CHOROBY WEWNĘTRZNE

CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek

Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek

Usuwanie produktów przemiany materii

mocznik, kreatynina, kwas moczowy

Usuwanie nadmiaru kwasów
Regulacja stężenia elektrolitów

sodu
potasu
fosforanów nieorganicznych
wapnia
magnezu

Regulacja gospodarki wodnej

Usuwanie metabolitów leków

Niewydolność nerek

Upośledzenie funkcji wydzielniczej i regulatorowej nerek

Regulacja ciśnienia tętniczego

renina

Regulacja tworzenia komórek układu czerwonokrwinkowego

erytropoetyna

Metabolizm witaminy D

nerki są główną lokalizacją 1-hydroksylazy witaminy D

Metabolizm hormonów – insulina, prolaktyna

Usuwanie toksyn bakteryjnych

Niewydolność nerek

Ostra

odwracalna

Przewlekła

nieodwracalna

Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek

Nagłe pogorszenie funkcji wydzielniczej nerek
w ciągu godzin lub dni

Spadek wydzielania toksyn mocznicowych
Zaburzenia wodno- elektrolitowe, kwasowo- zasadowe

Może być odwracalna!!!

Ostra niewydolność nerek

Przednerkowa

Nerkowa

Pozanerkowa

Zaburzenia ukrwienia

Uszkodzenie

Zaburzony

Hipowolemia

toksyczne

odpływ

moczu

Należy jak najszybciej znaleźć przyczynę i ją usunąć
Nerki mogą wrócić do swojej pierwotnej funkcji

Ostra przednerkowa niewydolność nerek

Przyczyny

- hipowolemia

-nieprawidłowe nawodnienie organizmu

-odwodnieniem organizmu

-wymioty, biegunka (szczególnie u ludzi starszych)

-ostre krwawienie, operacje chirurgiczne

Ostra przednerkowa niewydolność nerek

Leczenie

Zapewnić prawidłowe nawodnienie!!!
Uzupełnić utratę krwi
W miarę możliwości leczenie zachowawcze bez hemodializ
Leczenie nerkozastępcze hemodializa – do 6 tygodni

Kontrola
Diurezy – (bilans płynów)
Ciśnienia tętniczego
Kreatyniny
elektrolitów – sód, potas
Gospodarki kwasowo-zasadowej – gazometria, HCO

3

Ostra nerkowa niewydolność nerek

-Uszkodzenie toksyczne

Leki
Substancje toksyczne
Nefropatia pokontrastowa

-Zespół zmiażdżenia

Usunięcia przyczyny

Postępowanie jak w ostrej przednerkowej niewydolności nerek

Pozanerkowa ostra niewydolność nerek

-Zaburzony odpływ moczu
-Kamica nerkowa
-Przerost prostaty
-Rak szyjki macicy

Diagnostyka USG

Leczenie: przekazanie do urologa w celu zapewnienia
odpływu moczu

Ostra niewydolność nerek

Przebieg

Do 6 tygodni, po 6 tygodniach mówimy o przewlekłej
niewydolności nerek

Anuria < 100 ml/24 h
Oliguria < 400 ml/24 h– oddawanie małej ilości moczu
Poliuria > 2 l/24 h

W stadium poliurii chory oddaje duże ilości rozcieńczonego
moczu.

Poliuria jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym, choć
może nadal istnieć konieczność wyrównywania zaburzeń
wodno- elektrolitowych łącznie z hemodializą

Ostra niewydolność nerek

Leczenie nerkozastępcze hemodializa – do 6 tygodni

Wskazania
-Hiperkalemia > 6,0 mmol/l
-Wysokie trudne do opanowania nadciśnienie tętnicze
-Przewodnienie, Obrzęk płuc
-Kwasica metaboliczna HCO

3

< 15 mmol/l

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Niebezpieczeństwo krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
– inhibitory pompy protonowej - Losec, Controloc i.v.

Upośledzona funkcja płytek krwi przez toksyny mocznicowe

Niebezpieczeństwo infekcji bakteryjnej
Kontrolować wystąpienie infekcji- posiewy krwi, moczu, plwociny
Antybiotykoterapia

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Hiperkalemia
Wlew 20% glukozy( 500ml) + 16 jednostek insuliny iv.
W przypadkach krytycznych - 10 ml 10% glukuronianiu wapnia

iv. przez 2 – 5 minut.

Żywice jonowymienne – Resonium 1 x 30 g doustnie

(wlewka doodbytnicza)

Furosemid iv. 1 amp. = 20 mg, 1 – 5 ampułek

(Hemodializa)

Ostra niewydolność nerek
Leczenie zachowawcze

Obrzęk płuc
Chory spocony, wystraszony, szybki oddech, duży wysiłek
oddechowy, szybka czynność serca, osłuchowo świsty, furczenia,
rzężenia na całymi polami płucnymi

Zmniejszona saturacja krwi tlenem
W rtg zacienienia pęcherzykowe

Posadzić chorego, wstrzymać podawanie wlewów dożylnych
Tlen do oddychania duży przepływ 6l/min
Morfina 2,5 – 5 mg przeciwlękowo
Nitrogliceryna dożylnie 2 – 10 mg/h iv. (RR > 90 mmHg)
Furosemid 1-2 amp. iv.

(Hemodializa, wentylacja mechaniczna)

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Hiperfosfatemia
Ograniczyć spożycie fosforanów w diecie
Związanie fosforanów w przewodzie pokarmowym

Calcium carbonicum 3 x 1-3 g/dobę do posiłków

Hipokalcemia
Rzadko objawowa w ostrej niewydolności nerek
Kwasica metaboliczna zmienia stosunek wapnia

zjonizowanego do nie zjonizowanego

Calcium carbonicum 3 x 1-3 g/dobę do posiłków

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze

Kwasica metaboliczna
Jeżeli HCO

3

< 15 mmol/l – hemodializa

Niedokrwistość
Erytropoetyna
Krwawienia!!!
Zaostrzenie choroby wieńcowej

Przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych

stężenie hemoglobiny wynosiło co najmniej 11 g/dl

Ocenić adaptację chorego do niedokrwistości

Ostra niewydolność nerek

Leczenie zachowawcze
Odżywianie i nawodnienie
Osoba dorosła potrzebuje 2500 ml nawodnienia na dobę

1500- mocz
1000- oddychanie, pot

Nawodnienie dojelitowe jest preferowane
Jeżeli nie można nawadniać dojelitowe – nawodnienie dożylne

1000 ml płynem bezelektrolitowym – 2 x 500 ml 10% glukozy
Płyny elektrolitowe w zależności od diurezy

Ograniczyć podaż sodu i płynów w diecie przy zmniejszonej
diurezie

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek

Powolne pogorszenie funkcji wydzielniczej nerek
w ciągu lat

Spadek wydzielania toksyn mocznicowych
Zaburzenia elektrolitowe, kwasowo-zasadowe i wodne

Przewlekła niewydolność nerek jest nieodwracalna!!!

Przewlekła niewydolność nerek

Przyczyny

Cukrzyca
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Odmiedniczkowe zapalenie nerek

nefropatia refluksowa
kamica nerkowa

Nadciśnienie tętnicze
Wielotorbielowatość nerek (7%)

Przewlekła niewydolność nerek

Objawy

PNN pozostaje długo bezobjawowa
Objawy zaczynają się późno
Osłabienie
Obrzęki podudzi
Podwyższone RR
Duszność

Rozpoznanie

Stężenie kreatyniny (mocznika) we krwi
-mężczyźni mają wyższą wartość kreatyniny, która
zależy od masy mięśniowej

Przewlekła niewydolność nerek

Stadium

GFR
ml / min / 1,73 m

2

1

> 90

2

60-89

3

30-59

umiarkowana

4

15-29

ciężka

5

<15

terminalna niewydolność
nerek
wymaga leczenia
nerkozastępczego

Przewlekła niewydolność nerek

Cockcroft-Gault

1,2 x (140-wiek) x masa ciała

eGFR =

stężenie kreatyniny w surowicy krwi (mol/l)

Dla kobiet x 0,85

Stężenie kreatyniny w surowicy krwi 120 mol/l

70 letnia kobieta ważąca 60 kg

eGFR = 36 ml / min

30 letni mężczyzna ważący 90 kg eGFR = 99 ml / min

Przewlekła niewydolność nerek

Stadium

GFR

120 mol/l

ml / min / 1,73 m

2

1

> 90

99

2

60-89

3

30-59

umiarkowana

4

15-29

36

ciężka

5

<15

terminalna niewydolność
nerek
wymaga leczenia
nerkozastępczego

Przewlekła niewydolność nerek

PNN wiąże się z dużą śmiertelnością z powodów
sercowo-naczyniowych

Śmiertelność ta rośnie z każdym stadium niewydolności
nerek i jest najwyższa u chorych wymagających
leczenia nerkozastępczego.

Przewlekła niewydolność nerek

Dzięki wczesnemu rozpoznaniu PNN można
zapobiec postępowi do terminalnej niewydolności nerek

1) Jeżeli jest to możliwe należy usunąć przyczynę PNN

2) Leczenie nadciśnienia tętniczego zwalnia postęp PNN

Rola ACE inhibitorów – zmniejszenie białkomoczu –
- Zwolnienie progresji PNN

3) W cukrzycy dobre wyrównanie gospodarki węglowodanowe
zwalnia postęp nefropatii cukrzycowej

Przewlekła niewydolność nerek

U kogo należy wykonywać badania przesiewowe w kierunku
przewlekłej niewydolności nerek?

Pomiar stężenia kreatyniny - eGFR

Osoby ze znaną chorobą nerek
Osoby z nadciśnieniem tętniczym
Osoby z niewyjaśnionymi obrzękami
Choroby związane z miażdżycą – udar, choroba wieńcowa,

obwodowe zmiany miażdżycowe

Cukrzyca
Choroby układowe: toczeń układowy, szpiczak
Zaburzenia odpływu moczu, kamica nerkowa

Przewlekła niewydolność nerek

Leczenie

Farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie przewodnienia

Leczenie niedokrwistości – erytropoetyna

Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej

Calcium carbonicum
Preparaty witaminy D3
nerki są główną lokalizacją 1-hydroksylazy witaminy D

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

eGFR < 15 ml / min / 1,73 m

2

Hiperkalemia K > 6,0 mmol/l
Kwasica metaboliczna HCO

3

< 15 mmol/l

Objawy kliniczne
Osłabienie
Duszność
Obrzęki
Trudne do opanowania nadciśnienie tętnicze

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Należy rozpoczynać leczenie nerkozastępcze
nie za późno (wyniszczenie organizmu mocznicą)
Ale i nie za wcześnie (jakość życia, powikłania leczenia

nerkozastępczego)

Wybór metody leczenia nerkozastępczego

Hemodializa
Dializa otrzewnowa
(Transplantacja nerki)

Jeżeli jest kilka metod leczenia jednej choroby,
to oznacza to, że żadna z nich nie jest idealna.

Przewlekła niewydolność nerek

Leczenie nerkozastępcze

Niewiele osób przeżywa 10 lat leczenia nerkozastępczego

Najlepsze rokowanie mają chorzy po przeszczepie nerki!!!

Przeżycie chorych dializowanych jest krótsze u chorych na
cukrzycę typu 1 i 2.

Przewlekła niewydolność nerek

Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

Hemodializa
3 x 4 h w tygodniu
Pasywność – lekarz i pielęgniarka zrobią to za mnie
Strata czasu
Musi być wytworzona przetoka tętniczo żylna – powikłania
Musi być podawana heparyna, wkłucie
Przez 4 godziny usuwa się to gromadzi się przez 48 h
Hemodializa prowadzi do zmniejszenia diurezy nerkowej