Powikłania

zakrzepowo-

zatorowe

Małgorzata Złotorowicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej

Terapii

Centrum Medyczne

Kształcenia Podyplomowego

Warszawa

Triada Virchowa

• zwolnienie przepływu krwi,
• zmiany w śródbłonku naczyń,
• zmiany w układzie krzepnięcia

krwi.

Powstawanie skrzeplin

żylnych

Niedotlenienie

Aktywacja

krzepnięcia

Uwalnianie
z płytek
serotoniny
i histaminy

Inhibitory

Fibrynoliza

Zwolnienie

Obkurczanie

Odsłonięcie

przepływu

komórek

błony

żylnego

śródbłonka

podstawnej

Agregacja

i adhezja

płytek

Zakrzepica

Czynniki ryzyka powikłań

zakrzepowo-zatorowych u

chorych chirurgicznych [1, 2]:

1. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (żczz) w

wywiadzie.

2. Choroby żył (żylaki kończyn dolnych).
3. Otyłość.
4. Wiek powyżej 40 lat.
5. Nowotwory złośliwe.
6. Niewydolność krążenia.
7. Zawał m.sercowego.
8. Ograniczenie aktywności ruchowej.

Czynniki ryzyka powikłań

zakrzepowo-zatorowych u

chorych chirurgicznych c.d.:

9. Leczenie estrogenami i progesteronem.
10. Nadpłytkowość.
11. Zabieg operacyjny- rodzaj operacji i czas

trwania.

12. Zakażenia pooperacyjne.
13. Ciąża, połóg.
14. Zespół nerczycowy.
15. Grupa krwi A.

Czynniki ryzyka powikłań

zakrzepowo-zatorowych u

chorych chirurgicznych c.d.:

16. czynniki biochemiczne:
a) trombofilie (niedobór AT III, białka C, białka

S),

b) dysfirbrynogenemia,
c) obecność przeciwciał antyfosfolipidowych,
d) obecność antykoagulantu tocznia.

Ocena zagrożenia

zakrzepowego u

chorych poddanych

zabiegom operacyjnym

(European Consensus

Statement 1992)

Stopień zagrożenia

zakrzepicą:

duże zagrożenie

• wiek > 40 lat,
• w wywiadzie żylna choroba zakrzepowo-

zatorowa
lub trombofilia,

• większe zabiegi w chorobie nowotworowej,
• duże zabiegi ortopedyczne na kończynach

dolnych.

Zakrzepica żył goleni

40-80 %

Zakrzepica żył proksymalnych

10-30 %

Śmiertelny zator tętnicy płucnej

1-5 %

Stopień zagrożenia

zakrzepicą:

umiarkowane zagrożenie

• zabiegi operacyjne trwające powyżej 30

minut,

• wiek > 40 lat,
• u kobiet < 40 r.ż. przyjmujących doustne

środki antykoncepcyjne

Zakrzepica żył goleni

10-40 %

Zakrzepica żył proksymalnych

2-10 %

Śmiertelny zator tętnicy płucnej

0,1-

0,7 %

Stopień zagrożenia

zakrzepicą:

małe zagrożenie

• zabiegi operacyjne u chorych <40 r.ż. bez

dodatkowych czynników ryzyka,

• zabiegi operacyjne trwające < 30 min u

chorych > 40 r.ż. bez dodatkowych czynników
ryzyka

Zakrzepica żył goleni

> 10 %

Zakrzepica żył proksymalnych

> 1 %

Śmiertelny zator tętnicy płucnej

>

0,01 %

Stopień zagrożenia

zakrzepowego w

ginekologii

i położnictwie

(European Consensus

Statement 1992)

Zagrożenie zakrzepowe

duże

Ginekologia

• przebyta choroba

zakrzepowo-
zatorowa,

• wiek> 60 lat,
• choroba

nowotworowa

Położnictwo

• przebyta choroba

zakrzepowo-
zatorowa,

• trombofilia

Zagrożenie zakrzepowe

umiarkowane

Ginekologia

większe zabiegi

operacyjne

u kobiet w wieku > 40

r.ż. lub

< 40 r.ż.

przyjmujących
środki
antykoncepcyjne

Położnictwo

• wiek > 40 r.ż

Zagrożenie zakrzepowe

małe

Ginekologia
• zabiegi operacyjne

u kobiet w wieku <40
lat bez dodatkowych
czynników ryzyka

• zabiegi operacyjne

trwające <30 min.
u kobiet w wieku
> 40 r.ż bez
dodatkowych
czynników ryzyka

Testy przesiewowe

• czas protrombinowy,
• czas kaolinowo-kefalinowy,
• czas trombinowy,
• fibrynogen,
• liczba płytek

Testy potwierdzające

• D - dimery,
• monomery fibryny,
• AT III,

Najczęstsze

koagulopatie osoczowe

wykrywane testami

przesiewowymi

Czas protrombinowy

• choroby wątroby z niedoborem cz. II, VII, IX, X
• niedobór witaminy K
• leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Czas częściowej aktywowanej tromboplastyny

• hemofilia A i B
• zespół von Willebranda
• leczenie heparyną ( z wyjątkiem - heparyn

drobnocząsteczkowych )

Najczęstsze

koagulopatie osoczowe

wykrywane testami

przesiewowymi c. d.

Czas trombinowy

• ciężka uogólniona fibrynoliza
• leczenie heparyną ( z wyjątkiem - heparyn

drobnocząsteczkowych )

Fibrynogen

• hipofibrynogemia, afibrynogemia
• ciężka uogólniona fibrynoliza

Przesiewowe testy

czynności płytek krwi

Rodzaj testu

Typ układu krzepnięcia

• Czas krwawienia Płytki krwi

Naczynia krwionośne

• Tromboelastografia

Płytki krwi

( Dalsze metody :Osoczowe czynniki trombografia
rezonansowa

krzepnięcia

i orbitometria )

Metody fizykalne w

profilaktyce powikłań

zakrzepowo-zatorowych

1. Wczesne uruchomienie chorego,
2. Poprawa odpływu żylnego z kończyn dolnych,
a) pończochy elastyczne o stopniowym ucisku,
b) powtarzający się ucisk pneumatyczny kończyn

dolnych,

c) pobudzenie mięśni goleni do skurczu za

pomocą aparatu, który wytwarza co kilka
sekund krótkotrwały impuls prądu stałego o
małym natężeniu.

Metody farmakologiczne w

profilaktyce powikłań

zakrzepowo-zatorowych

• heparyna:

- drobnocząsteczkowa,

-

standardowa,

• dekstrany,
• doustne antykoagulanty,
• aspiryna,
• mieszanina glikozaminoglikanów:

( siarczan

heparanu + siarczan dermatanu + + heparyna
drobnocząsteczkowa = LOMOPARAN),

• hirudyna

Działanie heparyny na

czynniki krzepnięcia

płytki

UFH

+ AT III

XIIa

XIa

IXa

Xa

IIa

LMWH

+ AT III

Porównanie heparyn

Ciężar cząsteczkowy

4-40 kD,

śr. 15-16 kD

1-10 kD,

śr. 4-5 kD

Hamowanie Xa / Iia

1:1

4:1 - 2:1

Okres półtrwania

30-150 minut

2-4 razy dłuższy

Wiązanie z białkami

TAK

NIE

Hamowanie
funkcji płytek

ZNACZNE

SŁABE

Wiązanie
ze śródbłonkiem

ZNACZNE

NIEWIELKIE

Dostępność
biologiczna

wysoka przy

stosowaniu dużych

dawek

wysoka przy

stosowaniu małych

dawek

Standardowe

LMWH

Preparaty:

•

enoxaparin: Lovenox, Clexane 20 mg, 2000 IU anty-
Xa

40 mg, 4000 IU anty-Xa

•

nadroparin: Fraxyparin

7500 j. IC, 3075 IU anty-Xa

1 mg preparatu enoxaparin = 90 - 110 j.m. anty-

Xa

1 j.m. anty-Xa = 2,4 j. IC anty-Xa

Właściwości heparyny niefrakcjonowanej i niskocząsteczkowej

Właściwości

Heparyna

niefrakcjonowana

Heparyna o niskiej

masie cząsteczkowej

Okres półtrwania

Dostępność biologiczna
po podaniu

dożylnym

podskórnym

Monitorowanie

Można użyć
w czasie ciąży

Krótki

Bardzo różne

Różne

Konieczne podczas

stosowania dożylnego

tak

Przedłużony

Dobra
Bardzo dobra

Nie, gdyż hamuje głównie
czynnik X aktywny

tak

Właściwości heparyny niefrakcjonowanej i niskocząsteczkowej

Właściwości

Heparyna

niefrakcjonowana

Heparyna o niskiej

masie cząsteczkowej

Stosowanie w innych

wskazaniach

Czy można lek

zastąpić

Występowanie

wywołanej przez

heparynę zakrzepicy

małopłytkowej

Koszt

tak

tak

2 - 5%

umiarkowany

Zależy od produktu

nie

nie

wysoki

Porównanie heparyn

Ciężar cząsteczkowy

4-40 kD,

śr. 15-16 kD

1-10 kD,

śr. 4-5 kD

Hamowanie Xa / Iia

1:1

4:1 - 2:1

Okres półtrwania

30-150 minut

2-4 razy dłuższy

Wiązanie z białkami

TAK

NIE

Hamowanie
funkcji płytek

ZNACZNE

SŁABE

Wiązanie
ze śródbłonkiem

ZNACZNE

NIEWIELKIE

Dostępność
biologiczna

wysoka przy

stosowaniu dużych

dawek

wysoka przy

stosowaniu małych

dawek

Standardowe

LMWH

Zastosowanie LMWH

1. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych:

• chirurgia ogólna,
• ortopedia,
• ginekologia,
• urologia,
• pacjenci internistyczni, neurologiczni,
• onkologia

Zastosowanie LMWH

c.d.

2. Hemodializa.
3. Pacjenci ze sztucznymi zastawkami,

nie mogący przyjmować doustnych
antykoagulantów.

4. Leczenie choroby zakrzepowo-

zatorowej.

5. Niektóre postacie DIC.

Dawkowanie LMWH

aktywność anty-Xa

<

0,05 IU/ml

0,2 IU/ml

>

Zakrzepica

żył głębokich

Powikłania

krwotoczne

Biodostępność

LMWH > UFH

AT III
PF4

UFH

Witronektyna

LMWH

Fibronektyna
vWF

Ryzyko powikłań

krwotocznych

UFH>LMWH

cz. Xa

cz. IIa

Heparyna

Heparyna

standardowa

agregacji

drobnocząsteczkowa

(UFH)

płytek

(LMWH)

wiązania
vWF
z płytkami

Ogólne zasady

profilaktyki żylnej

choroby zakrzepowo-

zatorowej przy pomocy

Clexane w dyscyplinach

zabiegowych

Chorzy średniego ryzyka

Chorzy

wysokiego ryzyka

12 h przed operacją

40 mg Clexane (4000 IU

anty-Xa)

podskórnie

2 h przed operacją

20 mg Clexane (2000 IU anty-Xa)

podskórnie

Operacja

12 h po operacji

40 mg Clexane podskórnie

22 do 24 h po operacji

20 mg Clexane podskórnie

Kontynuacja

profilaktyki

Podskórne wstrzyknięcia 20 mg

Clexane

1 raz dziennie

• do chwili objęcia pacjenta opieką

ambulatoryjną lub dłużej,

• albo do uzyskania efektu

antykoagulacyjnego doustnymi
pochodnymi dikumarolu.

Rekomendowane

dawkowanie Clexane w

rozpoznanej zakrzepicy żył

głębokich

i w hemodializie

• rozpoznana zakrzepica żył

głębokich: 1 mg/kg m.c. Clexana
podskórnie,

• hemodializa:

1 mg/kg m.c. Clexane do

zabiegu

dializacyjnego.

Chirurgia ogólna

• Drobnocząsteczkowe heparyny: Enoxaparin

(Clexane) 20 mg,
Fraxiparine 7500 j. IC anty-Xa,
Fragmin 2500 anti-Xa IU,
* 2 h przed zabiegiem injekcja podskórna,
a następnie ta sama dawka 1 x dziennie
przez 5-7 dni

• Heparyna niefrakcjonowana (Heparyna S,

Polfa)
5000jm 2 h przed zabiegiem a następnie tę
samą dawkę

co 8 h do czasu uruchomienia

Chirurgia ogólna

• Dekstran 70 000 I.V. 1000 ml w dniu zabiegu

(500 ml w czasie i 500 ml po zabiegu),
następnie 500 ml codziennie przez 2-3 dni.
Wskazane przetoczenie Haptenu Dekstranu
1000
(100ml) dla związania przeciwciał
przeciwdekstranowych.

• Pończochy przeciwzatorowe T.E.D. o

stopniowanym ucisku

• Aparat do ciśnieniowego masażu nóg

(sequential compression device)

Wszczepienie protezy

całkowitej

stawu biodrowego

Drobnocząsteczkowe heparyny (SC)

• Enoxaparin (Clexane) 20-40 mg 1x dziennie

(pierwsza injekcja 12 h przed zabiegiem) do
czasu uruchomienia,

• Fraxiparine 100 j. I.C. anty-Xa/kg 1x dziennie

przez 3 dni po zabiegu (pierwsza injekcja 12 h
przed operacją), a następnie 150 j. IC anty-Xa/kg
1x dziennie przez kolejne 4 dni

Wszczepienie protezy

całkowitej

stawu biodrowego

• Dekstran 70 000 I.V. 1000 ml w dniu zabiegu

(500 ml w czasie i 500 ml po zabiegu),
następnie 500 ml codziennie przez 2-3 dni.
Wskazane przetoczenie Haptenu Dekstranu 1000
(100ml) dla związania przeciwciał
antydekstranowych

• Znieczulenie nadoponowe + pończochy

przeciwzatorowe T.E.D. o stopniowanym ucisku
lub

• Aparat do ciśnieniowego masażu nóg

(sequential compression device)

Neurochirurgia

• Pończochy przeciwzatorowe

T.E.D.
o stopniowanym ucisku

• Aparat do ciśnieniowego

masażu nóg
(sequential compression device)

Zabiegi ginekologiczne

nienowotworowe i

nowotworowe

• Drobnocząsteczkowe heparyny

Enoxaparin (Clexane) 20 mg,
Fraxiparine 7500 j. IC anty-Xa,
2 h przed zabiegiem injekcja podskórna
a następnie ta sama dawka 1 x dziennie
przez 5-7 dni

• Heparyna niefrakcjonowana (Heparyna S,

Polfa)
5000jm 2 h przed zabiegiem a następnie tę
samą dawkę

co 8 h do czasu uruchomienia

Zabiegi ginekologiczne

nienowotworowe i

nowotworowe

• Pończochy przeciwzatorowe T.E.D. o

stopniowanym ucisku

• Aparat do ciśnieniowego masażu nóg

(sequential compression device)

• Dekstran 70 000 I.V. 1000 ml w dniu zabiegu

(500 ml
w czasie i 500 ml po zabiegu), następnie 500 ml
codziennie przez 2-3 dni. Wskazane przetoczenie
Haptenu Dekstranu 1000 (100ml) dla związania
przeciwciał przeciwdekstranowych.

Otwarta prostatectomia

lub przezcewkowa

elektroresekcja

• Drobnocząsteczkowe heparyny:

Enoxaparin (Clexane) 20mg,
Fraxiparine 7500 j. IC anty-Xa,
2 h przed zabiegiem injekcja podskórna, a
następnie
ta sama dawka 1 x dziennie przez 5-7 dni

• Pończochy przeciwzatorowe T.E.D.

o stopniowanym ucisku

• Aparat do ciśnieniowego masażu nóg

(sequential compression device)

Cesarskie cięcie + ZŻG w

wywiadzie

• Clexane 20 mg 2 h przed porodem

i 12 h po porodzie,

• Heparyna niefrakcjonowana

(Heparyna S, Polfa) 5000jm 2 h
przed zabiegiem,
a następnie tę samą dawkę co 8 h
do czasu uruchomienia

Postępowanie zmniejszające

możliwość powikłań

po znieczuleniu przewodowym, jeśli

chory otrzymywał heparynę

Profilaktyka
przeciwzakrzepowa

Postępowanie zmniejszające
możliwość powikłań

Heparyna niefrakcjonowana

Wykonać znieczulenie przed
podaniem pierwszej dawki
heparyny lub 4-6 godzin po
ostatniej dawce

Heparyna niskocząsteczkowa Wykonać znieczulenie przed

rozpoczęciem kuracji lub 12
godzin po ostatniej dawce

Aspiryna

Wykonać znieczulenie przed
rozpoczęciem kuracji lub 7-10
dni po ostatniej dawce

Postępowanie zmniejszające

możliwość powikłań

po znieczuleniu przewodowym, jeśli

chory otrzymywał heparynę c.d.

Przedoperacyjne leczenie
przeciwzakrzepowe lub
koagulopatia

Nie wykonywać znieczulenia

Antykoagulanty
śródoperacyjnie

Zaczynać po 1 godzinie od
znieczulenia

Leczenie przeciwzakrzepowe
po operacji

Podać dożylnie 2 godz. przed
usunięciem cewnika lub 12
godzin po podaniu ostatniej
dawki

Steroidy anaboliczne

Zapobiegają pooperacyjnemu
zahamowaniu osoczowej
fibrynolizy

Hirudyna:

specyficzny inhibitor

trombiny

Rekombinowana hirudyna (PEG-hirudyna):
• działa bez AT III,
• inaktywuje trombinę wolną i związaną,
• całkowicie blokuje powstawanie nowego skrzepu,
• nie wpływa na czynność płytek,
• nie jest wiązana przez białka osocza,
• nie kumuluje się w organizmie,
• wydalana z moczem w postaci czynnej,
• słabo immunizuje,
• przechodzi przez łożysko,
• dawkowanie: 0,2-0,4 mg/kg iv. co 24 h; p.S.C.. co 48h.

Heparyna standardowa:

działanie biologiczne

• inaktywuje osoczowe czynniki

krzepnięcia: Xa, IXa, VIIa, XIIa,

• neutralizuje trombinę: - w kompleksie z

AT III,

- poprzez II kofaktor heparyny,

• hamuje wywołaną przez trombinę

aktywację czynnika V i VII,

• przywraca ujemny ładunek śródbłonka

naczyń

Heparyna standardowa:

działanie biologiczne

c.d.

• zwiększa przepuszczalność ściany

naczyniowej,

• hamuje proliferację komórek mięśniówki

gładkiej naczyń,

• zwiększa lokalne uwalnianie czynników

wzrostu naczyń krwionośnych: - FGF
(czynnik wzrostu fibroblastów), -
angiogeniny (czynnik wzrostowy
komórek endotelialnych)

Inne właściwości heparyny



Hamuje czynność płytek. Tę zdolność

posiadają głównie
heparyny wielkocząsteczkowe o małym
powinowactwie
do AT III.
 Zwiększa przepuszczalność ściany

naczyniowej.
 Hamuje proliferację komórek mięśniówki

gładkiej naczyń.
 Może nasilać agregację płytek poprzez

wchodzenie
w kontakt z błoną płytkową z następowym
uruchomieniem
przepływów wapnia wewnątrzpłytkowego
i zapoczątkowaniem wielu procesów m.in.
uczynnienia
przemiany prostaglandyn (zaobserwowano
zahamowanie
agregacji indukowanej heparyną po
zastosowaniu
inhibitorów cyklooksygenazy).

Inne właściwości heparyny c.d.





Zwiększa aktywność lipazy

lipoproteinowej LPL.
Powinowactwo heparyny do LPL jest
większe niż
do AT III
Obniża RR w tętnicy płucnej

 Zmniejsza lepkość krwi

 Hamuje kininogenezę (blokuje przejście

trypsynogenu
w trypsynę)
 Zapobiega uwalnianiu hydrolaz

lizosomalnych
z komórek pęcherzykowych zmienionej
zapalnie
trzustki

Po podaniu dożylnym
heparyna wiąże się z wieloma
białkami surowicy:

• glikoproteiną bogatą w histydynę,
• czynnikiem płytkowym 4,
• fibronektyną,
• witronektyną,
• czynnikiem von Willebranda.

Porównanie aktywności

biologicznej różnych heparyn

drobnocząsteczkowych

Okres
półtrwania

Heparyna
niskocząsteczk
owa LMWH

Nazwa
handlowa

Działanie (j.m.
anty-X a)

Działanie (j.m.
anty-II a)

Średnia masa

( daltony)

4 godz.

Enoxyparyna
sól sodowa 20
mg

Lovenox
Clexane
Klexane

2000 / 2 ml

520 / 0,2 ml

4206

4 godz.

Enoxyparyna
40 mg

Lovenox
Clexane
Klexane

4000 / 4 ml

1090 / 0,4 ml

4206

3,7 godz.

Nadroparyna
sól wapniowa
7500 j.m.

Fraxiparine

307 / 0,3 ml

860 / 0,3 ml

4519

Odsetki przypadków żylnej

choroby zakrzepowo-

zatorowej 1957-1987

• oddział chirurgiczny

31,5- 42,1%

• oddział ortopedyczny 32,2- 60,7%
• oddział onkologiczny

32,5- 44,9%

• oddział chorób zakaźnych 26,7- 35,3%
• oddział chorób wewnętrznych 26,1- 35,3%

Częstość występowania

zakrzepicy żył

głębokich

• Po uszkodzeniu rdzenia kręgowego 75- 80%
• Po operacjach ortopedycznych 50- 80%
• Na oddziałach ch.ogólnej

10- 33%

• Na oddzialach urologicznych

20- 50%

• Zabiegi przezcewkowe 10%

Zabiegi z powodu

złamania kości udowej

• Dekstran 70 000 I.V. 1000 ml w dniu zabiegu

500 ml w czasie i 500 ml po zabiegu),
następnie 500 ml. codziennie przez 2-3 dni.
Wskazane przetoczenie Haptenu Dekstranu 1000
(100ml) dla związania przeciwciał
przeciwdekstranowych.

• Znieczulenie nadoponowe + pończochy

przeciwzatorowe T.E.D. o stopniowanym ucisku
lub

• Aparat do ciśnieniowego masażu nóg

(sequential compression device)

Stopień

Częstość występowania powikłań w %

zagrożenia zakrzepicą

Zakrzepica

żył goleni

Zakrzepica żył

proksymalnych

Śmiertelny

zator

tętnicy płucnej

Duże zagrożenie:

 wiek > 40 lat,

 w wywiadzie żylna choroba zakrzepowo-

zatorowa lub trombofilia,

 większe zabiegi w chorobie nowotworo-

wej,

 duże zabiegi ortopedyczne na kończynach

dolnych.

40-80%

10-30%

1-5%

Umiarkowane zagrożenie:

 zabiegi operacyjne trwające powyżej 30

minut,

 wiek > 40 lat,

 u kobiet <40 r.ż. przyjmujących doustne
środki antykoncepcyjne

10-40%

2-10%

0.1-0.7%

Małe zagrożenie:

 zabiegi operacyjne u chorych <40 r.ż. bez

dodatkowych czynników ryzyka,

 zabiegi operacyjne trwające < 30 min u

chorych > 40 r.ż. bez dodatkowych czynni-
ków ryzyka

< 10%

< 1%

< 0.01%

Zagrożenie zakrzepowe

Ginekologia

Położnictwo

DUŻE

 przebyta choroba

zakrzepowo-zatorowa,

 wiek> 60 lat,

 choroba nowotworowa

 przebyta choroba

zakrzepowo-zatorowa,

 trombofilia

UMIARKOWANE

większe zabiegi operacyjne
u kobiet w wieku > 40 r.ż. lub
< 40 r.ż. przyjmujących środki
antykoncepcyjne

 wiek > 40 r.ż

MAŁE

 zabiegi operacyjne u kobiet

w wieku <40 lat bez dodat-
kowych czynników ryzyka

 zabiegi operacyjne trwające

<30 min. u kobiet w wieku
> 40 r.ż bez dodatkowych
czynników ryzyka

Powikłania

zakrzepowo-

zatorowe

Małgorzata Złotorowicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej

Terapii

Centrum Medyczne

Kształcenia Podyplomowego

Warszawa

Triada Virchowa

• zwolnienie przepływu krwi,
• zmiany w śródbłonku naczyń,
• zmiany w układzie krzepnięcia

krwi.

Czynniki ryzyka powikłań

zakrzepowo-zatorowych u

chorych chirurgicznych [1, 2]:

1. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (żczz) w

wywiadzie.

2. Choroby żył (żylaki kończyn dolnych).
3. Otyłość.
4. Wiek powyżej 40 lat.
5. Nowotwory złośliwe.
6. Niewydolność krążenia.
7. Zawał m.sercowego.
8. Ograniczenie aktywności ruchowej.

Czynniki ryzyka powikłań

zakrzepowo-zatorowych u

chorych chirurgicznych c.d.:

9. Leczenie estrogenami i progesteronem.
10. Nadpłytkowość.
11. Zabieg operacyjny- rodzaj operacji i czas

trwania.

12. Zakażenia pooperacyjne.
13. Ciąża, połóg.
14. Zespół nerczycowy.
15. Grupa krwi A [1,2].

Czynniki ryzyka powikłań

zakrzepowo-zatorowych u

chorych chirurgicznych c.d.:

16. czynniki biochemiczne:
a) trombofilie (niedobór AT III, białka C, białka

S),

b) dysfirbrynogenemia,
c) obecność przeciwciał antyfosfolipidowych,
d) obecność antykoagulantu tocznia.

Odsetki przypadków żylnej

choroby zakrzepowo-

zatorowej 1957-1987

• oddział chirurgiczny

31,5- 42,1%

• oddział ortopedyczny 32,2- 60,7%
• oddział onkologiczny

32,5- 44,9%

• oddział chorób zakaźnych 26,7- 35,3%
• oddział chorób wewnętrznych 26,1- 35,3%

Częstość występowania

zakrzepicy żył

głębokich

• Po uszkodzeniu rdzenia kręgowego 75- 80%
• Po operacjach ortopedycznych 50- 80%
• Na oddziałach ch.ogólnej

10- 33%

• Na oddzialach urologicznych

20- 50%

• Zabiegi przezcewkowe 10%

Metody fizykalne w

profilaktyce powikłań

zakrzepowo-zatorowych

1. Wczesne uruchomienie chorego,
2. Poprawa odpływu żylnego z kończyn dolnych,
a) pończochy elastyczne o stopniowym ucisku,
b) powtarzający się ucisk pneumatyczny kończyn

dolnych,

c) pobudzenie mięśni goleni do skurczu za

pomocą aparatu, który wytwarza co kilka
sekund krótkotrwały impuls prądu stałego o
małym natężeniu.

Heparyna standardowa:

działanie biologiczne

• inaktywuje osoczowe czynniki

krzepnięcia: Xa, IXa, VIIa, XIIa,

• neutralizuje trombinę: - w kompleksie z

AT III,

- poprzez II kofaktor heparyny,

• hamuje wywołaną przez trombinę

aktywację czynnika V i VII,

• przywraca ujemny ładunek śródbłonka

naczyń

Heparyna standardowa:

działanie biologiczne

c.d.

• zwiększa przepuszczalność ściany

naczyniowej,

• hamuje proliferację komórek mięśniówki

gładkiej naczyń,

• zwiększa lokalne uwalnianie czynników

wzrostu naczyń krwionośnych: - FGF
(czynnik wzrostu fibroblastów), -
angiogeniny (czynnik wzrostowy
komórek endotelialnych)

Metody farmakologiczne w

profilaktyce powikłań

zakrzepowo-zatorowych

• heparyna:

- drobnocząsteczkowa,

-

standardowa,

• dekstrany,
• doustne antykoagulanty,
• aspiryna,
• mieszanina glikozaminoglikanów:

( siarczan

heparanu + siarczan dermatanu + + heparyna
drobnocząsteczkowa = LOMOPARAN),

• hirudyna

Testy przesiewowe

• czas protrombinowy,
• czas kaolinowo-kefalinowy,
• czas trombinowy,
• fibrynogen,
• liczba płytek

Testy potwierdzające

• D - dimery,
• monomery fibryny,
• AT III,

Postępowanie zmniejszające

możliwość powikłań

po znieczuleniu przewodowym, jeśli

chory otrzymywał heparynę

Profilaktyka
przeciwzakrzepowa

Postępowanie zmniejszające
możliwość powikłań

Heparyna niefrakcjonowana

Wykonać znieczulenie przed
podaniem pierwszej dawki
heparyny lub 4-6 godzin po
ostatniej dawce

Heparyna niskocząsteczkowa Wykonać znieczulenie przed

rozpoczęciem kuracji lub 12
godzin po ostatniej dawce

Aspiryna

Wykonać znieczulenie przed
rozpoczęciem kuracji lub 7-10
dni po ostatniej dawce

Postępowanie zmniejszające

możliwość powikłań

po znieczuleniu przewodowym, jeśli

chory otrzymywał heparynę c.d.

Przedoperacyjne leczenie
przeciwzakrzepowe lub
koagulopatia

Nie wykonywać znieczulenia

Antykoagulanty
śródoperacyjnie

Zaczynać po 1 godzinie od
znieczulenia

Leczenie przeciwzakrzepowe
po operacji

Podać dożylnie 2 godz. przed
usunięciem cewnika lub 12
godzin po podaniu ostatniej
dawki

Hirudyna:

specyficzny inhibitor

trombiny

Rekombinowana hirudyna (PEG-hirudyna):
• działa bez AT III,
• inaktywuje trombinę wolną i związaną,
• całkowicie blokuje powstawanie nowego skrzepu,
• nie wpływa na czynność płytek,
• nie jest wiązana przez białka osocza,
• nie kumuluje się w organizmie,
• wydalana z moczem w postaci czynnej,
• słabo immunizuje,
• przechodzi przez łożysko,
• dawkowanie: 0,2-0,4 mg/kg iv. co 24 h; p.S.C.. co 48h.

Zastosowanie LMWH

1. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych:

• chirurgia ogólna,
• ortopedia,
• ginekologia,
• urologia,
• pacjenci internistyczni, neurologiczni,
• onkologia

Zastosowanie LMWH

c.d.

2. Hemodializa.
3. Pacjenci ze sztucznymi zastawkami,

nie mogący przyjmować doustnych
antykoagulantów.

4. Leczenie choroby zakrzepowo-

zatorowej.

5. Niektóre postacie DIC.

Steroidy anaboliczne

Zapobiegają pooperacyjnemu
zahamowaniu osoczowej
fibrynolizy

Ogólne zasady

profilaktyki żylnej

choroby zakrzepowo-

zatorowej przy pomocy

Clexane w dyscyplinach

zabiegowych

Chorzy średniego ryzyka

Chorzy

wysokiego ryzyka

12 h przed operacją

40 mg Clexane (4000 IU

anty-Xa)

podskórnie

2 h przed operacją

20 mg Clexane (2000 IU anty-Xa)

podskórnie

Operacja

12 h po operacji

40 mg Clexane podskórnie

22 do 24 h po operacji

20 mg Clexane podskórnie

Kontynuacja

profilaktyki

Podskórne wstrzyknięcia 20 mg

Clexane

1 raz dziennie

• do chwili objęcia pacjenta opieką

ambulatoryjną lub dłużej,

• albo do uzyskania efektu

antykoagulacyjnego doustnymi
pochodnymi dikumarolu.

Rekomendowane

dawkowanie Clexane w

rozpoznanej zakrzepicy żył

głębokich

i w hemodializie

• rozpoznana zakrzepica żył

głębokich: 1 mg/kg m.c. Clexana
podskórnie,

• hemodializa:

1 mg/kg m.c. Clexane do

zabiegu

dializacyjnego.