Profilaktyka powikłań

zatorowo-

zakrzepowych.

Justyna Chomko

Pielęgniarstwo Licencjat, II rok

Co to jest żylna choroba

zakrzepowo-zatorowa ?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)
obejmuje swoją definicją dwie jednostki
chorobowe: zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zator
tętnicy płucnej (ZTP), będący najczęściej jej
powikłaniem. Zakrzepica żył głębokich jest jedną z
najczęściej występujących chorób żył. Skąpa i
nietypowa symptomatologia kliniczna sprawia, że
choroba ta jest rozpoznawana zbyt rzadko, co
często pociąga za sobą poważne konsekwencje
klinicznie. Jej najgroźniejszym powikłaniem jest
zatorowość płucna

Zakrzepica żylna polega na zamknięciu żył
skrzepliną co uniemożliwia prawidłowy
przepływ krwi. Najczęściej występuje w żyłach
kończyn dolnych. Może obejmować żyły
powierzchowne lub głębokie. Bardziej
niebezpieczna jest zakrzepica żył głębokich.
Zakrzepy mogą ulec oderwaniu i
przemieszczeniu się do naczyń płucnych,
zamykając je i powodując zator płucny. Jest to
najczęstsza jego przyczyna. Przyjmuje się, że
w około 90% przypadków zatorowości płucnej,
skrzepliny pochodzą z żył głębokich kończyn
dolnych a także żył miednicy mniejszej.

Jest to trzecia, co do częstości
występowania, choroba układu sercowo -
naczyniowego i najczęstsza przyczyna
nagłych zgonów wśród chorych leczonych w
warunkach szpitalnych. Niestety, pewne jest,
że wykrywalność tej choroby w Polsce jest
niedostateczna Wśród chorych, u których nie
podjęto leczenia zatoru tętnicy płucnej,
śmiertelność wynosi około 30%.

W patofizjologii żylnej choroby zakrzepowo –
zatorowej decydującą rolę odgrywają 3 elementy
(tzw. Triada Virchova):

-   1. uszkodzenie śródbłonka naczyniowego żyły
spowodowane czynnikami mechanicznymi lub
przejściem procesu chorobowego z sąsiednich
tkanek na naczynia żylne (zapalenia, nacieki
nowotworowe itp.)

2. zwolnienie przepływu krwi na skutek
długotrwałego unieruchomienia, zabiegu
operacyjnego, jak również niewydolności krążenia
centralnego

3. zmiany reologiczne krwi: nadpłytkowość,
wysokie stężenie fibrynogenu oraz wrodzone lub
nabyte niedobory czynników krzepnięcia

Co sprzyja powstawaniu choroby
zakrzepowo-zatorowej ?

Czynniki ryzyka:
 wiek powyżej 40 lat - Ścianki żył wraz z wiekiem tracą swoją

elastyczność i sprężystość, grubieją. Może ponadto dojść do

uszkodzenia tzw. zastawek żylnych (kontrolują one przepływ

krwi, tak aby płynęła ona tylko w kierunku serca)

 zabiegi chirurgiczne i długotrwałe unieruchomienie

(szczególnie zabiegi ortopedyczne np. endoproteza stawu

biodrowego)

 przebyta wcześniej zakrzepica żylna - Niedrożność żył

powoduje zwiększenie ciśnienia w układzie żylnym kończyn i

wytworzenie się krążenia obocznego. Zapalenie żył uszkadza

trwale zastawki, co nasila zaburzenia w krążeniu krwi

c.d.

 choroby zaburzające krzepliwość krwi
 nowotwory
 przebyty udar mózgu
 przewlekła niewydolność żylna
 kolagenozy
 choroby układu krążenia i oddechowego
 urazy
 wprowadzenie cewnika do żył centralnych
 choroby zapalne jelit

c.d.

 zespół nerczycowy
 stosowanie estrogenów (hormonalna terapia zastępcza)
 ciąża - znaczne zwiększenie objętości jamy brzusznej i

obniżenie aktywności fizycznej powoduje trudniejszy
przepływ żylny, a w pierwszym trymestrze ciąży także
hormony, których proporcje zmieniają się, rozluźniają żyły

 otyłość - z otyłością związane jest stałe przeciążenie goleni

i stóp w czasie chodzenia i stania, a także objętość
zalegającej krwi

 długie podróże
 palenie tytoniu

Jakie są ogólne objawy choroby

zatorowo -zakrzepowej i jak

można ją rozpoznać ?

Charakterystycznym objawem zakrzepicy są:
 
obrzęk kończyny,
ból spoczynkowy lub po ucisku,
zwiększone napięcie i sztywność mięśni kończyny,
zwiększone ucieplenie,
czerwono – sine zabarwienie skóry,
poszerzenie powierzchownych naczyń skóry.
Może wystąpić gorączka.

Należy pamiętać, że zakrzepica może też
przebiegać bezobjawowo. Im szybciej
zacznie się leczenie, tym większa jego
skuteczność. Najlepszą metodą
potwierdzenia zakrzepicy jest badanie
usg dopplerowskie. Jeżeli zakrzepy
ulegną oderwaniu i zamkną naczynia
płucne, dochodzi do zatorów płucnych.
Jest to stan zagrożenia życia i
bezwzględnie musi być leczony.

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Uwaga! Zatorowość płucna najczęściej występuje u

osób :

- po zabiegach operacyjnych,
- po złamaniach nóg, miednicy
- leżących z powodu ciężkich chorób,
- po przebytym zapaleniu i zakrzepicy żył głębokich
nogi
- u kobiet ciężarnych i po porodzie,
- u kobiet przyjmujących doustne środki
antykoncepcyjne i hormonalną terapię zastępczą
- u otyłych kobiet z masywnymi żylakami
- z chorobą nowotworową.

Najczęstszymi objawami zatorowości płucnej są:

        nagle pojawiająca się silna duszność
(subiektywne uczucie braku tchu) zarówno
podczas wysiłku fizycznego, jak i spoczynkowa,

-         ból w klatce piersiowej, który może
promieniować pod przeponę

-         przyśpieszony oddech,

-         przyśpieszona czynność serca (tachykardia)

-         niepokój

-         kaszel,

-         krwioplucie,

-         sinica, zwłaszcza na twarzy

-         spadek ciśnienia

-         utrata przytomności, omdlenie

gorączka

Masywny zator doprowadza do wstrząsu i
zatrzymania krążenia i oddychania.

Objawy niewydolności

żylnej:

·        WCZESNE
o     uczucie ciężkości

kończyn,

o     bóle nóg i obrzęki
wieczorne kurcze

łydek

o     świąd skóry
o     widoczne żylaki
o     siateczka

popękanych żyłek na
skórze

    ZAAWANSOWAN

E

o       duże żylaki
o       obrzęki
o       zmiany skórne i

zapalne,
przebarwienia

o       zmiany zapalne i

zakrzepowe

wrzód żylny goleni

Profilaktyka i leczenie żylnej choroby

zatorowo-zakrzepowej

W praktyce wykorzystuje się kilka metod mających na celu

zmniejszenie ryzyka wys. zakrzepicy żylnej. Można je
podzielić na mechaniczne i farmakologiczne.
Mechaniczne uwalniają odpływ krwi z kończyn dolnych a
zatem przyczyniają się do likwidacji zastoju żylnego. W
tym celu:

1.

Wcześnie uruchamia się pacjenta po zabiegu
operacyjnym unikanie długiego leżenia w łóżku bez ruchu
podczas choroby,

2.

Mobilizuje się chorych do wykonywania ćwiczeń - często i
regularnie (zginanie stóp i kolan, naprzemienne
napinanie i rozluźnianie mięśni łydek) w czasie długich
podróży wykonywanie ćwiczeń ruchowych kończyn
dolnych

c.d.

3. Elewacja kończyn dolnych czyli układanie nóg pod

kątem 30º,(uniesionych ok. 15 cm.) powyżej ciała. W

czasie wypoczynku i snu leżenie z nieco uniesionymi

kończynami, lekko zgiętymi w stawach kolanowych

4. Kompresoterapia
5. Masaż pneumatyczny Polega na naprzemiennym

wtłaczaniu powietrza do specjalnie skonstruowanych

mankietów ( dla kończyn ) i jego wypuszczanie w

odpowiednich proporcjach czasowych.

6. Farmakoterapia- Leczenie farmakologiczne jest

uważane za bardziej skuteczne od metod

fizykalnych. Jednak z większej skuteczności

towarzyszy możliwość wystąpienia istotnych

skutków ubocznych. Do antykoagulantów zaliczmy

warfarynę, heparynę niefrakcjonowaną i heparyny

drobnocząsteczkowe.

KOMPRESOTERAPI
A

Kompresoterapia jest główną metodą
zachowawczego leczenia przewlekłej
niewydolności żylnej. Zastosowanie
kompresoterapii poprawia efektywność
pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i
przywraca prawidłowe warunki
hydrostatyczne dla odpływu krwi żylnej.
Odpowiednio dobrany i stopniowany ucisk
przeciwdziała poszerzaniu się żylakowo
zmienionych naczyń, sprzyja redukcji ich
średnicy, a także poprawia warunki do
prawidłowego funkcjonowania zastawek
żylnych. Leczenie uciskiem zmniejsza
objętość krwi zalegającej w układzie żył
powierzchownych, powodując w ten sposób
przyspieszenie przepływu krwi w żyłach
układu głębokiego, dzięki czemu obniża
ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich.

Kompresoterapia

zmniejsza:
1) pojemność i
ciśnienie w żyłach,
2) widoczne żylaki
powierzchowne,
3) obrzęk,
4)
lipodermatosklerozę,
5) przejściowe
nadciśnienie żylne

Kompresoterapia

podwyższa:
1) prędkość przepływu
krwi w żyłach głębokich,

2) produkcję
prostacyklin,
3) miejscowy przepływ
włośniczkowy,
4) przezskórne ciśnienie
parcjalne tlenu,
5) zmniejszoną objętość
łydki podczas ćwiczeń,
6) uwalnianie
aktywatora
plazminogenu.

Wskazania do stosowania kompresji



Wskazania do stosowania kompresji

Kwalifikując pacjentów do terapii uciskowej, poza

badaniem przedmiotowym i badaniami

specjalistycznymi, ważne jest zapoznanie się ze

wskazaniami do określonych klas ucisku.

Nieprawidłowe jej stosowanie może doprowadzić do

poważnych powikłań. Bandaże, rajstopy, pończochy i

kolanówki podzielone są na klasy ucisku. W Polsce

przyjęto klasy ucisku według standardu

europejskiego:

· I klasa – 20–30 mmHg,

· II klasa – 30–40 mmHg,

· III klasa – 40–50 mmHg,

· IV klasa – 50–60 mmHg

Przeciwwskazaniem do stosowania

kompresji są:
· ostre stany zapalne tkanki podskórnej,
· poważne zaburzenia krążenia
tętniczego kończyn dolnych,
· choroby skóry z dużym wyciekiem,
· zakażenie skóry,
· świeża zakrzepica żylna

W kompresji stosuje się bandaże (opaski) i
gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich
i długich pończoch oraz rajstop. Ważnym
elementem w kompresoterapii jest dobór
szerokość bandaża, który należy zalecić w
zależności od wielkości kończyny. Jeżeli odwód w
kostce wynosi np. 23 cm, to optymalną
szerokością jest 10 cm. W sytuacji, gdy kończyna
jest duża, a obwód ten jest w granicach 26–28
cm, wskazane jest stosowanie bandaża o
szerokości 12 cm. Bardzo ważna jest technika
bandażowania i stosowanie 50-procentowych
zakładów. Podczas zakładania opaski elastycznej
należy pozostawić wolne palce stóp, aby nie
ograniczyć ich ruchomości. Pozwala to na
obserwację palców stóp, których zasinienie
świadczyłoby o zbyt ścisłym zabandażowaniu
kończyny.

Kończynę owija się równomiernie od dołu ku
górze, nakładając dachówkowato na siebie
kolejne zwoje. Podczas owijania opaskę należy
tak trzymać, aby była w stałym kontakcie ze
skórą. W ten sposób unika się tworzenia fałd i
skręcania się opaski. Opaska musi być
dopasowana do kształtu nogi i gładko do niej
przylegać. Owija się stopę, piętę, aby uniknąć
zalegania krwi. Opaska powinna wywierać
prawidłowy nacisk od kostki do kolana. Powinna
być założona na tyle ściśle, aby nie można było
wcisnąć dłoni pod zwoje. W przeciwnym razie
jest zbyt luźna, nie uciska żył w dostatecznym
stopniu i w efekcie jest nieskuteczna. Opaska
uciskowa nie powinna być założona zbyt ściśle,
po jej nałożeniu musi być wyczuwalne tętno.
Noga nie może drętwieć, ziębnąć i chory nie
powinien czuć w niej mrowienia. Po nałożeniu
opaski należy wstać i przejść się, gdyż dopiero
wtedy zalegająca w żyłach krew jest
transportowana w kierunku serca

FARMAKOTERAPIA

Najpowszechniej aktualnie stosowane w pierwotnej

profilaktyce ŻChZZ są heparyny, a w ostatnich
latach zwłaszcza heparyny drobnocząsteczkowe.
Dawka heparyny zależy od kilku czynników:
- ryzyka wystąpienia zakrzepicy,
- indywidualnych cech pacjenta (zwiększonego
ryzyka krwawienia, dodatkowych czynników
ryzyka),
- właściwości stosowanego preparatu.
Heparyny w profilaktyce stosuje się we
wstrzyknięciach podskórnych.

Przeciwskazania bezwzględne:
- skaza krwotoczna
- objawy krwawienia z przewodu
pokarmowego
- objawowe nadciśnienie wrotne
- rozwarstwiający tętniak aorty
- udar krwotoczny lub pourazowy krwiak
śródczaszkowy
- operacja lub uraz głowy (<20 dni)
- guz mózgu
- do 24h po zabiegu operacyjnym
- nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub
lecznicze
- źle kontrolowane nadciśnienie tetnicze
- małopłytkowość immunologiczna zależna od
heparyny
- niewydolność nerek (dotyczy tylko HDcz)

Przeciwskazania względne:
- retinopatia cukrzycowa
- ciężka niewydolność wątroby lub nerek
- ostre zapalenie osierdzia
- ciąża (I i III trymestr) – dotyczy doustnych
antykoagulantów

Podsumowanie

Zapobieganie:
a) wybór odpowiedniej pracy dla ludzi obciążonych

dziedzicznie i z objawami wczesnymi.

b) właściwa aktywność ruchowa:
- unikanie stojącego i siedzącego bezruchu
- częsta zmiana pozycji ciała i kończyn dolnych
- półgodzinny spacer 2-3 razy w tyg.
- pływanie
- umiarkowana jazda na rowerze, bieganie
- gimnastyka ud, łydek i stóp
- ograniczenie sportów siłowych
c) utrzymywanie prawidłowej masy ciała

d) odpowiednie obuwie (prawidłowa
wysokość obcasa)

e) właściwy ubiór (nie uciskające skarpety,
pończochy, unikanie bardzo obcisłych
spodni ,itp.)

f) ograniczenie gorących kąpieli w wannie
na korzyść chłodnych kąpieli pod
prysznicem,

g) ostrożne korzystanie z kąpieli słonecznych

h)w czasie wypoczynku i snu leżenie z nieco
uniesionymi kończynami, lekko zgiętymi w
stawach kolanowych