. Antycypacja.

„

Nieprawidłowo duże mRNA zakłóca składanie

(splicing) pre-mRNA białek ważnych dla

funkcjonowania komórek mięśniowych

5

Dystrofia miotoniczna

Objawy kliniczne:

- osłabienie i zanik mięśni

kończyn i twarzy

- miotonia

- zaćma

- łysina czołowa

- zanik jąder

- zaburzenia osobowości

- nadmierna senność z

bezdechami

-zaburzenia rytmu

Dystrofia miotoniczna -

postępowanie

„

Leczenie wyłącznie objawowe

„

Zmniejszanie miotonii – fenytoina,

meksyletyna

„

Monitorowanie i leczenie zaburzeń rytmu

„

Wczesne wykrycie zaćmy

„

Możliwa jest diagnostyka genetyczna (w

tym prenatalna)

Miopatie zapalne

„

zapalenie wielomięśniowe
lub skórno-mięśniowe
- idiopatyczne
- towarzyszące nowotworom
- towarzyszące kolagenozom

„

wtrętowe zapalenie mięśni

Idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe

– objawy kliniczne

„

Symetryczne osłabienie mięśni głównie

proksymalnych

„

Osłabienie mięśni szyi, gardła (dyzartria,

dysfagia)

„

Bóle samoistne i uciskowe mięśni

„

Szybka progresja

„

Spontaniczne remisje i nawroty

„

Długo zachowane odruchy kolanowe

„

10% ma zapalną kardiomiopatię

Zapalenie wielomięśniowe

-badania diagnostyczne

„

Enzymy mięśniowe: CPK, aldolaza

„

EMG

„

Wycinek mięśnia

„

Badania immunologiczne: przeciwciała

przeciwcytoplazmatyczne (antysyntetazowe),

przeciwciała przeciwjądrowe

Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie

skórno-mięśniowe

- leczenie

„

prednizon (80-100 mg/d)

„

dożylne immunoglobuliny
- w dawce 0,3-0,4g/kg/dobę
- co miesiąc trzydniowe kolejne wlewy

przez okres 3-6 miesięcy

„

inne leki immunosupresyjne

6

Miopatie mitochondrialne

„

Patomechanizm związany z zaburzeniami czynności

mitochondriów

„

Dziedziczone często po linii matczynej (mutacje

mitochondrialnego DNA)

„

Objawy wynikające z uszkodzenia mięśni, mózgu, innych

tkanek
- postępująca oftalmoplegia zewnętrzna

(bez podwójnego widzenia)

- opadanie powiek
- inne objawy miopatii
- w zależności od mutacji: kardiomiopatia, napady

padaczkowe, udary mózgu

Leki, które mogą powodować lub

nasilać miopatię

„

statyny

„

fibraty

„

glikokortykosteroidy

„

penicylamina

„

zydowudyna

„

chlorochina

Choroby złącza nerwowo-mięśniowego

Schemat złącza nerwowo-mięśniowego

Miastenia rzekomoporaźna

Myasthenia gravis,

choroba Erba-Goldflama

„

Chorobowość: 5-12/100.000, zapadalność:

0,2-0,4/100.000/rok

„

Początek choroby: 18-30 rok życia (kobiety 2-

3-krotnie częściej) lub 45-50 rok życia. Może

występować u dzieci i u ludzi starych

„

Miastenia rodzinna 1-2%

Lokalizacja zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej w

miastenii (MG) i w zespole miastenicznym Lamberta-Eatona

(LEMS)

Miastenia - objawy

„

Główny objaw: męczliwość zależna od

wysiłku fizycznego, ustępująca po

odpoczynku, bardziej nasilona wieczorem

„

Przebieg: możliwe krótkotrwałe rzuty i

remisje, nasilenie w czasie infekcji,

przemęczenia, stresu emocjonalnego, w

wysokiej temperaturze, w bólu, po lekach,

w ciąży, w czasie miesiączki

7

Miastenia - objawy

„

Pierwsze objawy dotyczą mięśni ocznych (60%)

(podwójne widzenie, opadanie powiek)

„

potem gardła i języka (zaburzenia mowy,

połykania), kończyn, mięśni oddechowych

(duszność, niewydolność oddechowa),

„

czasem po wielu latach, inne mięśnie (twarzy –

uśmiech Giocondy, żuchwy - opadanie)

„

Kliniczny podział miastenii:

– Postać oczna

– Postać uogólniona: łagodna, podostra, ostra

Mimika twarzy u chorej na miastenię

Opadanie powiek i niedowład mięśni twarzy u

chorego na miastenię

Miastenia - objawy

„

Postać łagodna:

– Objawy głównie oczne rozwijają się

powoli z rzutami i remisjami, następnie

dołączają się objawy opuszkowe i

kończynowe

– nie ma zaburzeń oddechowych
– chorzy dobrze reagują na objawowe

leczenie inhibitorami esterazy

cholinowej

Miastenia - objawy

„

Postać podostra:

– Objawy rozwijają się ostrzej
– dotyczą mięśni opuszkowych, ocznych i

kończynowych bez zaburzeń oddechowych

– odpowiedź na leczenie nie jest pełna, po kilku

miesiącach leczenia reakcja na leki jest słaba lub
żadna

„

Postać ostra:

– Objawy występują nagle, z ciężkimi objawami

opuszkowymi i niewydolnością oddechową

– Może rozwinąć się z postaci podostrej lub

łagodnej (rzadziej)

Miastenia - objawy

„

Przełom miasteniczny:

– Ostro narastające osłabienie mięśni, w tym

opuszkowych i oddechowych

„

Przełom cholinergiczny:

– Ostro narastające osłabienie mięśni, w tym

opuszkowych i oddechowych, w wyniku

przedawkowania inhibitorów esterazy

cholinowej, z towarzyszącymi objawami

cholinergicznymi: zamazane widzenie, wąskie
źrenice, ślinotok, przyspieszone tętno,

biegunka, lęk, itp.

8

Miastenia - rozpoznanie

„

Wywiad:
- opadanie powiek, podwójne widzenie, trudności

w połykaniu, w mówieniu, osłabienie kończyn
- dolegliwości mają zmienne nasilenie, większe

wieczorem, po wysiłku, w stresie, podczas infekcji

„

Badanie neurologiczne:
apokamnoza – narastające osłabienie mięśni po

powtarzanych ruchach

-

wielokrotne zaciskanie i otwieranie powiek

-

głośne liczenie bez przerwy do 60

-

utrzymywanie gałek ocznych w skrajnym położeniu

Farmakologiczna próba nużliwości

Pacjent przed i po podaniu edrofonium (Tensilon)

krótkotrwała (minuty) poprawa w zakresie osłabienia

mięśni, powodowana dożylnym podaniem

krótkodziałającego inhibitora acetylocholinesterazy

Miastenia - rozpoznanie

„

Diagnostyka elektrofizjologiczna

– Elektrostymulacyjna próba nużliwości
– Elektromiografia pojedynczego włókna

mięśniowego

„

Badania immunologiczne

– Przeciwciała przeciwko receptorom Ach

(85-90% chorych w miastenii uogólnionej,

50-60% chorych w miastenii ocznej)

„

Ocena grasicy (tomografia śródpiersia)

– Grasiczak u 15-25% chorych

Elektrofizjologiczna

próba nużliwości:

Potencjały ruchowe

powstające wskutek

powtarzanej

stymulacji nerwu

(2 Hz):

A. osoba zdrowa

B. chory na

miastenię

Elektromiografia

pojedynczego

włókna

mięśniowego

(SFEMG) i jej

nieprawidłowości

spotykane w

przebiegu

miastenii

Czułość badań pomocniczych w wykrywaniu

miastenii uogólnionej i ocznej

9

Miastenia rzekomoporaźna

„

75% chorych ma przetrwałą grasicę

„

15% chorych ma grasiczaka

„

3-5% chorych ma choroby tarczycy

„

3% reumatoidalne zapalenie stawów

„

2% toczeń układowy

Miastenia rzekomoporaźna i zespół

miasteniczny

„

Miastenia – zaburzenia transmisji

nerwowo-mięśniowej w wyniku bloku

postsynaptycznego, wywołanego

zablokowaniem receptorów dla ACh

przez przeciwciała.

„

Zespół miasteniczny występuje w

przebiegu innej choroby lub jest

spowodowany środkami powodującymi

zaburzenia transmisji nerwowo-

mięśniowej w części presynaptycznej

płytki nerwowo-mięśniowej.

Zespół miasteniczny

„

Nadczynność tarczycy

„

Niedoczynność tarczycy

„

Zespół miasteniczny polekowy

– Penicylamina (Cuprenil) w leczeniu choroby

reumatycznej, choroby Wilsona

„

Zespół Eatona-Lamberta

Zespół Eatona-Lamberta

„

Często u chorych z rakiem drobno-komórkowym

płuc

„

Głównie osłabienie proksymalne kończyn dolnych

„

Bóle mięśni

„

Brak odruchów kolanowych i skokowych

„

Objawy autonomiczne: suchość w jamie ustnej,

hipotonia ortostatyczna, zaburzenia potliwość

„

Słaba reakcja na środki przeciw-cholinesterazowe

Zjawisko torowania przy szybkiej (50 Hz)

stymulacji w przebiegu zespołu miastenicznego

Lamberta-Eatona

Miastenia rzekomoporaźna

– różnicowanie

„

Nerwica (20-40% pacjentów)

„

Stwardnienie rozsiane

„

Postać oczna miastenii – cukrzyca,

zmiany zapalne, zatrucie jadem

kiełbasianym

„

Postać opuszkowa miastenii – guzy

pnia, tętniaki tylnego kręgu

unaczynienia, zmiany zapalne w pniu

10

Miastenia – różnicowanie z miopatami

„

Miopatia mitochondrialna – nie ma rzutów

i remisji, choroba postępuje powoli, dotyczy

mięśni gałkoruchowych, a nie powoduje

dwojenia obrazów, mogą być zajęte mięśnie

opuszkowe i kończynowe (

EMG,wycinek)

„

Dystrofia mięśniowa postać oczna i oczno-

gardłowa

(CPK, EMG, wycinek)

Miastenia – różnicowanie z miopatami

„

Porażenie okresowe rodzinne – osłabienie

mięśni okresowe, nigdy nie są zajęte nerwy

czaszkowe

(poziom K, EMG)

„

Zapalenie wielomięśniowe – obraz może

być podobny

(CPK, EMG, próba stymulacji)

Miastenia – różnicowanie z

neurogennym uszkodzeniem mięśni

„

Stwardnienie zanikowe boczne – objawy

narastają, są objawy uszkodzenia

obwodowego i ośrodkowego uszkodzenia

układu nerwowego

(EMG)

„

Rdzeniowy zanik mięśni - objawy

narastają bardzo powoli, nie ma zajęcia

mięśni unerwionych przez nerwy czaszkowe

(EMG, wycinek)

Miastenia – różnicowanie z

neurogennym uszkodzeniem mięśni

„

Zapalenie wielonerwowe Guillaina-Barrego

(p

ł

yn mózgowy-rdzeniowy, EMG)

„

Polineuropatia w przebiegu porfirii

(metabolizm porfirin)

Miastenia - profilaktyka

„

Unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego, stresu, infekcji

„

Ostrożność w zlecaniu szczepień

„

Unikanie leków, które zaburzają przekaźnictwo nerwowo-

mięśniowe:
- Leki blokujące złącze nerwowo-mięśniowe: kurara,

chinina
- Antybiotyki: aminiglikozydy, tetracykliny, ampicylina,

erytromycyny, klindamycyna
- Leki stabilizujące błonę komórkową:
chinina, prokainamid, lignokaina, fenytoina, beta-blokery
- Sole litu
- chlorpromazyna

Miastenia - leczenie

„

Inhibitory cholinesterazy:

– pirydostygmina (Mestinon, tabl., amp., syrop)
– ambenonium (Mytelase, tabl.)
– neostygmina (Polstigminum, tabl., amp.)

„

Tymektomia

„

Kortykosteroidy

„

Leki immunosupresyjne
- azatiopryna
- cyklosporyna
- cyklofosfamid

„

Plazmafereza

„

Immunoglobuliny

11

Miastenia – tymektomia

„

wskazania

– Obecność grasiczaka
– Obecność przetrwałej grasicy u chorych z postacią

uogólnioną lub opuszkową, którzy nie reagują dobrze

na leczenie farmakologiczne

„

zalety

– ustąpienie objawów u 30-40%
– poprawa u 30-40%
– nieobecność odległych objawów niepożądanych
– poprawa najczęściej w okresie 1-2 lat, może być do 10

lat

Miastenia – leczenie

immunosupresyjne

„

Immunosupresja wskazana przy braku poprawy

po inhibitorach acetylocholinesterazy:

– kortykosteroidy
– azatiopryna
– cyklospryna

Miastenia oczna

„

Słabo reaguje na inhibitory cholinesterazy

„

Tymektomia niezalecana

„

Dobra reakcja na immunosupresję

– mniejsze dawki prednizonu (0,5 mg/kg)
– cyklofosfamid

Miastenia u kobiet ciężarnych

„

Ciąża w zróżnicowany sposób wpływa na

nasilenie objawów

„

objawy mogą zaostrzyć się kilka miesięcy

po porodzie

„

inihibitory cholinesterazy doustne są

bezpieczne

„

inihibitory cholinesterazy dożylne są

przeciwwskazane (poronienie,

przedwczesny poród)

Choroby neuronu ruchowego

„

Uszkodzenie górnego i dolnego neuronu

ruchowego
- stwardnienie boczne zanikowe

„

Uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego
- rdzeniowy zanik mięśni

„

Uszkodzenie górnego neuronu ruchowego
- pierwotne stwardnienie boczne

Stwardnienie boczne zanikowe

„

pierwotnie postępująca choroba neurodegeneracyjna o

nieustalonej przyczynie (rzadko rodzinnie)

„

nieodwracalne uszkodzenie neuronów ruchowych w korze

ruchowej, w pniu mózgowym i rdzeniu kręgowym

„

zwykle w wieku średnim lub starszym

„

Powoli postępują objawy uszkodzenia:

dolnego neuronu ruchowego (niedowład, zanik mięśni,

fascykulacje, zespół opuszkowy)

górnego neuronu ruchowego (niedowład, wygórowane odruchy

głębokie, objaw Babińskiego, zespół rzekomoopuszkowy)

Zwykle nie występują zaburzenia czucia ani zwieraczy, rzadko

zaburzenia poznawcze

12

Zanik mięśni rąk

u chorego na

stwardnienie

boczne zanikowe

Zanik mięśni języka w przebiegu stwardnienia bocznego zanikowego

Stwardnienie boczne zanikowe

- diagnostyka

„

EMG

„

W różnicowaniu wykorzystuje się m.in.:
- RM rdzenia szyjnego
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
- próby nużliwości
- badanie przewodnictwa nerwowego

Stwardnienie boczne zanikowe - postępowanie

„

Choroba postępuje, prowadząc do śmierci w ciągu 3-

5 lat

„

Leczenie quasiprzyczynowe: riluzol (antagonista

NMDA)

„

Leczenie objawowe i paliatywne:
- przezskórna gastrostomia
- nieinwazyjna wentylacja
- leczenie nietrzymania afektu (amitryptylina)
- rehabilitacja

„

Kwestie związane z terminalnym okresem choroby

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA)

„

genetycznie uwarunkowane zwyrodnienie komórek

ruchowych rogów przednich rdzenia

„

mutacja genu SMN (survival motor neuron) na

chromosomie 5

„

SMA I-IV (różnią się początkiem wystąpienia choroby i

czasem jej trwania)

„

postępujące objawy z dolnego neuronu ruchowego:

niedowład, zanik, fascykulacje, wiotkie napięcie

„

zajęcie mięśni opuszkowych, oddechowych

„

bez zaburzeń czucia, zaburzeń zwieraczy czy funkcji

intelektualnych

„

diagnostyka: EMG, badanie genetyczne, biopsja mięśnia

„

leczenie: rehabilitacyjne

Uogólniona

wiotkość

mięśni w

przebiegu

rdzeniowego

zaniku mięśni

(SMA I)