Miastenia

rzekomoporaźna

Miastenia
rzekomoporaźna

(myasthenia gravis, choroba Erba-
Goldflama)



Częstość 50-125/1 mln



Dwa szczyty zachorowań:

20-30 rż – częściej kobiety
45-60 rż – częściej mężczyźni



Miastenia rodzinna 1,5-7,2 %

przypadków

- Czynnik genetyczny nie został dokładnie zidentyfikowany
- u 1/3 zdrowych członków rodzin chorych z miastenią

sporadyczną i

rodzinną występują dyskretne zaburzenia transmisji nerwowo-
mięśniowej w badaniach elektrofizjologicznych

Miastenia -
etiopatogeneza



Blok nerwowo-mięśniowy postsynaptyczny

ilość uwolnionej ACh jest prawidłowa, ale

wrażliwość błony postsynaptycznej jest wyraźnie
zmniejszona, co spowodowane jest zmniejszeniem
liczby receptorów dla ACh do 30% normy. Nasilenie
objawów klinicznych koreluje z ilości receptorów.



autoprzeciwciała przeciw receptorom ACh

- blokują miejsca receptorowe,

- uszkadzają część postsynaptyczną synapsy,
- przyśpieszają naturalny proces degradacji

receptorów

ACh

Miastenia -
etiopatogeneza



Często współistnieje z innymi chorobami
autoimmunologicznymi



Miano przeciwciał nie koreluje z nasileniem
choroby u różnych chorych, ale u tego
samego chorego obniża się wraz z poprawą
kliniczną



W 15-20% stwierdza się nowotwory
pierwotne grasicy (najczęściej grasiczaki), w
60-70% jej przerost lub grasicę przetrwałą

Miastenia – obraz
kliniczny



Nadmierna nużliwość mięśni poprzecznie

prążkowanych



Często rozpoczyna się od objawów

gałkoruchowych: opadanie powiek, podwójne

widzenie, zez



Objawy są często asymetryczne, nasilają się po

wysiłku, ustępują lub zmniejszają się po

odpoczynku



Po kilku miesiącach objawy uogólniają się

obejmując inne mięśnie twarzy i kończyn



Osłabienie mięśnia okrężnego ust powoduje tzw.

uśmiech poprzeczny (objaw Giocondy)



Trudności w gryzieniu i żuciu, połykaniu



Opadanie żuchwy



Mowa w trakcie mówienia staje się cicha,

niwyraźna, nosowa

Miastenia – obraz
kliniczny



W kończynach zwykle bardziej zajęte są mięśnie

ksobne



Zaburzenia chodu, trudności w chodzeniu po

schodach, wstaniu z pozycji kucznej



Trudności z unoszeniem ramion do góry



Przebieg powoli postępujący lub z zaostrzeniami i

remisjami



Zaostrzenia pod wpływem: infekcji, zaburzeń

hormonalnych, duży wysiłek fizyczny, bodźce

termiczne (słońce, sauna, gorąca kąpiel),

leki

,

narkoza z użyciem środków kuraropodobnych

Leki działające niekorzystnie
na złącze nerwowo-
mięśniowe



Antybiotyki:

neomycyna, streptomycyna,

kanamycyna, gentamycyna, polimyksyna B,
kolistyna, ampicylina, erytromycyna,
tetracykliny



Leki p/reumatyczne

:

penicylamina,

chlorochina



Leki sercowo-naczyniowe:

chinidyna, beta-

blokery, prokainamid, werapamil, trimetofan



Leki neurologiczne:

fenytoina, lit, diazepam,

ketamina, promazyna, chlorpromazyna

Rozpoznanie miastenii



Wywiad: nasilanie się objawów po wysiłku,

wieczorem, zmniejszanie po odpoczynku



W badaniu nasilanie się objawów pod

wpływem powtarzanego ruchu (objaw

apokamnozy)



Testy farmakologiczne: test z edrofonium

(Tensilon) należącym do grupy inhibitorów

cholinesterazy oraz z neostygminą

(Polstygmina)



Badanie emg: wykazanie bloku nerwowo-

mięśniowego oraz ocena odwracalności po

lekach cholinergicznych



TK śródpiersia

Leczenie miastenii



Pierwszy opis choroby z 1672 roku, ale leczenie
farmakologiczne od 1934 roku (fizostygmina)



Leki cholinergiczne: hamują cholinesterazę płytkową
poprawiając przekaźnictwo płytkowe.

Neostygmina (Polstygmina) p.o., i.m., działa 2-3 godz.
Pirydostygmina (Mestinon) p.o., i.m., działa 3-5 godz.
Chlorek ambenonium (Mytelaza) p.o., działa 6-7

godz.,

kumuluje się
Chlorek edrofonium (Tensilon) – do diagnostyki i
różnicowania charakteru

przełomu

Leczenie miastenii



Leczenie immunospupresyjne: GKS,
cyklofosfamid, azatiopryna,
cyklosporyna, immunoglobuliny



Plazmafereza



Leczenie operacyjne - tymektomia

Przełomy w miastenii



Przełom miasteniczny: nagłe zaostrzenie

objawów, najczęściej z zaburzeniami

oddechu i innymi objawami opuszkowymi



Przełom cholinergiczny: następstwo

przedawkowania leków cholinergicznych.

W obrazie klinicznym podobne do

przełomów miastenicznych + objawy

cholinergiczne: zwężenie źrenic, ślinotok,

poty, tachykardia, bóle brzucha,

biegunka, kurcze mięśni, uczucie lęku



Leczenie: odstawienie leków na kilka

dni, poza lekami immunosupresyjnymi,

ew. wentylacja, plazmaferezy

Stwardnienie zanikowe
boczne
(SLA)

Postępujące, wybiórcze uszkodzenie neuronów

ruchowych – obwodowego i ośrodkowego



Epidemiologia: 4-5/ 100 tys.



5-10% postać dziedziczna (głównie AD,
mutacja genu dla dysmutazy nadtlenkowej
SOD1)

- toksyczne działanie SOD1 i stres oksydacyjny

- dezorganizacja mikrofilamentów
- działanie aminokwasów pobudzających i zaburzenia

metabolizmu wapnia wewnątrzkomórkowego

SLA- objawy kliniczne



Utrata 50% jednostek ruchowych
daje objawy kliniczne



Początek 50-60 rż, w 5% <30 rż.



M>K, 2:1



Przebieg ciężki



Zgon po 1,5 - 4 latach, w 20%
dłużej niż 5 lat, rzadko >10 lat

SLA- objawy kliniczne



Objawy asymetryczne



Osłabienie siły mięśniowej



Zanik mięśni z fascykulacjami



Obecność patologicznych objawów



Spastyczne napięcie



Objawy opuszkowe i rzekomoopuszkowe



Drżenia włókienkowe i zanik mięsni języka



Żywy odruch żuchwowy



Odruchy głębokie nadmiernie żywe



Niewydolność oddechowa

Badania laboratoryjne



EMG: zmiany neurogenne uogólnione



NMR: do wykluczenia innych przyczyn



PL: wzrost stężenia białka u 30%
chorych

SLA - leczenie



Riluzol (antagonista kwasu
glutaminowego)

in vitro działa neuroprotekcyjnie w stosunku do

motoneuronu

przedłuża przeżycie o 3-6 mies.



poprawa jakości życia:

zwalczanie

ślinotoku, zmniejszenie spastyczności,
leczenie depresji, gastrostomia, wspomaganie
oddechowe, łagodzenie bólu

Stwardnienie rozsiane

Jest

zapalną chorobą oun

, w której na

skutek występowania w istocie białej
ognisk uszkodzenia tkanki
(

demielinizacja

i rozpad aksonów)

dochodzi do

wielogniskowego

i

wielofazowego

, rzadziej przewlekle

postępującego zespołu
neurologicznego

Epidemiologia SM



Początek najczęściej 20-40 rż, ale również

w dzieciństwie i po 60 rż.



K>M



Chorobowość zwiększa się w miarę

oddalania się od równika



W Polsce 39-60/100 tys.



Etiologia: wirusy?, genetyczna

nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna

(przypuszczalnie limfocyty T

zapoczątkowują proces zapalny)

Objawy kliniczne SM



Pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych

–

w 20-30% jest pierwszym objawem SM,

wyprzedzając jego rozwój często o wiele lat –

objawia się zamgleniem wzroku, ślepotą,

czasem silnym bólem w obrębie oczodołu.

Przedmiotowo stwierdza się mroczek

centralny lub inne ubytki w polu widzenia, na

dnie oczu zatarcie granic tarczy n. II, a

następnie jej zblednięcie od strony skroniowej



Objawy okoruchowe

– podwójne widzenie, zez,

anizokoria, zaburzenie ruchomości gałek

ocznych

Objawy kliniczne SM



Oczopląs



Zaburzenia słuchu

zwykle

pochodzenia ośrodkowego



Neuralgia n. V

– rzadko



Ośrodkowy niedowład n. VII



Objawy opuszkowe

– w

zaawansowanej chorobie

Objawy kliniczne SM



Objawy ruchowe

–

niedowłady spastyczne,

wygórowne odruchy głębokie, zniesienie

odruchów brzusznych, objawy Babińskiego i

Rossolimo. Wzmożone napięcie mięśniowe może

prowadzić do przykurczy zgięciowych



Zespoły móżdżkowe

–

zaburzenia

równowagi, niezborność, drżenie zamiarowe,

dyzartia



Zaburzenia wegetatywne

–

zaburzenia

funkcji pęcherza moczowego (nietrzymanie lub

trudności w oddawaniu moczu), rzadko

nietrzymanie stolca, impotencja, zaburzenia

nacznioruchowe

Objawy kliniczne SM



Zaburzenia czuciowe

–

parestezje,

rzadko bóle, objaw Lhermitte’a



Zaburzenia psychiczne

–

zaburzenia

nastroju, depresja, zespoły
rzekomonerwicowe, rzadko psychozy,
upośledzenie intelektualne



Zespół zmęczenia

–

niemożność

większej aktywności psychicznej jak i
fizycznej, trwający różnie długo

Rzut SM

Czynniki wyzwalające:

-

Infekcje

-

Szczepienie ochronne

-

Ciąża

-

Połóg

-

Intensywny wysiłek fizyczny

-

Stres emocjonalny

SM- diagnostyka

-

TK

-

NMR

-

PL:

niewielka pleocyzoza (do 15 w 1 ml),

podwyższone stężenie białka,
zmiany w składzie jakościowym białka:

wzrost IgG

- VEP/ BEAP

SM- leczenie



Leczenie objawowe:

spastyczność

– Baklofen, klonazepam, czasem toksyna

botulinowa

zmęczenie

– selegilina, amantadyna

nietrzymanie moczu

– Ditropan, atropina, skopolamina

zatrzyamnie moczu

– środki cholinergiczne (polstygmina,

mestinon)



Leczenie rzutu



Wpływ na naturalny przebieg choroby:

interferon beta

– działanie immunomodulacyjne, zmniejsza

częstość rzutów,

opóźnia postęp choroby

octan glatirameru (Copaxone) –

immunochemiczny

odpowiednik domniemanego autoantygenu w SM- hamuje

aktywację limfocytów Th1 i Th2, ogranicza wytwarzanie

cytokin prozapalnych zwłaszcza interferonu gamma

immunoglobuliny gamma



Rehabilitacja ruchowa

Choroba Parkinsona

Postępujący zanik komórek istoty czarnej
prowadzący do zmniejszenia ilości

dopaminy,

objawiający się klinicznie:

-

Spowolnieniem ruchowym

-

Sztywnością mięśni

-

Drżeniem spoczynkowym

-

Zaburzeniem odruchów postawnych

Choroba Parkinsona

Epidemiologia:

-

20/100 tys.

-

M>K

-

Szczyt zachorowania po 55 rż., rzadko
< 40 rż

- > 70 rż choruje 1,5 %

Choroba Parkinsona -
etiopatogeneza



Spadek poziomu dopaminy do 20%
normy daje objawy kliniczne



Czynniki genetyczne?



Stres oksydacyjny



Czynniki toksyczne

Choroba Parkinsona –
objawy
kliniczne



2 z 3 objawów (drżenie spoczynkowe,

sztywność mięśniowa, spowolnienie

ruchowe)



Asymetria objawów



Wykluczenie parkinsonizmu

objawowego



Dobra reakcja na L-Dopę



Pomocne: mikrografia, ślinotok,

łojotok, napady pocenia

Choroba Parkinsona -
leczenie



Zwiększenie produkcji endogennej
dopaminy

(lewodopa)



Zablokowanie metabolizmu dopaminy

(inhibitory monoaminoksydazy MAO-B,
O-metylotransferazy katecholowej COMT)



Bezpośrednia stymulacja receptora
dopaminergicznego

(bromokryptyna,

pergolid, kabergolina, pramipeksol)

Choroba Parkinsona -
leczenie



Neuroprotekcja:

selegilina



Leki antycholinergiczne

– bardziej

skuteczne w leczeniu drżenia



Leczenie operacyjne:

gałka blada (palidotomia) – przewaga sztywności i

spowolnienia

wzgórze (talamotomia) – przewaga drżenia
ew. zablokowanie prądem wysokiej częstotliwości