Kontrakty

Izabela Rydlewska-Liszkowska
Pracownia Ekonomiki Zdrowia
Katedry Polityki Ochrony Zdrowia
UMed w Łodzi

Typy kontraktów:
• Kontrakty market-entry
• Kontrakty procesowe:
- Input c.- stałe wynagrodzenie dla dostawcy

(opisana praca i rodzaj obowiązków ale nie
cele)

- Performance c.- opieka zdrowotna,

dostępność, jakość, kontrola kosztów;
zabezpieczenie przed nieprawidłowymi
zachowaniami dostawców

- Service c. – typ świadczeń jako główny

wyznacznik kontraktowania

„Performance c.” kontrakt na:
• Np. liczbę szczepień, badania kontrolne

kobiet w ciąży przez 3 miesiące (z lekarzem
1.kontaktu)

• Np. uzyskanie konkretnych efektów

zdrowotnych (ograniczenie zachorowań
na…)

• Np. Zorganizowanie opieki zdrowotnej dla

mieszkańców danego regionu

• Zapłata za kontrakt uzależniona także od

punktów jakościowych (ok. 150 punktów,
Anglia od 2004)

• „Performance c.” - Różne opcje

płatności za sprawowanie opieki

zdrowotnej (kapitacja, fee for service,

funduszowe)

• „Service c.” (Kontrakty na usługi)
- Kontrakty blokowe
- Kontrakty oparte o koszt i zakres

świadczeń

- Kontrakty oparte o koszt przypadku

• Market –entry contracts
- Licencje dla lekarza(y) lub szpitali
- Konieczna koordynacja z

kontraktami procesowymi (process

contracts); długoterminowe, są

warunkiem kontraktu procesowego

- Nie wiążą płatności z konkretnymi

usługami ale opisują obowiązki,

które muszą być spełnione aby

podmiot działał w systemie oz

• Kontrakty twarde (hard) wszystkie

warunki umowy w sposób szczegółowy
określone są w przepisach prawnych.

• Kontrakty miękkie (soft) główne

warunki umowy są oparte na
przepisach prawnych, natomiast
szczegółowe regulacje wydawane są
przez płatników. Cała reszta
warunków umowy nieokreślona w
przepisach jest polem do negocjacji
dla świadczeniodawców i płatnika.

Zawartość kontraktu:
• Zakres: cele, partnerzy, relacje,

arbitraż, nadzór

• Struktura: typ, czas, określenie

efektu i ilości

• Subkontrakty: specjalność, grupa

pacjentów

• Schemat płatności: bodźce, kary,

podział ryzyka

• Monitorowanie, weryfikacja

http://www.who.int/contracting/issues
/en/index.html

European Observatory on Health
Systems and Policies Series Edited by
Josep Figueras, Martin McKee, Elias
Mossialos and Richard B. Saltman

Purchasing to improve health

systems performance

Copyright © World Health Organization 2005
on behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies.

Źródło: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie- Raporty

CASE Nr 53

Rozdział 2 Gospodarka finansowa Funduszu

(Ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych)

Przychodami Funduszu są:
1) należne składki na ubezpieczenie zdrowotne;
2) odsetki od nieopłaconych w terminie składek na

ubezpieczenie zdrowotne;

3) darowizny i zapisy;
4) środki przekazane na realizację zadań zleconych w

zakresie określonym w ustawie;

5) dotacje, w tym dotacje celowe
6) środki uzyskane z tytułu roszczeń regresowych;
7) przychody z lokat;

Rozdział 2 Gospodarka finansowa Funduszu (Ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych)

Kosztami Funduszu są:
1) koszty świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych;
2) koszty świadczeń opieki zdrowotnej dla osób uprawnionych do

tych świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji;

3) koszty refundacji cen leków, wyrobów medycznych, przedmiotów

ortopedycznych i środków pomocniczych;

4) koszt zadania, o którym mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b;
5) koszty zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie;
6) koszty działalności Funduszu, w szczególności koszty amortyzacji,

koszty związane z utrzymaniem nieruchomości, koszty
wynagrodzeń wraz z pochodnymi,diet i zwroty kosztów podróży;

7) koszty poboru i ewidencji składek na ubezpieczenie zdrowotne;
8) koszt wypłaty odszkodowań;

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

określa w szczególności (art.136):

1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki

zdrowotnej;

2) warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;
3) wykaz podwykonawców oraz wymagania dla

nich inne niż techniczne i sanitarne,

określone w odrębnych przepisach;
4) zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a

świadczeniodawcami;

5) kwotę zobowiązania Funduszu wobec

świadczeniodawcy;

6) zasady rozpatrywania kwestii spornych;

Umowa o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej określa w szczególności (art.136):

7) postanowienie o rozwiązaniu umowy, które

może nastąpić za uprzednim nie krótszym niż
3 miesiące okresem wypowiedzenia, chyba że
strony postanowią inaczej;

8) postanowienie o karze umownej w przypadku

niezastosowania terminu i trybu określonych
w pkt 7.

1. Zawieranie przez Fundusz umów o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się po
przeprowadzeniu postępowania w trybie:
(art..137)

1) konkursu ofert albo
2) rokowań.

Rokowania (art..143)

tryb zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej, w którym prowadzi się postępowanie w
sprawie ustalenia ceny
i liczby świadczeń opieki zdrowotnej i warunków ich
udzielania z taką liczbą świadczeniodawców, która
zapewni wybór najkorzystniejszej oferty lub większej
liczby ofert oraz sprawny przebieg postępowania, nie
mniejszą jednak niż trzech, chyba że ze względu na
specjalistyczny charakter świadczeń opieki zdrowotnej
lub ograniczoną dostępność do świadczeń jest mniej
świadczeniodawców
mogących ich udzielać.

Rokowania (art..144)

Postępowanie w trybie rokowań może być
przeprowadzone, jeżeli:

1) uprzednio prowadzone postępowanie w trybie konkursu

ofert zostało unieważnione, a szczegółowe warunki
postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej są takie same jak w
konkursie ofert lub

2) zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie

świadczeń opieki
zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć,
lub

3) jest ograniczona liczba świadczeniodawców, nie większa

niż pięciu, mogących udzielać świadczeń opieki zdrowotnej
będących przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes Funduszu określa (art..146):

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia

umowy o udzielanie świadczeń

opieki zdrowotnej;
2) kryteria oceny ofert;
3) warunki wymagane od świadczeniodawców.

Porównanie ofert w toku postępowania w
sprawie zawarcia umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej obejmuje w
szczególności (art..148):

1) ciągłość, kompleksowość, dostępność, jakość

udzielanych świadczeń, kwalifikacje
personelu, wyposażenie w sprzęt i aparaturę
medyczną, na podstawie wewnętrznej oraz
zewnętrznej oceny, która może być
potwierdzona certyfikatem jakości lub
akredytacją;

2) ceny i liczby oferowanych świadczeń opieki

zdrowotnej oraz kalkulacje kosztów.

Wartość środków przeznaczonych przez NFZ na

wykonywanie świadczeń zdrowotnych w latach 2007-2010

w mln w PLN

Liczba zawartych umów na udzielanie świadczeń
zdrowotnych
w latach 2003-2010 (na podstawie Raportów z
Działalności Narodowego Funduszu Zdrowia)

Rozliczanie zakontraktowanych
świadczeń w polskim systemie
opieki zdrowotnej określa się na
podstawie trzech głównych metod

- stawka kapitacyjna roczna
- cena jednostkowa jednostki

rozliczeniowej

- ryczałty

(Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008
r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej)

Rozliczenia wykonanych świadczeń w ramach
podpisanych umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej dotyczą odpowiednio:

1.świadczeń rozliczanych metodą kapitacyjną -

podstawowa opieka zdrowotna

2.świadczeń rozliczanych według ceny jednostkowej i

ryczałtem w rodzajach: podstawowa opieka zdrowotna,
ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne (w tym
zakresy świadczeń rozliczane kapitacyjnie), opieka
psychiatryczna i leczenie uzależnień, rehabilitacja
lecznicza, leczenie stomatologiczne, profilaktyczne
programy zdrowotne , świadczenia odrębnie
kontraktowane, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze,
opieka paliatywna i hospicyjna, ratownictwo medyczne,
pomoc doraźna i transport

sanitarnyhttp://www.nfz-lodz.pl/index.php?

option=com_content&view=article&id=256%3Arozliczenia-finansowe-

temat1&catid=92%3Adla-wiadczeniodawcow-rozl-spraw-umowy&Itemid=132 z

dn. 23.05 2011

• Finansowanie świadczeń z rodzaju lecznictwo

szpitalne od 1 lipca 2008 roku zostało oparte
na systemie jednorodnych grup pacjentów
(JGP).

• W rodzaju leczenie stomatologiczne stosuje

się następujące sposoby rozliczeń: cena
jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt)
oraz w przypadku świadczeń stomatologicznej
pomocy doraźnej – ryczałt

Stawka kapitacyjna roczna

• określona jest stała kwota (stawka kapitacyjna) za

każdego zarejestrowanego pacjenta, niezależnie od tego
czy i w jakim zakresie korzysta on ze świadczeń

• Roczna stawka kapitacyjna na jednego ubezpieczonego

jest to forma finansowania świadczeń z zakresu
podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

• stawka roczna stosowana do rozliczania świadczeń

udzielanych w ramach gotowości lekarza do udzielania
świadczeń z zakresu POZ osobom, które dokonały
wyboru lekarza poprzez złożenie deklaracji wyboru.
Roczna stawka kapitacyjna polega na określeniu
jednostkowej rocznej stawki podstawowej, przeznaczonej
na jednego świadczeniobiorcę zadeklarowanego do
lekarzy danego zakładu opieki zdrowotnej. Podstawowa
stawka jest korygowana odpowiednimi współczynnikami

Stawka kapitacyjna roczna

Wysokość stawki podstawowej w 2011 roku

wynosi 96 zł za rok na jednego pacjenta
zadeklarowanego.

Współczynniki korygujące zmieniają się w

zależności od :

• Grupy wiekowej, w której znajduje się osoba

zapisana do lekarza

• Miejsca pobytu
• Obecności chorób przewlekłych

Stawka kapitacyjna roczna

• Współczynniki korygujące wynoszą odpowiednio:
• stawka podstawowa x 3,0 dla osoby, której udzielono

porady w związku z leczeniem chorób przewlekłych
cukrzycy i chorób układu krążenia

• stawka podstawowa x 2,5 dla podopiecznych DPS,

placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub
resocjalizacyjnej

• stawka podstawowa x1,8 dla osoby powyżej 65 roku

życia,

• stawka podstawowa x 1,6 dla dziecka 6 roku życia
• stawka podstawowa x1,2 dla osoby od 7 do 19 roku

życia

• stawka podstawowa x 1,0 dla osoby od 20 do 65 roku

życia

Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej

• Polega na naliczaniu „iloczynu liczby jednostek

rozliczeniowych, odpowiadających udzielonym
świadczeniom i ceny jednostkowej jednostki
rozliczeniowej, uwzględniający współczynniki
korygujące”

• Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres

sprawozdawczy stanowi zatem sumę należności
odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń
uwzględniając współczynniki korygujące [31].

• Najczęściej ta forma rozliczenia dotyczy ambulatoryjnej

opieki specjalistycznej i dlatego na przykładzie tego
zakresu świadczeń zdrowotnych chciałam przedstawić
specyfikę systemu finansowania ustaloną w oparciu o
cenę jednostkową.

Cena jednostkowa jednostki

rozliczeniowej

•

Jednostką rozliczeniową dla kontraktowanych przez
Fundusz ambulatoryjnych świadczeń
specjalistycznych jest punkt rozliczeniowy.

•

Ustalone zostały następujące wartości wyceny
punktowej dla poszczególnych typów porad :

•

porada kompleksowa - 9 punktów

•

porada recepturowa - 2 punkty

•

porada specjalistyczna - 4 punkty

•

porada zabiegowo- diagnostyczna – różne wartości
punktowe w zależności od wyszczególnionych
świadczeń

Cena jednostkowa jednostki

rozliczeniowej

•

Zgodnie z § 15 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z
dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
punktem wyjścia do uzgodnień ceny jednostki
rozliczeniowej w ambulatoryjnej opiece
specjalistycznej jest cena złożona w ofercie
konkursowej przez świadczeniodawcę.

Ryczałt

•

Do świadczeń rozliczanych ryczałtem
należność z tytułu realizacji świadczeń za
okresy sprawozdawcze, określone w
rachunkach przekazywanych przez
świadczeniodawcę, stanowi część kwoty
zobowiązania za dany zakres świadczeń:

- proporcjonalny do liczby dniu w miesiącu, który

jest okresem sprawozdawczym w przypadku
ryczałtu dobowego;

- stanowiący iloczyn odwrotności liczby okresów

sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i
kwoty zobowiązania w przypadku ryczałtu
miesięcznego

Ryczałt

•

Przykładem świadczeń zdrowotnych
rozliczanych na podstawie ryczałtów są
świadczenia w rodzaju podstawowa opieka
zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej
opieki zdrowotnej. Dokładniej ten rodzaj
świadczeń rozliczany jest na podstawie
ryczałtu miesięcznego.

•

Świadczeniodawca otrzymuje uśrednioną
kwotę na sfinansowanie udzielanych świadczeń
za okres jednego miesiąca w ramach gotowości
do wykonywania świadczeń od poniedziałku do
piątku w godz. 18.00- 8.00 oraz w soboty,
niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy

System jednorodnych grup

pacjentów

•

funkcjonuje od wielu lat, w rożnych odmianach, na
całym świecie.

•

rozliczanie szpitali oparte na DRG (ang. Diagnosis
Related Groups) stosowane jest w USA (od roku
1983), Francji (od roku 1986), w Hiszpanii (od roku
1988), we Włoszech (od roku 1995), na Węgrzech (od
roku 1993)

•

Celem jest przedstawienie procesu leczenia pod
względem klinicznym i kosztowym

System jednorodnych grup pacjentów

•

Rejestracja procesu leczniczego w części klinicznej
oparta jest na zestawieniu podstawowych informacji
określanych jako minimalny zestaw danych (MZD).
MZD obejmuje:
-przyczynę hospitalizacji czyli główną chorobą będącą
powodem przyjęcia do szpitala
-klasyfikację tej choroby według międzynarodowej
klasyfikacji ICD-10
-przebieg leczenia, czyli wszystkie podjęte procedury
lecznicze, zabiegowe które także opisuje się na
podstawie międzynarodowej klasyfikacji ICD-9 CM
-dodatkowe dane czyli występujące powikłania, choroby
współistniejące

-oraz informacje demograficzne: wiek, płeć,

System jednorodnych grup

pacjentów

•

Charakterystyka procesu leczniczego z
zakresu poniesionych kosztów wymaga
określenia kosztów jednostkowych i
zbierania danych o kosztach leczenia
poszczególnych pacjentów

Stawka kapitacyjna – wady:

•

Unikanie pacjentów tzw. „podwyższonego
ryzyka” za których leczenie nie ma
dodatkowych gratyfikacji

•

Niska wartość podstawowej stawki
kapitacyjnej (96 zł na rok czyli 8 zł na
miesiąc za jednego pacjenta)

•

Unikanie przez lekarzy świadczeń
kosztochłonnych lub pracochłonnych

Stawka kapitacyjna –zalety:

•

Przejrzyste metody finansowania, stała
kwota za jednego pacjenta a co za tym idzie
stałe dochody

•

Współczynniki korygujące podstawową
stawkę kapitacyjną

•

Brak wzrostu liczby świadczonych usług
medycznych (nadkonsumpcji) przez lekarzy

Cena jednostki rozliczeniowej:

• Wada - ryzyko nadprodukcji

świadczeń lepiej opłacalnych

• Zaleta - określona cena za

określaną procedurę

Ryczałty- wady:

•

Przekazywane kwoty nie pokrywają
rzeczywistych wydatków na udzielanie
świadczeń

•

Lecenie różnych kosztochłonnie przypadków
za tą samą cenę

•

Ryzyko niepodejmowania ciężkich
przypadków

Ryczałty- zalety:

•

Stała wysokość przekazywanej kwoty za
określony okres udzielania świadczeń

JGP – wady:

•

W przypadku stwierdzenia kilku schorzeń, klasyfikacja
pacjenta do wyższej grupy w celu uzyskania wyższej opłaty

•

Przerzucanie części postępowania leczniczego na opiekę
otwartą poprzez skracanie pobytu pacjenta w szpitalu

•

Niewykonanie drogich badań, lub niezastosowanie drogiej

farmakoterapii

.

JGP - zalety

•

Wprowadzenie systemu (oprogramowania komputerowego)
w celu przydzielenia pacjenta do odpowiedniej grupy

•

Kontrola standardów medycznych

•

Chętne przyjmowanie tzw. „drogich przypadków” za które
otrzymują większe przychody.

Źródło: Syrkiewicz- Świtała M., Hanisz R.N.; Zasady finansowania szpitali i metody finansowania prywatnych praktyk

medycznych [w:] Zarządzanie Finansami w Ochronie Zdrowia. Wybrane aspekty. WSB Wyższa Szkoła Biznesu w
Dąbrowie Górniczej 2010.

Gmina – finansowanie zadań (art..7)
• Dotacja z budżetu państwa na zadania

zlecone
(decyzje w sprawach
świadczeniobiorców inni niż
ubezpieczeni, wywiady środowiskowe)

• Zadania własne – programy

zdrowotne, wytyczanie kierunków
działan lokalnych w zakresie
informowania mieszkańców o
czynnikach zagrożenia

Powiat – finansowanie zadań (art..8)
Do zadań własnych w zakresie zapewnienia równego dostępu do

świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych przez powiat
należy w szczególności:

1) opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów

zdrowotnych wynikających z rozpoznanych potrzeb
zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców powiatu – po
konsultacji z właściwymi terytorialnie gminami;

2) przekazywanie marszałkowi województwa informacji o

realizowanych na terenie powiatu programach
zdrowotnych;

3) inicjowanie, wspomaganie i monitorowanie działań lokalnej

wspólnoty samorządowej w zakresie promocji zdrowia i
edukacji zdrowotnej prowadzonych na terenie powiatu;

4) pobudzanie działań na rzecz indywidualnej i zbiorowej

odpowiedzialności za zdrowie i na rzecz ochrony zdrowia;

5) podejmowanie innych działań wynikających z rozpoznanych

potrzeb zdrowotnych

Samorząd województwa – finansowanie zadań (art..9)
Do zadań własnych w zakresie zapewnienia równego dostępu do

świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych przez samorząd
województwa należy w szczególności:

1) opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów

zdrowotnych wynikających z rozeznanych potrzeb
zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców województwa –
po konsultacji z właściwymi terytorialnie gminami i
powiatami;

2) przekazywanie wojewodzie informacji o realizowanych na

terenie województwa programach zdrowotnych;

3) opracowywanie i wdrażanie programów innych niż określone

w pkt 1 służących realizacji zadań w zakresie ochrony
zdrowia;

4) inspirowanie i promowanie rozwiązań w zakresie wzrostu

efektywności, w tym restrukturyzacji w ochronie zdrowia;

5) podejmowanie innych działań wynikających z rozeznanych

potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa.

Wojewoda – finansowanie zadań (art.10)

Do zadań wojewody w zakresie zapewnienia równego
dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej należy w
szczególności:

1) ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej na terenie

województwa;

2) ocena realizacji zadań z zakresu administracji rządowej

realizowanych przez jednostki samorządu
terytorialnego;

3) przekazywanie ministrowi właściwemu do spraw

zdrowia, do dnia 15 lutego każdego roku, rocznych
informacji o zrealizowanych w ubiegłym roku
programach zdrowotnych oraz o programach
zdrowotnych planowanych na ten rok.