MODEL OPIEKI NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

W POLSCE

Aneta Malinowska-Polubiec

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

CEL OPIEKI PERINATALNEJ

zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej matek i dzieci

zmniejszenie powikłań u dzieci

CEL OPIEKI PERINATALNEJ

prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka

poród dziecka:

 czynnościowo dojrzałego

 w prawidłowym stanie
metabolicznym

 o prawidłowej masie ciała

 bez wad wrodzonych

WSKAŹNIKI UMIERALNOŚCI OKOŁOPORODOWEJ

umieralność okołoporodowa płodów i noworodków: 9,5‰
7,4‰

15

‰

porody dzieci z urodzeniową masą ciała <2500g:

8,8 ‰ 6,8

‰

91-00 00-04 2004 r.

umieralność matek z przyczyn położniczych

402

132

24

zgony

w tym z powodu krwotoków

135

41

6

1999 2004

OPIEKA PODSTAWOWA CZY SPECJALISTYCZNA ???

CZYNNIKI RYZYKA

demograficzne

wywiad położniczy

wywiad chorobowy

wywiad ginekologiczny

wywiad rodzinny

czynniki związane z ciążą

przyjmowane leki

ORGANIZACJA OPIEKI PERINATALNEJ

od 1998 r.

poradnie K, poradnie D, przychodnie przyszpitalne

gabinety prywatne i spółki lekarskie

poziomy

jednostkek perinatalnej opieki zdrowotnej

drugi

trzeci

pierwszy

 ciąża i połóg o prawidłowym
przebiegu

 rozpoznanie zagrożenia →
przekazanie pacjentki do ośrodka
wyższego rzędu

 zagrażający pp po 32 tc

 → przymowanie ciężarnych z I poziomu



ośrodek referencyjny

 wszystkie ciąże o przebiegu
nieprawidłowym

 pp przed 32 tc

MODEL OPIEKI NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

W POLSCE

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego
w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o
prawidłowym przebiegu.

2005 rok

5% kobiet zgłasza się przed planowaną
ciążą
średni czas zgłoszenia 6 - 8 tygodni ciąży

OPIEKA PRZEDKONCEPCYJNA

15

15

21

21

30

30

45

45

60 dni

60 dni

mózg

mózg

serce

serce

oczy

oczy

kończyny

kończyny

genitalia

genitalia

• ocena czynników ryzyka

• zdiagnozowanie chorób przewlekłych

(konsultacja specjalisty,

planowanie ciąży w czasie
remisji, modyfikacja leczenia)

• ochrona II fazy cyklu

• oznaczenia laboratoryjne (grupa krwi, morfologia, toxo, wzw,
HIV)

• cytologia

• badanie piersi

• szczepienia ochronne

• suplementacja kwasem foliowym co najmniej 2 miesiące przed
ciążą (0,4mg/d)

• modyfikacja nawyków żywieniowych

• zwalczanie nałogów

• zaprzestanie stosowania metod antykoncepcyjnych

PRZEWIDYWANY TERMIN PORODU (TP)

Reguła Naegelego:

TP = 1 dzień OM – 3 miesiące + 7 dni

280 dni od daty OM

badanie USG:

od 10 tc na podstawie BPD / CRL

od 12 tc - FL

CZĘSTOŚĆ WIZYT

I trymestr: co 4 tygodnie

II trymestr: co 3 tygodnie

III trymestr:

co 2 tygodnie

po TP:

codziennie lub co

drugi dzień

PIERWSZA WIZYTA KONTROLNA

do 10 tc (7 – 8 tc)

 Określenie terminu porodu

 Badanie ogólne i podmiotowe

 Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

 Badanie we wzierniku i zestawione

 Ocena pH wydzieliny pochwowej

 Badanie cytologiczne

 Badanie piersi

 Określenie wzrostu i masy ciała

 Ocena ryzyka ciążowego

 Kształtowanie zdrowego trybu życia

Badania zalecane:

konsultacja lekarza stomatologa

badanie w kierunku HIV, HCV,
Toxo (IgM, IgG), różyczki

Badania obowiązkowe:

grupa krwi i Rh

przeciwciała odpornościowe

morfologia krwi

badanie ogólne moczu

stężenie glukozy na czczo

VDRL

KOLEJNE WIZYTY

 badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe

 badanie ginekologiczne (we wzierniku i zestawione)

 + ocena pH wydzieliny pochwowej

 pomiar ciśnienia tętniczego krwi

 pomiar masy ciała

 ocena ryzyka ciążowego

 kształtowanie zdrowego trybu życia

wysłuchanie FHR

+

15 – 20

tc

Badania obowiązkowe:
•

badanie USG (11 – 13,6 tc)

– przy CRL

45 – 84 mm

Badania zalecane:

• badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie
(test podwójny
PAPP-A + β-hCG)

• badanie ogólne moczu

11 – 14 tc

11 – 14 tc

Badania obowiązkowe:

• przeciwciała odpornościowe

• morfologia krwi

• badanie ogólne moczu

Badania zalecane:

• badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie
(test potrójny β-hCG + estriol + AFP)

NIEPRAWIDŁOWE WYNIKI TESTÓW

BIOCHEMICZNYCH

AFP

E3

βhCG

trisomia 21







trisomia 18







zaśniad groniasty







błędnie określony wiek ciążowy







ciąża mnoga







zgon wewnątrzmaciczny







wady cewy nerwowej



N/ 

N

gastroschisis



N

N

27 - 32 tc

27 - 32 tc

Badania obowiązkowe:

• przeciwciała odpornościowe

• morfologia krwi

• badanie ogólne moczu
•

badanie USG (28 – 32 tc)

Należy zaproponować podanie immunoglobuliny anty-D kobietom Rh ujemnym bez
przeciwciał anty-D
w 28 – 30 t.c.

Badania obowiązkowe:

• badanie stężenia glukozy po doustnym podaniu 50 g glukozy (w
24 – 28 tc)
•

badanie USG (18 – 22 tc)

• badanie ogólne moczu

Badania zalecane:

• w kierunku toksoplazmozy - u kobiet z ujemnym wynikiem w I
trymestrze ciąży

21 – 26 tc

21 – 26 tc

38 - 39 tc

38 - 39 tc

po TP

po TP

Badania zalecane:

• badanie USG z oceną masy płodu

• badanie KTG

Badania obowiązkowe:

• badanie ogólne moczu

Badania obowiązkowe:

• badanie ogólne moczu

• morfologia krwi

Badania zalecane:

• w grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub
indywidualnym
ryzykiem zakażenia: VDRL, HIV, HbsAg, HCV.

• posiew w kierunku paciorkowców β-hemolizujących

33 - 37 tc

33 - 37 tc

BADANIA USG W CIĄŻY

OBOWIĄZKOWE BADANIE USG :

11 – 13,6 tc
18 – 22 tc
28 – 32 tc

ZALECANE BADANIE USG :

w okolicy terminu porodu / po terminie porodu

objawy zagrożenia

DOKUMENTACJA PRZEBIEGU CIĄŻY

karta przebiegu ciąży

dokumentacja lekarska



dane osobowe

 grupa krwi

 wywiad chorobowy i położniczy

 czynniki ryzyka, choroby przewlekłe, choroby związane z ciążą

 wynik ewentualnych konsultacji

 kolejne wizyty:

data,
czas trwania ciąży,
wysokość dna macicy,
masa ciała,
wartość ciśnienia tętniczego krwi,
wartość wysłuchanej czynności serca płodu,
wynik badania ginekologicznego,

 wyniki badań dodatkowych

 ewentualne zalecenia

 data kolejnej wizyty

DIETA

DIETA

30 – 40 kcal/kg

30 – 35 kcal/kg

24 kcal/kg

węglowodany złożone

40 – 50%

białko

20%

tłuszcze, gł. nienasycone 30 – 40%

częste posiłki
w małych ilościach,
2l płynów/d

ciąża: 2200 – 2500 kcal/d
połóg: 3000 kcal/d

PRZYROST MASY CIAŁA W CIĄŻY

BMI przed

ciążą (kg/m

2

)

charakterystyk

a masy ciała

zalecany

przyrost mc w

ciąży (kg)

< 19,8

niedowaga

12,5 - 18

19,8 – 26

prawidłowa masa

ciała

11,5 – 16

26 – 29

nadwaga

7 – 11,5

>30

otyłość

do 7

SUPLEMENTACJA

kwas foliowy

– 0,4 mg/d lub 4 mg/d

jod

– sól kuchenna jodowana + 150 – 200 μg jodu w postaci tabletki

żelazo

– od 13 tc 25 mg/d

witaminy i minerały

– ewentualnie od II trymestru

PRACA ZAWODOWA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

tryb pracy!!!

nadmierna aktywność fizyczna
zabiegi związane z wytworzeniem hipertermii
sporty obarczone dużym ryzykiem urazów
dalekie podróże
czynniki szkodliwe

(pole elektromagnetyczne, zanieczyszczenia

chemiczne, hałas)

SZCZEPIENIA W CIĄŻY

nie stosować!!!
BCG
japońskie zapalenie mózgu
świnka!
odra!
różyczka!
ospa!

podać jeśli wskazana:
hepatitis A
hepatitis B
grypa
zakażenia meningokokowe
doustna szczepionka p/w polio
inaktywowana szczepionka p/w polio
tężec
dur brzuszny
wścieklizna
żółta febra

SZKOŁA RODZENIA

 fizjologia ciąży, porodu, połogu

 mechanizm porodu

 zasady opieki okołoporodowej

 objawy rozpoczynającego się porodu

 objawy niepokojące, wymagające konsultacji lekarskiej

 zasady naturalnego karmienia piersią

 sposoby ograniczenia płodności w czasie naturalnego karmienia

 najczęstsze zaburzenia u noworodka

 porady psychologa dotyczące zachowań w sytuacjach „trudnych”

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIE PODMIOTOWE

objawy prawdopodobne subjektywne:

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIE PODMIOTOWE

objawy prawdopodobne subjektywne:

zatrzymanie krwawienia miesiączkowego;
nudności, wymioty, ślinotok, zgaga;
częste oddawanie moczu;
zaparcia;
zmiana samopoczucia;
bolesność gruczołów sutkowych;
zmiany w paznokciach

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIE

PRZEDMIOTOWE:

objawy prawdopodobne objektywne:

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIE

PRZEDMIOTOWE:

objawy prawdopodobne objektywne:

↑ podstawowej temperatury ciała
zmiany w gruczołach sutkowych
zasinienie przedsionka i ścian pochwy
wzmożona wydzielina
zasinienie, rozpulchnienie szyjki macicy (

bezpostaciowy obraz śluzu

szyjkowego

)

zmiany wielkości i kształtu trzonu macicy:

4 – 5 tc – rozpulchnienie dna ponad miejscem

zagnieżdżenia,

10 tc – powiększenie (2x) i rozpulchnienie całego trzonu
12 tc – dno macicy znajduje się ponad spojeniem

łonowym

objaw Hegara I – znacznego stopnia rozpulchnienie w okolicy

ujścia wew

objaw Hegara II – fałdowanie się przedniej ściany trzonu
objaw Piskačka – uwypuklenie się tej ściany trzonu, w której

zagnieździł się

zarodek

zmiany skórne (zwiększone owłosienie, rozstępy,

przebarwienia)

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

OBJAWY PEWNE:

I POŁOWA CIĄŻY:

OBJAWY PEWNE:

II POŁOWA CIĄŻY

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

OBJAWY PEWNE:

I POŁOWA CIĄŻY:

USG

(pierwsze USG 11 – 14 tc, lub wcześniej w razie wskazań)

OBJAWY PEWNE:

II POŁOWA CIĄŻY

zaobserwowanie lub wyczucie ruchów

płodu

stwierdzenie elementów płodu w badaniu

palpacyjnym

wysłuchanie FHR
USG /

RTG

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE

hCG
PROGESTERON
ESTRIOL (E

3

)

HPL

TESTY CIĄŻOWE:

ocena stężenia β-hCG

w moczu:

„domowy” test ciążowy – już od 10 dnia po zapłodnieniu
„laboratoryjny” test ciążowy – już od 7 – 10 dnia po

zapłodnienia
ocena β-hCG we krwi

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE

β-

hCG

• β-hCG pojawia się w surowicy krwi ciężarnej między 9 a 11 dniem po
zapłodnieniu

• w ciąży prawidłowej stężenie β-hCG w surowicy krwi powinno ulegać
podwojeniu co 2-gi dzień

• maksymalne stężenie osiąga między 9 – 12 tc (średnio 50 000 – 100 000
mIU/ml)

• po czym następuje zmniejszenie stężenia

• od około 14 – 16 tc utrzymuje się w stężeniu około 10 – 20% wartości
szczytowej

• stężenie β-hCG < 5 mIU/ml wyklucza ciążę, przy stężeniu > 25 mIU/ml z
dużym
prawdopodobieństwem można rozpoznać ciążę

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE

tydzień ciąży

stężenie β-hCG (mIU/ml)

3 – 4

9 – 130

4 – 5

75 – 2600

5 – 6

850 – 20 800

6 – 7

4 000 – 100 200

7 – 12

11 500 – 289 000

12 – 16

18 300 – 137 000

16 – 29

1 400 – 53 000

29 – 41

940 – 60 000

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE

hCG

• przy stężeniu β-hCG powyżej 1000 – 1500 mIU/ml (ok. 5 tc) i
zastosowaniu USG z użyciem
sondy dopochwowej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk
ciążowy /wyjątek –
ciąże wielopłodowe/

• przy stężeniu β-hCG powyżej 6000 mIU/ml i zastosowaniu USG z
użyciem sondy
przezbrzusznej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk
ciążowy

DIAGNOSTYKA CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE

PROGESTERON (P) ???

• poziom P w osoczu wzrasta od 20 μg/l we wczesnej ciąży do 15 – 200 μg/l w
terminie porodu

• wartość P < 5μg/l świadczy o zagrożeniu poronieniem

ESTRIOL (E

3

) ???

• ocenia się stężenie E

3

w osoczu, ślinie i dzm

• zakres normy dla stężenia E

3

w osoczu ciężarnej pomiędzy 26 – 42 tc: 11 –

23 μg/l

• stężenie < 4 μg/l po 35 tc uważa się za nieprawidłową, źle rokuje wartość <
4 mg E

3

w dzm

LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY (HPL) ???

• jest wykrywany we krwi matki wcześnie po zapłodnieniu (12 – 18 dni od
zapłodnienia)

• jego stężenie wzrasta w miarę czasu trwania ciąży, osiągając najwyższy
poziom około 38 tc

• najszybszy wzrost obserwuje się między 24 – 28 tc

• przed porodem następuje niewielki, a po porodzie gwałtowny spadek HPL,
aż do stężeń
niewykrywalnych po 24 h połogu

• wzrost stężeń HPL w krążeniu matki jest odzwierciedleniem wzrostu masy
łożyska

• średnie stężenie HPL w 8 tc wynosi 0,6 mg/l, w 36 tc 9,6 mg/l

• stężenie < 4,4 mg/l w 16 – 18 tc pozwala na rozpoznanie niewydolności
łożyska

DIAGNOSTYKA CIĄŻY - USG

Kryteria przemawiające za patologią:

> 6 tc wg OM

brak pęcherzyka ciążowego

pęcherzyk ciążowy

brak pęcherzyka ciążowego przy β- hCG ≥ 1000

mU/ml

pęcherzyk żółtkowy brak pęcherzyka żółtkowego przy pęcherzyku
ciążowym

> 20 mm

płód

brak płodu, gdy pęcherzyk ciążowy > 25 mm

wzrost pęcherzyka ciążowego ≤ 0,6 mm/dzień

BADANIE GINEKOLOGICZNE

Badanie podmiotowe:
 wiek
 wywiad położniczy: PM, OM, przebieg cykli

miesiączkowych, rodność, leczenie chorób
ginekologicznych

 wywiad chorobowy
 wywiad rodzinny

     

BADANIE GINEKOLOGICZNE

badanie przedmiotowe:

oglądanie
badanie we wziernikach

śluzówka pochwy, część pochwowa,

wydzielina

cytologia, pH w pochwie, posiew z

kanału szyjki /

pochwy

badanie dwuręczne / zestawione
badanie per rectum

BADANIE PIERSI !!!

WEWNĘTRZNE BADANIE POŁOŻNICZE

• ocena wydzieliny w pochwie (ewentualnie

miejsce krwawienia), pobranie posiewu z

pochwy i / lub kanału szyjki

• ocena budowy miednicy kostnej:

czy dochodzi się do promontorium,

wysklepienie wewnętrznej powierzchni

kości krzyżowej, wyrośla zgrubienia, kość

ogonowa,

wewnętrzna

powierzchnia

spojenia łonowego, linia graniczna, łuk

podłonowy, kolce kości kulszowej, dno

miednicy, aparat więzadłowy

• ocena szyjki macicy oraz zaawansowania

części przodującej w kanale rodnym

• ocena

zachowania

ciągłości

błon

płodowych, kolor płynu owodniowego,

czas odpływania

OCENA SZYJKI MACICY

skala Menekinga /

Bishopa

 

               

     

wskaźnik gotowości porodowej

gotowość

porodowa

1

2

3

zwrot części

pochwowej

do kości

krzyżowej

położenie

pośrednie

w osi

kanału

długość szyjki

2 cm i więcej

1 cm

zgładzona

spoistość szyjki

zbita

pośredniej

konsystencji

rozpulchni

ona

rozwarcie

(drożność kanału

rodnego)

zamknięta

drożna na 1 – 2

cm

2 – 3 cm

część przodująca

nad wchodem

ustalona we

wchodzie

głębiej

BADANIE POŁOŻNICZE

BADANIE PODMIOTOWE:

wiek, rodność, OM,
wywiad chorobowy, położniczy, rodzinny

BADANIE PRZEDMIOTOWE
• oglądanie

- typ konstytucjonalny, kształt brzucha, np szpiczasty u

pierwiastek,

wiszący u wieloródek, kształt uwypuklenia brzucha;

- obecność obrzęków, żylaków (sromu, podudzi), rozstępów
skórnych, przebarwień ciążowych;

BADANIE POŁOŻNICZE

obmacywanie:
 wysokość dna macicy, ocena

zgodności

pomiędzy

wysokością dna a tygodniem
ciąży;

 chwyty

Leopolda

(ocena

położenia płodu, ustawienia,
ułożenia,

wstawiania

się

główki w kanał rodny),

 ocena wielkości płodu

POŁOŻENIE, USTAWIENIE, UŁOŻENIE

PŁODU

POŁOŻENIE, USTAWIENIE, UŁOŻENIE

PŁODU

• położenie płodu – stosunek

długiej osi płodu do długiej osi

macicy

(podłużne,

poprzeczne, skośne)

• ustawienie

–

stosunek

grzbietu

płodu

do

wewnętrznej ściany macicy

(stosunek

poszczególnych

części

płodu

do

poszczególnych części macicy)

• ułożenie – stosunek części

płodu względem siebie

BADANIE POŁOŻNICZE

I chwyt Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE

I chwyt Leopolda:
- na jakiej

wysokości
znajduje się dno
macicy

- jaka część płodu

znajduje się w
dnie

BADANIE POŁOŻNICZE

II chwyt Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE

II chwyt Leopolda
- po której stronie

znajduje się
grzbiet płodu

BADANIE POŁOŻNICZE

III chwyt

Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE

III chwyt

Leopolda

- główka nad

wchodem,
balotowanie
główki (pośladki
nie balotują)

BADANIE POŁOŻNICZE

IV chwyt

Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE

IV chwyt

Leopolda

- część przodująca

zstąpiła do
miednicy; ocena
zstępowania
główki do
miednicy

BADANIE POŁOŻNICZE

V chwyt Leopolda
- część przodująca

przyparta, ale nie

ustalona; sprawdza czy

nie ma niestosunku

porodowego; prawidłowo

główka 1-1,5 cm poniżej

spojenia

VI chwyt Leopolda
- służy do stwierdzenia

bruzdy szyjnej i jej

stosunku do płaszczyzny

wchodu (zaawansowanie

główki w kanale rodnym)

BADANIE POŁOŻNICZE

obwód brzucha (>110 cm –

otyłość,

podejrzenie

ciąży

mnogiej,

większego

płodu w stosunku do wieku

ciążowego,

wielowodzia)

budowa

kostna

(głównie

miednicy, ocena

czworoboku Michaelisa)

BADANIE POŁOŻNICZE

BADANIE POŁOŻNICZE

zewnętrzne badanie miednicy kostnej

wymiary:

międzykolcowy,
międzygrzebieniowy,
międzykrętarzowy,
sprzężna zewnętrzna

BADANIE POŁOŻNICZE

Osłuchiwanie: stetoskop Pinarda,

UDT,
KTG

WEWNĘTRZNE BADANIE POŁOŻNICZE

przygotowanie pacjentki i badającego

AMNIOSKOPIA

      

KTG

test niestresowy,

testy

stresowe

wyniki testów: test reaktywny / test niereaktywny

test negatywny / test

pozytywny