Leczenie łuszczycy

Definicja

• Łuszczyca to przewlekła, nawrotowa,

zapalna, niezakaźna choroba skóry,
w której stwierdza sie zwiększoną
proliferację keratynocytów

Epidemiologia

• Częstość występowania w populacji -

1,5% - 2,8%

• Występowanie wśród mężczyzn i

kobiet jest równo częste

Podstawowe zjawiska

występujące w łuszczycy

• nadmierna proliferacja keratynocytów

• zwiększona produkcja cytokin, cytokeratyny 6 i 16

• zwiększona ekspresja białek bł. komórkowej: HLA-

DR, ICAM-I

• wzmożona chemotaksja neutrofilów i limfocytów

do naskórka

• pobudzenie limf. Th1 w odp. na: cytokiny i

superantygeny

• uszkadzanie naskórka przez neutrofile i ich

enzymy proteolityczne

• pobudzenie kom. śródbłonka naczyń ułatwiające

migrację kom. do tkanek

Czynniki wyzwalające

• infekcje
• wahania hormonalne
• alkohol
• leki
• palenie tytoniu
• urazy mechaniczne
• stres
• inne zmiany zapalne w obrębie skóry

Postępowanie profilaktyczne

Unikanie czynników wyzwalających

Leczenie miejscowe

• odgrywa podstawową rolę w leczeniu

łuszczycy

• w przeważającej liczbie przypadków

jest leczeniem wystarczającym do
uzyskania remisji oraz
wspomagającym przy terapiach
systemowych

Leczenie miejscowe

Wskazania:
- łuszczyca zwyczajna
- łuszczyca krostowa w fazie

ustępowania

Leczenie miejscowe

I. Preparaty dziegciowe

mieszanina węglowodorów gł.
aromatycznych

obecnie prawie wyłącznie
stosowany dziegieć węgla
kamiennego (pix lithanthracis)

Mechanizm

działania

• hamują proliferację komórek poprzez

wiązanie się z DNA

• działanie antyproliferacyjne ulega

nasileniu dzięki związkom
powstającym w wyniku
napromieniania prom. UV

Działanie

• przeciwzapalne
• przeciwwypryskowe
• przeciwświądowe
• słabe przeciwbakteryjne

Działania niepożądane

• nadwrażliwość na światło
• zapalenie mieszków włosowych
• trądzik dziegciowy

Postacie leku

• opatrunki dziegciowe
• maści – Psorisan 10%, 20%
• nalewka dziegciowa (20% dziegciu w

nalewce z kwilai)

• szampony dziegciowe – Denorex,

Freederm Tar, Neutrogena T gel

Zastosowanie

• łuszczyca
• wyprysk zlichenizowany
• świąd
• czyrak-prawdopodobnie

przyspieszają oddzielenie martwicy

II. Cygnolina

- w ogniskach łuszczycowych obniża

wskaźnik mitotyczny

- zmniejsza nacieki zapalne
- działa silnie drażniąco
- silniejsze działanie w przypadku

stosowania preparatów
zawierających mocznik lub kw.
salicylowy

Mechanizm działania

Terapia

• leczenie rozpoczyna się bardzo

niskimi stężeniami – 0,05%

• w związku z rozwojem tolerancji

zwiększamy stęż. do 1 - 3%

• terapia minutowa – zmywamy

preparat po 10-30 minutach

Działania niepożądane

• przejściowe objawy podrażnienia
• zapalenie spojówek – po dostaniu się

maści do oczu

• opalenizna cygnolinowa –

zabarwienie skóry przez produkty
oksydacji ditranolu

Przeciwskazania

Z powodu silnego działania

drażniącego zastosowanie
przeciwskazane jest:

- na twarzy
- w fałdach skórnych
- pod opatrunkami okluzyjnymi

Zastosowanie

• łuszczyca
• łysienie plackowate

Preparaty

• Cignoderm – maść 0,1 - 0,5 - 1 - 2%
• Dithranol – 0,2 - 0,5 - 1 - 2%
• Cignodermin – 0,5%

III. Kortykosteroidy

• przeciwzapalne
• antyproliferacyjne
• immunosupresyjne
• przeciwświądowe
• zwężające naczynia

Działanie

Mechanizm działania

• wpływ na syntezę białek za

pośrednictwem wewnątrzkomórkowych

receptorów

• działanie przeciwzapalne polega na

hamowaniu syntezy prostaglandyn przez

blokadę indukcji enzymu COX-2

• zaburzenie syntezy IL-1 w makrofagach

oraz IL-2 w limf.T

• hamowanie syntezy interferonu, TNF-α

oraz białek adhezyjnych

Terapia miejscowa

• leczenie przerywane
• leczenie naprzemienne z innymi

lekami miejscowymi

• stosowanie okluzji głównie w

przypadkach zmian przerosłych typu
łuszczycy zadawnionej

Podczas terapii miejscowej
kortykosteroidami zaleca się:

Działania niepożądane

• zaniki skórne – np. rozstępy
• teleangiektazje
• zapalenie skóry okołoustne
• zaburzenia barwnikowe
• zapalenie mieszków włosowych
• uczulenie kontaktowe

miejscowe

Działania niepożądane

• supresja osi przysadkowo-

nadnerczowej

• zespół Cushinga

układo
we

Zastosowanie

• łuszczyca
• niezakażony wyprysk
• choroby autoimmunologiczne

(choroby pęcherzowe, toczeń
rumieniowaty)

• zapalne fotodermatozy
• choroby świerzbiączkowe
• atopowe zapalenie skóry

Grupy preparatów

• Grupa 1
Propionian clobetasolu – Dermovate
Dwupropionian betamatazonu o

wzmocnionej sile działania –
Diprolene

Grupy preparatów

• Grupa 2
Dwupropionian betamatazonu –
Diprosone, Diprogenta, Diprosalic
Pirośluzan mometazonu – Elocom ung.

Grupy preparatów

• Grupa 3
Propionian flutikazonu – Cutivate ung.
Walerianian betametazonu – Kuterid
Aceponat metyloprednisolonu – Advantan
Acetonid triamcinolonu – Polcortolon ung.

Grupy preparatów

• Grupa 4
Pirośluzan mometazonu – Elocom

crem, lot.

Acetonid fluocinolonu – Flucinar ung.

Grupy preparatów

• Grupa 5
Propionian flutikazonu – Cutivate crem
Maślan hydrokortyzonu – Laticort ung.,
Locoid ung., crem
Acetonid flucinolonu – Flucinar crem
Pivalat flumetazonu – Lorinden ung.

Grupy preparatów

• Grupa 6
Acetonid triamcinolonu – Polcortolon

crem

Maślan hydrokortyzonu – Laticort

crem,

Locoid lot.
Pivalat flumetazonu – Lorinden crem
Deksametazon – Dexapolcort aer.

Grupy preparatów

• Grupa 7
Prednizolon – Mecortolon
Hydrokortyzon krem

IV. Pochodne wit.D3

• Najnowsza grupa leków w miejscowej

terapii łuszczycy

• Wpływają na proliferację i

różnicowanie komórek

• Można je łączyć z miejscowymi

preparatami kortykosteroidowymi

Preparaty

• Calcipotriol (Daivobet, Daivonex,

Psorcutan)

• Takalcitol (Curatoderm)

Zasady stosowania

• Calcipotriol – nieprzekraczanie 30%

pow. skóry, aplikacja 2 razy dziennie,
do 100 g maści/tydzień

• Takalcitol – nieprzekraczanie 10%

pow. skóry, aplikacja 1 raz dziennie

Działania niepożądane

• Miejscowe podrażnienia, szczególnie

w przypadku stosowania na twarzy

• Ryzyko hiperkalcemii spowodowane

wchłanianiem obu preparatów
ogranicza dawka

V. Preparaty wspomagające

1.Preparaty keratolityczne:
- z kwasem salicylowym – Diprosalic,

Lorinden A

- z mocznikiem – Optiderm,

SolcoKerasal, Xerial 3, 10, 30, 50

2.Emolienty

VI. Balneoterapia

• Kąpiele w nasyconych roztworach

soli

• Metoda wspomagająca leczenie,

wykonywana przez pacjenta w domu
lub podczas leczenia sanatoryjnego

VII. Leczenie światłem

1.Naświetlanie promieniami UVB
- naświetlania przeprowadza się 3 - 4

razy tygodniowo

- dwa rodzaje naswietlań:
pełnym spektrum UVB (290-320 nm)
wąskim pasmem promieniowania

UVB (311 nm)

VII. Leczenie światłem

2.Fotochemoterapia – PUVA (psoraleny +

UVA)

Psoraleny to fotoreaktywne pochodne

furokumaryny, które pod wpływem światła
reagują z cząsteczkami zasady
pirymidynowej w DNA, tworząc
monoaddukty oraz wiaząnia poprzeczne,
co sprawia, że działają antymitotycznie,
hamując proliferację komórek naskórka i
limfocytów

VII. Leczenie światłem

• Preparaty:
- doustne:
8-metoksypsoralen (Oxsoralen,

kaps.10 mg), 0.6 mg/kg na 1-2 h
przed UVA

5-metoksypsoralen (Geralen, kaps.20

mg), 1mg/kg na 2 h przed UVA

VII. Leczenie światłem

- roztwór 8-MOP (1% Oxsoralen sol.)

w postaci:

kąpieli – 10-20 min. przed

naświetlaniem

namaczania – 15-20 min. przed

naświetlaniem, tylko w łuszczycy
dłoni i stóp

VII. Leczenie światłem

UVA – dawki promieniowanie różnią
się w zależności od metody PUVA:

- terapia systemowa: od 0.75J/cm,

zwiększając o 0.5J/cm co 3 zabiegi

- terapia miejscowa: od 0.2J/cm,

zwiekszając o 0.1J/cm co 1-3 zabiegi

Działania niepożądane

1.Ostre:
- nudności
- wymioty
- złe samopoczucie
- bezsenność
- oparzenia

Działania niepożądane

2.Przewlekłe:
- przyspieszone starzenie się skóry
- zwiększone ryzyko rozwoju

niebarwnikowych nowotworów skóry,

zwłaszcza raków kolczystokomórkowych

- zaćma – profilaktyczne noszenie przez

pacjentów okularów przeciwsłonecznych

przez 6-8 godzin po zabiegu

Zastosowanie

• Łuszczyca
• Ziarniniak grzybiasty

Leczenie systemowe

• Zalecane jest leczenie skojarzone w celu

skrócenia terapii i zminimalizowania
objawów niepożądanych

• Można je kojarzyć ze wszystkimi

dostępnymi preparatami terapii
miejscowej

• Przy kolejnych nawrotach wskazana jest

zmiana leku – leczenie naprzemienne

I. Retynoidy

• naturalne oraz syntetyczne pochodne

witaminy A

• najczęściej polecane leczenie

systemowe w łuszczycy krostowej
oraz bardziej nasilonych postaciach
łuszczycy zwyczajnej i stawowej

Działanie

• obniżają współczynnik podziałów

kom. naskórka

• powodują rozluźnienie kom. warstwy

rogowej, dzięki czemu pow.
keratynocyty łatwiej się złuszczają

• działają immunomodulująco oraz

przeciwzapalnie

Preparaty

• Miejscowe:
- Tazaroten – ( Zorac żel 0,05% i 0,1%)
• Doustne:
- Acytretyna – 30-75mg/dz

Działania niepożądane

1. Ostre:
• wysychanie śluzówek jamy ustnej, nosa,

spojówek

• zwiększona wrażliwość skóry
• przerzedzenie włosów
• bóle mięśniowo-stawowe
• pseudotumor cerebri - rzadko
• podwyższenie poziomu transaminaz,

bilirubiny, cholesterolu, TAG

Działania niepożądane

2. Odległe:
• uszkodzenie wątroby
• zmiany kostne - rzadko

BARDZO ISTOTNE U KOBIET

JEST ZAPOBIEGANIE CIĄŻY W

CZASIE PRZYJMOWANIA

RETINOIDÓW I DO 2 LAT PO

ZAKOŃCZENIU TERAPII !!!!!

Retinoidy i światło

• terapia pozwala na skrócenie czasu

leczenia oraz zredukowanie działań
niepożądanych

• terapia polega na wstępnym leczeniu

retinoidami przez okres 10-14 dni w
dawce ok.0,5 mg/kg, a następnie
zmniejszeniu dawki do 0,2 mg/kg i
dołączeniu prom. UVA lub UVB

II. Metotreksat

• stosowany w ciężkich postaciach

łuszczycy, opornych na leczenie

• powoduje hamowanie kom. T

Dawkowanie

• zaleca się podawanie preparatu 1 raz

tygodniowo

• łuszczyca zwyczajna i krostowa: 7,5`-

12,5 mg

• łuszczyca stawowa: 15 - 30 mg

Działania niepożądane

• uszkodzenie wątroby
• zapalenie płuc
• posocznica
• krwawienia
• anemia
Podczas terapii konieczne jest

przeprowadzanie

badań podstawowych co 1-4 tyg. oraz
oznaczanie stężenia transaminaz co 4 tyg.

Preparaty

• Doustne:
- Trexan – tabl. 2.5 mg
- Methotrexat – tabl. 2.5 – 10 mg
- Methotrexat – Ebewe – tabl. 2.5 – 10

• Roztwory do wstrzyknięć:
- Methotrexat 5 mg/2 ml
- Methotrexat – Ebewe – 5 mg/ml – 10

mg/ml

III. Cyklosporyna

• stosowana w ciężkich postaciach

łuszczycy u chorych z prawidłową
czynnością nerek, szczególnie w
łuszczycy krostowej

• powoduje hamowanie kom. T

Dawkowanie

• Preparaty: Cyklosporyna A, Neoral, CsA
• 2,5 mg/kg max. do 5 mg/kg masy ciała

w dwóch dawkach

• Po odstawieniu leku zmiany

łuszczycowe nawracają zwykle w ciągu
kilkunastu tygodni, w związku z tym
podjęto próby leczenia
podtrzymującego małymi dawkami 2
razy w tygodniu

Działania niepożądane

• uszkodzenie nerek
• nadciśnienie tętnicze

Podczas przyjmowania leku

konieczne jest monitorowanie
poziomu kreatyniny oraz RR co 2 tyg.

IV. Takrolimus

• Środek immunosupresyjny o 10-100 krotnie

większej aktywności niż cyklosporyna

• Stosowany w dawkach 0.1 - 0.15 mg/kg

m.c.

• Mechanizm działania oraz wyniki leczenia

ciężkich postaci łuszczycy są porównywalne

do cyklosporyny

• Istnieje niebezpieczeństwo powikłań

nerkowych

• Preparaty: Prograf kaps. 1 i 5 mg

Leczenie zalecane w

poszczególnych postaciach

łuszczycy

Postacie łuszczycy:

• łuszczyca zwyczajna (psoriasis vulgaris)
- mało-średnio nasilona
- rozległa
- erytrodermiczna

• łuszczyca krostowa (psoriasis pustulosa)
- ograniczona dłoni i stóp
- ograniczona/rozsiana
- uogólniona

Leczenie zalecane w

poszczególnych postaciach

łuszczycy

• łuszczyca stawowa (psoriasis

arthropathica)

• łuszczyca paznokci (psoriasis

unguium)

Leczenie zalecane w

poszczególnych postaciach

łuszczycy

• Łuszczyca zwyczajna
- mało-średnio nasilona:
1. leki miejscowe
2. leki miejscowe + UVB/PUVA
- rozległa:
1. PUVA, Re-PUVA + leki miejscowe
2. leki miejscowe
- erytrodermia
1. Re, Re-PUVA, PUVA, Mtx, CyA