Żylna Choroba Zakrzepowo –
Zatorowa
Rozpoznawanie i leczenie
Żylna Choroba Zakrzepowo –
Zatorowa
Rozpoznawanie i leczenie
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa:
bardzo częste schorzenie
• w USA roczna częstość zakrzepicy
żylnej
wynosi około 0,1% populacji
ogólnej
NIH Consensus Statements 1986; 6:1-8.
• żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa
jest odpowiedzialna każdego roku
za 300 000 – 600 000 hospitalizacji
Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158:585-593.
Polska
Zakrzepica żył głębokich
-
50 000/rok
Zator tętnicy płucnej - 20
000/rok
Nieleczony ZTP - śmiertelność
- 30%
Leczony ZTP
-
śmiertelność - 2 - 8%
S. Łopaciuk "Zatory i Zakrzepy", 2002
Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył
głębokich:
ta sama choroba
Związek pomiędzy
zatorem tętnicy
płucnej i zakrzepicą żył
głębokich
Częste źródła zatoru
tętnicy płucnej
stanowią:
• proksymalna zakrzepica żył
głębokich
• zakrzepica żył miednicy
mniejszej
• zakrzepica żył nerkowych
(żyły głównej
dolnej)
• zakrzep/skrzep przy
cewniku
w żyłach centralnych
Około 50% pacjentów
z proksymalną
zakrzepicą żył
głębokich kończyn
dolnych ma
bezobjawowy zator
tętnicy płucnej.
Pesavento R, et al. Minerva
Cardioangiol. 1997;
45:369-375.
Zakrzepica żył głębokich
(zwykle
bezobjawowa) jest
diagnozowana
u ok. 70% pacjentów z
potwierdzonym,
objawowym zatorem
tętnicy płucnej.
Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:2212-
2245.
Girard P, et al. Chest 1999; 116:903-908.
Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996: 156:531-536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774-782.
Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386-1389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909-913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:1167-1173.
Zakrzepy zlokalizowane w żyłach
pod powięzią głęboką
oraz w żyłach przeszywających
i w żyłach biodrowych.
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
kończyn dolnych -definicja
Triada Virchowa
• zwolnienie przepływu krwi
• uszkodzenie ściany naczynia
• zmiany w składzie krwi
Zakrzepica żylna:
tworzenie skrzepliny w świetle żyły
1. Powolny przepływ
turbulentny
+ uszkodzenie błony
wewnętrznej
w świetle żyły wywołuje
zakrzepicę
2. Polimeryzacja fibryny stabilizuje
skrzeplinę
3. Powiększanie się skrzepliny
Zakrzepica żylna – umiejscowienie:
Zakrzepica dystalna
-
60 - 70%
Zakrzepica proksymalna
-
20%
ZTP – pochodzenie materiału
zatorowego:
żyły głębokie kończyn dolnych -
80 - 90%
Zakrzepica żył głębokich - objawy
• ból (spoczynkowy, uciskowy)
• tkliwość uciskowa
• Objaw Homasa (ból podudzia przy zgięciu
grzbietowym stopy)
• Objaw Mozesa (zwiększenie napięcia tkanek pod
powięzią goleni)
• Objaw Payera (bolesność przyśrodkowej krawędzi
sklepienia stopy)
• obrzęk
• rozszerzenie żył powierzchownych
• gorączka
• objawy zatorowości płucnej
Techniki diagnostyczne w zakrzepicy
żył głębokich (1)
• badanie ultrasonograficzne (usg)
• oznaczenie D-dimeru
• flebografia kontrastowa
Taktyka rozpoznawania zakrzepicy
żył głębokich
w gabinecie Lekarza Pierwszego
Kontaktu
• pierwsze badanie
• czteropunktowa próba uciskowa
• badanie duplex-Doppler
• niewykrycie ZŻG przy utrzymywaniu się
objawów klinicznych
• powtórzenie diagnostyki po tygodniu
Schemat czteropunktowej próby
uciskowej
Żyła udowa wspólna
- wynik prawidłowy.
Żyła podkolanowa
- wynik nieprawidłowy.
Prawidłowy wynik próby uciskowej
na poziomie żyły udowej
Badanie usg w
prezentacji B.
(żyła poniżej tętnicy, na
lewo
przed uciskiem głowicy,
na prawo po ucisku).
Rozpoznawanie różnicowe
Najczęściej mylimy z następującymi
schorzeniami:
• przewlekła niewydolność żylna
• zespół pozakrzepowy
• róża/infekcja
• obrzęk limfatyczny
• urazy
• krwiak
• niewydolność krążenia
• zwyrodnienie kolana, biodra
• torbiel Bakera
• zapalenie nerwu kulszowego
Diagnostyka chorób żył
O rozpoznawaniu różnicującym decydują
objawy kliniczne:
• przewlekła niewydolność żylna: zmiany skórne,
przewlekłe obrzęki
• zakrzepica żylna: nagłe wystąpienie obrzęku,
ból kończyny
Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych w
ponad
50% przypadków przebiega bezobjawowo!
Zakrzepica żył głębokich – leczenie
• nie każdy chory z zakrzepicą żył
głębokich wymaga
leczenia szpitalnego!!!
• nie każdy chory kierowany z powodu ZŻG
do szpitala
musi leżeć na chirurgii
• znaczna część chorych z ZŻG może być
bezpiecznie
i skutecznie leczona w domu
Leczenie ambulatoryjne zakrzepicy
żył głębokich
• stabilny chory
• niskie ryzyko krwawienia
• brak niewydolności nerek
• możliwość podawania leków (i
monitorowania)
• dostęp do opieki specjalistycznej w
przypadku powikłań
• współpraca z chorym
Długość wtórnej profilaktyki
przeciwzakrzepowej
• od 3 - 6 miesięcy
• pierwszy epizod ŻChZZ
• od 6 miesięcy do usunięcia czynników
ryzyka
• chorzy unieruchomieni
• chorzy z opatrunkiem gipsowym kończyny
dolnej
• chorzy z zastoinową niewydolnością
krążenia
• nieograniczenie długo
• chorzy z zaawansowanym zespołem
pozakrzepowym
albo nadciśnieniem płucnym w przebiegu
ZTP
Zatorowość płucna
Źródła zatorowości płucnej
w 90% przypadków stanowi
zakrzepica żył głębokich
Podejrzenie ZTP
Badanie fizykalne kończyn dolnych
+ ultrasonograficzne badanie żył
kończyn dolnych
objawy ZŻG
stwierdzenie świeżej skrzepliny w układzie
żylnym jest wskazaniem do leczenia
przeciwzakrzepowego
Główne objawy zatorowości płucnej
• duszność wysiłkowa i spoczynkowa
• bóle w klatce piersiowej
• przyśpieszenie oddechu (powyżej 20/min)
• omdlenia (negatywne znaczenie rokownicze)
występują u 97% z zatorowością płucną!
Techniki diagnostyczne ZTP (1)
• rtg klatki piersiowej (poszerzenie wnęk, powiększenie
prawego przedsionka, poszerzenie cienia górnego
śródpiersia)
• scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna
• arteriografia tętnicy płucnej
• gazometria z krwi tętniczej (spadek p0
2
poniżej 80 mmHg)
Leczenie zatorowości płucnej
leczenie przeciwzakrzepowe zmniejsza
śmiertelność w przebiegu tej choroby
o 75% - 85%
Leczenie zatorowości płucnej
• heparyny:
• heparyna standardowa (UFH)
• heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH)
• leki fibrynolityczne
• doustne antykoagulanty (DA) stosowane łącznie z
heparynami w początkowej terapii ZTP, a
następnie we wtórnej profilaktyce
przeciwzakrzepowej
• leczenie operacyjne
ESC Guidelines, Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336
Ryzyko wystąpienia zakrzepicy
• chorzy z uszkodzeniem rdzenia kręgowego 75 - 80%
• chorzy leczeni z powodu złamania szyjki
kości udowej lub złamania przezkrętarzowego
75%
• chorzy z zawałem mięśnia sercowego 20 - 40%
• operacje jamy brzusznej
25 - 29%
ortopedia
50 - 80%
urologia
20 - 50%
chirurgia ogólna 10 - 33%