Astma oskrzelowa u dzieci. Diagnostyka astmy, rodzaje i objawy. Leczenie. Swoista immunoterapia. Zasady kompleksowej opieki nad dzieckiem. Aerozoloterapia – zasady i metody inhalacyjne u dzieci. Stosowanie metod drenażu klatki piersiowej. Samokontrola astmy – monitorowanie PEF.

Astma jest definiowana jako przewlekłe zapalenie dróg oddechowych. Zapalenie prowadzi do nadreaktywności oskrzeli na różnego rodzaju bodźce oraz zmiennej, odwracalnej całkowicie lub częściowo, samoistnie lub po podaniu leków obturacji oskrzeli. W obrazie klinicznym dominującymi objawami jest kaszel, duszność, świszczący oddech, uczucie braku tchu i ucisku w klatce piersiowej. Rozwój astmy uwarunkowany jest predyspozycją genetyczną i wpływem czynników środowiskowych. Dziedziczenie astmy jest poligenowe. Wśród czynników środowiskowych największą rolę w rozwoju astmy odgrywają alergeny zewnątrz- i wewnątrzdomowe, czynniki infekcyjne, dym tytoniowy, substancje chemiczne, pyły i gazy obecne w atmosferze. Czynnikami bezpośrednio wywołującymi zaostrzenia choroby u dzieci są najczęściej infekcje (głównie wirusowe), alergeny i wysiłek fizyczny.

Obraz kliniczny astmy oskrzelowej

Do najczęściej występujących objawów klinicznych astmy u dzieci należą: kaszel, świszczący oddech i duszność. Objawy te mogą występować pojedynczo lub łącznie. Kaszel ma charakter suchy, napadowy, występuje po wysiłku, w nocy, po ekspozycji na alergeny i substancje drażniące. Najczęściej wywoływany jest przez infekcje i wówczas może utrzymywać się przez kilka tygodni. Nie ustępuje po antybiotykach. Oddech świszczący jest obecny w fazie wydechowej. kaszel nasila się podczas zakażenia układu oddechowego, wysiłku, płaczu, śmiechu i zabiegów pielęgnacyjnych. Duszność jest objawem subiektywnym, zależy nie tylko od stopnia, ale także dynamiki narastania obturacji. Niemowlęta i małe dzieci nie zgłaszają duszności, o jej istnieniu świadczą obiektywne objawy kliniczne takie jak tachypnoe, tachykardia, poruszanie skrzydełkami nosa, udział dodatkowych mięśni oddechowych, ustawienie klatki piersiowej. Duszność ma charakter głównie wydechowy, chociaż u małych dzieci często obserwuje się duszność wdechowo-wydechową. Najczęściej przyjmuje się, że do rozpoznania astmy upoważnia stwierdzenie trzech incydentów obturacji po wykluczeniu innych niż astma przyczyn, dwa incydenty wystarczą u dziecka obciążonego atopią, jeden gdy stwierdzono wyraźną korelację wystąpienia objawów z ekspozycją na alergen

Klasyfikacja Światowej Strategii Zapobiegania, Leczenia i Prewencji Astmy

Astma sporadyczna

Objawy rzadziej niż 2x w tygodniu

Krótkie zaostrzenia

Objawy nocne do 2x w miesiącu

PEF prawidłowy pomiędzy zaostrzeniami

Zmienność PEF < 20%

Klasyfikacja Światowej Strategii Zapobiegania, Leczenia i Prewencji Astmy

Astma przewlekła lekka

Objawy częściej niż 2x w tygodniu, ale rzadziej niż 1x dziennie

Zaostrzenia mogą prowadzić do ograniczenia aktywności życiowej

Objawy nocne > 2x w miesiącu

Zmienność PEF 20-30 %

Klasyfikacja Światowej Strategii Zapobiegania, Leczenia i Prewencji Astmy

Astma przewlekła umiarkowana

Objawy występują codziennie

Codzienna konieczność stosowania krótkodziałającego beta-mimetyku

Zaostrzenia ograniczają codzienną aktywność

Zaostrzenia występują 2x w tygodniu, mogą trwać do kilku dni

Objawy nocne więcej niż 1x w tygodniu

Zmienność PEF > 30 %

Klasyfikacja Światowej Strategii Zapobiegania, Leczenia i Prewencji Astmy

Astma przewlekła ciężka

Objawy występują codziennie

Częste zaostrzenia

Częste objawy nocne

Ograniczenie aktywności fizycznej

Zmienność PEF > 30%

Badania czynnościowe układu oddechowego

Ocena wskaźnika zmienności PEF
Pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF) wykonuje się za pomocą indywidualnych mierników (peak flow meter) .Rejestracja pomiarów rannych i wieczornych odzwierciedla dobową zmienność drożności oskrzeli.Wyliczony na podstawie dokonywanych pomiarów wskaźnik zmienności PEF (różnica między wartością maksymalną i minimalną wyrażona jako procent wartości średniej) może stanowić kryterium rozpoznania i ciężkości astmy.Wartość wskaźnika powyżej 20% jest uznawana za wartość diagnostyczną dla astmy.

Diagnostyka alergologiczna

alergiczne testy skórne

oznaczenie alergenowo swoistych przeciwciał IgE

oznaczenie całkowitego stężenia IgE

spirometria

Spirometria

Podczas badania spirometrycznego mierzy się dwie podstawowe wielkości:

pojemność życiowa. Jest to ilość powietrza, jaką chory potrafi wydmuchać z płuc, po uprzednim maksymalnie głębokim nabraniu powietrza. W czasie tego pomiaru oddycha się powoli, równomiernie, za to jak najgłębiej.

objętość pierwszosekundowa, czyli ilość powietrza, jaką chory jest w stanie usunąć z płuc w ciągu pierwszej sekundy wydechu. Przy tym pomiarze należy wykonać wydech tak silnie i szybko, jak tylko to możliwe.

W rozpoznaniu astmy pomocna jest głównie objętość pierwszosekundowa. Jest oczywiste, że przez zwężone oskrzela nie przepłynie tyle powietrza w ciągu sekundy, ile przez zdrowe. Objętość powietrza, jaka opuszcza płuca w czasie pierwszej sekundy wydechu u astmatyka jest znacznie mniejsza niż u osoby zdrowej.

Leczenie

1. Postępowanie w ostrym napadzie:

Inhalacje z leków rozszerzajacych oskrzela (np.. salbutamol)

Isc. Epinefryna – w przypadku braku leku wziewnego

Brak odpowiedzi – aminofilina

Brak poprawy – leczenie szpitalne – stan astmatyczny

Leczenie szpitalne

aminofilina iv. , inhalacje w aerozolu z leków rozszerzających oskrzela

Kontrola gazometrii, rtg kl. Piersiowej

Tlenoterapia – do wyrównania hipoksemii

Leczenie między napadami

Unikanie czynników wyzwalających napady

Odczulanie

Kontrola astmy – dzieci starsze

Leczenie farmakologiczne : leki rozszerzające oskrzela (teofilina i jej pochodne), beta- mimetyki, glikokortykosteroidy

Kromoglikan dwusodowy – hamuje uwalnianie histaminy

Postępowanie pielęgniarskie

Ogranicz do minimum strach i lęk

Wnikliwa ocena sposobu oddychania, uspokojenie dziecka

obserwacja pacjenta

Pomiar i ocena parametrów życiowych

Zapewnienie odpowiedniej ilości przyjmowanych płynów i pokarmów

Podawanie zaleconych leków – dobra znajomość technik inhalacyjnych

Zapewnić odpowiednie natlenienie, i prawidłowy sposób oddychania: pozycja ułożeniowa, zabiegi fizykoterapeutyczne – drenaż ułożeniowy, oklepywanie, wibracje, zmiana pozycji na plecy, boki i brzuch w celu rozprężenia i wentylacji wszystkich płatów płucnych

Odessanie zalegającej wydzieliny u dzieci mniejszych

Ćwiczenia oddechowe – proste( wdechy i wydechy), ćwiczenia oporowe – uzyskujemy wydłużoną fazę wydechu np.. Robienie baniek mydlanych

Pozycja drenażowa

edukacja rodziców i dziecka – zapobieganie zakażeniom, eliminacja alergenów, odczulanie, stosowanie leków, znajomość technik inhalacyjnych,, sposób rozkładania wysiłku fizycznego, działania uboczne leków

Podstawowe zasady stosowania aerozoloterapii u dzieci

Aerozoloterapia

Aerozoloterapia jest dziedziną wiedzy medycznej, zajmującą się problemem wziewań środków farmakologicznie aktywnych w celach leczniczych, profilaktycznych i diagnostycznych. Jest jedną z wielu metod stosowanych w kompleksowym postępowaniu terapeutycznym w przewlekłych chorobach układu oddechowego.

Aerozoloterapia jej celem jest bezpośrednie dostarczenie leku przez powietrze wdychane do zmienionych chorobowo regionów dróg oddechowych. efekty terapii inhalacyjnej w wieku rozwojowym, a zwłaszcza u dzieci najmłodszych, zależą nie tylko od właściwie dobranego leku i aparatury, lecz przede wszystkim od uwzględnienia typowych dla dziecka odrębności anatomiczno-fizjologicznych. Drogi oddechowe dziecka mają znacznie mniejszą średnicę, są krótsze niż w wieku dojrzałym, a ich ściany są miękkie i bardzo podatne. Największe odrębności, stwierdza się w wieku niemowlęcym, a więc w okresie, w którym przebyte stany zapalne mogą wywierać znaczny wpływ na wystąpienie choroby oskrzelowo-płucnej w wieku późniejszym. U dzieci najmłodszych stwierdza się typową dla tego wieku skłonność do obrzęku błony śluzowej dróg oddechowych, zwiększoną produkcję śluzu i jego zaleganie, stany skurczowe, skłonność do obturacji i następowe utrudnienie przepływu powietrza oddechowego. Te odmienności układu oddechowego w wieku rozwojowym powinny być zawsze uwzględniane przy ustalaniu wskazań do aerozoloterapii. U dzieci najmłodszych, szczególnie wrażliwych, z nadreaktywnością drzewa oskrzelowego oraz w przypadkach chorób alergicznych należy stosować termoaerozole, a więc aerozole o temp. 30–37oC. W leczeniu inhalacyjnym górnych dróg oddechowych, a zwłaszcza przewlekłego zapalenia zatok bocznych nosa, wskazane jest stosowanie aerozoli wibracyjnych, odznaczających się zwiększoną penetracją.

Niebezpieczeństwa, związane z samą metodą podawania leków za pomocą inhalacji do układu oddechowego:

podawanie leków stymulujących receptor

• β-adrenergiczny powinno być ostrożne, zwłaszcza przy współistniejących chorobach układu krążenia, przedawkowanie tych leków objawia się niepokojem, bólami głowy, drżeniem kończyn, kołataniem serca, a czasem i zapaścią;

• leki mukolityczne, zwłaszcza nowej generacji, mogą doprowadzić do gwałtownego upłynnienia wydzieliny oskrzelowej. Wystąpić to może szczególnie u małych dzieci, ze znacznym zaleganiem śluzu oraz zaburzeniami mechanizmów transportu śluzowo-rzęskowego.,

• u chorych z nadreaktywnością oskrzeli, astmą oskrzelową oraz u niemowląt i małych dzieci aerozol klasyczny może wywołać reakcję skurczową; w tych przypadkach konieczne jest stosowanie ciepłego aerozolu o temp. 30–37oC, tzw. termoaerozolu;

U alergików przed rozpoczęciem inhalacji należy przeprowadzić dokładny wywiad, dotyczący ewentualnych uczuleń na leki, w celu ich eliminacji z kuracji wziewnej.

Wskazania do aerozoloterapii w chorobach oskrzeli i płuc:
- zapalenia oskrzeli nawracające, przewlekłe oraz rozstrzenie oskrzeli,
- zwłóknienie torbielowate trzustki – mukowiscydoza,
- astma oskrzelowa,
- zespół zatokowo-oskrzelowy,
- stany po zapaleniach płuc, zwłaszcza odoskrzelowych,
- zakażenia grzybicze układu oddechowego,
- stany przed i po zabiegach operacyjnych, stany po tracheotomii.

Wskazania do aerozoloterapii w chorobach górnych dróg oddechowych:
- przewlekły nieżyt nosa i gardła: zanikowy, naczynioruchowy oraz przerostowy (w fazie początkowej),
- przewlekłe nieswoiste stany zapalne nosa, gardła i krtani z wydzieliną śluzowo-ropną,
- stany zapalne migdałków podniebiennych w przypadkach niemożliwości ich operacyjnego usunięcia,
- alergiczny nieżyt nosa,
- nawracające i przewlekłe stany zapalne zatok bocznych nosa,

-przewlekły nieżyt krtani: zanikowy, przerostowy oraz stany wyczerpania głosowego,
- grzybice jamy ustnej, gardła i krtani,
- przewlekłe nieżyty trąbki słuchowej,
- stany pooperacyjne, np. po resekcji przegrody nosa, usunięciu polipów, wyłuszczeniu migdałków, zabiegach w obrębie nosa i zatok bocznych nosa.

Przeciwwskazania do leczenia wziewnego górnych dróg oddechowych stanowią:

• większość ostrych chorób w obrębie nosa, gardła i krtani, zaostrzenia przewlekłych nieżytów przebiegających z podwyższoną ciepłotą ciała

• stany upośledzonej drożności wymagające leczenia operacyjnego, np. skrzywienie przegrody nosa, polipy nosa i krtani.

Nie powinno stosować się aerozoloterapii w przypadkach przewlekłego ropnego zapalenia zatok bocznych nosa i migdałków, wymagających postępowania operacyjnego. Aerozoloterapii w zakresie chorób oskrzeli i płuc nie stosuje się w przypadkach z objawami niewydolności krążenia, niewydolności oddechowej, klinicznie ciężko przebiegających zaostrzeniach przewlekłych chorób układu oddechowego, w gruźlicy, nowotworach i krwawieniach z dróg oddechowych.

AEROZOLOTERAPIA
- zasady jej prowadzenia u dzieci

1. Pamiętaj, że aerozoloterapia jest najlepszym sposobem leczenia przewlekłych chorób układu oddechowego, niezależnie od wieku pacjenta. Zawsze lepiej podać lek miejscowo (wziewnie) niż systemowo. Jeżeli zdecydujesz się na aerozoloterapię, poznaj najpierw jej podstawy teoretyczne i praktyczne.

2. zabiegi inhalacyjne wykonywane są na zlecenie lekarza, po uprzednim badaniu pediatrycznym i laryngologicznym.

3. zabieg inhalacyjny może wywołać u dziecka uczucie strachu i niepokoju – należy przygotować dziecko psychicznie do zabiegu i pouczyć o odpowiednim zachowaniu w czasie zabiegu. Pielęgniarka powinna nawiązać bliski kontakt z dzieckiem i uzyskać Po uzyskaniu aprobaty dziecka przystępujemy do:

- nauki właściwego oddychania w czasie inhalacji

- wyuczenia właściwej postawy: swobodna pozycja siedząca, z lekko odchyloną głową ku tyłowi

- oczyszczenia nosa z zalegającej wydzieliny (drożność nosa należy kontrolować również w czasie trwania inhalacji)

1. Do inhalacji dziecko powinno przystępować wypoczęte i nie bezpośrednio po posiłku.

2. W czasie zabiegu dziecko powinno skupić się wyłącznie na przeprowadzanej inhalacji, nie rozmawiać , nie bawić się.

3. W czasie inhalacji pielęgniarka powinna obserwować dziecko pod kątem wystąpienia ewentualnych objawów ubocznych oraz sposobu oddychania i siedzenia.

4. Przyzwyczajamy dziecko stopniowo do zabiegów inhalacyjnych: stopniowo zwiększamy gęstość mgły i siłę nadmuchu.

5. U dzieci z astmą oskrzelową i nadreaktywnością oskrzeli inhalacje wykonywać ostrożnie, zaleca się stosowanie termoaerozolii.

6. Po podaniu inhalacji ze środków mukolitycznych dziecko obowiązkowo trzeba ułożyć w pozycji drenażowej i zastosować zabiegi rehabilitacyjne – ewakuacja upłynnionej wydzieliny.

7. W przypadku wystąpienia objawów hyperwentylacji ( zawroty głowy, niepokój, mroczki przed oczami) zabieg należy przerwać, uspokoić dziecko i ponownie pouczyć o prawidłowym sposobie oddychania podczas inhalacji.

8. W przypadku wystąpienia znacznej duszności, objawów niewydolności krążenia, znacznego niepokoju, objawów alergicznych, należy przerwać zabieg i wezwać lekarza.

9. Po zakończonej inhalacji dziecko nie powinno przez okres 15 minut rozmawiać i w przypadku zabiegu w ambulatorium opuszczać pomieszczenia inhalatorni zwłaszcza po zastosowaniu teroaerozoli.

10. Dla każdego chorego, a zwłaszcza dziecka, trzeba dopasować tę metodę inhalacyjną, którą on akceptuje, np. inhalator pod ciśnieniem (MDI) + spejser, inhalator proszkowy (DPI) lub nebulizację.

11. Nebulizacja jest przede wszystkim metodą postępowania w zaostrzeniach chorób układu oddechowego. Stosowana przewlekle jest dobrą metodą podawania leków i nawilżania dróg oddechowych w warunkach domowych

12. W warunkach domowych świetne rezultaty daje nawilżanie pneumatyczne lub ultradźwiękowe z 0,45%NaCl (u dzieci), 0,9 % NaCl (u dorosłych) lub z wód mineralnych, stosowane co najmniej 4 razy dziennie z następowym ułożeniem drenażowym i oklepywaniem klatki piersiowej

13. Każdy rodzaj leku, a zwłaszcza steroid rozpraszany z inhalatora pod ciśnieniem (MDI) powinien być inhalowany przez spejser. W przypadkach awaryjnych należy zastępczo stosować spejser wykonany z kartki pocztowej bądź ze zwiniętej dłoni – jest to lepsze niż użycie samego MDI.

14. Choremu, który używa na stałe spejsera wysokoobjętościowego należy zapisać zamiennik, np. mały spejser lub inhalator proszkowy do pracy lub dzieciom do szkoły (lub wyjeżdżającym na wakacje).

15. U niemowląt i małych dzieci stosuj Babyhaler albo inne spejsery z odpowiednią maseczką, np. AeroChamber, OptiChamber.

16. Inhalacje ze spejsera trzeba wykonywać jak najszybciej po naciśnięciu pojemnika z lekiem. Nawet krótkie, parosekundowe opóźnienie wydatnie zmniejsza ilość aerozolu opuszczającego spejser.

17. Dla dzieci maseczka spejsera powinna być mała i szczelnie przylegająca do twarzy; nie powinna zachodzić pod brodę, lecz pod dolną wargę.

18. Inhalując z MDI, MDI + spejser należy:
    • wykonać możliwie największy wydech,
    • wdech rozpocząć zaraz po uwolnieniu leku z pojemnika,
    • wdychać spokojnie i głęboko,
    • na szczycie wdechu, o ile to możliwe, zatrzymać oddech na kilka sekund.

19. Steroidy wziewne należy inhalować metodą pneumatyczną, a nie ultradźwiękową.

20. Błędem jest stosowanie hydrokortyzonu w inhalacjach. Stosuj w formie inhalacji tylko te leki, które są do tego przeznaczone.

21. Jeżeli masz wątpliwości – poproś specjalistę o dobranie odpowiedniego urządzenia inhalacyjnego.

22. Nie ma inhalatora idealnego dla wszystkich, nie ty, lecz twój pacjent powinien decydować o wyborze najlepszego dla niego inhalatora.

W wieku dziecięcym zaleca się następujące urządzenia inhalacyjne:

• 1.–4. roku życia – MDI + spejser z maseczką (np. Babyhaler,

AeroChamber); nebulizator,
• 5.–12. roku życia – MDI + spejser bez maseczki; nebulizator; DPI

o niskim oporze własnym, np. Dysk,
• >12. roku życia – jak dorośli, wszelkie inhalatory zależnie od

indywidualnych potrzeb stopnia akceptacji (MDI, DPI),
• w zaostrzeniach – nebulizator lub MDI + spejser.