Rekomendacje postępowania w porodzie przedwczesnym.

Poród przedwczesny jest największym problemem współczesnego położnictwa, ponieważ wiąże się z nim nadal duża umieralność okołoporodowa noworodków. Wczesne i późne powikłania medyczne związane z wcześniactwem przysparzają wiele kłopotów tak rodzinie, jak i służbom medycznym i społeczeństwu. Wcześniactwo nie jest tylko zjawiskiem medycznym, lecz także, w szerokim tego słowa znaczeniu socjoekonomicznym. Zatem nie tylko postęp medycyny perinatalnej, ale i poprawa poziomu życia społeczeństwa może przyczynić się do zmniejszenia częstości wcześniactwa i jego następstw. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia mianem porodu przedwczesnego określa się przedwczesne zakończenie ciąży w okresie miedzy 23. a 37. tygodniem jej trwania. Z porodów tych rodzą się noworodki niedonoszone (wcześniaki), nie przygotowane w pełni do życia poza organizmem matki, o wadze od 500g do 2500g.

Mimo dużego postępu, jaki dokonał się w okresie ostatnich kilkunastu lat w zakresie profilaktyki i leczenia porodów przedwczesnych ich częstość w krajach rozwiniętych utrzymuje się na prawie niezmienionym poziomie 8-10%. Wiąże się to z działaniem niekorzystnych czynników na kobietę ciężarną, jak skażenie środowiska, złe warunki socjalne, ciężka praca fizyczna, stres.

Wcześniactwo jest główną przyczyną zgonów noworodków (85% zgonów noworodków w okresie okołoporodowym spowodowanych jest wcześniactwem), a 30% dzieci urodzonych przed 29. tygodniem ciąży, które przeżyją, wykazuje zaburzenia neurologiczne, zaburzenia słuchu i wzroku oraz zdolności intelektualnych. Dzięki rozwojowi intensywnej terapii neonatologicznej (która wymaga ogromnych nakładów finansowych na wysoce specjalistyczną aparaturę oraz leki) przeżywa coraz więcej dzieci urodzonych z coraz mniej zaawansowanych ciąż. Nadal jednak głównym problemem jest walka z zespołem zaburzeń oddechowych, którego pochodną są wszelkie inne powikłania wcześniactwa. Sprawny i wydolny układ maciczno-łożyskowy jest najlepszym inkubatorem, w którym powinien rozwijać się i dojrzewać płód, i tylko w przypadku ostrego zagrożenia życia niedojrzałego płodu życie poza macicą może być korzystniejsze. Dlatego tak ważne jest wykrywanie czynników ryzyka i objawów porodu przedwczesnego oraz skuteczne leczenie mające na celu przedłużenie ciąży.

Niestety, problem zapobiegania porodom przedwczesnym jest niezmiernie trudny, bowiem przyczyny mieszczą się zarówno w sferze działania medycznego, jak i poza nimi. Tylko niektóre z nich można wyeliminować poprzez poprawę organizacji opieki nad kobietą ciężarną lub odpowiednie leczenie przyczynowe.

Przyczyny i czynniki ryzyka porodu przedwczesnego

Pomimo nagromadzenia wielu faktów i powstania nowych teorii w dalszym ciągu nie udało się jednoznacznie ustalić i wyjaśnić przyczyn występowania przedwczesnej czynności skurczowej macicy.

Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego zaliczamy:

• Niski status ekonomiczny - obserwuje się częstsze występowanie porodu przedwczesnego u kobiet z niskim wykształceniem, pracujących ciężko fizycznie, źle i słabo odżywianych w czasie poczęcia i ciąży, nadużywających alkoholu.

• Wiek - częstsze występowanie porodu przedwczesnego stwierdzono zarówno w młodym wieku, poniżej 16. roku życia, jak i w grupie kobiet po 30. roku życia, o ile jest to pierwsza ciąża.

• Obciążony wywiad położniczy:

• poród przedwczesny w przeszłości,

Wystąpienie jednego porodu przedwczesnego zwiększa ryzyko ponownego wystąpienia czterokrotnie, dwa porody przedwczesne zwiększają ryzyko sześciokrotnie.

• martwe urodzenia,

• przebyte poronienia,

• Praca - ciężka praca fizyczna lub taka, która naraża pacjentkę na stres może powodować wystąpienie porodu przedwczesnego.

• Używki - palenie papierosów, używanie narkotyków, oprócz tego, że wpływają na masę urodzeniową noworodka, zwiększają możliwość wystąpienia porodu przedwczesnego.

• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa i wady macicy - niewydolność cieśniowo-szyjkowa, liczne lub dużych rozmiarów mięśniaki, przegrody i inne wady rozwojowe macicy powodują zwiększone niebezpieczeństwo wystąpienia porodu przedwczesnego.

• Niektóre schorzenia ciężarnej mogą być przyczyną wystąpienia porodu przedwczesnego:

• zakażenie nerek,

• inne infekcje np. zapalenie płuc, wyrostka robaczkowego, górnych dróg oddechowych,

• niedokrwistość,

• nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby i wady serca,

• stan przedrzucawkowy i rzucawka,

• ciąża mnoga, wielowodzie,

• łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska,

• infekcja wewnątrzmaciczna,

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych.

Rozpoznanie początku porodu przedwczesnego często jest trudne, ponieważ brak jednoznacznych kryteriów rozpoznania tej jednostki chorobowej. Powszechnie przyjmuje się jednak, że poród przedwczesny rozpoczął się, gdy:

• występują 2-3 skurcze na godzinę

• badaniem ginekologicznym (lub USG) stwierdza się skracanie części pochwowej a następnie rozwieranie ujścia szyjki macicy często połączone z krwawieniem.

• pęknięcie pęcherza płodowego i odpłynięcie płynu owodniowego świadczy o rozpoczętym porodzie.

W postępowaniu profilaktycznym bardzo ważna jest próba określenia grup ryzyka, w czym niezwykle istotna jest analiza wywiadu położniczego, z naciskiem położonym na ocenę wcześniejszych porodów przedwczesnych. Działania profilaktyczne można podjąć przed zajściem kobiety w ciążę oraz w trakcie jej trwania. Te pierwsze dotyczą korekcji nieprawidłowości anatomicznych w zakresie układu moczowo-płciowego (np. leczenie zaburzeń w budowie macicy), leczenia zakażeń, określenia i ewentualnej zmiany dotychczasowego trybu życia (unikanie stresów, zmiana warunków pracy). W trakcie ciąży profilaktyka, oczywiście w określonych sytuacjach położniczych, powinna obejmować postępowanie chirurgiczne (profilaktyczne założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy, zakładanie pesarów) oraz farmakologiczne (leczenie zakażeń we wczesnej ciąży, podawanie gestagenów czy też progesteronu).

Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest edukacja, której celem przed ciążą powinno być przygotowanie kobiety do rozrodu, a w trakcie jej trwania zwrócenie uwagi na te objawy, które są wczesnymi sygnałami zagrażającego porodu przedwczesnego oraz na zalecenia dotyczące regularnej kontroli położniczej. Niebagatelnym elementem edukacji jest również odpowiednie przygotowanie personelu medycznego.

Interwencja chirurgiczna

Wdrożenie terapii staje się koniecznością w momencie pojawienia się wykładników zagrażającego porodu przedwczesnego. Oczywiste jest, że im wcześniej zostanie ona rozpoczęta, tym lepsze rokowanie dla dalszego przebiegu ciąży. W terapii zagrażającego porodu przedwczesnego należy wyróżnić postępowanie farmakologiczne i chirurgiczne, chociaż często istnieje konieczność wykorzystania obu metod równolegle. Bardzo ważna jest też właściwa organizacja opieki perinatalnej, zapewniająca optymalne postępowanie (leczenie matki i noworodka, transport "in utero" do ośrodka wyższego poziomu opieki perinatalnej, szczególnie w sytuacji zagrażających porodów przed 32. tygodniem ciąży).

Operacje chirurgiczne wykorzystuje się w leczeniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej, polegającej na nieprawidłowej funkcji aparatu zamykającego macicę. Najczęstszymi przyczynami tego powikłania są wady wrodzone, urazy mechaniczne szyjki macicy oraz niewydolność czynnościowa. W chwili obecnej istnieje wiele technik operacyjnych stosowanych w leczeniu tego powikłania. Przed przystąpieniem do zabiegu bardzo istotne jest właściwe zakwalifikowanie ciężarnej, szczególnie pod kątem przeciwwskazań (np. letalne wady płodu, zakażenie wewnątrzmaciczne, krwawienie z macicy). Jednym z warunków uzyskania korzystnych wyników jest równoległe podjęcie terapii farmakologicznej (tokoliza, ewentualnie profilaktyczne podanie antybiotyków).

Ratunek w farmakoterapii

W zagrażającym porodzie przedwczesnym najczęściej zastosowanie znajdują leki tokolityczne, antybiotyki, leki stymulujące dojrzałość układu oddechowego płodu oraz leki uspokajające.

Leki tokolityczne

Wśród najczęściej stosowanych tokolityków należy wymienić beta-mimetyki, blokery kanału wapniowego, siarczan magnezu, inhibitory syntetazy prostaglandynowej, antagonistów receptora oksytocynowego oraz donory tlenku azotu. Istnieją dwa schematy podawania tokolityków: tokoliza pierwszego rzutu oraz tokoliza długoterminowa. Zadaniem pierwszej jest przedłużenie ciąży o okres, w którym zadziałają leki stymulujące układ oddechowy płodu. Tokoliza długotrwała polega na kontynuacji terapii doustnej toklitykami po wyhamowaniu czynności skurczowej; współczesne badania nie wykazały istotnych korzyści dla płodu z tego typu terapii, a potencjalnie niekorzystny wpływ na matkę zmusza do bardzo indywidualnego rozważenia stosowania tego sposobu leczenia.

Beta-mimetyki są najczęściej stosowanymi tokolitykami; dostępne są one jako fenoterol, ritodrina lub salbutamol. Mechanizm działania tych leków polega na aktywacji syntetazy cAMP. Charakterystyczne dla leków z tej grupy jest zjawisko tachyfilaksji, tzn. zmniejszenia ich skuteczności po 48 godzinach terapii.

Przez wiele lat blokery kanały wapniowego stosowane były jako uzupełnienie terapii beta-mimetykami. W ostatnich latach wykazano bardzo silny efekt relaksujący mięśni gładkich takich leków, jak werapamil czy też nifedypina. W wielu badaniach wykazano, że przy braku korzystnego efektu tokolizy beta-mimetykami zastosowanie nifedypiny przynosi korzystny efekt w postaci znacznego przedłużenia czasu trwania ciąży. W wielu ośrodkach lek ten staje się lekiem z wyboru przy rozpoczynaniu terapii tokolitycznej. Leku tego nie należy podawać w połączeniu z siarczanem magnezu oraz u ciężarnych z chorobami serca i nerek.

Siarczan magnezu jest powszechnie stosowanym lekiem w leczeniu stanu przedrzucawkowego. Jego efekt tokolityczny wynika z wpływu na gospodarkę wapniową poprzez blokowanie kanałów wapniowych oraz hamowanie wydzielania jonów wapnia z zasobów wewnątrzkomórkowych. Lek ten stosowany jest bardzo często jako tokolityk w USA, natomiast niesłusznie rzadziej znajduje tego typu zastosowanie w Europie. Jego stosowanie wymaga bardzo precyzyjnej kontroli stanu matki i płodu.

Znając rolę prostaglandyn w indukcji czynności skurczowej komórek mięśnia macicy, próbuje się wykorzystać ich inhibitory w terapii porodu przedwczesnego. W położnictwie najczęściej stosuje się kwas acetylosalicylowy oraz indometacynę, niemniej jednak uważa się je za leki uzupełniające zasadniczą terapię tokolityczną.

W ostatnich latach szczególne zainteresowanie związane jest z zastosowaniem gestagenów (progesteronu) w terapii porodu przedwczesnego. Wieloośrodkowe badania wskazują na istotne przedłużenie czasu trwania ciąży oraz zwiększenie masy urodzeniowej noworodków w wyniku stosowania tych leków. Szczególnie korzystne wydaje się zastosowanie tych leków u ciężarnych, których jedna z wcześniejszych ciąż zakończyła się przed 34. tygodniem ciąży.

Duże nadzieje związane są z wprowadzaniem w ostatnich latach antagonistów receptora oksytocynowego. Wieloośrodkowe badania przeprowadzone w USA wykazały, że leki te przedłużają w sposób istotny czas trwania ciąży (w porównaniu z placebo), nie wpływając istotnie na obniżenie umieralności i zachorowalności noworodków. Lekiem z tej grupy, dostępnym na polskim rynku, jest Atosiban. W porównaniu z beta-mimetykami jest to lek bardziej bezpieczny, skuteczny, o szerokim zakresie tolerancji, a jego wadą jest stosunkowo wysoka cena.

Leki przeciwzapalne

Jedną z przyczyn zagrażającego porodu przedwczesnego jest zakażenie, w związku z czym stosowanie antybiotyków w tym powikłaniu jest stosunkowo częste. Optymalne jest ich stosowanie według uzyskanego antybiogramu. Podawanie antybiotyków powinno być ograniczone w czasie (tzn. tak długo, jak wymaga tego sytuacja kliniczna), ze względu na efekty uboczne u matki i płodu. Kontrowersyjne jest profilaktyczne podawanie antybiotyków, na przykład przed wykonaniem operacji położniczej czy też w sytuacji przedwczesnego pęknięcia błon płodowych przy braku wykładników zakażenia. Efekt przeciwzapalny, ale również immunosupresyjny, przypisuje się coraz częściej progesteronowi stosowanemu w zagrażającym porodzie przedwczesnym.

Leki stymulujące dojrzałość układu oddechowego

Wprowadzenie do terapii glikokortykosteroidów w celu stymulacji układu oddechowego płodu należy uznać za jedno z największych osiągnięć współczesnej medycyny perinatalnej. Zgodnie z przyjętymi powszechnie rekomendacjami, w zagrażającym porodzie przedwczesnym (przed 34. tygodniem ciąży przy braku przeciwwskazań) wskazane jest jednorazowe podanie 24 mg betametazonu w dawce podzielonej (2 co 12 godzin po 12 mg). Wielokrotne powtarzanie tej terapii, w sytuacji gdy zagrożenie porodem przedwczesnym utrzymuje się przez wiele tygodni, jest zagadnieniem otwartym, oczekującym na ostateczną odpowiedź po zakończeniu wieloośrodkowych badań prowadzonych obecnie w Kanadzie.

Leki uspokajające

Stres w czasie ciąży jest zjawiskiem niekorzystnym i może nasilać objawy zagrażającego porodu przedwczesnego. W związku z tym w położnictwie bardzo często stosujemy leki z tej grupy (np. Relanium) jako terapię wspomagającą.

Należy stwierdzić, że pomimo znacznego postępu w profilaktyce i terapii porodu przedwczesnego, nie obserwuje się istotnego obniżenia częstości występowania tego powikłania. Wydaje się, że szczególny nacisk powinien być położony na określanie czynników ryzyka, a w przypadku ich stwierdzenia - objęcie ciężarnej intensywną opieką położniczą. Koszty związane z terapią zagrażającego porodu przedwczesnego, jak również z leczeniem wcześniaków są tak wysokie (ocenia się, że zarówno koszty leczenia farmakologicznego, jak i rehabilitacyjnego mogą sięgać setek tysięcy dolarów), że powinien powstać w naszym kraju wieloośrodkowy program, którego zadaniem byłoby opracowanie optymalnego schematu postępowania profilaktycznego i terapeutycznego.