Przedwczesne odpływanie
płynu owodniowego

•

amniorrhexis praecox

•

ruptura oocystis praecox

•

effluvium liquoris amni praecox

•

preterm rupture of membranes (PROM)

Anna Kucińska-Chahwan

Definicja

•

odpłynięcie płynu owodniowego przed
rozpoczęciem porodu

•

prawidłowo płyn owodniowy powinien
odpłynąć w pierwszym okresie porodu

Definicja

•

PROM (premature rupture of
membranes) odpłynięcie płynu
owodniowego przed rozpoczęciem
porodu, gdy jest co najmniej 37 tyg.
ciąży

•

występuje w 10% ciąż

•

u 90% pacjentek w ciągu 24 godzin
rozpocznie się poród

Definicja

•

PPROM (preterm premature rupture

of membranes) odpłynięcie płynu

owodniowego przed 37 tyg. ciąży

•

występuje w 2-4% ciąż i jest

odpowiedzialne za 30-40% porodów

przedwczesnych

•

porody przedwczesne główna

przyczyna umieralności noworodków

– 75%

Czynniki ryzyka

•

palenie tytoniu

•

poród przedwczesny w wywiadzie

•

krwawienie z dróg rodnych w obecnej

ciąży

•

rasa czarna

•

niedobory: hydroksyproliny, wit.C,

miedzi i cynku

•

ciąża mnoga

•

wielowodzie

Przyczyny

•

zakażenie dróg rodnych – bakterie produkują

fosfolipazę, która uaktywnia produkcję

prostaglandyn oraz enzymy proteolityczne,

które powodują degradację kolagenu

•

u kobiet z PPROM częściej niż z ciążą

niepowikłaną kolonizacja streptococcus gr.B

i częściej bacterial vaginosis

•

u kobiet z PPROM częściej niż z porodem

przedwczesnym bez PPROM zapalenie błon

płodowych i zapalne cytokiny w płynie

owodniowym

Objawy

•

wypływ płynu z pochwy

•

małowodzie / bezwodzie w USG

•

poród przedwczesny

Różnicowanie - wydzielina

•

normalna wydzielina z pochwy

•

infekcja dróg rodnych

•

nietrzymanie moczu

•

śluz przy rozwieraniu szyjki

•

wypływ wody z pochwy po kąpieli!

Różnicowanie –
małowodzie/bezwodzie

•

niewydolność łożyska

•

hipotrofia

•

ciąża po terminie

•

wady układu moczowego płodu
(przeszkoda w odpływie moczu,
agenezja nerek)

Diagnoza

•

90% pacjentek z PROM zgłasza wypływanie
płynu z pochwy (wymaga to potwierdzenia)

•

badanie we wziernikach

•

próba z błękitem - zmienia kolor na
jasnoniebieski jeśli pH jest zasadowe
(błędny odczyt gdy próbka zawiera krew,
spermę, bakterie, mocz lub może nie barwić
się w II trymestrze)

•

badanie pod mikroskopem wyschniętej
próbki - wzór liścia palmy

Diagnoza c.d.

•

USG płodu z oceną tętnic nerkowych

•

amnioinfuzja z podaniem
Indygokarminu (1 ml Indygokarminu i
9 ml 0,9% NaCl)

Postępowanie - PROM

•

postawa wyczekująca

•

indukcja porodu (prostaglandyny E2,

oksytocyna

•

badanie we wziernikach, unikać

badanie wewnętrznego

Hannah 5041 kobiet: tyle samo cc i infekcji u noworodka,
przy wyczekiwaniu częściej endometritis; lepiej w szpitalu bo
mniej cc, przyjęć noworodka do OIOM-u i sepsy u noworodka
Alcalay 154 kobiety: postawa wyczekująca przy
nieprzygotowanej szyjce mniej porodów zabiegowych i cc
bez wzrostu odsetka infekcji

Postępowanie - PPROM

•

wstępne badanie w celu wykluczenia
zakażenia: podwyższona temperatura,
tachykardia matki i/lub płodu, tkliwość
macicy, ropna wydzielina z pochwy,
białko C-reaktywne

•

badanie we wziernikach, unikać
badanie wewnętrznego

Postępowanie - PPROM c.d.

•

jeśli są objawy zakażenia należy
podać antybiotyki (szerokie spektrum)
i skończyć ciążę niezależnie od jej
wielkości

Postępowanie - PPROM c.d.

•

jeśli nie ma objawów zakażenia – postępowanie

wyczekujące lub poród

•

do 32 tyg. ciąży postępowanie wyczekujące

•

32 – 34 tyg. ciąży poród jeśli udowodniona

dojrzłość płuc (lecytyna:sfingomielina, liczba ciał

lamellarnych, test dojrzałości płuc –

amniocenteza przezbrzuszna lub próbka płynu z

pochwy)

•

powyżej 34 tyg. ciąży – poród z osłoną

antybiotykową (penicylina 5 mln. j. i.v potem 2,5

mln. co 4 godz. lub ampicylina 2 g i.v. potem 1 g

co 4 godz.)

Postępowanie - PPROM c.d.

•

postępowanie wyczekujące – zagrożenia:

wstępująca infekcja, wypadnięcie

pępowiny, ucisk pępowiny, odklejenie

łożyska

•

jeśli nie ma skurczów - unikać częstego

badania we wziernikach

•

jeśli jest rozwarcie - zagrożenie wypadnięcia

pępowiny, ciągłe monitorowanie FHR,

częstsze badanie we wziernikach; objawy -

deceleracje przedłużone lub zmienne

Postępowanie wyczekujące -
PPROM

•

antybiotyki

•

sterydy

•

tokoliza

•

KTG codziennie

•

mierzenie tepmeratury, tętna,
wykładniki infekcji

PPROM - antybiotyki

•

antybiotyki przedłużają ciążę,
zmniejszają chorobowość u matek i
noworodków

PPROM - antybiotyki

•

ampicylina 2g i.v. co 6 godz. i erytromycyna
250 mg i.v. co 6 godz. przez 48 godz.,
nastepnie amoksycylina 250 mg p.o. co 8
godz. i erytromycyna 400 mg p.o. co 8
godz. przez 5 dni

•

apmicylina z sulbaktamem 3 g i.v. co 6
godz. przez 48 godz., następnie
amoksycylina z kw. klawulanowym 250 mg
p.o. co 8 godz. przez 5 dni.

PPROM - antybiotyki

•

cefalosporyny lub klindamycyna u
uczulonych

•

terapii nie powtarza się

ORACLE sugeruje wzrost częstości NEC przy stosowaniu
amoksycyliny z kw. klawulanowym

PPROM - sterydy

•

kontrowersje na temat stosowania
sterydów

•

stosować wtedy kiedy nie ma
objawów klinicznych infekcji

•

przed 32 tyg. ciąży

•

betametason 12 mg i.m. przez 2 dni

•

terapii nie powtarza się

Tokoliza

•

tylko wtedy, kiedy nie ma objawów
zakażenia

•

po to, aby przedłużyć ciążę w celu
podania sterydów

Poród

•

32-34 tyg. ciąży w zależności od możliwości

oddziału noworodkowego

•

osłona antybiotykowa

•

za wcześnie poród ryzyko powikłań

związanych z wcześniactwem, późno - rośnie

ryzyko zakażenia płodu i matki

•

droga porodu – typowe wskazania położnicze,

położenie miednicowe – c.c., bardzo duże

wcześniactwo – raczej c.c

•

amnioinfuzja podczas porodu – mniej

deceleracji i wyższe pH u noworodka

PPROM w II trymestrze

•

zagrożenie dla matki – infekcja

•

zakażenie błon płodowych u 30-60%
ciężarnych, ryzyko rośnie w zależności
od czasu trwania i ilości płynu
owodniowego (AFI < 2)

PPROM w II trymestrze c.d.

•

zagrożenie dla płodu – hipoplazja płuc

z powodu przewlekłego,

długotrwałego małowodzia

•

najważniejszy wiek ciąży w momencie

odpłynięcia płynu

•

jeśli przed 25 tyg. ciąży – rokowanie

b. złe:hypoplazja >90%,

przeżywalność 12%

•

25-26 tyg. ciąży przeżywalność 60%

Postępowanie - PPROM w II
trymestrze

•

pacjentka może być w domu, jeśli
ściśle współpracuje

•

mierzenie temperatury 3 x dz. i tętna,
obserwacja objawów klinicznych

•

hospitalizacja w 24 tyg. ciąży

•

najważniejsze dobro matki zanim płód
osiągnie zdolność przeżycia

Podsumowanie

•

ile jest tygodni ciąży?

•

czy są objawy infekcja?

•

jaki jest stan płodu?

•

jaki jest stan szyjki macicy?

Podsumowanie c.d.

•

PROM - postawa wyczekująca lub

indukcja w zależności od stanu szyjki,

infekcji, życzenia pacjentki

•

PPROM – hospitalizacja, przy infekcji

poród i antybiotyki, bez infekcji

antybiotyki, sterydy, rozważyć

tokolizę i moment porodu

•

PPROM w II trymestrze –

najważniejsze dobro matki

Poród przedwczesny

•

partus praematurus

•

preterm labor

Definicja

•

regularne skurcze macicy (co najmniej
co 10 min) przed skończonym 37 tyg.
ciąży, które prowadzą do rozwierania
się szyjki

Czynniki ryzyka

•

poród
przedwczesny,
póżne poronienia,
nawykowe
poronienia w
wywiadzie

•

wady macicy

•

operacje szyjki

•

ciąża mnoga

•

PPROM

•

wielowodzie

•

krwawienie

•

infekcja dróg
moczowych

•

papierosy,
kokaina

Przyczyny

•

nieznane

•

bacterial vaginosis (głównie
Chlamydia trachomatis, Gardnerella
vaginalis)

Badania dodatkowe

•

fibronektyna płodowa (dużo wyników
fałszywie dodatnich, po badaniu
wewnętrznym, stosunku, odpływaniu
płynu owodniowego, krwawieniu), w
Polsce nie stosowane

•

długość szyjki macicy w usg (< 15
mm ryzyko porodu w ciągu 7 dni)

Leczenie - tokoliza

•

beta-mimetyki (terbutalina,ritodrina,

fenoterol – Polska)

•

przeciwwskazania: arytmia, źle

kontrolowana choroba tarczycy, źle

kontrolowana cukrzyca

•

skutki uboczne dla matki: arytmia, obrzęk

płuc, niedokrwienie m. serca, hipotonia,

tachykardia

•

skutki uboczne dla płodu: tachykardia,

hiperinsulinemia, hiperglikemia, przerost i

niedokrwienie m. serca

Leczenie – tokoliza c.d.

•

siarczan magnezu

•

przeciwwskazania: miastenia

•

działania niepożądane u matki:
zaczerwienienie skóry, ospałość, bóle
głowy, osłabienie siły mięśni, podwójne
widzenie, suchość w ustach, obrzęk płuc,
zatrzymanie krążenia

•

działania niepożądane u płodu: hipotonia,
depresja oddechowa, demineralizacja

Leczenie – tokoliza c.d.

•

blokery kanału wapniowego

•

przeciwwskazania: choroby serca,

nerek, hipotonia, nie łączyć z

siarczanem magnezu

•

działania niepożądane u matki:

zaczerwienienie skóry, bóle głowy,

nudności, przejściowa hipotonia

•

działania niepożądane u płodu: nie

stwierdzono

Leczenie - tokoliza c.d.

•

inhibitory syntezy prostaglandyn

(Indometacyna)

•

przeciwwskazania: choroby nerek, wątroby,

ch. wrzodowa, zab. krzepnięcia,

trombocytopenia, astma

•

działania niepożądane u matki: nudności,

bóle brzucha

•

działania niepożądane u płodu:

przedwczesne zamknięcie przewodu

tętniczego, nadciśnienie płucne,

małowodzie, krwawienie do komór mózgu,

hiperbilirubunemia, NEC

Leczenie

•

tokoliza - przedłuża ciążę o 2-7 dni

•

sterydy (jak w PPROM)

•

antybiotyki – rutynowo nie

Podsumowanie

•

nie ma leku tokolitycznego z wyboru

•

tokoliza może przedłużyć ciążę o 2-7 dni, co

pozwala na zastosowanie sterdów

•

przedłużająca się tokoliza, ani powtarzana

nie daje efektu większego przedłużenia

ciąży

•

antybiotyki nie przedłużają trwania ciąży

•

ocena długości szyjki i ocena fibronektyny

razem lub osobno mają wartość przy

kwalifikacji pacjentki do tokolizy lub nie