HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Zespół procesów fizjologicznych zapewniających:

Zespół procesów fizjologicznych zapewniających:

–

Sprawne hamowanie krwawienia po przerwaniu

Sprawne hamowanie krwawienia po przerwaniu

ciągłości ściany naczyń krwionośnych –

ciągłości ściany naczyń krwionośnych –

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

MIEJSCOWA

MIEJSCOWA

–

Szczelność łożyska naczyniowego

Szczelność łożyska naczyniowego

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

OGÓLNA

OGÓLNA

–

Płynność krążącej krwi

Płynność krążącej krwi

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Hemostaza jest procesem trójfazowym obejmującym:

Hemostaza jest procesem trójfazowym obejmującym:



hemostazę pierwotną

hemostazę pierwotną



hemostazę wtórną

hemostazę wtórną



fibrynolizę

fibrynolizę

HEMOSTAZA PIERWOTNA

HEMOSTAZA PIERWOTNA



Adhezja płytek

Adhezja płytek



Agregacja płytek

Agregacja płytek



Skurcz uszkodzonego naczynia krwionośnego

Skurcz uszkodzonego naczynia krwionośnego

HEMOSTAZA WTÓRNA

HEMOSTAZA WTÓRNA

Aktywacja czynników krzepnięcia i

Aktywacja czynników krzepnięcia i

umocnienie czopu płytkowego przez złogi

umocnienie czopu płytkowego przez złogi

fibryny

fibryny

FIBRYNOLIZA

FIBRYNOLIZA

Zespół mechanizmów ograniczających

Zespół mechanizmów ograniczających

narastanie czopu hemostatycznego,

narastanie czopu hemostatycznego,

rozpuszczających i likwidujących złogi

rozpuszczających i likwidujących złogi

włóknika.

włóknika.

Czynniki wpływające na

Czynniki wpływające na

hemostazę

hemostazę

Prawidłowa hemostaza zależy od równowagi i współdziałania

Prawidłowa hemostaza zależy od równowagi i współdziałania

pięciu podstawowych składników:

pięciu podstawowych składników:

1.

1.

naczyń krwionośnych

naczyń krwionośnych

2.

2.

krwinek płytkowych

krwinek płytkowych

3.

3.

białek układu krzepnięcia

białek układu krzepnięcia

4.

4.

inhibitorów czynników krzepnięcia

inhibitorów czynników krzepnięcia

5.

5.

układu fibrynolitycznego

układu fibrynolitycznego

NACZYNIA KRWIONOŚNE

NACZYNIA KRWIONOŚNE

Po przerwaniu ciągłości naczynia dochodzi do jego

Po przerwaniu ciągłości naczynia dochodzi do jego

skurczu

skurczu

płytki

megakariocyt

• Bezjądrzaste

elementy
morfotyczne

• Fragmenty

cytoplazmy
megakariocytów
szpiku kostnego

• Czas życia

trombocytów:
8-12 dni

• Usuwane z

krwiobiegu przez
układ siateczkowo-
śródbłonkowy

• 30% całkowitej masy

płytek znajduje się w
śledzionie

• Liczba u osób

zdrowych 140-440 x
10

9

/L

Płytki krwi

TROMBOCYTY

PŁYTKI KRWI

PŁYTKI KRWI

Pełnią dwie zasadnicze funkcje w hemostazie:

Pełnią dwie zasadnicze funkcje w hemostazie:

1.

1.

Tworzenie hemostatycznych czopów

Tworzenie hemostatycznych czopów

płytkowych,

płytkowych,

które mogą zamknąć drobne uszkodzenia w

które mogą zamknąć drobne uszkodzenia w

ścianach naczyń.

ścianach naczyń.

2.

2.

Biorą udział w reakcjach krzepnięcia krwi.

Biorą udział w reakcjach krzepnięcia krwi.

UDZIAŁ PŁYTEK W

UDZIAŁ PŁYTEK W

HEMOSTAZIE PIERWOTNEJ

HEMOSTAZIE PIERWOTNEJ

Adhezja

płytek

Aktywacja

Agregacja

Czop płytkowy

PŁYTKI KRWI

PŁYTKI KRWI



Adhezja płytek uruchamia wewnątrzkomórkowe systemy

Adhezja płytek uruchamia wewnątrzkomórkowe systemy

przesyłania sygnałów aktywujących, powodując przejście

przesyłania sygnałów aktywujących, powodując przejście

płytek

płytek

ze stanu spoczynku w stan aktywny.

ze stanu spoczynku w stan aktywny.



Obserwuje się

Obserwuje się

zmianę ich kształtu

zmianę ich kształtu

z dyskoidalnego na

z dyskoidalnego na

nieregularny z licznymi pseudopodiami.

nieregularny z licznymi pseudopodiami.



Zmiany te umożliwiają

Zmiany te umożliwiają

uwolnienie

uwolnienie

substancji biologicznie

substancji biologicznie

aktywnych z ziarnistości wewnątrzpłytkowych, agregację

aktywnych z ziarnistości wewnątrzpłytkowych, agregację

płytek i ich udział w retrakcji skrzepliny.

płytek i ich udział w retrakcji skrzepliny.

(Retrakcja -proces

(Retrakcja -proces

ściągania skrzepliny, polegający na jej wzmacnianiu strukturalnym

ściągania skrzepliny, polegający na jej wzmacnianiu strukturalnym

równocześnie ze zbliżaniem ścianek uszkodzonego naczynia krwionośnego)

równocześnie ze zbliżaniem ścianek uszkodzonego naczynia krwionośnego)

Agoniści płytek i inhibitory

Agoniści płytek i inhibitory

aktywacji

aktywacji

Agregacja płytek

Agregacja płytek

Czynniki zmniejszające agregację płytek:

Czynniki zmniejszające agregację płytek:



Kwas acetylosalicylowy (zależny od TXA

Kwas acetylosalicylowy (zależny od TXA

2

2

)

)

−

−

nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę i tym

nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę i tym

samym wytwarzanie tromboksanu w płytkach.

samym wytwarzanie tromboksanu w płytkach.



Ticlopidyna (zależna od ADP)

Ticlopidyna (zależna od ADP)

−

−

hamuje wiązanie

hamuje wiązanie

fibrynogenu z płytkami.

fibrynogenu z płytkami.



Antagoniści receptora płytkowego GPIIb/IIIa

Antagoniści receptora płytkowego GPIIb/IIIa

−

−

Abciximab, Integrilin.

Abciximab, Integrilin.

Istotę

krzepnięcia

stanowi

przekształcenie
rozpuszczalnego białka osocza

fibrynogenu

w

fibrynę

,

wytworzenie skrzepu, a w
ostatnim etapie wrastanie w
skrzep komórek tkanki łącznej
w celu ostatecznej naprawy
uszkodzonego naczynia.

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

W procesie tym biorą udział:

W procesie tym biorą udział:

–

12 białek osocza

12 białek osocza

–

Integralne białko błon komórkowych

Integralne białko błon komórkowych

(TF)

(TF)

–

Fosfolipidy błon komórkowych

Fosfolipidy błon komórkowych

–

Jony wapnia

Jony wapnia

Czynnik

Czynnik

Nazwa

Nazwa

Rola w krzepnięciu

Rola w krzepnięciu

I

I

Fibrynogen

Fibrynogen

Prekursor fibryny

Prekursor fibryny

II

II

Protrombina

Protrombina

proenzym

proenzym

III

III

Tromboplastyna tkankowa, czynnik tkankowy

Tromboplastyna tkankowa, czynnik tkankowy

kofaktor

kofaktor

IV

IV

Jony wapnia

Jony wapnia

kofaktor

kofaktor

V

V

Proakceleryna, czynnik chwiejny, globulina

Proakceleryna, czynnik chwiejny, globulina

przyspieszająca

przyspieszająca

kofaktor

kofaktor

VII

VII

Prokonwertyna, SPCA, czynnik stabilny

Prokonwertyna, SPCA, czynnik stabilny

proenzym

proenzym

VIII*

VIII*

Czynnik przeciwhemofilowy A (AHF),

Czynnik przeciwhemofilowy A (AHF),

globulina przeciwhemofiIowa (AHG)

globulina przeciwhemofiIowa (AHG)

kofaktor

kofaktor

IX

IX

składnik tromboplastyny osoczowej (PCT),

składnik tromboplastyny osoczowej (PCT),

czynnik Christmasa, czynnik

czynnik Christmasa, czynnik

przeciwhemofilowy B

przeciwhemofilowy B

proenzym

proenzym

X

X

Czynnik Stuarta

Czynnik Stuarta

Proenzym

Proenzym

XI

XI

prekursor tromboplastyny osoczowej (PTA),

prekursor tromboplastyny osoczowej (PTA),

czynnik przeciwhemofilowy C

czynnik przeciwhemofilowy C

Proenzym

Proenzym

XII

XII

Czynnik Hagemana, czynnik kontaktu

Czynnik Hagemana, czynnik kontaktu

Proenzym

Proenzym

XIII

XIII

Czynnik stabilizujący fibrynę (FSF),

Czynnik stabilizujący fibrynę (FSF),

fibrynaza,transglutaminaza osoczowa

fibrynaza,transglutaminaza osoczowa

Proenzym

Proenzym

HMW-K

HMW-K

Kininogen o wysokiej masie cząsteczkowej,

Kininogen o wysokiej masie cząsteczkowej,

czynnik Fitzgeralda

czynnik Fitzgeralda

Kofaktor

Kofaktor

Pre-K

Pre-K

Prekalikreina, czynnik Fletchera

Prekalikreina, czynnik Fletchera

proenzym

proenzym

Czynniki krzepnięcia o

Czynniki krzepnięcia o

charakterze

charakterze

białek osocza

białek osocza

Możemy podzielić na grupy:

Możemy podzielić na grupy:



czynniki zespołu protrombiny,

czynniki zespołu protrombiny,



czynniki kontaktu,

czynniki kontaktu,



czynniki wrażliwe na trombinę (zależne od

czynniki wrażliwe na trombinę (zależne od

trombiny).

trombiny).

Czynniki zespołu

Czynniki zespołu

protrombiny

protrombiny



Syntetyzowane w wątrobie.

Syntetyzowane w wątrobie.



Przy udziale witaminy K.

Przy udziale witaminy K.



Związanie jonów Ca jest koniecznym warunkiem

Związanie jonów Ca jest koniecznym warunkiem

tworzenia kompleksów tych czynników z fosfolipidami.

tworzenia kompleksów tych czynników z fosfolipidami.



Są to czynniki: II, VII, IX, X.

Są to czynniki: II, VII, IX, X.

Czynniki kontaktu

Czynniki kontaktu

Produkowane w wątrobie są niezbędne do aktywacji

Produkowane w wątrobie są niezbędne do aktywacji

krzepnięcia

krzepnięcia

w kontakcie z ujemnie naładowanymi powierzchniami lub

w kontakcie z ujemnie naładowanymi powierzchniami lub

kolagenem.

kolagenem.

Należą do nich:

Należą do nich:



XII

XII



XI

XI



prekalikreina

prekalikreina



kininogen wielkocząsteczkowy

kininogen wielkocząsteczkowy

Czynnik von Willebranda

Czynnik von Willebranda



Syntetyzowany w komórkach śródbłonka i w megakariocytach.

Syntetyzowany w komórkach śródbłonka i w megakariocytach.



Występuje w osoczu i w płytkach w postaci multimerów różnej

Występuje w osoczu i w płytkach w postaci multimerów różnej

wielkości.

wielkości.



Pełni

Pełni

podwójną

podwójną

rolę w hemostazie:

rolę w hemostazie:

1.

1.

ułatwia adhezję płytek do podśródbłonkowej tkanki łącznej w

ułatwia adhezję płytek do podśródbłonkowej tkanki łącznej w

warunkach szybkiego przepływu. W czasie kontaktu z warstwą

warunkach szybkiego przepływu. W czasie kontaktu z warstwą

podśródbłonkową vWF zmienia konformację i jest

podśródbłonkową vWF zmienia konformację i jest

rozpoznawany przez specyficzny receptor na płytkach –

rozpoznawany przez specyficzny receptor na płytkach –

kompleks GPIb, a także przez receptor dla fibrynogenu.

kompleks GPIb, a także przez receptor dla fibrynogenu.

2.

2.

tworzy kompleks z czynnikiem VIII ochraniając go we krwi

tworzy kompleks z czynnikiem VIII ochraniając go we krwi

przed proteolityczną degradacją.

przed proteolityczną degradacją.

Aktywacja krzepnięcia

Aktywacja krzepnięcia

W każdym ogniwie procesu krzepnięcia następuje

W każdym ogniwie procesu krzepnięcia następuje

zwielokrotnienie

liczby

aktywnych

cząstek

zwielokrotnienie

liczby

aktywnych

cząstek

substratu. Dlatego krzepnięcie krwi ma charakter

substratu. Dlatego krzepnięcie krwi ma charakter

reakcji „

reakcji „

kaskadowej” lub „wodospadowej”

kaskadowej” lub „wodospadowej”

enzym
nieaktywny I
(zymogen)

enzym
nieaktywny III

enzym
nieaktywny II

enzym
aktywny I (proteaza serynowa)

enzym
aktywny
II

enzym
aktywny III

AKTYWACJA PROCESU

Aktywacja krzepnięcia

Aktywacja krzepnięcia

Wyróżniamy

dwie

drogi

aktywacji

procesów

Wyróżniamy

dwie

drogi

aktywacji

procesów

krzepnięcia:

krzepnięcia:



zewnątrzpochodną

zewnątrzpochodną



wewnątrzpochodną

wewnątrzpochodną

Schemat kaskady

Schemat kaskady

krzepnięcia krwi

krzepnięcia krwi

Szlaki aktywacji krzepnięcia

Aktywacja układu

Aktywacja układu

krzepnięcia

krzepnięcia

Kluczową rolę w inicjowaniu krzepnięcia przypisuje się obecnie

Kluczową rolę w inicjowaniu krzepnięcia przypisuje się obecnie

szlakowi

szlakowi

zewnątrzpochodnemu

zewnątrzpochodnemu

, w którym pierwszą reakcją po

, w którym pierwszą reakcją po

uszkodzeniu ściany naczynia jest tworzenie kompleksu TF-VIIa (przy

uszkodzeniu ściany naczynia jest tworzenie kompleksu TF-VIIa (przy

udziale fosfolipidów błony komórkowej i Ca).

udziale fosfolipidów błony komórkowej i Ca).

Aktywacja układu

Aktywacja układu

krzepnięcia

krzepnięcia

Ostatnia faza krzepnięcia to przejście

Ostatnia faza krzepnięcia to przejście

fibrynogenu w przestrzenną sieć fibryny.

fibrynogenu w przestrzenną sieć fibryny.

Uszkodzenie

naczynia krwionośnego

Tymczasowy

czop

hemostatyczny

Ostateczny

czop

hemostatyczny

Skurcz
naczynia

Kolagen

Tromboplastyna

tkankowa

Reakcje
płytkowe

Aktywacja
układu krzepnięcia

Trombina

Mechanizmy ograniczające

Mechanizmy ograniczające

wykrzepianie- inhibitory

wykrzepianie- inhibitory

krzepnięcia

krzepnięcia

Antytrombina III (ATIII)

Antytrombina III (ATIII)



Unieczynnia trombinę oraz

Unieczynnia trombinę oraz

aktywowane czynniki: X, IX,

aktywowane czynniki: X, IX,

XI, XII i VIIa związany z TF

XI, XII i VIIa związany z TF



Heparyna zwiększa 1000 razy

Heparyna zwiększa 1000 razy

szybkość inaktywacji trombiny

szybkość inaktywacji trombiny

przez ATIII

przez ATIII

ROLA BIAŁKA C I JEGO

ROLA BIAŁKA C I JEGO

AKTYWACJA

AKTYWACJA

Białko C

Białko C





glikoproteid produkowany w wątrobie, zależny od

glikoproteid produkowany w wątrobie, zależny od

wit. K. Tworzy kompleksy z fosfolipidami i w obecności

wit. K. Tworzy kompleksy z fosfolipidami i w obecności

jonów wapnia rozkłada Va i VIIIa, stymuluje fibrynolizę.

jonów wapnia rozkłada Va i VIIIa, stymuluje fibrynolizę.

Jest aktywowane przez trombinę.

Jest aktywowane przez trombinę.

Białko S

Białko S





glikoproteid

glikoproteid

−

−

kofaktor białka C niezbędny do jego

kofaktor białka C niezbędny do jego

prawidłowego działania, produkowany w wątrobie, zależny

prawidłowego działania, produkowany w wątrobie, zależny

od wit. K. Tworzy kompleksy z fosfolipidami w obecności

od wit. K. Tworzy kompleksy z fosfolipidami w obecności

jonów wapnia.

jonów wapnia.

UKŁAD FIBRYNOLITYCZNY

UKŁAD FIBRYNOLITYCZNY

Fibrynoliza

Fibrynoliza

−

−

proces rozpuszczania skrzepu przez enzymy

proces rozpuszczania skrzepu przez enzymy

proteolityczne

proteolityczne

Fibrynolizę dzielimy na:

Fibrynolizę dzielimy na:



zależną od plazminy

zależną od plazminy



niezależną od plazminy

niezależną od plazminy

Podobnie jak krzepnięcie także fibrynoliza zachodzi na

Podobnie jak krzepnięcie także fibrynoliza zachodzi na

powierzchni komórek.

powierzchni komórek.

Schemat układu

Schemat układu

fibrynolitycznego

fibrynolitycznego

Plazminogen

Plazmina

Fibryna (Fibrynogen)

FDP, D-dimery

UKŁAD FIBRYNOLITYCZNY

UKŁAD FIBRYNOLITYCZNY

Plazmina

Plazmina

jest endopeptydazą, która hydrolizuje wiązania

jest endopeptydazą, która hydrolizuje wiązania

fibrynowe,

fibrynowe,

powodując powstanie produktów

powodując powstanie produktów

degradacji (FDP, D-dimery), rozkłada głównie

degradacji (FDP, D-dimery), rozkłada głównie

fibrynę, fibrynogen

fibrynę, fibrynogen

FDP

FDP

–

–

mają właściwości antykoagulacyjne, hamują funkcje

mają właściwości antykoagulacyjne, hamują funkcje

płytek, stymulują syntezę fibrynogenu.

płytek, stymulują syntezę fibrynogenu.

INHIBITORY FIBRYNOLIZY

INHIBITORY FIBRYNOLIZY







2

2

-antyplazmina

-antyplazmina

(

(

główny osoczowy inhibitor plazminy)

główny osoczowy inhibitor plazminy)



PAI-1

PAI-1





białko wytwarzane w wątrobie, śródbłonku i

białko wytwarzane w wątrobie, śródbłonku i

megakariocytach.

megakariocytach.

Wiąże i inaktywuje t-PA i u-PA. Duże stężenie jest

Wiąże i inaktywuje t-PA i u-PA. Duże stężenie jest

czynnikiem

czynnikiem

ryzyka zakrzepowego.

ryzyka zakrzepowego.



PAI-2

PAI-2





występuje w łożysku, monocytach, makrofagach.

występuje w łożysku, monocytach, makrofagach.

Inaktywuje szybciej u-PA niż t-PA.

Inaktywuje szybciej u-PA niż t-PA.



Kwas e-aminokapronowy i traneksamowy

Kwas e-aminokapronowy i traneksamowy

hamują przyłączenie

hamują przyłączenie

plazminogenu i plazminy do fibryny.

plazminogenu i plazminy do fibryny.

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ

KRZEPNIĘCIA

KRZEPNIĘCIA

1.

1.

Liczba płytek krwi

Liczba płytek krwi

2.

2.

Czas krwawienia

Czas krwawienia

−

−

jednoznaczny z czasem hemostazy

jednoznaczny z czasem hemostazy

pierwotnej

pierwotnej

3.

3.

Czas kaolinowo-kefalinowy APTT

Czas kaolinowo-kefalinowy APTT

−

−

Oznaczanie czasu

Oznaczanie czasu

krzepnięcia po dodaniu kaolinu zastępującego kolagen

krzepnięcia po dodaniu kaolinu zastępującego kolagen

i kefaliny zastępującej fosfolipidy płytkowe. Testuje

i kefaliny zastępującej fosfolipidy płytkowe. Testuje

sprawność szlaku aktywacji uruchamianego przez

sprawność szlaku aktywacji uruchamianego przez

czynniki kontaktu. (badamy tor wewnątrzpochodny)

czynniki kontaktu. (badamy tor wewnątrzpochodny)

Monitorowanie leczenia heparyną, wykrywanie hemofilii.

Monitorowanie leczenia heparyną, wykrywanie hemofilii.

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ

KRZEPNIĘCIA

KRZEPNIĘCIA

4. Czas protrombinowy

4. Czas protrombinowy

(tromboplastynowy, Quicka)

(tromboplastynowy, Quicka)

−

−

ocena krzepnięcia w

ocena krzepnięcia w

torze zewnątrzpochodnym.

torze zewnątrzpochodnym.

Wynik podawany jako

Wynik podawany jako

Międzynarodowy współczynnik znormalizowany :

Międzynarodowy współczynnik znormalizowany :

INR

INR

(International Normalized Ratio) –

(International Normalized Ratio) –

INR = PT badany/PT kontrolny

INR = PT badany/PT kontrolny

norma: 0,85-1,25

norma: 0,85-1,25

Monitorowanie leczenia doustnymi antykoagulantami.

Monitorowanie leczenia doustnymi antykoagulantami.

Choroby wątroby.

Choroby wątroby.

5. Czas trombinowy

5. Czas trombinowy

–

–

krzepnięcie osocza po dodaniu trombiny. Testuje

krzepnięcie osocza po dodaniu trombiny. Testuje

sprawność przekształcania fibrynogenu w fibrynę. Wykrywa obecność

sprawność przekształcania fibrynogenu w fibrynę. Wykrywa obecność

FDP.

FDP.

6. Czynniki krzepnięcia

6. Czynniki krzepnięcia

−

−

oznaczanie ich aktywności.

oznaczanie ich aktywności.

XII

PK

XI

HM
WK

IX

PL

VIII

Tor

wewn

.

Tor

zewn.

TF

VII

wspólna

droga

PL

X

V

II

I

APTT,
Czas
krzepnięci
a

Czas
protrombin
owy

Czas
trombinow
y

OCENA FIBRYNOLIZY

OCENA FIBRYNOLIZY

1.

1.

Stężenie FDP

Stężenie FDP

−

−

obejmują łącznie produkty degradacji

obejmują łącznie produkty degradacji

fibrynogenu i fibryny.

fibrynogenu i fibryny.

FDP mają własności antykoagulacyjne, zaburzają reakcje

FDP mają własności antykoagulacyjne, zaburzają reakcje

receptorowe, tworzenie włóknika i generację trombiny.

receptorowe, tworzenie włóknika i generację trombiny.

2.

2.

D- Dimery

D- Dimery

−

−

produkty swoiste dla degradacji fibryny

produkty swoiste dla degradacji fibryny

(zakrzepica, DIC)

(zakrzepica, DIC)

3.

3.

Oznaczanie aktywności poszczególnych czynników

Oznaczanie aktywności poszczególnych czynników

−

−

aktywatorów i inhibitorów

aktywatorów i inhibitorów