Krwawienie

z górnego odcinka

przewodu

pokarmowego

Wymioty krwiste lub

fusowate

smolisty lub krwisty stolec

• Poprzedzające objawy bólowe ?
• Sterydy lub NSAID?
• Leki p/krzepliwe ?
• Alkohol ?
• Wywiad w kierunku choroby wrzodowej
• Cukrzyca?, HA?,MIC?, marskość

wątroby?

Badanie fizykalne ( A,B,C)

dostęp do żyły + krew do

badań

• Grupa krwi + Rh, próba krzyżowa,

morfologia + płytki, jonogram,
glukoza, mocznik, kreatynina,
bilirubina

• Przetaczanie płynów + monitorowanie

RR i tętna

Badanie endoskopowe

+

doraźny zabieg

endoskopowy

• Doraźnie w ciągu 20 min. od przyjęcia

z wyjątkiem chorych niestabilnych krążeniowo ↓

( intubacja przed badaniem ? )

Płukanie żołądka przez

sondę ?

• Wady :

- jatrogenne uszkodzenia błony
śluzowej,
(utrudnia lokalizację źródła
krwawienia)

- przedłuża oczekiwanie na badanie
i

leczniczy zabieg endoskopowy

Wykonanie endoskopii -

•

W pozycji lewo-bocznej- zapewnia dobry
wgląd ( większość zmian umiejscowiona jest
wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka,
w części przedodźwiernikowej i w XII-cy )

• Skrzepy można rozkawałkować, wypłukać

i odessać przez endoskop

• Rutynowo skopia odwrócona !

Ocena intensywności

krwawienia

( klasyfikacja Forresta )

• Ia – tryskające naczynie
• Ib – sącząca się krew
• IIa – niekrwawiące naczynie (widoczne)
• IIb- pokryte skrzepem lub hematyną
• III- widoczna zmiana

bez cech przebytego krwawienia

Wybór metody leczenia

• Metodą z wyboru jest :

Doraźny zabieg endoskopowego

tamowania

+

następowa farmakoterapia

• Dotyczy choroby wrzodowej Forrest Ia, Ib

i IIa, zespołu Mallory-Weissa, nacieku

nowotworowego czynnie krwawiących

Doraźny zabieg

operacyjny :

• Nieskuteczny zabieg endoskopowy w

krwawieniu tętniczym

• Masywny krwotok tętniczy w stopniu Ia

z naczynia o Ø > 3 mm

• Wyłącznie farmakoterapia:

gastritis haemorrhagica,
choroba wrzodowa w stopniu IIb i III,
zespół Mallory-Weissa i nowotwór
bez czynnego krwawienia

Endoskopowe

tamowanie krwawienia

• Roztw. Adrenaliny 1:10.000 w 10% soli fizjolog.

(podśluzówkowo 3 – 15 ml roztworu)

• Termokoagulacja sondą cieplną (Heat Probe)

(5-10 sek. energią 15-30 J)

• Elektrokoagulacja argonowa – spray 3 – 10 sek.

• Metody skojarzone = wyższa skuteczność

( injekcyjna + jedna z termicznych)

Postępowanie w I dobie
hospitalizacji

• Dieta ścisła do kontrolnej endoskopii (12-36 h)
• CTK i tętno co 1 godz.
• Diureza co 8 godz
• Sonda żołądkowa w razie nudności
• Morfologia przed upływem 24 godz.

• IPP (Omeprazol) i.v. 40 mg co 12 godz.(48h)

następnie per os 40 mg co 12 „

• Bloker H-2 (Ranitydyna) i.v. 50 – 150 mg co 6 h

przez 3 dni , nast. per os co 12 godz. 150-300mg

Farmakoterapia sprzyjająca

gojeniu miejscowemu -

sucralfat

• W chorobie wrzodowej,

po stwierdzeniu infekcji Helicobacter pylori

(test oddechowy najbardziej miarodajny)→

Eradykacja ( IPP +

Klarytromycyna+Amoksycylina)

• Gdy krwawienie utrzymuje się : ponowić

próbę leczenia endoskopowego zatamowania

• Gdy brak efektu leczenia

endoskopowego→

kwalifikacja do

doraźnego zabiegu operacyjnego

• Kontrolna endoskopia –

rutynowo

w czasie 12-36 h od przyjęcia aby:
Ocenić skuteczność dotychczasowego
leczenia
i zweryfikować opis zmian badania
wstępnego

W kontrolnej endoskopii

brak cech krwawienia :

• Rozszerzanie diety

(od zimnych płynów)

• Gdy wrzód żołądka

→wycinki do hist.-pat.

Wczesny nawrót krwawienia

• Ponowne objawy krwawienia
• Nagłe pogorszenie
parametrów hemodynamicznych ( ↑ tętna, ↓

RR

lub bez spadku RR )

= podejrzenie nawrotu krwawienia

• Wykonać te same czynności jak przy przyjęciu

do leczenia →próba leczenia endoskopowego

Podejrzenie kolejnego nawrotu – zabieg

operacyjny

• Niezależnie od

zastosowanego leczenia endoskopowego
i zastosowanej farmakoterapii→ u 10 –
30 % z wrzodem krwawiącym dojdzie
do

nawrotu krwawienia

• aby w porę zareagować – konieczne

monitorowanie parametrów
hemodynamicznych (przynajmniej 1 x
/h)

• Metody endoskopowe pozwalają

uzyskać hemostazę u 80 – 90 %
krwawiących