Patologia układu moczowego
Większość chorób nerek wiąże się z nieprawidłowościami albo układu naczyń, albo kanalików, albo u tych układów. Nerki są podatne na każdy typ chorób naczyniowych, przede wszystkim na zmiany naczyniowe w przebiegu cukrzycy oraz łagodnego i złośliwego nadciśnienia, a także konsekwencje nasilonej miażdżycy dużych naczyń.
W nerkach zachodzą też różnego typu reakcje immunologiczne, z odkładaniem się kompleksów immunologicznych w ścianie naczyń krwionośnych tworzących kłębuszki nerkowe. Ta grupa chorób objęta jest nazwą zapalenia kłębuszków nerkowych i stanowi ważną przyczynę zaburzeń wszystkich lub tylko niektórych funkcji nerek.
Podstawowymi zespołami klinicznymi nefropatii kłębuszkowych są:
Ostry zespół nefrytyczny
Ostry zespół nerczycowy
Utrzymujący się krwinkomocz i białkomocz
Przewlekły zespół nefrytyczny
Zespół nerczycowy:
Białkomocz ponad 3,5g na dobę na 1,75 m2 powierzchni ciała
Spadek albumin w surowicy krwi poniżej 3g w 100 ml
Przyczyny u dorosłych:
Cukrzyca, toczeń trzewny (SLE), amloidoza i inne choroby układowe (40%)
Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (20%)
Wszystkie formy rozplemowych kłębuszkowych zapaleń nerek (15%)
Przyczyny u dzieci:
Glomerulopatia (zmiana) minimalna (60%)
Ogniskowe stwardnienie kłębuszków nrkowych (10%)
Wszystkie formy rozplemowych kłębuszkowych zapaleń nerek (10%)
Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (10%)
Zespół nefrytyczny:
Niewielki białkomocz
Krwinkomocz
Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi
Niedrożność jakiegokolwiek odcinka układu naczyniowego nerki prowadzi do zaniku układu kanalikowego wysłanego nabłonkiem, którego prawidłowe funkcjonowanie zależne jest od dostarczania tlenu, dlatego choroby naczyń prowadzą do okresowego lub trwałego uszkodzenia kanalików.
Układ kanalików nerkowych jest bardzo aktywny metabolicznie, ponieważ zużywa dużo energii do aktywnego transportu jonów i wody przez barierę dzielącą go od przylegających naczyń krwionośnych. Z tego powodu jest on bardzo wrażliwy na hipoksję i każdy proces prowadzący do upośledzenia perfuzji nerek będzie prowadził do martwicy komórek nabłonka kanalików. Stanowi to najczęstszą przyczynę ostrej niewydolności nerek. Zmiany te są odwracalne w przypadku przywrócenia perfuzji.
Dolne drogi moczowe poprzez cewkę moczową mają kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, co usposabia do infekcji bakteryjnych, które mogą szerzyć się wstecznie na układ kanalików nerkowych i wywoływać zakażenie samej nerki. Ten stan nazywany jest ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i wprawdzie rzadko, ale może także rozwijać się na drodze krwiopochodnej w bakteriemiach lub posocznicach. Jest to najważniejszy i najczęstszy typ kanalikowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. Najczęściej zapalenie wywołane jest przez E. coli. Makroskopowo na powierzchni nerki i w obrębie kory obserwuje się małe, żółto-białawe ropnie (śr. do 2 mm), a w rdzeniu ropnie mają tendencję do tworzenia żółto-białawych smug łączących się z brodawkami. Mikroskopowo stwierdza się nacieki z granulocytów obojętnochłonnych.
Częstą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek jest przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Choroba charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem śródmiąższowym i bliznowaceniem, powodującym destrukcję nefronów. W miejscach bliznowacenia dochodzi do zniekształcenia układu kielichowo-miedniczkowego nerek. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może rozwijać się w związku z refluksem pęcherzowo-moczowodowym, bądź z upośledzonym przepływem moczu. Makroskopowo w nerkach stwierdza się nieregularne pola bliznowacenia widoczne w postaci zagłębień powierzchni (najczęściej na biegunach nerek). Mikroskopowo – nieregularne obszary włóknienia śródmiąższowego oraz naciek zapalny o charakterze przewlekłym. Kanaliki nerkowe ulegają zanikowi lub mogą być poszerzone i zawierać materiał białkowy. Stwierdza się włóknienie okołokłębuszkowe, a wiele kłębuszków jest całkowicie zeszkliwiałych.
Kamica nerek:
Mocz jest stężonym, wodnym roztworem wielu substancji, z których część czasami wytrąca się, tworząc kamienie, mogące czasami blokować drogi moczowe, co prowadzi do licznych powikłań. Jeżeli kamień stanowi przeszkodę w odpływie moczu na poziomie moczowodu, moczowód ulega poszerzeniu (megaureter) z następowym poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego, określanym mianem wodonercza (hydronephrosis). Jeżeli blokada odpływu przeciąga się w czasie dochodzi do zaniku miąższu nerki i jej niewydolności.
Nowotwory:
W nerkach najczęściej występują dwa typy nowotworów: u dorosłych gruczolakorak nerki, u dzieci nerczak płodowy. Dolny odcinek układu moczowego, wysłany wyspecjalizowanym nabłonkiem przejściowym, jest częstym miejscem rozwoju raka z nabłonka przejściowego. Nowotwór ten może być wieloogniskowy i wykazywać związek z ekspozycją przemysłową na pewne karcynogeny chemiczne.
Gruczolakorak nerki, wywodzący się z nabłonka kanalików nerkowych, stanowi 90% pierwotnych złośliwych guzów nerek u dorosłych. Najczęściej występuje po 50 roku życia, a jego częstość wzrasta z wiekiem. Pierwsze objawy kliniczne to krwiomocz, bóle lędźwiowe, guz w okolicy lędźwiowej. Czasem ujawnia się przerzutami do kości, do mózgu lub czerwienicą. Wykazuje tendencję do naciekania przez torebkę do okołonerkowej tkanki tłuszczowej. Daje przerzuty do węzłów chłonnych oraz do płuc, kości, mózgu i wątroby. Makroskopowo są to okrągłe guzy, barwy żółtawej, z ogniskami wylewów krwawych i martwicy, najczęściej zlokalizowane w biegunie nerki. Histologicznie wyróżnia się kilka typów raka nerki, z których najczęstszy jest rak jasnokomórowy, zbudowany z komórek o jasnej cytoplazmie (wynik nagromadzenia w niej glikogenu i lipidów). Gruczolaki cewkowe i brodawkowate zbudowane są z komórek o ziarnistej cytoplazmie.
Nerczak płodowy (guz Wilmsa, nephroblastoma) jest jednym z częściej występujących nowotworów złośliwych u dzieci. Jest guzem zarodkowym, histologicznie odpowiadającym wczesnym stadiom rozwoju nerki ostatecznej. Ujawnia się zwykle jako guz w jamie brzusznej, rzadziej jako krwiomocz. Makroskopowo – okrągławy guz zastępujący znaczną część nerki, na przekroju lity, mięsisty, biały, z ogniskami martwicy. W obrazie mikroskopowym stwierdza się tkankę blastema tyczną (z małych komórek), niedojrzałe kłębuszków nerkowych, cewki nabłonkowe i podścielisko zbudowane z komórek wrzecionowatych i mięśniówki prążkowanej.
Wady wrodzone nerek i dróg moczowych są często spotykane. Wiele z nich (np. nerka podkowiasta podwójny moczowód) przebiega bezobjawowo i nie upośledza funkcji nerek. Jednak niektóre prowadzą do niewydolności nerek, ujawniającej się bezpośrednio po urodzeniu (np. agenezja nerek) lub w późniejszym okresie życia (torbielowatośc nerek).