Cukrzyca - jej

objawy,

diagnostyka,

klasyfikacja

Mariusz Kowalczyk

Klinika Endokrynologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Kierownik Kliniki Prof. Andrzej

Nowakowski

Definicja cukrzycy

Mianem cukrzycy określamy grupę

chorób metabolicznych

charakteryzujących się hiperglikemią

wynikającą z defektu wydzielania

i/lub działania insuliny. Przewlekła

hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z

uszkodzeniem, zaburzeniem funkcji

oraz niewydolnością takich narządów

jak: oczu, nerek, nerwów, serca,

naczyń krwionośnych.

Diabetes Care 27; 2004

Liczba chorych na cukrzycę w 2000 i 2030
(wg WHO)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

171

366

79

32

68

44

Chorzy

na cukrzycę

(w milionach)

114

%

150

%

54

%

2030 rok

2000 rok

Świat

Indie

Kraje wysoko

rozwinięte

(Europa, USA,

Japonia, Australia)

Cukrzyca - objawy

–

Wzmożone pragnienie

(polydipsja)

–

Wzmożona diureza

(polyuria)

–

Konieczność oddawania moczu w nocy

(nycturia)

–

Wzmożone łaknienie

(polyphagia)

–

Chudnięcie mimo nadmiernego łaknienia

–

Zaburzenia widzenia

–

Osłabienie ogólne

–

Zwiększona podatność na infekcje

–

Skłonność do rozwoju ketozy

–

Upośledzenie wzrostu (u dzieci z

cukrzycą)

ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY

CUKRZYCY

glukoza w osoczu krwi żylnej w

dowolnym czasie

objawy hiperglikemii, lub glukozuria,

lub hiperglikemia przygodna

glikemia na czczo

cukrzyca

> 5,5 mmol/l

( 100 mg/dl)

> 11,0 mmol/l

( 200 mg/dl)

> 6 mmol/l

( 110 mg/dl)

 7,0 mmol/l

(> 125 mg/dl)

> 5,0 mmol/l

(> 90 mg/dl)

cukrzyca

OGTT

coroczne badanie w

kierunku czynników ryzyka

miażdżycy

(w tym glikemia)

lub

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999.

WHO 1999.

> 11,0
mmol/l
( 200

mg/dl)

> 5,6
mmol/l
( 100

mg/dl)

 7 mmol/l
( 126

mg/dl)

 5,6

mmol/l
( 100

mg/dl)

> 5mmol/l
(> 90
mg/dl)

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

CUKRZYCY

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999.

oznaczyć glikemię na czczo

(osocze krwi żylnej)

powtórzyć oznaczenie

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

cukrzyca

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

 7 mmol/l (



126 mg/dl)

 7 mmol/l (



126 mg/dl)

Kryteria rozpoznania cukrzycy

– glikemia przygodna +

objawy

oznaczyć glikemię przygodną

 11,1 mmol/l ( 200

mg/dl)

Osocze krwi żylnej

cukrzyca

 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)

Kryteria rozpoznania cukrzycy

na podstawie wyników testu doustnego

obciążenia glukozą (WHO – OGTT 75g)

 11,0 mmol/l (< 200 mg/dl)

i

 7,8 mmol/l ( 140 mg/dl)

wykonać OGTT, 2 godz.

cukrzyc

a

< 7,8 mmol/l (< 140

mg/dl)

> 11,0 mmol/l ( 200

mg/dl)

nieprawidłowa

tolerancja

glukozy (IGT)

nieprawidło

wa glikemia

na czczo

(IFG)

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999.

WHO 1999.

oznaczyć glikemię na czczo w

osoczu

 5,6 mmol/l ( 100

mg/dl)



11,0 mmol/l ( 200

mg/dl)

< 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)

11,0 mmol/l (< 200

mg/dl)

i

 7,8 mmol/ml ( 140

mg/ml)

Badanie w kierunku cukrzycy, przy braku
objawów hiperglikemii należy wykonać:

•

u każdej osoby powyżej 45 roku życia raz na 3 lata

•

niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co
roku u osób z następujących grup ryzyka:

– z nadwagą (BMI  25 kg/m2)
– z cukrzycą występująca w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo)
– mało aktywnych fizycznie
– z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na

cukrzycę

– u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową

glikemię na czczo (>100mg%) lub nietolerancje glukozy

– z przebytą cukrzycą ciążową
– kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4kg
– z nadciśnieniem tętniczym ( 140/90mmHg)
– z hiperlipidemią (HDL<40mg% i/lub TG >250mg%)
– z zespołem policystycznych jajników
– z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Klasyfikacja cukrzycy

(ADA 1997 - WHO 1999)

•

Cukrzyca typu 1

–

uwarunkowana immunologicznie

–

idiopatyczna

•

Cukrzyca typu 2

•

Inne specyficzne typy cukrzycy

•

Cukrzyca ciężarnych (GDM)

Cukrzyca typu 1

•

Dochodzi do

zniszczenia 85-

90% komórek ß

wysp trzustkowych

•

Destrukcja

komórek 

wiodąca do

bezwzględnego

deficytu insuliny

endogennej.

Cukrzyca typu 1

uwarunkowana

immunologicznie

•

Autoimmunologiczna destrukcja komórki ß

•

Markery destrukcji– autoprzeciwciała przeciw:

–

komórkom wysp – ICAs

–

insulinie – IAAs

–

dekarboksylazie kwasu glutaminowego – GAD65

–

fosfatazom tyrozynowym - IA-2, IA-2 ß

•

Co najmniej jeden z rodzajów przeciwciał

występuje u 85-90% osób w chwili

stwierdzenia hiperglikemii na czczo

•

Choroba związana jest z układem HLA (DQA,

DQB, DRB)

Cukrzyca typu 1

uwarunkowana

immunologicznie

•

Występuje głownie w dzieciństwie,
ale może pojawić się w każdym
wieku, nawet w 8 lub 9 dekadzie
życia.

•

Uszkodzenie komórek ß następuje
szybko głownie u niemowląt i
dzieci, a raczej powoli u dorosłych.

Cukrzyca typu 1

uwarunkowana

immunologicznie

•

U niektórych osób pierwszym objawem
choroby jest kwasica ketonowa.

•

U innych łagodna hiperglikemia na czczo,
przechodząca w ostrą hiperglikemię z
(lub bez) kwasicą ketonową, w
następstwie stresu, zakażenia.

•

U niektórych osób zachowana zostaje
resztkowa funkcja komórek ß,
wystarczająca aby zapobiec kwasicy
ketonowej przez wiele lat.

„Okres miodowego
miesiąca” w

cukrzycy typu 1

•

Proces autoimmunologiczny może doprowadzić

do całkowitego zniszczenia komórek ß

wysp trzustkowych, ale nie zawsze ma to

miejsce.

•

U młodych dorosłych, leczonych insuliną we

wczesnym etapie choroby, może dojść do spadku

zapotrzebowania na insulinę, a mimo to

kontrola metaboliczna jest utrzymana.

•

Jest to efektem zachowania przez wiele lat,

u niektórych pacjentów z typem 1

cukrzycy zdolności podstawowej

sekrecji insuliny i sekrecji po

pobudzeniu.

Postać utajonej autoimmunologicznej

cukrzycy u dorosłych

(LADA – latent autoimmune diabetes

in adults)

•

Ograniczony proces
autoimmunologicznej destrukcji
komórek ß – tak jak w typie 1, ale
manifestujący się tak jak w typie 2.

•

Przypadki cukrzycy typu 2 u osób
szczupłych, u których doszło do
częściowego i ograniczonego
uszkodzenia komórki ß.

Cukrzyca typu 2

•

Od przewagi

insulinooporności ze

względnym deficytem

insuliny do przewagi

deficytu insuliny i

umiarkowanej

insulinooporności.

•

Osoby z

insulinoopornością

i zwykle względnym

niedoborem insuliny.

•

Większość osób to

osoby otyłe

Cukrzyca typu 2

•

Oporność na insulinę może ulec
zmniejszeniu po redukcji masy
ciała i/lub leczeniu
farmakologicznym

•

Kwasica ketonowa rzadko powstaje
samoistnie, a jeżeli już występuje
to jest następstwem stresu lub
dodatkowej choroby (zakażenia).

Cukrzyca typu 2

•

Przez wiele lat pozostaje bezobjawowa i

bez rozpoznania – stopniowo narastająca

hiperglikemia.

•

Ryzyko wystąpienia zwiększa się z

wiekiem, otyłością, brakiem aktywności

fizycznej

•

Częściej

–

u kobiet ciężarnych z wywiadem

cukrzycowym w rodzinie

–

u osób z nadciśnieniem tętniczym

–

u osób z zaburzeniami lipidowymi

Cukrzyca typu 2

•

Połowa przypadków

cukrzycy typu 2 jest nie

rozpoznana.

•

W chwili rozpoznania

często obecne są już

późne powikłania

cukrzycy

Atlas diabetologii klinicznej, C.R.Kahn, 2000, str 84 ryc.7.2 – dane dla USA

Inne specyficzne typy

cukrzycy

A.

Defekty genetyczne funkcji komórek 

B.

Defekty genetyczne działania insuliny

C.

Schorzenia zewnątrzwydzielniczej części

trzustki

D.

Endokrynopatie

E.

Leki i substancje chemiczne

F.

Zakażenia

G.

Rzadkie postacie cukrzycy wywołane

procesem

immunologicznym

H.

Inne zespoły genetyczne czasem związane

z cukrzycą

Inne specyficzne typy cukrzycy

A.

Defekty genetyczne funkcji komórek



Cukrzyca MODY

(matiurity-onset diabetes of

youth)

•

Cukrzyca o objawach jak w cukrzycy
typu 2, pojawiająca się u osób młodych.

•

Dziedziczona jako cecha dominująca.

•

Charakteryzuje się łagodną
hiperglikemią w momencie
rozpoznania.

•

Zwykle u osób poniżej 25 roku życia.

•

Najczęściej MODY 3 – mutacja
chromosomu 12: HNF-1

Inne specyficzne typy cukrzycy

Cukrzyca MODY

(matiurity-onset diabetes of youth)

•

MODY 1: HNF-4

•

MODY 2: Glukokinaza

•

MODY 3: HNF-1

•

MODY 4: PDX-1 (IPF-1)

•

MODY 5: HNF-4

•

MODY 6: NeuroD1

•

… ~ MODY 11

Cukrzyca ciążowa (GDM)

gestational diabetes mellitus

Różnego stopnia zaburzenia

tolerancji glukozy, które po raz

pierwszy wystąpiły bądź zostały

wykryte podczas ciąży.

•

3-5 % kobiet w ciąży

•

GDM to 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej

ciąży a 10% cukrzycy w ciąży to wcześniej

rozpoznana cukrzyca - PGDM – cukrzyca

przedciążowa (typu 1, 2 lub MODY).

•

Leczenie: dieta a u 10-40% kobiet z GDM insulina.

•

6 tygodni po połogu wykonać test OGTT 75g celem

weryfikacji rozpoznania.

Atlas diabetologii klinicznej, C.R.Kahn, 2000, str 45 ryc.4.1

Cukrzyca typu 1 – objawy

Cukrzyca typu 1 - objawy

•

Początek może być ostry, obawy
narastające w ciągu kilku dni –
niekiedy powolny rozwój, w ciągu
kilku tygodni.

Cukrzyca typu 1 - objawy

•

Typowe objawy:

–

Wzmożone pragnienie

(polydipsja)

–

Wzmożona diureza

(polyuria)

–

Konieczność oddawania moczu w nocy

(nycturia)

–

Wzmożone łaknienie

(polyphagia)

–

Chudnięcie mimo nadmiernego łaknienia

–

Zaburzenia widzenia

–

Osłabienie ogólne

–

Zwiększona podatność na infekcje

–

Skłonność do rozwoju ketozy

–

Upośledzenie wzrostu (u dzieci z cukrzycą)

Wzmożone pragnienie ~

polidypsja (polydipsja)

•

Jest ono wywołane pobudzeniem ośrodka

pragnienia znajdującego się w przednim

podwzgórzu. Powodowane odwodnieniem

wywołanym diurezą osmotyczną w

następstwie hiperglikemii.

•

Przymus wypijania dużych ilości płynów

(średnio 2-6 l na dobę)

•

Występuje u:

–

92% nieleczonych osób z cukrzycą typu 1

–

43% osób z cukrzycą typu 2 szczególnie w wieku

podeszłym.

Wzmożone diureza ~ poliuria

(polyuria)

•

Wielomocz w cukrzycy może wynosić 4-6

l/dobę a czasami nawet do 6-8 l/dobę

•

Spowodowany diurezą osmotyczną wynikającą

z hiperglikemii przekraczającej próg

nerkowy glukozy (160-180 mg/dl).

•

Występuje u:

–

90% osób z cukrzycą typu 1

–

44% osób z cukrzycą typu 2 – charakterystyczne

oddawanie moczu w nocy

(

nycturia

) oraz po

posiłkach (wynik poposiłkowej hiperglikemii).

Wzmożone łaknienie ~ polifagia

(polyphagia)

Ubytek masy ciała

•

U 60% osób z cukrzyca typu 1 dochodzi do spadku masy
ciała mimo wzmożonego łaknienia

•

Spowodowany nasileniem katabolizmu tłuszczów i
białek a także odwodnieniem w następstwie
deficytu insuliny.

•

Osłabienie

–

uczucie zmęczenia

–

znaczna utrata sił

– u

58% osób z typem 1 i u 45% z typem 2 cukrzycy.

•

Ubytek masy

ciała u osoby z już rozpoznaną i leczoną

cukrzycą może wskazywać na nieprawidłowe
wyrównanie metaboliczne cukrzycy lub na
współistnienie innej choroby (np. nadczynność tarczycy)

•

W 2 typie cukrzycy, gdzie dominuje otyłość,

ubytek masy ciała

może być

minimalny i mniej widoczny, ale może dochodzić też do kilkunastu
kilogramów.

Cukrzyca typu 1 - objawy

•

U około 30% osób, po burzliwym
początku, w 3-4 miesiącu choroby
występuje przejściowa „remisja” –
„okres miodowy”, utrzymuje się
nieraz kilka miesięcy lub dłużej.

Cukrzyca typu 1 – częstość objawów na
przykładzie grupy 200 badanych z cukrzycą typu

1

(wg J.Tatoń Zaburzenia przemiany węglowodanów).



Nadmierne pragnienie

92%



Znaczny wielomocz 90%



Ogólne zmęczenie

62%



Chudnięcie 58%



Ketonuria

56%



Oddawanie moczu spożyciu po
posiłku 54%



Zwiększone łaknienie

52%



Powiększenie wątroby

32%



Kwasica ketonowa 28%



Parodontoza 26%



Polineuropatia

20%



EKG – cechy uszkodzenia
mięśnia serca 16%



Nefropatia 16%



Bóle brzucha

15%



Odmiedniczkowe zapalenie
nerek

14%



Retinopatia 10%



Dermatopatia cukrzycowa

8%



Grzybica skóry i błon śluzowych

6%

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2 – objawy

•

Przez wiele lat przebieg utajony, bez

jakichkolwiek objawów klinicznych

–

„nieuchwytny początek” – u 85%

–

ostry początek choroby – u 15%

•

Często osoby z otyłością (80%)

•

Niedobór insuliny narasta powoli i

jest częściowy.

•

W leczeniu często wystarcza dieta

lub leki doustne hipoglikemizujące.

Cukrzyca typu 2 – objawy

Niecharakterystyczne objawy ogólne:

–

zmęczenie

,

zmniejszoną sprawność fizyczną

.

–

u 60 % osób z typem 2 cukrzycy

–

wiąże się ze

•

spadkiem masy ciała,

•

hiperglikemią,

•

odwodnieniem (utrata wody i zaburzenia elektrolitowe –

hiponatremia, hipokaliemia, hipomgnezemia, hipochloremia

Objawy spowodowane hiperinsulinizmem
i przejściową hipoglikemią:

–

wzmożony apetyt

,

poty

,

bóle głowy

.

Cukrzyca typu 2 – objawy

• Objawy związane z nasileniem hiperglikemii

i z glikozurią

–

poliuria

,

–

polidypsja

,

–

utrata masy ciała

.

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

–

nocne kurcze mięśni łydek

,

–

zaburzenia widzenia

Cukrzyca typu 2 – objawy

• Zmiany skórne -

u 30% chorych zmiany skórne

poprzedzają rozpoznanie cukrzycy

–

uporczywa czyraczność

(pojedyncze,

mnogie)

–

świąd sromu

–

grzybica skóry

(głównie stóp, okolicy między

palcami).

–

ropowice skóry i tkanki podskórnej

–

Zaburzenia zabarwienia skóry

~

ksantomatoza

(

xantoma palmare et plantare

)

– rzadki objaw szczególnie zaniedbanej

cukrzycy - żółte zabarwienia powierzchni

dłoniowej rąk i podeszwowej stóp

Cukrzyca typu 2 – objawy

• Zmiany w jamie ustnej

– u 26% chorych z

rozpoznaną cukrzycą

–

skłonność do próchnicy

–

zaniki dziąseł

–

paradontoza

–

ropotoki okołozębowe

(pyorrhoea)

• Osłabienie potencji, amenorrhoea

Cukrzyca typu 2 – częstość objawów na
przykładzie grupy 500 badanych z cukrzycą typu

2

(wg J.Tatoń Zaburzenia przemiany węglowodanów).



Nadmierne pragnienie

70%



Wielomocz 70%



Parodontoza 40%



Świąd sromu

34%



Zmiany skórne

25%



Ketonuria

24%



Neuropatia 24%



Nefropatia 12%



Stan po udarze mózgu

2%



Choroba wieńcowa

21%



Retinopatia

18%



Brak tętna na tt grzbietowych

stóp 16%

Cukrzyca utajona –

prawdopodobieństwo występowania

Cukrzyca utajona –

prawdopodobieństwo występowania

- c.d.