Żylna Choroba Zakrzepowo –

Zatorowa

Rozpoznawanie i leczenie

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa:
bardzo częste schorzenie

• w USA roczna częstość zakrzepicy

żylnej
wynosi około 0,1% populacji
ogólnej

NIH Consensus Statements 1986; 6:1-8.

• żylna choroba zakrzepowo-

zatorowa
jest odpowiedzialna każdego roku
za 300 000 – 600 000 hospitalizacji

Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593.

Polska

Zakrzepica żył głębokich

-

50 000/rok

Zator tętnicy płucnej - 20

000/rok

Nieleczony ZTP - śmiertelność

- 30%

Leczony ZTP

-

śmiertelność - 2 - 8%

S. Łopaciuk "Zatory i Zakrzepy", 2002

Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył
głębokich:
ta sama choroba

Związek pomiędzy
zatorem tętnicy
płucnej i zakrzepicą żył
głębokich

Częste źródła zatoru

tętnicy płucnej

stanowią:

• proksymalna zakrzepica żył

głębokich

• zakrzepica żył miednicy

mniejszej

• zakrzepica żył nerkowych

(żyły głównej
dolnej)

• zakrzep/skrzep przy

cewniku
w żyłach centralnych

Około 50% pacjentów
z proksymalną

zakrzepicą żył

głębokich kończyn

dolnych ma

bezobjawowy zator

tętnicy płucnej.

Pesavento R, et al. Minerva

Cardioangiol. 1997;

45:369-375.

Zakrzepica żył głębokich

(zwykle

bezobjawowa) jest

diagnozowana

u ok. 70% pacjentów z

potwierdzonym,

objawowym zatorem

tętnicy płucnej.

Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:2212-

2245.

Girard P, et al. Chest 1999; 116:903-908.

Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996: 156:531-536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774-782.
Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386-1389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909-913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:1167-1173.

Zakrzepy zlokalizowane w żyłach

pod powięzią głęboką

oraz w żyłach przeszywających

i w żyłach biodrowych.

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
kończyn dolnych -definicja

Triada Virchowa

• zwolnienie przepływu krwi

• uszkodzenie ściany naczynia

• zmiany w składzie krwi

Zakrzepica żylna:
tworzenie skrzepliny w świetle żyły

1. Powolny przepływ

turbulentny

+ uszkodzenie błony

wewnętrznej

w świetle żyły wywołuje

zakrzepicę

2. Polimeryzacja fibryny stabilizuje

skrzeplinę

3. Powiększanie się skrzepliny

Zakrzepica żylna – umiejscowienie:

Zakrzepica dystalna

-

60 - 70%

Zakrzepica proksymalna

-

20%

ZTP – pochodzenie materiału

zatorowego:

żyły głębokie kończyn dolnych -

80 - 90%

Zakrzepica żył głębokich - objawy

• ból (spoczynkowy, uciskowy)
• tkliwość uciskowa

• Objaw Homasa (ból podudzia przy zgięciu

grzbietowym stopy)

• Objaw Mozesa (zwiększenie napięcia tkanek pod

powięzią goleni)

• Objaw Payera (bolesność przyśrodkowej krawędzi

sklepienia stopy)

• obrzęk
• rozszerzenie żył powierzchownych
• gorączka
• objawy zatorowości płucnej

Techniki diagnostyczne w zakrzepicy
żył głębokich (1)

• badanie ultrasonograficzne (usg)

• oznaczenie D-dimeru

• flebografia kontrastowa

Taktyka rozpoznawania zakrzepicy
żył głębokich
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu

• pierwsze badanie

• czteropunktowa próba uciskowa
• badanie duplex-Doppler

• niewykrycie ZŻG przy utrzymywaniu się

objawów klinicznych

• powtórzenie diagnostyki po tygodniu

Schemat czteropunktowej próby
uciskowej

Żyła udowa wspólna
- wynik prawidłowy.

Żyła podkolanowa
- wynik nieprawidłowy.

Prawidłowy wynik próby uciskowej
na poziomie żyły udowej

Badanie usg w

prezentacji B.

(żyła poniżej tętnicy, na

lewo

przed uciskiem głowicy,
na prawo po ucisku).

Rozpoznawanie różnicowe

Najczęściej mylimy z następującymi

schorzeniami:

• przewlekła niewydolność żylna
• zespół pozakrzepowy
• róża/infekcja
• obrzęk limfatyczny
• urazy
• krwiak
• niewydolność krążenia
• zwyrodnienie kolana, biodra
• torbiel Bakera
• zapalenie nerwu kulszowego

Diagnostyka chorób żył

O rozpoznawaniu różnicującym decydują

objawy kliniczne:

• przewlekła niewydolność żylna: zmiany skórne,

przewlekłe obrzęki

• zakrzepica żylna: nagłe wystąpienie obrzęku,

ból kończyny

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych w

ponad

50% przypadków przebiega bezobjawowo!

Zakrzepica żył głębokich – leczenie

• nie każdy chory z zakrzepicą żył

głębokich wymaga
leczenia szpitalnego!!!

• nie każdy chory kierowany z powodu ZŻG

do szpitala
musi leżeć na chirurgii

• znaczna część chorych z ZŻG może być

bezpiecznie
i skutecznie leczona w domu

Leczenie ambulatoryjne zakrzepicy
żył głębokich

• stabilny chory
• niskie ryzyko krwawienia
• brak niewydolności nerek
• możliwość podawania leków (i

monitorowania)

• dostęp do opieki specjalistycznej w

przypadku powikłań

• współpraca z chorym

Długość wtórnej profilaktyki
przeciwzakrzepowej

• od 3 - 6 miesięcy

• pierwszy epizod ŻChZZ

• od 6 miesięcy do usunięcia czynników

ryzyka

• chorzy unieruchomieni
• chorzy z opatrunkiem gipsowym kończyny

dolnej

• chorzy z zastoinową niewydolnością

krążenia

• nieograniczenie długo

• chorzy z zaawansowanym zespołem

pozakrzepowym
albo nadciśnieniem płucnym w przebiegu
ZTP

Zatorowość płucna

Źródła zatorowości płucnej

w 90% przypadków stanowi

zakrzepica żył głębokich

Podejrzenie ZTP

Badanie fizykalne kończyn dolnych

+ ultrasonograficzne badanie żył

kończyn dolnych

objawy ZŻG

stwierdzenie świeżej skrzepliny w układzie

żylnym jest wskazaniem do leczenia

przeciwzakrzepowego

Główne objawy zatorowości płucnej

• duszność wysiłkowa i spoczynkowa
• bóle w klatce piersiowej
• przyśpieszenie oddechu (powyżej 20/min)
• omdlenia (negatywne znaczenie rokownicze)

występują u 97% z zatorowością płucną!

Techniki diagnostyczne ZTP (1)

• rtg klatki piersiowej (poszerzenie wnęk, powiększenie

prawego przedsionka, poszerzenie cienia górnego
śródpiersia)

• scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna
• arteriografia tętnicy płucnej
• gazometria z krwi tętniczej (spadek p0

2

poniżej 80 mmHg)

Leczenie zatorowości płucnej

leczenie przeciwzakrzepowe zmniejsza

śmiertelność w przebiegu tej choroby

o 75% - 85%

Leczenie zatorowości płucnej

• heparyny:

• heparyna standardowa (UFH)
• heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH)

• leki fibrynolityczne
• doustne antykoagulanty (DA) stosowane łącznie z

heparynami w początkowej terapii ZTP, a
następnie we wtórnej profilaktyce
przeciwzakrzepowej

• leczenie operacyjne

ESC Guidelines, Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336

Ryzyko wystąpienia zakrzepicy

• chorzy z uszkodzeniem rdzenia kręgowego 75 - 80%
• chorzy leczeni z powodu złamania szyjki

kości udowej lub złamania przezkrętarzowego
75%

• chorzy z zawałem mięśnia sercowego 20 - 40%
• operacje jamy brzusznej

25 - 29%

ortopedia

50 - 80%

urologia

20 - 50%

chirurgia ogólna 10 - 33%