Postępowanie

w cukrzycy

Postępowanie z chorym na cukrzycę:

modyfikacja stylu życia
redukcja masy ciała
dieta
wysiłek fizyczny
farmakoterapia

Farmakoterapia cukrzycy

Doustne leki

przeciwcukrzycowe

Leki hipoglikemizujące

Pochodne sulfonylomocznika

(PSM)

Pochodne kwasu

benzoesowego

(glinidy)

Leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

Tiazolidynediony

(glitazony)

Inhibitory -glukozydaz

Pochodne sulfonylomocznika

(mechanizm działania)

Łączenie

się

z

receptorami

dla

sulfonylomocznika – SUR (sulphonylurea
receptor) w komórkach beta wysp
trzustkowych

Receptory dla PSM są czynnościowo połączone z

kanałami potasowymi ATP-zależnymi (K

ATP

)

Pochodne sulfonylomocznika

(mechanizm działania)

Siła i czas działania PSM zależne od powinowactwa i kinetyki

wiązania z SUR

SUR1: 65kD, 145kD

65kD (glimepiryd): szybka kinetyka wiązania i dysocjacja

szybsza depolaryzacja, napływ Ca i wyrzut insuliny

145kD (glibenklamid): wolniejsza kinetyka wiązania

nieodwracalne wiązanie z SUR1, przedłużone wydzielanie insuliny

Pochodne sulfonylomocznika

(

działanie pozatrzustkowe)



zwiększenie

liczby receptorów oraz ich

wrażliwości na insulinę w tkankach docelowych

  

zmniejszanie

adhezji i agregacji płytek



zwiększenie

aktywności

fibrynolitycznej

osocza (działanie antyagregacyjne i aktywujące
plazminogen)


zmiatanie

wolnych rodników



hamowanie

oksydacji lipoprotein LDL

Pochodne sulfonylomocznika

(

zastosowanie)

cukrzyca typu 2 u chorych:

  1. z prawidłową masą ciała lub niewielką

nadwagą

2. z zachowaną funkcją wydzielniczą

komórek β wysp trzustkowych

u których 4 tygodniowe leczenie dietą i

zwiększonym wysiłkiem fizycznym nie

przyniosło oczekiwanego rezultatu

Pochodne sulfonylomocznika

Stosowane obecnie leki hipoglikemizujące z grupy

PSM w zależności od ich siły działania dzielone
są na leki I, II i III generacji:

1. 

 

I generacja

–

tolbutamid, preparat: Diabetol

- PSM posiadające proste rodniki R

1

i R

2

- niewielka siłą działania hipoglikemizującego
- słabo wiążą się z receptorami K

ATP

ir6.2/SUR1 - konieczne

jest

stosowanie dużych dawek tych leków dla

uzyskania działania

hipoglikemizującego

obecnie rzadko stosowane

Pochodne sulfonylomocznika

2.

leki II generacji

- bardziej złożona budowa chemiczna
- silniejszy i dłuższy czas działania hipoglikemizującego
- mniejsza liczba efektów ubocznych
- działania pozatrzustkowe

Gliklazyd (

Diaprel, Diaprel MR, Diabrezide, Glinormax)

Glikwidon (

Glurenorm),

Glibenklamid (

Euclamin

)

Glipizyd (

Minidiab, Glibenese, Glibenese GITS)

Pochodne sulfonylomocznika

3.

Pochodne sulfonylomocznika III generacji

Glimepirid (Amaryl)
- lek ten, w odróżnieniu od preparatów

poprzednich

generacji

posiada

inne

miejsce wiązania i

krótszy okres

interakcji z komórką beta wysp
trzustkowych

Pochodne sulfonylomocznika

Preparaty wolno wchłaniające się z przewodu

pokarmowego:
- Glipizid – Glibenese GITS

®

(gastrointestinal

therapeutic system)

- Gliklazid – Diaprel MR

®

.

Preparaty te charakteryzują się

optymalnymi właściwościami

farmakokinetycznymi

,

które

zapewniają

24-godzinną

kontrolę glikemii.

Zażywane są raz na dobę, bez względu na liczbę spożytych

posiłków

Pochodne sulfonylomocznika

działanie niepożądane



HIPOGLIKEMIA !!!!!



nietolerancja alkoholu



bóle głowy



zaczerwienienie skóry twarzy



nudności i wymioty



zaburzenia rytmu serca



brak łaknienia, uczucie metalicznego

smaku w ustach



wzdęcia



uszkodzenie wątroby

Pochodne sulfonylomocznika

interakcje

NASILENIE DZIAŁANIA HIPOGLIKEMIZUJĄCEGO:

wypieranie z połączeń białkowych:

sulfonamidy, trimetoprim, NLPZ, fibraty

hamowanie metabolizmu:

alkohol, H2-blokery, sulfonamidy,

antykoagulanty,

inhibitory MAO

hamowanie wydalania:

probenecyd, allopurinol, sulfonamidy, NLPZ

Pochodne sulfonylomocznika

interakcje

OSŁABIANIE DZIAŁANIA HIPOGLIKEMIZUJĄCEGO

indukcja enzymów eliminujących PSM
przewlekłe, umiarkowane picie alkoholu,
przewlekle

stosowane barbiturany, rifampicyna

hamowanie wydzielania insuliny lub jej działania
tiazydy, pętlowe leki moczopędne, beta-blokery,
diazoksyd, fenytoina, gks, estrogeny, kwas
nikotynowy

Pochodne sulfonylomocznika

interakcje

ALKOHOL A PSM

I.

Głęboka hipoglikemia

(hamowanie

glukoneogenezy

przez alkohol) – rzadko; duża

dawka alkoholu
II.

Nietolerancja alkoholu

– zaczerwienienie

skóry twarzy, bóle głowy, kołatania serca,
duszność – hamowania aktywności
dehydrogenazy aldehydu octowego –

reakcja

disulfiramowa (wyłącznie PSM I generacji)

Pochodne sulfonylomocznika

przeciwwskazania

· cukrzyca typu 1
· ciąża
·

chorzy

na

ct2

poddawani

zabiegom

chirurgicznym

· chorzy na ct2 z

ciężkimi urazami,

w przebiegu

ciężkich ostro przebiegających schorzeń

(

zawał mięśnia sercowego

, obrzęk płuc, ciężkie

infekcje)
·

nadwrażliwość

na PSM

·

niewydolność

nerek lub wątroby

Pochodne sulfonylomocznika

WCZESNA NIESKUTECZNOŚĆ PSM – CUKRZYCA
TYPU LADA
PÓŹNA NIESKUTECZNOŚĆ PSM (trwałe, 3-
6mieś., niewyrównanie metaboliczne):

czynniki zwiększające zapotrzebowanie na

insulinę

–

stres, mała aktywność fizyczna,

zła dieta, leki

diabetogenne (gks)

rzeczywista późna nieskuteczność PSM

–

zmniejszenie liczby komórek beta, narastanie

insulinooporności

Glinidy – pochodne kwasu

karbamoilometylbenzoesoweg

o

Glinidy

mechanizm działania

pobudzanie

wydzielania

insuliny

przez

komórki beta

wysp trzustkowych w

mechanizmie podobnym

do PSM, nie

wiążą się jednak z receptorem SUR
pobudzanie wydzielania insuliny zachodzi
szybciej i na

krótszy czas

glinidy

nie pobudzają

wydzielania insuliny w

warunkach normoglikemii

Glinidy – regulatory glikemii posiłkowej

Farmakokinetyka

T

1/2

- 1 h, czas działania 3 - 4 h,

maksymalne stężenie we krwi po 30 - 40 min.

 „jeden posiłek, jedna tabletka, brak posiłku, brak tabletki”

Działania niepożądane

-

hipoglikemia

-

nadwrażliwość

Ograniczenie w stosowaniu tej dość bezpiecznej grupy leków (niskie

ryzyko hipoglikemii) jest stosunkowo wysoki koszt

Preparaty:

repaglinid (NovoNorm), nateglinid

Doustne leki

przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

obniżenie oddychania mitochondrialnego przez

wybiórcze zakłócenie utleniania substratów i

kompleksu dehydrogenaz łańcucha

oddechowego



obniżenie stężenia ATP



zwiększenie aktywności kinazy białkowej

aktywowanej przez AMP

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

W efekcie:

(1)

opóźnienie wchłaniania z jelit glukozy

,

aminokwasów, witaminy B

12

, kwasu foliowego,

(2)

zmniejszenie produkcji glukozy

w wątrobie,

(3)

zwiększenie zużycia glukozy przez tkanki

docelowe

–

aktywacja receptorów dla insuliny,

zwiększenie liczby komórkowych przenośników
glukozy

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

Biguanidy:

*wpływają korzystnie na przemianę lipidów



stężenie cholesterolu całkowitego,

frakcji

VLDL, LDL i triglicerydów,



stężenia cholesterolu frakcji HDL,

*



aktywność tPA



agregacji płytek

BILANS: korekta hiperglikemii i dyslipidemii bez

zwiększania stężenia insuliny we krwi !!!!!

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

Zastosowanie

cukrzyca typu 2

skojarzona z nadwagą

i/lub

otyłością, dyslipidemią, zespół
polimetaboliczny, stany pre-diabetes

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

Działania niepożądane

:



dolegliwości żołądkowo-jelitowe

: suchość w jamie

ustnej,

metaliczny smak w ustach, brak apetytu,

nudności, wzdęcia, bóle

w nadbrzuszu, zaparcia



niedokrwistość

- zmniejszenie stężenia kwasu

foliowego i

witaminy B

12



kwasica mleczanowa

,

najpoważniejsze powikłanie

–

biguanidy hamują wytwarzanie ATP, nasilają glikolizę
beztlenową

w

tkankach

obwodowych,

zmniejszają potencjał

oksydoredukcyjny cytoplazmy

jednocześnie hamując glukoneogenezę.

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

Przeciwwskazania:

uczulenie na biguanidy
wiek powyżej 75 lat
cukrzyca typu 1
objawy ostrych powikłań cukrzycy - ketoza,
odwodnienie
hipoglikemia
cukrzyca przebiegająca z ogólnym wyniszczeniem
ketoza głodowa

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Biguanidy

Przeciwwskazania c.d. :

- spożywanie alkoholu
- wszystkie rodzaje zaburzeń funkcji wątroby i nerek
- wszystkie kliniczne zaburzenia przebiegające ze

wstrząsem lub upośledzeniem dostarczania tlenu do

tkanek

obwodowych

(zawał mięśnia

sercowego,

wstrząs, niewydolność serca)
- hipoksja, np. w przebiegu POCHP, astmy oskrzelowej
- niedobór witaminy B

12

- ciąża
- stosowanie leków obniżających potencjał oksydo-

redukcyjny

komórek np. pochodnych fenotiazyny,

kwasu

salicylowego, barbituranów

Doustne leki

przeciwhiperglikemiczne

Tiazolidinediony

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Tiazolidinediony

Mechanizm działania:

modyfikacja jądrowych receptorów

(czynników)

transkrypcyjnych

PPAR-

gamma

(proliferative

peroxisome

activated receptors gamma), w efekcie
wzrost wrażliwości komórek na insulinę

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Tiazolidinediony

Działania farmakologiczne:

- 

wychwytu glukozy w tkankach docelowych

dla insuliny

-



wiązania insuliny

z receptorem

-



ekspresji genów

dla transporterów glukozy (GLUT 1, 4)

- zapobieganie hamowania kinezy tyrozynowej
wywołanego

przez

wysokie stężenie glukozy we

krwi
-



glukoneogenezy

w wątrobie

-



ekspresji genów

białek regulujących metabolizm

tkanki tłuszczowej
- stymulowanie

różnicowania preadypocytów

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Tiazolidinediony

Wskazania



cukrzyca typu 2

u osób z nadwagą lub otyłością

(hiperglikemia poposiłkowa)

Preparaty: Avandia (rozyglitazon)

Doustne leki

przeciwhiperglikemiczne

Inhibitory alfa-glukozydazy

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Inhibitory alfa-glukozydazy

Mechanizm działania:

hamowanie rozpadu węglowodanów

w jelicie

cienkim, zmniejszenie ich wchłaniania i

poposiłkowego wzrostu stężenia glukozy we krwi

zmniejszanie

, poposiłkowej hiperinsulinemii i

hipertriglicerydemii

Preparat: akarboza (Glucobay) miglitol

Doustne leki przeciwhiperglikemiczne

Inhibitory alfa-glukozydazy

Zastosowanie:

*

cukrzyca typu 2

*cukrzyca typu 1 – pozwala zmniejszyć dawkę
insuliny

Objawy niepożądane –

wzdęcia, biegunki

Przeciwwskazania

:

ciąża,

karmienie

piersią,

cukrzyca u dzieci, niedobór masy ciała, zespół
złego wchłaniania, choroby jelita grubego
(uchyłki, owrzodzenie)

Wskazania do stosowania insuliny

cukrzyca typu 1
cukrzyca typu 2:

nieskuteczność leków doustnych (HbA

1

c>7%)

przeciwwskazania do leków doustnych
leczenie czasowe i okresowe (niezależnie od

glikemii):

dekompensacja

cukrzycy

wywołana

przemijającymi

przyczynami (uraz, infekcja kortykoterapia)
zawał serca, PTCA
ostre stany zapalne, stany naglące (np. udar mózgu)
zabieg operacyjny
ciąża

Rodzaje preparatów insulin

1.

insuliny pochodzenia zwierzęcego

– wieprzowe lub

wołowe
2.

insuliny ludzkie

(humanizowane) - wytwarzane przez

bakterie lub

drożdże (Humulin, Gensulin)

3.

analogi insulin

- biotechnologicznie otrzymywane

cząsteczki

insulin

insulina aspart (NovoRapid),
insulina lispro (Humalog),
insulina glulizynowa (A

pidra

)

glargina (Lantus)
insulina detemir (

Levemir

)

Analogi szybko działające

Insulina

lispro -

zamiana 28 i 29 aminokwasu łańcucha B insuliny

ludzkiej; (Humalog)

Insulina

aspart - w

preparacie tym w aminokwasie 28 łańcucha B

insuliny wprowadzono w miejsce

proliny kwas asparaginowy

.

(

Novo-Rapid)

Zalety:

(1)

szybkie wchłanianie

z tkanki podskórnej (brak

krystalizacji insuliny

w tkance podskórnej w postaci

heksamerów), co zapewnia

możliwość stosowania

równocześnie z rozpoczęciem posiłku

(2)

krótki czas działania

,

(3)

mniejsza liczba epizodów ciężkiej hipoglikemii

Insuliny "bezszczytowe"

Glargina

(Lantus) - wydłużenie łańcuchów insuliny (tzw.

insuliny A+ B+) - zamiana

glicyny na kwas

asparaginowy w pozycji 21 łańcucha A i dodaniu dwóch

cząsteczek argininy w pozycjach B31 i B32

glargina

tworzy heksamery trwalsze i bardziej zwarte

niż insulina ludzka

- wchłanianie jest powolne i

równomierne

Detemir –

przyłączenie do aminokwasu B29 kwasu

mistyrynowego i usunięcie aminokwasu B30

Detemir

w sposób długotrwały łączy się z

albuminą, stopniowo i równomiernie się uwalniając

Insuliny "bezszczytowe"

Zalety

:

(1) lepsze efekty metaboliczne,
(2) mniejsza częstość hipoglikemii

nocnej

przy stosowaniu w

porównaniu do

insuliny NPH

Rodzaje preparatów insuliny

czas działania

Insuliny szybkodziałające

:

insulina lispro, insulina

aspart, insulina glulizynowa

Insuliny krótkodziałające

:

insulina neutralna

ludzka (np.

Actrapid), insulina neutralna MC

wieprzowa

(np. Insulinum Maxirapid)

Insuliny o pośrednim czasie działania

:

insuliny

izofanowe (NPH), insuliny cynkowe – typu lente

Insuliny o długim czasie działania

:

insuliny

ultralente

Insuliny bezszczytowe o długim czasie

działania

glargina, detemir

Rodzaje preparatów insuliny

czas działania

Działanie

Rodzaj preparatu

początkowe

szczytowe

pełny okres

Insuliny szybko

działające (lispro)

15 minut

40 - 60 minut

3 - 5 godzin

Insuliny krótko

działające

30 minut

2 – 5 godzin

8 godzin

Insuliny o średnio

długim okresie

działania

1 – 2 godzin

4 – 12 godzin

20 – 24 godzin

Insuliny o długim

okresie działania

1,5 – 3 godzin

12 – 18 godzin

24 – 30 godzin

Rodzaje preparatów insulin

Mieszaniny analogu

- szybko działającej insuliny lispro

i insuliny długo działającej lispro protaminowej:
Początek działania po podaniu s.c. po 10-15 min.,
całkowity czas działania - 12 – 15 h.

Mieszaniny te dostępne są w proporcjach:

(25) - 25% insuliny lispro i 75% insuliny lispro
protaminowej
(50) - 50% insuliny lispro i 50% insuliny lispro
protaminowej

Rodzaje preparatów insulin

Mieszaniny insulin krótkodziałających z insulinami o

pośrednim czasie działania

początek działania - po około 30 min.,
szczyt działania po podaniu s.c po 2 - 8 h,
całkowity czas działania średnio - 14-15 h, maksymalnie - 24 h.

Mieszaniny te są przygotowywane w proporcjach:

(30)

– 30% insuliny krótkodziałającej i 70% insuliny o pośrednim czasie

działania

(40)

- 40% insuliny krótkodziałającej i 60% insuliny o pośrednim czasie

działania

(50)

- 50% insuliny krótkodziałającej i 50% insuliny o pośrednim czasie

działania

Metody podawania insulin

Podskórna

za pomocą strzykawki z igłą (tzw. insulinówki)
za pomocą specjalnych wstrzykiwaczy (penów)
za pomocą przenośnych pomp insulinowych

Dożylna

(stacjonarne pompy insulinowe)

Domięśniowa

(rzadko stosowana)

Dootrzewnowa

(wyłącznie roztwory insulin –

rzadko stosowana)

Wziewna

Czynniki wpływające na wchłanianie insulin:

miejsce podania
przepływ krwi w tkance podskórnej
objętość poszczególnych iniekcji
stężenie insuliny w preparacie
obecność przeciwciał przeciwinsulinowych

poszczególnych w tkance podskórnej

mieszanie poszczególnych preparatów w jednej

strzykawce

 

Działania niepożądane insuliny:

HIPOGLIKEMIA !!!!!

odczyny alergiczne, miejscowe lub

uogólnione

lipodsytrofia
insulinooporność
obrzęki poinsulinowe

Rodzaje insulinoterapii

Insulinoterapia skojarzona

–

leki doustne + 1 podanie

(w godzinach

wieczornych,

przed

snem/rano) insuliny
średniodługo działającej

Rodzaje insulinoterapii

Insulinoterapia konwencjonalna –

2 wstrzyknięcia/24h (przed śniadaniem i

przed wieczornym posiłkiem)
mieszaniny insuliny krótkodziałającej i o

przedłużonym czasie działania

Rodzaje insulinoterapii

Intensywna insulinoterapia

(funkcjonalna, czynnościowa) –

wielokrotne wstrzyknięcia insuliny w

ciągu dnia w postaci przedposiłkowych

bolusów insuliny krótkodziałającej przed

śniadaniem, obiadem i kolacją i zastrzyku

insuliny o przedłużonym czasie działania

przed snem.

INSULINOTERAPIA

ALGORYTMY WIELOKROTNYCH WSTRZYKNIĘĆ:

- 4 wstrzyknięcia

przed śniadaniem: I krótko/analog
przed obiadem: I krótko/analog
przed kolacją: I krótko/analog
przed snem (22.00): I NPH 40-50% dawki dobowej

- 5 wstrzyknięć

przed śniadaniem: I krótko/analog
przed obiadem: I krótko/analog
przed I kolacją (17-18): I krótko/analog
przed II kolacją (20-21): I krótko/analog
przed snem (22.00-23.00): I NPH 30% dawki dobowej

INSULINOTERAPIA

WSKAZANIA DO LECZENIA POMPAMI:

- brak wyrównania metabolicznego za pomocą

wielokrotnych wstrzyknięć insuliny

- nawracające, nieprzewidywalne epizody
hipoglikemii
- „nieświadomość” hipoglikemii
- nieregularny tryb życia, nieregularne
spożywanie posiłków

INSULINOTERAPIA

Dobowa dawka I stosowana przed użyciem pompy



Redukcja o 20-25% = dobowa dawka (DD)





50% całkowitej DD

50% całkowitej DD

= wlew podstawowy/24h

= bolusy



dawka podzielona na 3-4

posiłki

Nowe metody leczenia

cukrzycy typu 2

Nowe metody leczenia

cukrzycy

Insulina wziewna

– szybkodziałająca – preparat

Exubera

   *

insulina w formie proszku do inhalacji przez drogi

oddechowe

   *podawana przed głównymi posiłkami

dla zapewnienia podstawowego stężenia insuliny stosuje

się leczenie insuliną o przedłużonym działaniu lub

długodziałającym analogiem insuliny

przeciwwskazana

u palaczy, ostrożnie u osób z astmą i

POChP

Nowe metody leczenia

cukrzycy

Inkretyny

– eksenatyd (BYETTA), liraglutyd

–

 (

podawane podskórnie 2 razy na dobę)

      

*

długodziałąjące

analogi

GLP-1

(glukagonopodobny peptyd 1)

      *GLP-1 opóźnia opróżnianie żołądka i wydzielanie

glukagonu

      

skuteczne w opóźnianiu glikemii poposiłkowej

u chorych na cukrzycę typu 2

      

Nowe metody leczenia

cukrzycy

Inhibitory

DPPIV

–

(dipeptydylopeptydazy

IV)

sitagliptyna, widegliptyna
*doustne leki

hamujące aktywność

DPPIV,

enzymu

katabolizującego GLP-1,

efekty działania podobne do

inkretyn

Nowe metody leczenia

cukrzycy

Analog amyliny –

pramlimtydyna

nie zarejestrowana w Polsce

*opóźnia opróżnianie żołądka, obniża

poposiłkową

hiperglikemi

stosowana podskórnie wraz z insuliną,

pozwala

na pełniejszą kontrolną

glikemii

poposiłkowej

STANDARDY PTD 2008

KRYTERIA WYRÓWNANIA

GOSPODARKI

WĘGLOWODANOWEJ

HBA

1

c [%] – zakres 6,1 do 6,5

Glikemia na czczo [osocze krwi żylnej] - 110mg/dl

6,1mmol/l

Glikemia na czczo (samokontrola) – 70-90mg/dl

3,9-5,0mmol/l

Glikemia po posiłku (samokontrola) do 135mg/dl

7,5mmol/l

PTD, 2007

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

1. Monoterapia:

rozpoczęcie leczenia przy braku wyrównania
glikemii mimo zastosowania diety i wysiłku
fizycznego przez 4 tygodnie

wybór leku:

· metformina

- osoby otyłe (zwłaszcza otyłość

brzuszna) lub z nadwagą, dyslipidemią,

z

uwzględnieniem przeciwwskazań;

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

PSM

- osoby z niewielką nadwagą, z zachowaną

czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki;

glinidy

- jak w przypadku PSM, szczególnie

wówczas

gdy należy obniżyć wartości

hiperglikemii poposiłkowej;

glitazony

- osoby z nadwagą lub otyłością,

szczególnie wówczas gdy należy obniżyć

wartość hiperglikemii poposiłkowej;

inhibitor alfa-glukozydazy

- osoby otyłe lub z

nadwagą,

zwłaszcza gdy należy obniżyć

wartość hiperglikemii

poposiłkowej

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

2. Leczenie skojarzone:

a) włączenie drugiego leku:
- brak dobrego wyrównania glikemii

metformina

(ZM)+ glitazon,

metformina

(bez ZM) lub przeciwwskazania do

glitazonów + PSM

PSM lub glinid

+ metformina/inhibitor alfa-

glukozydazy
nietolerancja metforminy + glitazon

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

b)

włączenie trzeciego leku doustnego:

brak dobrego wyrównania glikemii:

PSM/glinid + metformina + inhibitor

alfa-

glukozydazy

PSM/glinid + glitazon +

inhibitor alfa-
glukozydazy

METFORMIN

A

PSM
GLINIDY

INHIBITORY

ALFA-

GLUKOZYDAZ

Y

GLITAZONY

 wytwarzania
glukozy w
wątrobie, 

wrażliwości
tkanki
mięśniowej na I

 sekrecji I

 wchłaniania
glukozy


Glukoneogenezy
w wątrobie,
wzrost
wrażliwości
tkanki
mięśniowej na
insulinę

Glikemia,

HbA1c

Insulinemia
TG
HDL
LDL
Masa ciała
DN



 1-2%







zab. żoł-

jelitowe,

kwasica

mleczanowa

(glinidy

głównie po

posiłku)

1,5-2%









hipoglikemia

(zwłaszcza u

osób w

podeszłym

wieku

(po posiłku)

0,5-1,0%







zaburzenia

jelitowe



0,5-1,0%





 



retencja wody,

niedokrwistość

Mechanizm
działania

Efekt
działania

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

Leki oddziaływujące na układ inkretynowy

(agoniści GLP-1 - podawane w stałych
dawkach podskórnych, inhibitory DPP-IV -
leki doustne) –

obniżenie stężenia HbA1c o 1-1,5%
analogi GLP-1 redukują masę ciała
mogą być dołączone do leków doustnych w
przypadku ich nieskuteczności

Wskazania do stosowania insuliny

u chorych na cukrzycę typu 2

nieskuteczność leków doustnych (HbA

1

c>7%)

przeciwwskazania do leków doustnych
leczenie czasowe i okresowe (niezależnie od glikemii):
- dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi
przyczynami (uraz, infekcja kortykoterapia)
- zawał serca, PTCA
- ostre stany zapalne, stany naglące (np. udar mózgu)
- zabieg operacyjny
- ciąża

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

Algorytm insulinoterapii:

dawka początkowa - 0,2 j/kgmc
weryfikacja – w ciągu 10-14 dni
zapotrzebowanie >40j./24h – dwa wstrzyknięcia
zapotrzebowanie >60j./24h – 2 + 1 w porze
obiadu

Algorytm leczenia Ct2

wg ADA i EASD

rozpoznanie

zmiany stylu życia + metformina

dodać insulinę podstawową
(największa skuteczność)

dodać PSM

(najmniejszy koszt)

dodać glitazon

(uniknięcie hipoglikemii)

Decyzja w oparciu o HbA1c – cel < 7%
Kontrolować co 3 m-ce, aż wyniesie < 7%, potem co 6-m-cy

Metformina + insulina podstawowa

Intensyfikacja
insulinoterapii

dodać glitazon

Intensywna insulinoterapia+metformina+glitazon

Ścieżka 1

Decyzja w oparciu o HbA1c – cel < 7%
Kontrolować co 3 m-ce, aż wyniesie < 7%, potem co 6-m-cy

Ścieżka 2

Decyzja w oparciu o HbA1c – cel < 7%
Kontrolować co 3 m-ce, aż wyniesie < 7%, potem co 6-m-cy

Metformina + PSM

dodać insulinę podstawową

dodać glitazon

Intensyfikacja
insulinoterapii

Intensywna insulinoterapia + PSM + metformina + glitazon

Intensyfikacja
insulinoterapii

Ścieżka 3

Decyzja w oparciu o HbA1c – cel < 7%
Kontrolować co 3 m-ce, aż wyniesie < 7%, potem co 6-m-cy

Metformina + glitazon

dodać insulinę podstawową

Intensyfikacja
insulinoterapii

Intensywna insulinoterapia+metformina+glitazon / PSM

dodać PSM

dodać insulinę podstawową

Niedocukrzenie (hipoglikemia)

Hipoglikemia

- stan, w którym ilość glukozy we krwi

jest zbyt niska (stężenie glukozy we krwi poniżej

50-60 mg/dl)

Do typowych objawów niedocukrzenia należą:

- uczucie silnego głodu,
- zlewne, zimne poty,
- szybkie bicie serca,
- dezorientacja, bóle głowy uczucie niepokoju.

śpiączka hipoglikemiczna

Niedocukrzenie (hipoglikemia)

Najczęstszą przyczyną hipoglikemii jest:

*przyjęcie

zbyt dużej dawki leku

przeciwcukrzycowego

(insuliny,

doustnych

leków

hipoglikemizujących),

*pominięcie posiłku
*nadmierny wysiłek fizyczny, alkohol

Jak leczyć hipoglikemię

CHORY PRZYTOMNY

•glukoza w tabletkach – 10-20g (wzrost glikemii

po 10-20min)

•cukier w kostkach: 3 - 4 kostki

•soku lub innego napoju zawierającego cukier

(np. napój typu cola): 1/2 szklanki

Po przyjęciu jednego z powyższych produktów, odczekać
kilka minut i ponownie zmierzyć poziom cukru we krwi.
Jeżeli nadal jest zbyt niski, to spożyć kolejną porcję.
Po uzyskaniu poprawy spożyć dodatkowy posiłek, np.
kanapkę.

Jak leczyć hipoglikemię

CHORY NIEPRZYTOMNY:

iv 20% roztwór glukozy (0,2g glukozy/kg mc),
następnie

10% roztwór

glukozy
1mg glukagonu im – brak poprawy – 1mg
glukagonu

GLUKAGON

Polipeptydowy hormon produkowany i wydzielany w

ustroju przez komórki alfa wysp trzustkowych
charakteryzujący

się

szybkim

działaniem

hiperglikemizującym

Działania biologiczne i farmakologiczne:

- pobudzenie glukoneogenezy i glikogenolizy
- działanie inotropowe i chronotropowe dodatnie
na mięsień sercowy

- pobudzenie motoryki przewodu pokarmowego

GLUKAGON

Zastosowanie:

neuroglikopenia u chorych leczonych

insuliną (i.v., s.c. i.m.)

Początek działania

– po około 15 min.;

uwaga

!!!

nie należy podawać

glukagonu



osobom z zachowanym wydzielaniem

insuliny chorym na cukrzycę typu 2,



chorym leczonym preparatami doustnymi



oraz po spożyciu alkoholu