Zasady rozumowania lekarskiego

Wejrzenie ogólne

Schemat wywiadu

Ilościowe i jakościowe i ilościowe

zaburzenia przytomności;

badanie chorego nieprzytomnego;

rodzaje żółtaczek;

patogeneza i rodzaje sinicy

.

Dokumentacja medyczna

• Zbiór dokumentów zawierających

informacje dotyczące stanu zdrowia
pacjenta, a także udzielanych świadczeń
zdrowotnych.

• Podstawa prawna

– ustawa o ZOZ 1996
– poprawki 2007r.
– Rozp. Ministra Zdrowia z 2006r. w sprawie

rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w
ZOZ oraz sposobu jej przetwarzania

Zasady badania lekarskiego

• Wejrzenie ogólne
• Badanie podmiotowe (wywiad

lekarski)

• Badanie przedmiotowe
• Badania dodatkowe

Wejrzenie ogólne

• czy można w chwili obecnej zebrać z pacjentem

pełen wywiad, czy tylko częściowy, a może tylko
wywiad obiektywny?

• sposób mówienia i zachowania

– stan świadomości, poziom agresji

– poziom intelektualny

– stan psychofizyczny (smutek, pobudzenie, duszność)

– przeszkody w komunikacji

– nawiązanie kontaktu

• ubiór, wygląd, poziom higieny
• ile czasu na rozmowę, badanie
• wywiad od osób trzecich-

– zapach, urazy, kolor skóry, okoliczności znalezienia, powód

wezwania,

– karty wypisowe, wisiorki, blizny,

– lekarz domowy, pogotowia, krewny, policjant, strażak

Badanie podmiotowe

• dane personalne
• główne skargi
• dotychczasowy przebieg choroby
• dolegliwości ze strony pozostałych

układów

• przebyte choroby
• wywiad społeczny pacjenta
• wywiad rodzinny

Główne skargi

•

pozwól pacjentowi mówić

– jak Pan się czuje?

– proszę wymienić co pana sprowadza, jakie problemy

– proszę o tym opowiedzieć

•

stawianie pytań i prób otwartych i zawężających

•

sprawdzanie dobrego porozumienia

•

ocena emocjonalnego stosunku pacjenta do
problemu

– jak to wpływa na Pana, rodzinę, pracę?

– co mogło wywołać objawy? kontekst emocjonalny choroby

– nazywanie/ rozumienie / poszanowanie / wspieranie (NURS)

•

czy to wszystko?

•

podsumowanie i uzyskanie potwierdzenia

Dotychczasowy przebieg

(pytania zawężające)

• kiedy rozpoczęły się dolegliwości
• początek dolegliwości

– nagły, czy stopniowy

– po raz pierwszy, kolejny raz,

– przerwy, okresowość, sezonowość

– czas trwania objawów

– czym różnił się od poprzednich?

• chronologia dolegliwości (kolejność)
• cechy objawów

– np.. lokalizacja, promieniowanie, szybkość narastania, nasilenie

(ciężkość- liczba, rozmiar, objętość, skala numeryczna), charakter,

– czynniki wyzwalające, przynoszące ulgę,

– objawy alarmowe (!) i inne towarzyszące (z danego układu i

innych

)

• okoliczności pojawienia się objawów

(praca, urlop, tropiki, stres,

żywność, lek)

• wyniki wcześniejszych konsultacji, hospitalizacji, leczenia,

pobyty w sanatorium, leki, dawki (!!)

• czy dobrze rozumiesz?

• stosunek emocjonalny

• ufaj, ale sprawdzaj (

leki,

narkotyki, alkohol, sex,
papierosy)

• ocena wyrazu twarzy,

• oczu (wzrok, łzy)

• ocena zachowania (dłonie)

• ocena sposobu oddychania

• NURS

Dolegliwości z innych

układów

• objawy ogólne- osłabienie, męczliwość, …
• układ krążenia i oddychania

– duszność, ból, kaszel, kołatanie, ból łydek...

• układ pokarmowy

– ból, wymioty, biegunka, krwawienie...

• układ moczowo- płciowy

– częstomocz, pieczenie, krwiomocz, nietrzymanie moczu,

krwawienie miesięczne, impotencja

• układ dokrewny: skóra, kości, tolerancja ciepła
• układ nerwowy-

bóle głowy, zawroty, obawy psychiczne ...

• układ kostno- stawowy- bóle, obrzęk stawów ...
• skóra- kolor, wyspka,
• gorączka- rytm dobowy, poty,
• chudnięcie, tycie – stopień, czasokres

Czy mogą mieć związek z
głównymi skargami?
Czy chory nie ma zbyt wielu
dolegliwości?

Przebyte choroby (przeszłość

medyczna)

• choroby, uczulenia (!)
• urazy, wypadki, psychoterapia
• operacje
• hospitalizacje- dokumentacja, rozpoznania,
• Leki (jeśli nie poznaliśmy wcześniej)

– z przepisu lekarza, antykoncepcja, HTZ,
– leki i leczenie alternatywne (urynoterapia)
– uczulenia, działania niepożądane

• choroby społeczne:

cukrzyca, gruźlica, nadciśnienie,

wzw, choroby psychiczne, weneryczne, nowotworowe

Wywiad społeczny

• Cel:

– poznanie pacjenta, ryzyko choroby, rokowanie

• Styl życia (promocja zdrowia)

– dieta,

– używki- kofeina, alkohol, palenie, narkotyki

– aktywność fizyczna, sprawność, wyjazdy,

– badania przesiewowe, kontrola lekarska, stomatologiczna.

– miesiączka, płodność, porody, poronienia

• Życie rodzinne:

małżonek, dzieci, zamieszkanie,

seksualność, antykoncepcja, sytuacja materialna, przemoc
domowa, stres, poglądy zdrowotne, duchowość i religijność,
relacje rodzinne (opieka), wyjazdy zagraniczne, pobyt w tropikach,

• Zawód –

praca, narażenia- dym, hałas, promieniowanie, urlop

• Doświadczenia życiowe-

służba wojskowa, szkoła, praca,

Wywiad rodzinny

• objawy podobne do zgłaszanych

– (somatyzacja, konwersja objawów)

• cukrzyca, nadciśnienie,
• choroby serca, wiek, płeć osoby chorej
• choroby nowotworowe, psychiczne
• choroby zakaźne, środowiskowe
• choroby genetyczne
• alkoholizm, inne uzależnienia
• przemoc w rodzinie

Decyzja kliniczna  rozpoznanie

wstępne

(diagnostyka, leczenie, prewencja- narażenie, prognoza)

• podsumowanie wywiadu

– ustalenie głównych odchyleń od stanu prawidłowego
– ułożenie ich w grupy
– porównanie ze znanymi jednostkami, zespołami

chorobowymi

– określenie przynależności układowej
– selekcja (różnicowanie) na podstawie danych

• z wywiadu i badania przedmiotowego
• chronologii objawów, czynnika sprawczego
• danych epidemiologicznych, demograficznych, geograficznych

– określenie prawdopodobieństwa choroby
– postawienie rozpoznania wstępnego
– weryfikacja w oparciu o wyniki badania przedmiotowego
– ustalenie planu rozwiązywania poszczególnych problemów

• konfrontacja z reakcją chorego na chorobę

• w zakresie biologicznym- stopień zagrożenia życia i zdrowia,

emocjonalnym, społecznym

• konfrontacja możliwości diagnostyczno-

terapeutycznych.

– prawdopodobieństwo przed badaniem (epidemiologia)
– określenie prawdopodobieństwa chorób przed wykonaniem

badań dodatkowych (a priori)

• np.. kaszel, krwioplucie z gorączka i bez gorączki
• chudnięcie, pragnienie, wielomocz
• skale ryzyka, skale prawdopodobieństwa klinicznego 

– jak b.d. wpłyną na prawdopodobieństwo choroby po badaniu

(a posteriori)?- czułość, swoistość, PPV, NPV, LR+, LR-

– „złoty standard”
– jaki jest próg zastosowania diagnostyki, leczenia?

• potencjalne korzyści

• ryzyko, koszty

• krytyczna ocena podjętej decyzji

Tabela 1. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori w skali Wellsa

dane z wywiadu lub objaw kliniczny

punk

ty

nowotwór złośliwy

+1

porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej (w

opatrunku gipsowym lub bez)

+1

niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w

ciągu ostatnich 4 tygodni

+1

bolesność miejscowa

+1

obrzęk całej kończyny dolnej

+1

obrzęk w okolicy kostek większy o >3 cm w porównaniu ze zdrową kończyną

+1

obrzęk ciastowaty

+1

widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego

+1

inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG

-2

interpretacja

 

prawdopodobieństwo ZŻG

suma

punk

tów

małe

=<0

pośrednie

1-2

duże

>=3

Pogorszenie stanu odżywienia

Nasilenie choroby (zwiększenie

zapotrzebowania)

Brak=0

Prawidłowy

Brak=0

Zwykłe zapotrzebowanie

Lekkie=

1

* utrata wagi ciała >5%
w okresie 3 m-cy lub
* spożycie pokarmu 50-
75% potrzeb w okresie
poprzedzającego
tygodnia

Lekkie=

1

Złamanie uda, radioterapia,

choroby

przewlekłe

u

chorych

z

ostrymi

powikłaniami

(marskość,

POCHP)

Średnie

=2

* Utrata wagi ciała >5%
w okresie 2 m-cy lub
* BMI 18,5-20,5 + zły
stan ogólny
* spożycie pokarmu 25-
50% potrzeb w poprzedz.
tyg.

Średnie

=2

Rozległe operacje brzuszne,

udar mózgu

Chory w wieku podeszłym

Pooperacyjna niewydolność

nerek

Chemioterapia

Ciężkie

= 3

*

Utrata wagi ciała

>5% w okresie 1 m-ca

lub

* BMI <18,5 + zły

stan ogólny

* spożycie pokarmu 0-

25%

potrzeb

w

poprzedz. tyg.

Ciężkie=

3

Uraz głowy

Przeszczep szpiku

Chorzy na OIOM

SUMA:

Formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego z
niedożywieniem NRS 2002

Objaśnienia: Wybierz stopień nasilenia zaburzeń odżywienia i ciężkości
choroby, a następnie zsumuj punkty; Wynik- > 3- wskazane leczenie
żywieniowe, < 3- profilaktyka

Wywiad
zmiany masy ciała- utrata wagi ciała w ciągu ostatnich 6 m-cy ....................kg .....................%
-zmiana masy ciała w ciągu ostatnich 2 tygodni
-О zwiększenie О bez zmian О zmniejszenie
Zmiany w przyjmowaniu pokarmów w porównaniu z okresem wcześniejszym
О bez zmian О zmiany : czas trwania ..........tyg.
Rodzaj diety: О zbliżona do optymalnej, oparta na pokarmach stałych
О kompletna dieta płynna
О hipokaloryczna dieta płynna
О głodzenie

Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się od 2 tygodni)
О brak objawów О nudności О wymioty О biegunka О anoreksja
Wydolność fizyczna
О bez zmian О zmiany: czas trwania ............ tyg.
Rodzaj: О pracuje w zmniejszonym zakresie
О chodzi
О leży w łóżku

Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze (zmiany zapotrzebowania metabolicznego,
narażenie na stres0
О brak О mały О średni О ciężki

Badanie fizykalne (dla każdego badania określ stopień zaawansowania):
0- brak, 1- lekki, 2- średni, 3- ciężki

О utrata tkanki tłuszczowej podskórnej (nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej)
О zanik mięśni (czworogłowy, naramienny)
О obrzęk nad kością krzyżową
О obrzęk okolicy kostek
О puchlina brzuszne (ascites)

SGA. Określ stopień zaawansowania

О prawidłowy О podejrzenie niedożywienia О wyniszczenie duże ryzyko niedożywienia-О

Subiektywna Globalna Ocena Stanu odżywienia (SGA) wg
Detskye’go

Gorączka - etiologia

• zakaźna
• nowotworowa
• immunologiczna

– kolagenozy, AIDS, leukopenia, wzjg,

• metaboliczna

– nadczynność tarczycy, hiperkalcemia,

przełom nadnerczowy, zatrucie ołowiem

• inne

– resorpcja martwicy (zawał, zator)
– symulacja

Gorączka typy

• ciągła
• zwalniająca
• przerywana
• trawiąca, hektyczna, septyczna
• nieregularna

– nawracająca
– falista

• przelotna

Przyczyny sinicy

prawdziwej

• centralna (spadek natlenowania)

– płucne

– sercowe

– hemoglobinopatie (methomoglobinemia,

sulfhemoglobinemia)

– niskie ciśnienie tlenu w powietrzu oddechowym

• obwodowa (wzrost odtlenowania)

– spadek rzutu minutowego serca

– zwolnienie przepływu obwodowego

• spadek napływu (skurcz, zwężenie tętnicy)

• utrudniony odpływ (zwężenie żyły)

• zmiany serologiczne (poliglobulia, aglutyniny,

paraproteinemie)

• zaburzona regulacja nerwowa (acrocyjanoza, ch.

Reynada)

żółtaczka

• hemolityczna

– czynniki wewnątrzkrwinkowe
– zewnątrzkrwinkowe
– shunt- hiperbilirubinemie

• miąższowe
• z cholestazą

– wewnątrzwątrobową
– zewnątrzwątrobową

Badanie chorego

nieprzytomnego

• CEL BADANIA
• określenie stopnia zagrożenia życia
• określenie lokalizacji choroby :

– czy przyczyna mózgowa, czy pozamózgowa
– jeśli mózgowa to czy niedomoga pnia

mózgu jest pierwotna, czy wtórna
(spowodowana obrzękiem mózgu)

• określenie przyczyny zaburzeń

przytomności

Wywiad

• czy chory choruje na jakieś przewlekłe

choroby?

• okoliczności wystąpienia utraty przytomności
• dynamika narastania zaburzeń przytomności
• czas trwania stanu nieprzytomności
• objawy towarzyszące
• jakie leki przyjmował chory
• czy miał dostęp do leków i trucizn, które

ewentualnie mógłby zażyć, inne narażenia
(piecyk)

Przyczyny śpiączki

• pierwotnie mózgowe

– urazowe, naczyniopochodne, nowotworowe,

zapalne, przewlekłe choroby zwyrodnieniowe

– nzk

• pierwotnie pozamózgowe

– zaburzenia przemiany materii

• hipoglikemia, hipergilikemia

• odwodnienie, dyselektrolitemia (hiperkalcemia)

• zaburzenia lipidowe, białkowe,

– zaburzenia endokrynne (przysadkowa,

nadnerczowa, tarczycowa,

– zatrucia (alkohol, leki, narkotyki, CO, inne)
– złożone (wątrobowa, nerkowa, npl, sepsa

)

Badanie ogólne

• objawy życiowe

–

tętno, ciśnienie, oddech, temperatura

• zabarwienie skóry :

–

 sinica w niewydolności krążeniowo – oddechowej

–

żółte zabarwienie w żółtaczce

• wyniszczenie :

–

 choroba nowotworowa

–

niedożywienie

• suchość skóry i błon śluzowych :

–

 odwodnienie (szczególnnie u starszych)

• ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej :

–

 przedawkowanie narkotyków, lub leków (narkomani)

• zranienia, skaleczenia stłuczenia :

–

szczególnie dokładnie zbadać owłosioną skórę głowy (zwłaszcza u alkoholików)

• wyciek krwi, lub PMR z nosa, lub uszu :

–

 złamanie podstawy czaszki

• ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej jamy

ustnej :

–

padaczka

•  zapach z ust :

–

 aceton w śpiączce cukrzycowej

–

zapach gnijącego mięsa w śpiączce wątrobowej

–

zapach amoniaku w śpiączce mocznicowej

–

alkohol

Badanie neurologiczne

• Zaburzenia przytomności

– ilościowe:

• senność patologiczna (somnolentia)
• półśpiączka (sopor)
• śpiączka (coma)

– jakościowe:

• przymglenie proste,
• majaczenie (delirium),
• zamroczenie (obnubilatio),
• splątanie (confusion)

Ocena punktowa

skala Glasgow
skala ITC

 otwieranie oczu :

- spontanicznie

4

- na polecenie

3

- na ból

2

- brak reakcji

1

 odpowiedź słowna :

- Zorientowany

5

- zmącony, splątany

4

- niewłaściwa odpowiedź

3

- niezrozumiałe słowa

2

- bez odpowiedzi

1

 odpowiedź ruchowa :

- spełnia polecenia

6

- lokalizuje ból

5

- zgięciowa prawidłowa

4

- zgięciowa nieprawidłowa

3

- Wyprostna

2

- wiotkość, brak ruchów

1

Ocena motoryki

• reakcja obronna (niedowłady)
• motoryka pniowa
• odruchy fizjologiczne, patologiczne

– Babińskiego

• motoryka gałek ocznych
• motoryka źrenic
• badanie nerwów czaszkowych
• objawy oponowe

• Badanie układu wegetatywnego

– RR, HR, temperatura
– oddech (Cheyne’go- Stokesa, maszynowy,

apneustyczny, Biota, rybi)

• Badanie internistyczne
• Badania dodatkowe:

– morfologia, kreatynina, cukier, gazometria,

jonogram, mocznik,

– toksykologia (alkohol, narkotyki)

– Ekg

– dno oka

– TK, MRI głowy

– punkcja lędźwiowa