Stopnie zaawansowania w

ozt.

Markery w surowicy i

moczu.

W 20% przypadków przebieg ozt

jest ciężki, z powikłaniami i wysoką

śmiertelnością.

Trudne do oceny w początkowej

fazie ozt.

Cel :

• Wczesne wychwycenie i wdrożenie

skutecznych, ale drogich metod
leczenia.

• Wczesne wykrywanie i

zapobieganie martwicy trzustki,
odpowiedzialnej za ciężki przebieg
ozt.

Przyczyny zgonów w ozt :

• < 7 dni – 60 % pts. => ARDS

• > 7 dni – 40 % pts. =>

zakażona martwica trzustki

Prognozowaniu przebiegu

ozt mają służyć :

• Skale kliniczne
• Badania obrazowe
• Markery biochemiczne

Skala Trapnella –

przy

przyjęciu

I - ból w nadbrzuszu
II – ból i obrona mięśniowa w

nadbrzuszu,

wymioty
III – rozlana bolesność z obroną

mięśniową,

ograniczone objawy otrzewnowe
IV – rozlane z.o., wstrząs

Skala Ransona (1974 r.)

• Przy przyjęciu :

-wiek > 55 l
-leukocytoza >

16.000

-glikemia > 200 mg%
-LDH > 1,5 x norma
-AspAT > 6 x norma

• Po 48 h :
-spadek HCT > 10%
-wzr.mocznika > 5 mg

%

-pO2 < 60 mmHg
-kalcemia < 2 mmol/l
-spadek BE < 4 mEq/l
-przetoczenie > 6 l

płynów

Skala Ransona –

prognozowanie

:

Ilość

punktów

%

śmiertelnośc

i

% ozt o

ciężkim

przebiegu

0 – 2

0,9

3,7

3 – 4

16

40

5 – 6

40

93

> 7

100

100

Skala Ransona :

•>3 pkt. – postać ciężka ozt
•Czułość – 72 %
•Specyficzność – 76 %

Skala Blameya /

Imrie’go :

(do 48 h)

-wiek > 55 l
-glikemia > 200 mg

%

-leukocytoza >

15.000

-mocznik > 80 mg%
-pO2 < 60 (65)

mmHg

-kalcemia < 2

mmol/l

-albuminy < 32 g/l
-LDH > 1,5 x norma
*
-(AspAT > 100 IU/l)

Skala Blameya /

Imrie’go :

(do 48 h)

Ilość punktów :

% ozt o ciężkim

przebiegu

0

7

1

6

2

16

3

20

> 4

60

Skala APACHE II :

(Acute Physiology & Chronic Health

Evaluation)

A – punktacja fizjologiczna (temp,RR,tętno,liczba
oddechów, parametry gazometryczne, HCT,
jonogram, kreatynina)
B – ocena stanu świadomości wg skali Glasgow
C – wiek
D – wcześniejsze obciążenia dodatkowe

Ocena w skali APACHE II =

A+B+C+D

Ciężka postać ozt > 8 pkt.

Skala APACHE II w ozt :

• Czułość : 63 – 70 %
• Specyficzność : 63 – 81 %

Body mass index (BMI) >

30

Ciężar ciała w kg

BMI

= -----------------------

(wzrost w m)

2

BMI < 30 => śmiertelność 6 %
BMI > 30 => śmiertelność 36 %

Badania obrazowe :

• CT
• CT z kontrastem naczyniowym
• NMR

OZT – CT scan

OZT – NMR scan

ECPW – poszerzenie

p.Wirsunga

CT - Pseudocystis

pancreatis

Skala Balthazara

(max.10 pkt.)

CT

CT z kontrastem

A: trzustka prawidłowa – 0
pkt.

Bez martwicy – 0 pkt.

B: powiększenie trzustki – 1
pkt.

Martwica < 1/3 trzustki – 2
pkt.

C: naciek tkanki
okołotrzustkowej – 2 pkt.

Martwica > 1/3 ale < 1/2
trzustki – 4 pkt.

D: ognisko martwicy – 3

pkt.

Martwica > 1/2 trzustki – 6

pkt.

E: więcej niż jedno ognisko
mar- twicy lub zbiornik
płynu – 4 pkt.

Skala Balthazara

(max.10 pkt.)

Ilość

punktów

%

śmiertelnośc

i

% ozt o

ciężkim

przebiegu

0 – 3

3

8

4 – 6

6

35

7 – 10

17

92

CT – CE vs. NMR

• CT-CE : standard, wadą jest

konieczność podania kontrastu
jodowego => uczulenia,
pogorszenie utlenowania trzustki

• NMR : wady – dostępność, koszt,

artefakty związane z ruchem
tkanek

Metody obrazowania w

ozt :

• RTG kl.p.: obecność płynu w

j.opłucnej przy przyjęciu - źle
rokuje

• Czułość USG w rozpoznawaniu ozt

– 67 %

Markery biochemiczne w

ozt :

• Markery aktywności proteaz
• Markery martwicy tkankowej
• Markery stanu zapalnego
• Markery stressu oksydacyjnego

Markery biochemiczne w

ozt :

• Cel : znalezienie

pojedyńczego markera, który
szybciej i dokładniej niż inne
badania będzie określał
ciężkość przebiegu i prognozę
w ozt.

Poziom amylazy i lipazy w

surowicy ma znaczenie

diagnostyczne, ale nie koreluje

ze stopniem ciężkości ozt.

• Amylaza – czułość w 2 –4 d spada

< 30 %

• Lipaza – czułość > 80 % utrzymuje

się długo, wolno wraca do normy

• Wyniki powinny być

interpretowane nie doraźnie, ale w
zależności od początku choroby.

Fosfolipaza A

2

• Odgrywa kluczową rolę w patologii

ozt, jej poziom w surowicy koreluje
z ciężkością zapalenia trzustki i
jest najwyższy w postaci
martwiczej,

• Jednak nie sprawdziła się jako

wczesny marker prognostyczny w
ozt.

Markery biochemiczne w

ozt :

Enzymy i proenzymy w surowicy i

moczu.

Alfa1- antytrypsyna

Czuł. %

64

Spec.

%

72

Alfa2 - makroglobulina

75

77

PNM-elastaza

85

89

Fosfolipaza A2

78

84

Kompleks Tryps-

antyTryps

100

95

PAP (

pancreatitis-associated

protein

)

38 - 53

77

PASP (

pancreatic specific

protein

)

28

86

TAP (

tripsinogen activating

peptide

)

80

90

CAP (

carboxypeptidase

activ.peptide

)

Markery biochemiczne w

ozt :

c.d. -

Cytokiny.

Cz. komplementu C3 -

C4

Czułość

%

71

Specyf.

%

70

IL-1 beta
IL-6

85 - 100 83 – 90

IL-8
Methemalbumina

45

27

Rybonukleaza

59

88

TNF

(tumor necrosis

factor)

PAF

(platelet activation

factor)

Markery biochemiczne w

ozt :

Najlepsze.

Czułość

%

Specyf.

%

APACHE II

63 – 70

63 – 81

CRP

84

86

PNM-elastaza

85

89

TAP

62 - 80

87 – 90

Prokalcytonina

71 – 92

78 – 84

IL-6

85 – 100

83 – 90

SAA (

serum amyloid

A

)

67

70

IL-1-RA

82

86

CRP = C-reactive protein

• Białko ostrej fazy, produkowane w

wątrobie w odpowiedzi na czynniki
uszkadzające jak
uraz,niedokrwienie,zapalenie,zaka
żenie itp.

• Wczesny marker nieswoisty w

stanach zapalnych

CRP = C-reactive protein

• Test szybki, tani i dokładnie

korelujący ze stopniem martwicy
trzustki

• Efektywny w 2 – 3 dobie ozt.
• Poziom krytyczny – 150 mg/ml.

PMN-elastaza

(Polimorphonuclear elastaze)

• Czuły i specyficzny marker

zapalenia tkanek

• Podobna wartość diagnostyczna

jak CRP, ale pojawia się wcześniej
(1-2 d) i ma większą dynamikę
zmian

PMN-elastaza

(Polimorphonuclear elastaze)

• Wcześniej wzrasta jej poziom niż

IL-6

• Poziom > 250g/l przy przyjęciu

lub >300g do24h ma wartość

prognostyczną

• Dostępny test 2-h assay.

TAP – (tripsinogen activation

peptide):

• Peptyd uwalniany z trypsynogenu

w trakcie aktywacji do trypsyny,
zwykle w świetle dwunastnicy

• W ciężkim ozt uwalniany do krwi i

wydalany z moczem

• Dobry marker odróżniający

średnie i ciężkie postaci ozt.

TAP – (tripsinogen activation

peptide):

• Tani, efektywny, łatwy do

oznaczenia (test
radioimmunoassay w moczu),

• Dobrze koreluje z poziomami CRP,

IL-6 oraz stopniem martwicy
trzustki

• Można wykonać w 1 dobie ozt .

Prokalcytonina

• Wczesny (po 24 h), niespecyficzny

marker stanu zapalnego i
zakażenia

• Wysoka czułość po 24 h – do 92 %.

SAA – (serum amyloid A) :

• Podobnie jak CRP, jest białkiem

ostrej fazy, ale powstaje wcześniej,
indukuje powstanie CRP, TNF, IL-1
i IL-8.

• Można go oznaczyć w 1 dobie ozt.
• W przyszłości może wyprzeć CRP !

IL-6, IL-8 :

• Wcześniejsze od CRP (indukują

powstanie CRP) cytokiny pro-
zapalne.

• IL-6 po 24 h, IL-8 po 12 h !
• Niedługo testy będą dostępne w

praktyce klinicznej.

IL-6, IL-8 :

• IL-6 podstawowa cytokina w ostrej

fazie odpowiedzi, uwalniana z

monocytów, makrofagów itp.,

najlepszy marker prognostyczny dla

powikłań płucnych (zwłaszcza

ARDS).

• Poziom krytyczny IL-6 > 140 U / l.
• IL-6 i IL-8 uważane są za niemal

idealne makery prognostyczne.

IL - 10

• Cytokina p-zapalna => w ozt

najwyższy poziom w 1 d, potem spada.

• Dobrze koreluje ze stopniem ciężkości

ozt – zdecydowanie wyższy poziom w
postaciach lżejszych w 1 d , spada po
ECPW.

• Może być markerem prognostycznym,

zwłaszcza dla sepsy.

IL-1-RA

(IL-1-receptor antagonist)

• Wczesny (po 12 h), dobrze korelujący,
p-zapalny marker w surowicy.
• Poziom > 1850 U/l w ciągu

pierwszych 48h odróżnia ozt średnie
od ciężkiego z MODS.

• Obecnie dostępny jedynie w

badaniach doświadczalnych, ale
bardzo obiecujący.

sIL- 2R

(soluble IL – 2 receptor)

• Poziom podwyższony zwłaszcza w

ciężkim ozt, a peak > 1057 pg/ml
w pierwszym tyg. choroby ma
wartość prognostyczną dla ozt z
przebiegiem śmiertelnym.

• Czułość – 80 %
• Specyficzność – 77 %

Konkluzje :

• APACHE II – najlepszą skalą kliniczną
• CT-CE – metodą obrazowania z

wyboru

• Tylko CRP i TAP dostępne w praktyce

Na dziś => kombinacja CT-CE +

CRP.