1. Definicja udaru (wg WHO).
Udar mózgu – zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego, a czasem uogólnionego, zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się – jeśli nie spowodują wcześniej zgonu – dłużej niż 24h i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa.

Według tradycyjnych określeń klinicznych u chorego rozpoznaje się udar mózgu, jeśli objawy neurologiczne utrzymują się dłużej niż 24h, zaś ogniskowy deficyt neurologiczny trwający krócej niż 24h jest określany jako przemijający napad niedokrwienny (TIA, transient ischemic attack).

2. Podział udarów.
Istnieją udary krwotoczne (insultus haemorrhagicus) i niedokrwienne – zawał mózgu (insultus ischemicus).

Podział udarów niedokrwiennych:
1. TIA (transient ischemic attack) – przemijający udar niedokrwienny, objawy zaznaczone są słabo i mijają w ciągu 24 godzin.
2. RIND (reversible ischemic neurological deficit) – tzw. „mały udar” – objawy trwają ponad 24 godziny, ale ustępują po kilku, kilkunastu dniach (maksymalnie do 3tygodni).
3. CS (complited stroke) – dokonany udar niedokrwienny, powodujący trwałe objawy ubytkowe (śmierć neuronów).

Czterema najczęstszymi podtypami udaru niedokrwiennego mózgu są:
a) udar miażdzycowy – blaszki miażdżycowe mogą rozwijać się w każdym miejscu w obrębie tętnic szyjnych i ich rozgałęzień lub w krążeniu kręgowo-podstawnym, ale najczęsztszymi lokalizacjami są podział tętnicy szyjnej wspólnej na tętnicę szyjną zewnętrzną i wewnętrzną, początkowe odcinki tętnic mózgu środkowej i przedniej oraz miejsca odejścia tętnic kręgowych od tętnic podobojczykowych;
b) sercowozatoroy – najczęsztszymi źródłami zatorów pochodzenia sercowego są: wady zastawek serca, skrzepliny wewnątrz jam serca – zwłaszcza lewej komorze po zawale ściany przedniej mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, tętniaki komory bądź przegrody, kardiomiopatie prowadzące do zastoju krwi;
c) lakunarny w obrębie małych naczyń – szczególne zespoły kliniczne z małym obszarem niedokrwienia, ograniczonym do zakresu pojedynczego naczynia;
d) kryptogenny (o nieustalonej etiologii) -

Udar krwotoczny, czyli krwotok wewnątrzczaszkowy jest dzielony na podstawie lokalizacji i pochodzenia wynaczynionej krwi na:
- podpajęczynówkowy, jeśli krwawienie rozpoczyna się w przestrzeni podpajęczynówkowej otaczającej mózg (tętniak mózgu);
- śródmózgowy, jeśli krwawienie umiejscowione jest w miąższu mózgu – zwykle z małej tętnicy przeszywajacej.

3. Przyczyny udarów.
Wiodącymi przyczynami udarów są: nadciśnienie oraz zmiany miażdzycowe naczyń krwionośnych, choroby serca.

3.1. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka.
- wiek
- płeć
- rasa
- czynniki rodzinne i genetyczne
3.2. Modyfikowalne czynniki ryzyka.
- nadciśnienie tętnicze
- choroby serca tj. choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków
- cukrzyca
- hipercholesterolemia
- brak aktywności fizycznej
- palenie
- nadużywanie alkoholu
- bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej
- TIA w wywiadzie
- migrena
- doustne środki antykoncepcyjne
- otyłość
- niedoczynność tarczycy

4. Objawy udarów.
Objawy udaru mózgu zależą przede wszystkim od tego, która część mózgu została uszkodzona.

• niedowład lub porażenie połowicze;

• połowicze zaburzenia czucia;

• zaburzenia mowy o typie afazji — niemożność wypowiadania słów oraz rozumienia prostych poleceń;

• zaburzenia widzenia — zaniewidzenie jednooczne (łac. amaurosis fugax);

• zaburzenia w polu widzenia;

• zawroty i bóle głowy z uczuciem wirowania otoczenia, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami;

• zaburzenia równowagi;

• podwójne widzenie.

5. Diagnostyka.

Badania i leczenie udaru należy prowadzić w warunkach szpitalnych, najlepiej w specjalnie przystosowanym oddziale neurologicznym - tzw. Oddziale Udarowym.

5.1. Badanie lekarskie.

Jest to główne badanie niezbędne do postawienia rozpoznania (lub podejrzenia) uszkodzenia mózgu.
Ocena lekarska powinna obejmować:

• Zebranie tzw. wywiadu, czyli dokładnych informacji na temat głównych dolegliwości, okoliczności obecnego zachorowania, dynamiki objawów i wcześniejszych incydentów tego typu. Ponadto należy zawsze uzyskać informacje na temat innych chorób przebytych i przewlekłych, wcześniejszych pobytów w szpitalu (także przebytych operacji), stosowanych obecnie lekach oraz o nałogach.

• Badanie fizykalne z pomiarem ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych, osłuchiwaniem płuc, serca i tętnic szyjnych, badaniem tętna na tętnicach obwodowych (kończyn górnych i dolnych) oraz badaniem dotykiem (tzw. palpacyjne) brzucha. Badanie fizykalne pozwala lekarzowi na wstępna ocenę funkcjonowania najważniejszych życiowo narządów, stan wydolności krążenia i oddychania, a także stopień nasilenia ewentualnych zmian w tętnicach (tzw. zmian miażdżycowych)

• Badanie neurologiczne oceniające stan funkcjonalny układu nerwowego. Ma ono na celu określenie:

  • czy są objawy uszkodzenia układu nerwowego?

  • czy stwierdzane objawy są pochodzenia mózgowego (czy może pozamózgowego, np. z rdzenia kręgowego lub tzw. nerwów obwodowych)?

  • jakich struktur i obszarów mózgu ono dotyczy?

  • jaka może być przyczyna uszkodzenia mózgu?

5.2. Badanie krwi:

• badanie ogólne (morfologia), czyli określenie ilości krwinek czerwonych, zawartości hemoglobiny, ilości i rodzaju krwinek białych oraz ilości tak zwanych płytek krwi odpowiedzialnych za zdolność krwi do krzepnięcia.

• badanie układu krzepnięcia krwi (tzw. koagulogram)

• badanie stężenia glukozy (cukru) i elektrolitów (czyli głównie sodu i potasu)

• badanie stężenia cholesterolu całkowitego oraz jego poszczególnych rodzajów, czyli tzw. frakcji

• badanie parametrów wydolności nerek - stężenia mocznika i kreatyniny

• badanie parametrów wydolności wątroby - stężenie enzymów zwanych transaminazami

• badanie inne - w zależności od stwierdzonych chorób towarzyszących.

5.3. Badanie moczu.

Badanie ogólne - w celu określenia prawidłowości wydzielania przez nerki oraz wykluczenia zakażenia dróg moczowych.

5.4. Specjalistyczne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Płyn mózgowo-rdzeniowy wypełnia przestrzenie wokół mózgu i rdzenia kręgowego. Otacza je ze wszystkich stron, a także w pewnych miejscach znajduje się wewnątrz mózgu (w tzw. układzie komorowym). Choroby mózgu i rdzenia kręgowego mogą powodować pojawianie się nieprawidłowości w jego składzie. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest wykonywane rutynowo przy podejrzeniu udaru mózgu. Jest szczególne ważne w przypadku podejrzenia krwotoku mózgowego lub krwotoku podpajęczynówkowego i braku możliwości wykonania badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa mózgu.

5.5. Badania obrazowe.

Badania obrazowe mają za zadanie uwidocznienie budowy mózgu oraz innych narządów ważnych dla jego prawidłowego funkcjonowania. Część z nich oprócz oceny morfologicznej, umożliwia także ocenę funkcji danego narządu (na przykład ocena przepływu w tętnicy, ocena prawidłowości skurczu serca).

Zasadą obecnie jest stosowanie w pierwszej kolejności tzw. badań nieinwazyjnych, czyli nie wiążących się z koniecznością naruszania tkanek.

Są to dwie duże grupy badań:

- badania obrazowe mózgu

- badania obrazowe przyczyn udaru (np. tętnic, serca)

5.5.1. BADANIA OBRAZOWE MÓZGU

A) TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Tomografia komputerowa (TK, CT) jest obecnie podstawowym badaniem obrazowym w ostrym udarze mózgu. Powinna być wykonana w jak najkrótszym czasie od wystąpienia objawów udaru mózgu.

Standardem w Oddziałach Udarowych jest dostępność tomografii komputerowej 24 godziny na dobę.

TK umożliwia wykrycie:

- zmian niedokrwiennych mózgu

- krwotoku śródmózgowego

- krwotoku podpajęczynówkowego

- guzów mózgu

- zmian pourazowych (stłuczenie mózgu, krwiak przymózgowy)

W pierwszych godzinach trwania udaru pozwala przede wszystkim na rozpoznanie lub wykluczenie krwawienia śródczaszkowego (np. krwotoku do mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego), co ma decydujące znaczenie dla dalszego leczenia.

W tym okresie choroby zmiany spowodowane niedokrwieniem mózgu (zawał mózgu) mogą być jeszcze słabo widoczne. Ich stwierdzenie wymaga wysokiej jakości sprzętu oraz dużego doświadczenia opisującego lekarza. Niewielkie zmiany niedokrwienne można uwidocznić dopiero po upływie kilkunastu godzin, a czasem kilku dni. Dlatego czasem konieczne jest powtórzenie badania TK. Powtórne badanie TK wykonuje się także w przypadku wystąpienia powikłań (np. obrzęku mózgu) oraz w celu oceny stopnia gojenia udaru ("wchłaniania" krwotoków).

TK mózgu, oprócz rozpoznania typu udaru (zawał - krwotok), pozwala także na różnicowanie udaru z innymi chorobami (udar - guz, udar - uraz) oraz na określenie (oczywiście w pewnym przybliżeniu) czasu trwania choroby. W pewnych przypadkach konieczne jest podanie środka cieniującego, tzw. kontrastu, co zwiększa czułość badania.

Badanie TK mózgu trwa krótko - kilka minut. Jest badaniem wykorzystującym promieniowanie X (Roentgena), dlatego nie może być wykonywane w ciąży. Dawka promieniowania, jaką otrzymuje pacjent jest jednak niewielka (mniejsza niż standardowe badanie RTG czaszki).

B) REZONANS MAGNETYCZNY

Magnetyczny rezonans jądrowy mózgu (z ang. MRI) jest nowoczesną metodą obrazowania wykorzystującą pole magnetyczne zamiast promieniowania jonizującego (promieni Roentgena).

Podobnie jak TK, MRI mózgu różnicuje zmiany niedokrwienne od krwotocznych. W wielu aspektach przewyższa jednak tomografię komputerową. Pozwala na badanie z większą dokładnością (większą rozdzielczością) i rekonstrukcję obrazów w kilku płaszczyznach (projekcjach). MRI jest badaniem szczególnie przydatnym w obrazowaniu niewielkich zmian oraz zmian położonych w miejscach trudno dostępnych dla TK, tzn. w okolicach położonych blisko kości podstawy czaszki. Zastosowanie kilku sposobów rejestracji i obróbki uzyskiwanych sygnałów umożliwia obrazowanie różnych "składników" tkanek, np. wody. Ponadto najnowocześniejsze metody obrazowania MRI pozwalają na ocenę stopnia i rozległości niedokrwienia mózgu już w pierwszych kilkudziesięciu minutach trwania choroby.

Badanie trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut i wymaga ścisłej współpracy chorego. Bardzo ważne jest, by pozostał on w bezruchu przez cały czas trwania badania.

MRI jest niestety badaniem bardzo kosztownym (ok. dwukrotnie droższym niż TK). Ograniczeniem stosowania tej metody jest jednak przede wszystkim niewielka dostępność do badania. Pracownie rezonansu magnetycznego znajdują się jedynie w większych miastach Polski.

5.5.2. BADANIA OBRAZOWE PRZYCZYN UDARU

A) BADANIA NACZYŃ

• DOPPLER

Badanie przepływu w tętnicach metodą Dopplera jest metodą wykorzystującą falę ultradźwiękową (metoda ultrasonograficzna). Umożliwia rejestrowanie prędkości przepływu krwi w badanych naczyniach i na tej podstawie wykrywanie zmian patologicznych takich jak zwężenia lub niedrożności tętnic. Pozwala na badanie tętnic zaopatrujących mózg w odcinku przed wejściem do jamy czaszki (czyli w miejscach, gdzie zmiany patologiczne lokalizują się najczęściej), ale także w ich głównych rozgałęzieniach wewnątrz czaszki. Taka odmiana badania metodą Dopplera to przeczaszkowa ultrasonografia dopplerowska (z ang. TCD). Nowoczesne aparaty do badania TCD umożliwiają także wykrywanie i zliczanie zatorów przemieszczających się przez tętnice mózgu.

Zaletą metody jest stosunkowo niski koszt, powtarzalność oraz możliwość częstego wykonywania badań kontrolnych, bez narażania pacjenta na szkodliwe promieniowanie.

Z kolei ograniczeniem metody jest niska czułość w wykrywaniu zmian niewielkiego stopnia, co w kryteriach hemodynamicznych oznacza zwężenia poniżej 40% światła tętnicy.

• DUPLEX DOPPLER

Badanie duplex Doppler jest rozszerzeniem metody dopplerowskiej o obrazowanie ściany tętnic. Nowoczesne aparaty zapewniają rozdzielność rzędu dziesiątych części milimetra. Pozwala to na uwidocznienie zmian wczesnych i nawet niewielkich patologii.

Przepływ w tętnicach można dodatkowo uwidaczniać kodując jego prędkość i kierunek odpowiednim kolorem. Znacznie zwiększa to dokładność badania, dlatego kolor Doppler (i jego odmiana - Power Doppler) zostały uznane za niezbędne do prawidłowej oceny ultrasonograficznej tętnic szyjnych i kręgowych. Przy pomocy kolor Doppler jest możliwa także ocena tętnic mózgowych w jamie czaszki, jednak niewiele aparatów posiada taką opcję.

Zalety metody duplex Doppler oraz brak obciążenia dla pacjenta sprawiły, że ultrasonografia tętnic szyjnych wypiera stopniowo klasyczne badania radiologiczne (arteriografię).

• ANGIOGRAFIA KLASYCZNA

Arteriografia klasyczna polega na obrazowaniu tętnic przy pomocy promieniowania X (Roentgena) po podaniu do nich specjalnych środków kontrastowych.

Arteriografia jest badaniem inwazyjnym, w chwili obecnej rezerwowanym głównie dla tych chorych, u których należy podjąć decyzję o ewentualnym leczeniu operacyjnym (np. wykrycie tętniaka tętnicy mózgowej).

Przy pomocy metody możliwe jest badanie tętnic i żył mózgu zarówno zewnątrz i jak i wewnątrzczaszkowych. Zaletą metody jest dokładność w uwidocznieniu nawet niewielkich zwężeń, rozpoznaniu zmian mnogich i umiejscowionych w drobnych tętnicach, czy też ocena patologii naczyniowych w miejscach niedostępnych dla innych metod (np. ultrasonografii).

W pewnych chorobach naczyniowych mózgu arteriografia pozostaje nadal "złotym standardem" - np. w krwawieniu podpajęczynówkowym, malformacjach naczyniowych czy rozwarstwieniu tętnicy.

• ANGIOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO

Badanie magnetycznego rezonansu jądrowego (z ang. MRI) pozwala nie tylko na obrazowanie struktur mózgu, ale także przebiegu i przepływu w tętnicach i żyłach mózgu. Taka odmiana nazywa się angiografią rezonansu magnetycznego (z ang. angio MR).

Zaletą metody jest możliwość wykonania badania razem z badaniem mózgu oraz to, że nie jest dodatkowo obciążająca dla pacjenta.

Ustępuje jednak dokładnością klasycznej arteriografii rentgenowskiej.

B) BADANIA SERCA

• ECHOKARDIOGRAFIA

Echokardiografia, czyli metoda badania serca przy pomocy fali ultradźwiękowej, zwana jest potocznie USG serca.

Jest metodą nieinwazyjną i nieobciążającą dla chorego. Pozwala na ocenę ścian serca, ich grubości i kurczliwości (może być zaburzona po zawałach serca), a także wielkości jam serca (komór i przedsionków). Ponadto uwidacznia zastawki serca, czyli struktury otwierające i zamykające jamy komór, umożliwiające prawidłowy kierunek przepływu krwi. Nieprawidłowości tych części serca (wady zastawkowe) mogą być przyczyną zwiększonego ryzyka powstawania zatorów przemieszczających się potem do tętnic mózgowych. W niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie tzw. skrzepliny, czyli przyczepionej do wewnętrznej ściany serca nieprawidłowej masy wykrzepiającej krwi, szczególnie zagrażającej zatorem (np. w ostrym zawale serca).

Jak inne metody ultrasonograficzne, echokardiografia jest rozbudowana o ocenę przepływów w sercu metodą Dopplera. Dzięki temu możliwa jest nie tylko ocena budowy serca, ale i jego funkcji. Dotyczy to prawidłowości przepływu przez zastawki oraz globalnej funkcji skurczowej.

Ograniczeniem metody jest brak możliwości dokładnej oceny zaburzeń rytmu serca.

C) INNE BADANIA

• RTG KLATKI PIERSIOWEJ

• EKG

• EEG

5cd. Diagnostyka wad naczyniowych mózgu.

Podstawowym badaniem diagnostycznym w chorobach naczyniowych mózgu jest tomografia

komputerowa. Badanie to pozwala na rozpoznanie krwawienia wewnątrzczaszkowego na

podstawie stwierdzenia wynaczynionej krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej, śródmózgowo lub w układzie komorowym mózgu. Dożylne podanie środka cieniującego pozwala na ujawnienie jądra naczyniaka w postaci wzmacniającego się charakterystycznie obszaru i krętych szerokich naczyń w jego otoczeniu. Małe naczyniaki mogą zostać nierozpoznane nawet po podaniu środka cieniującego. U chorych z dużym krwiakiem śródmózgowym radiologicznie objawy naczyniaka uwidaczniają się w tomografii komputerowej, niekiedy dopiero po wchłonięciu wynaczynionej krwi. Tomografia komputerowa pozwala na wykrycie obecności krwi w zbiornikach podpajęczynówkowych oraz zakres jej rozprzestrzenienia się. Badanie jest bezpieczne o ile pacjent nie jest uczulony na środek cieniujący. Dlatego też ważnym jest, aby wcześniej zebrać informacje od pacjenta lub rodziny czy wcześniej pacjent miał podawany kontrast, jeżeli tak, to jaka była reakcja organizmu.

Następnym ważnym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce chorób naczyniowych jest magnetyczny rezonans jądrowy. Jest to badanie nieinwazyjne, nie wykorzystujące promieniowania jonizującego, ale zjawisko magnetycznego rezonansu jądrowego. Obrazowanie rezonansu magnetycznego pozwala na dokładne uwidocznienie struktury anatomicznej w otoczeniu naczyniaka.

Obszary przepływowego zaniku sygnału odpowiadają jądru naczyniaka, naczyniom zasilającym i odprowadzającym krew. Rezonans magnetyczny uwidacznia objawy wynaczynienia krwi w różnej fazie po krwotoku, a także ogniska niedokrwiennego uszkodzenia mózgu. Przed przystąpieniem do badania należy upewnić się czy pacjent nie cierpi na klaustrofobię, jeżeli tak, to badanie może odbyć się po zastosowaniu znieczulenia ogólnego przy asyście anestezjologa.

Należy pamiętać, że bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania jest: wszczepiony rozrusznik, obecność pourazowa opiłków metalu w ciele, obecność zastawki stosowanej do leczenia wodogłowia, obecność klipsów stosowanych przy zamknięciu tętniaka tętnicy mózgowej (klipsy starego typu feromagnetyczne).

Głównym badaniem diagnostycznym chorób naczyniowych mózgu jest angiografia mózgowa. Jest to badanie obrazujące struktury naczyniowe z największą czułością i dokładnością. W przypadku tętniaka mózgu pokazuje jego wielkość, kierunek projekcji, anatomię przebiegających tam naczyń i ich położenie w stosunku do worka tętniaka. W przypadku naczyniaka mózgu angiografia uwidacznia budowę anatomiczną naczyniaka, dynamikę przepływu krwi w jądrze naczyniaka i naczyniach doprowadzających. Pozwala też na ustalenie, z których głównych pni naczyniowych pochodzą gałęzie odżywiające oraz na przybliżone określenie wielkości przepływu krwi przez naczyniak. Uzyskane informacje w czasie badania mają ogromne znaczenie w doborze sposobu i planowaniu leczenia oraz

rokowaniu.Badanie wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym lub neuroleptoanalagezji ze znieczuleniem miejscowym, w pozycji leżącej na stole radiologicznym. Przeprowadza się je z użyciem cewnika wprowadzonego przez tętnicę udową i dalej przez duże naczynia, aż do odejścia tętnic szyjnych. Podczas badania podawany jest środek cieniujący przez wysokociśnieniową strzykawkę automatyczną, w tym czasie rejestrowane są poszczególne fazy przechodzenia środka cieniującego przez: tętnice, naczynia włosowate i żylne. Zdjęcia wykonywane są w projekcji przedniotylnej i bocznej oraz w skośnym ustawieniu głowy w przypadku tętniaków wewnątrzczaszkowych. Angiografia jest badaniem inwazyjnymi. Pomimo nowoczesnych środków cieniujących, lepszych technologicznie cewników i większego doświadczenia neuroradiologów, trudno jest wykluczyć powikłania. Należy się liczyć z możliwością wystąpienia reakcji uczuleniowej na kontrast, możliwością

wystąpienia bezpośredniej reakcji skurczowej tętnic na podawany środek cieniujący, co może spowodować udar niedokrwienny. Może dojść również do oderwania się materiału zatorowego podczas manewrowania cewnikiem w świetle tętnicy. Uzyskane informacje na podstawie opisanych badań diagnostycznych mają ogromne znaczenie w doborze sposobu i planowaniu leczenia oraz rokowaniu pacjenta z chorobą naczyniową mózgu.