7.05.21
Poród przedwczesny
• Porodem przedwczesnym (Preterm Labour –
PTL) nazywamy urodzenie dziecka po
skończonym 22 a przed ukończonym 37-tym
tygodniem czasu trwania ciąży (WHO).
• Odsetek tego typu porodów wynosi w USA
około 11%, w Europie 5-7%, zaś w Polsce w
ostatnim dziesięcioleciu w granicach 7,2-
8,4%.
• Jest jednym z głównych przyczyn
zachorowalności
i śmiertelności wśród noworodków.
7.05.21
WCZESNE OBJAWY
OSTRZEGAWCZE
• LOCKWOOD - fibronektyna płodowa, interleukina 6
• STRAUSS - enzym degradujący kolagen ( metaloproteina 9 )
• O’BRIEN - prolaktyna jako produkt doczesnej
• GARFIELD, DANIEL - tlenek azotu
7.05.21
Etiologia porodu
przedwczesnego
• Istnieje wiele klasyfikacji czynników ryzyka.
• Wyróżniamy cztery mechanizmy najczęściej
prowadzące do zagrażającego i dokonanego
porodu przedwczesnego:
– Stan zapalny! (najczęściej przed 32 t.c.)
– Krwawienie doczesnowe (na każdym etapie)
– Nadmierne
rozciągnięcie
macicy
(wielowodzie, ciąża wielopłodowa, wady
macicy)
– Przedwczesne
pobudzenie
prawidłowych
czynników
fizjologicznych
inicjujących
poród (po 32 t.c.)
7.05.21
Fazy porodu przedwczesnego
•
Zagrażający poród przedwczesny
–
wczesna
faza
porodu,
szeroki
zakres
niespecyficznych objawów i niejednolite kryteria
diagnostyczne
•
Poród przedwczesny w toku
– regularna czynność skurczowa macicy co około 10
minut i równoczesne rozwieranie się szyjki macicy.
Faza nieodwracalna.
•
Dokonany poród przedwczesny
– zakończenie ciąży między 22 a 37 t.c.
7.05.21
Rozpoznanie porodu
przedwczesnego
w toku
• Czynność skurczowa macicy 4 skurcze/20
minut
lub 8/60 minut oraz
• Pęknięte lub zachowane wody płodowe oraz
• Udokumentowane zmiany szyjki macicy lub
• Skrócenie szyjki macicy o 80% lub
• Rozwarcie szyjki macicy powyżej 2 cm.
Są to objawy fazy nieodwracalnej!
7.05.21
Przewidywanie porodu
przedwczesnego
• Ocena ryzyka wystąpienia porodu
przedwczesnego (systemy punktowe np.
wg. Papiernika, Salinga, Troszyńskiego –
stosunkowo rzadko wykorzystywane)
• Ocena szyjki macicy (skala Bishopa, USG)
• Ambulatoryjne monitorowanie czynności
skurczowej macicy (KTG, EHG)
• Identyfikacja markerów biochemicznych
7.05.21
Przewidywanie porodu
przedwczesnego
• Ocena szyjki macicy – skala Bishopa (wynik powyżej
4 pkt. wskazuje na zwiększone ryzyko PTL).
Cecha
0 pkt.
1 pkt.
2 pkt.
3 pkt.
Rozwarcie(cm)
0
1-2
3-4
5-6
Skrócenie(%)
0-30
40-50
60-80
pow. 80
Położenie
punktu
przodującego
-3
-2
-1
+1,+2
Konsystencja
uformowana rozpulchnion
a
miękka
Położenie
tylne
pośrednie
przedni
e
7.05.21
Przewidywanie porodu
przedwczesnego
• Ocena szyjki macicy w USG (sonda
dopochwowa!)
– Długość kanału szyjki macicy w II trymestrze i
wczesnym okresie III trymestru waha się
pomiędzy 10 a 50 mm (mediana 35 mm)
– Zjawisko tunelizacji
– Wraz z postępującym skracaniem szyjki
przybiera ona kształt następująco litery T, Y, V,
U.
– Długość kanału szyjki (bez odcinka objętego
tunelizacją!) większa niż 30 mm pozwala na
pewne wykluczenie porodu przedwczesnego
pod warunkiem, że badanie zostało wykonane
w sposób prawidłowy.
7.05.21
Przewidywanie porodu
przedwczesnego
• Indukowana światłem fluorescencja (LIF-Light
Induced Fluorescence) kolagenu szyjkowego
(Collascope).
– Metoda ta polega na ocenie zmian we
fluorescencji kolagenu szyjkowego wraz ze
zbliżającym się porodem (przedwczesnym
lub o czasie) – odzwierciedla to
„mięknięcie” (rozwieranie) szyjki.
– Metoda bardzo czuła i swoista.
– Jak dotąd na etapie badań klinicznych.
7.05.21
Przewidywanie porodu
przedwczesnego
• Ambulatoryjne monitorowanie czynności
skurczowej macicy:
– KTG – kardiotokografia (przeważnie zewnętrzna,
b. rzadko wewnętrzna) monitorowanie czynności
serca płodu (FHR – Fetal Heart Rate) pelotą US,
monitorowanie czynności skurczowej macicy
tokodynamometrem. Metoda powszechnie
stosowana, o dużej swoistości i czułości.
– EHG – elektrohisterografia – monitorowanie
czynności elektrycznej mięśnia macicy
elektrodami przezbrzusznymi. Po wytłumieniu
szumów w sygnale metoda o wysokiej czułości i
swoistości.
7.05.21
Przewidywanie porodu
przedwczesnego
•
Identyfikacja markerów biochemicznych:
–
Fibronektyna płodowa fFN – glikoproteina
macierzy pozakomórkowej – jej obecność w
wydzielinie szyjkowo-pochwowej pomiędzy 22 a
37 t.c (nie występuje fizjologicznie w tym okresie)
traktowana jest jako wskaźnik przerwania
spójności doczesnej i błon płodowych.
–
Fibronektyna płodowa w wydzielinie szyjkowo-
pochwowej po 22 t.c. wiąże się z 6-krotnym
zwiększeniem ryzyka porodu przedwczesnego
przed 35 t.c. i 14-krotnym porodu
przedwczesnego przed 28 t.c.
7.05.21
Przewidywanie porodu
przedwczesnego
• Identyfikacja markerów biochemicznych - c.d.
– Metody w trakcie badań:
• Oznaczanie czynników kaskady trombiny.
• Oznaczanie stężenia estriolu w ślinie
matki.
• Fibronektyna w surowicy matki.
– Monitorowanie
wykładników
stanu
zapalnego w obrębie jaja płodowego – CRP
(C-reactive protein) – białko C-reaktywne.
7.05.21
Zapobieganie porodowi
przedwczesnemu
Istnieją dwa kierunki działań:
• Wyeliminowanie jednego lub kilku czynników
ryzyka PTL i poprawa ogólnej jakości życia – nie
przynosi to jednak w krajach rozwiniętych
zmniejszenia częstości porodów przedwczesnych.
• Badania przesiewowe mające na celu wykrycie
przedwczesnej czynności skurczowej macicy i
zmian w szyjce macicy (m.in. edukacja kobiet w
rozpoznawaniu czynności skurczowej,
monitorowanie czynności skurczowej w
warunkach domowych) – niestety nie przyniosły
pożądanego zmniejszenia częstości porodu
przedwczesnego).
7.05.21
POSTĘPOWANIE
KLINICZNE
Przy podejrzeniu o możliwość wystąpienia
porodu przedwczesnego:
• analiza aktywności skurczowej ( KTG )
• ocena dojrzałości i stanu szyjki macicy ( USG )
• stan błon płodowych
7.05.21
RYZYKO LECZENIA PORODU
PRZEDWCZESNEGO
• czy przedłużenie ciąży nie niesie ryzyka
dla matki?
( stan ogólny rodzącej, wiek ciążowy,
krwawienie,
choroby matki współistniejące z ciążą,
rozwarcie )
• czy nie wpłynie niekorzystnie na stan
płodu?
( objaw zagrożenia płodu, ciągłość błon
płodowych,
wykładniki zakażenia )
7.05.21
Leczenie porodu
przedwczesnego
Optymalne strategia postępowania w porodzie
przedwczesnym ma na celu zmniejszenie śmiertelności
i częstości powikłań okołoporodowych:
• Przeniesienie pacjentki do ośrodka trzeciego
stopnia opieki perinatalnej, z oddziałem intensywnej
opieki nad noworodkiem (NICU-Neonatal Intensive
Care Unit).
• Podanie kortykosteroidów.
• Zastosowanie antybiotykoterapii skierowanej
przeciwko paciorkowcom grupy B (GBS – group B
Staphylococci)
7.05.21
TOKOLIZA FARMAKOLOGICZNA
• beta-mimetyki ( Fenoterol, Rytodryna, Salbupart )
• siarczan magnezu
• środki przeciwprostaglandynowe ( Aspiryna, Indometacyna,
Naproksen )
• progestageny ( Kaprogest, Turinal )
• etanol
• leki uspokajające
• antagoniści oksytocyny ( Tractocil )
7.05.21
Najczęstsze przeciwwskazania do wdrożenia
leczenia tokolitycznego
• obfite krwawienie z macicy
• rozwarcie powyżej 4 cm
• objawy przedwczesnego oddzielenia łożyska
• ciężka postać NIC
• ciąża obumarła
• rozwinięte objawy zakażenia
• nietolerancja na leki tokolityczne
• wady serca u matki i zaburzenia rytmu
• wady płodu letalne
7.05.21
Działanie uboczne beta-mimetyków
• obniżenie ciśnienia
• tachykardia
• zaburzenia rytmu serca
• zaburzenia żołądkowo jelitowe
• drżenia mięśniowe
• hiperglikemia
• hipokaliemia
• zmiana mechanizmu kontrolującego układ
renina-
angiotensyna ( maksymalna ilość płynów 2,5
l/dobę )
7.05.21
Środki ostrożności przy leczeniu
beta-mimetykami
• ukierunkowany wywiad
• ekg
• kontrola podaży płynów
• kontrola glikemii
• kontrola stężenia elektrolitów w surowicy krwi
7.05.21
Działanie siarczanu magnezu
• osłabia czynność skurczową macicy przez oddziaływanie
na potencjały płytki końcowej
• prawdopodobnie przez zakłócanie oddziaływania wapnia
w obrębie połączeń pomiędzy komórkami mięśnia macicy,
a komórkami nerwowymi
• jony magnezowe nie są skutecznym lekiem tokolitycznym
przy stosowaniu dłuższym niż 24 godziny
7.05.21
Działania uboczne siarczanu
magnezu
• hamowanie skurczów mięśni poprzecznie prążkowanych
( zaburzenia oddychania, wpływ na czynność serca )
• łatwo przenika przez łożysko ( w okresie okołoporodowym
możliwa depresja oddechowa u noworodka )
Środki ostrożności:
• dokładna kontrola diurezy
• kontrola stężenia jonów magnezu w moczu i osoczu
• kontrola odruch kolanowego
7.05.21
Inhibitory syntezy prostaglandyn
• nadciśnienie tętnicze
• choroby nerek
• krwawienia w ciąży
• małowodzie
• choroby wątroby
Przeciwwskazania:
Środki ostrożności:
• stosować do 32 tygodnia ciąży
• jeśli to możliwe nie dłużej niż 72 godziny
• nie stosować w przypadku IUGR i małowodzia
7.05.21
Inhibitory syntezy prostaglandyn
Zalecane metody monitorowania:
• wykonaj echokardiografię płodową w celu wykrycia
zamknięcia przewodu tętniczego
( po 48-72 godzinach leczenia indometacyną
raz w tygodniu w czasie tokolizy )
• wykonaj ocenę plynu owodniowego w celu wykrycia
małowodzia ( przed leczeniem indometacyną, po 48-72 godz.
leczenia, dwa razy w tygodniu w czasie tokolizy )
7.05.21
Dawkowanie leków tokolitycznych
Dawka doustna
FENOTEROL
4-8 x 5 mg/ 24h
RYTODRYNA
4-8 x 10 mg 24h
KWAS ACETYLO-ALICYLOWY
3,6-10,0 g/24h
INDOMETACYNA
0,025-0,5 g/24h
NAPROKSEN
0,75-1,2 g/24h
7.05.21
Leczenie porodu
przedwczesnego
• Tokoliza – działania niepożądane:
U matki
U płodu / noworodka
-agoniści
Obrzęk płuc, arytmia,
niedokrwienie mięśnia
sercowego
Krwotok dokomorowy, zaburzenia
maciczno-łożyskowego przepływu
krwi, niedokrwienie mięśnia
sercowego
Inhibitory
syntetazy
prostaglandyny
Podrażnienie układu
pokarmowego, zaburzenia
odpowiedzi immunologicznej
Martwicze zapalenie jelit, przetrwały
przewód tętniczy, krwotok
dokomorowy
Siarczan
magnezu
Obrzęk płuc, niedomoga
oddechowa
Niedomoga oddechowa, krzywica
noworodków
Blokery kanału
wapniowego
Zaburzenia przewodzenia
sercowego, zatrzymanie płynów
Zaburzenia maciczno-łożyskowego
przepływu krwi, częstoskurcz
7.05.21
Stymulacja dojrzewania płuc
płodu
• Zalecamy podawanie Betametazonu
(Celeston) w dawce 2 x 12 mg. i.m.
• Nie zalecane podawanie deksametazonu.
• Korzystny efekt obserwujemy tylko
wtedy, gdy poród nastąpi po co najmniej
24h i nie później niż 7 dni po wdrożeniu
terapii.
• Nadal nie ustalona kwestia ilości serii
glikokortykosteroidów (badanie MACS).
7.05.21
Antybiotykoterapia
• Poród przedwczesny, szczególnie przed 30.
tygodniem ciąży, wiąże się z występowaniem
utajonego zakażenia górnych dróg rodnych.
• Antybiotykoterapia nie wydłuża czasu trwania
ciąży, powoduje jednak znamiennie mniejsze
występowanie zakażeń u matki i martwiczego
zapalenia jelit u noworodków.
• Nie zalecane stosowanie penicyliny z kwasem
klawulanowym – zwiększona częstość
występowania martwiczego zapalenia jelit u
noworodków (badanie ORACLE).
7.05.21
Sposób prowadzenia porodu
przedwczesnego
• Tylko w ośrodku z Oddziałem Intensywnej
Opieki Noworodkowej (NICU)
• Przed 24 t.c., przy przewidywanej masie płodu
poniżej 500 g. – poród drogami natury.
• 24 – 26 t.c. postępowanie jest różne i
indywidualizowane.
• Po 26 t.c. (masa płodu pow. 750 g.) (lub w
przypadku położenia miednicowego) zalecane
rozwiązanie cięciem cesarskim.
• Po 33 t.c., w położeniu podłużnym
główkowym, przy braku przeciwwskazań
położniczych – poród drogami natury.
7.05.21
Podsumowanie:
Na co powinniśmy zwrócić uwagę przed zastosowanie tokolizy:
• wiek ciążowy
• masa płodu
• stymulacja układu oddechowego płodu
• objawy zagrożenia płodu
• wpływ stosowanego leczenia na stan rodzacej
• inne czynniki