AKTYWNOŚC RUCHOWA CHORYCH NA ASTMĘ

Astma oskrzelowa (dychawica oskrzelowa, Asthma bronchiale) jest chorobą, która objawia się napadami duszności wydechowej na skutek skurczu mięśniówki oskrzeli i obrzęku śluzówki z wykrztuszeniem lepkiej wydzieliny czemu towarzyszy często charakterystyczne furczenie i głośne świsty podczas napadów. Podłożem choroby jest nadmierna reaktywność oskrzeli na bodźce. Patogeneza astmy może więc być różnorodna, w zależności od tego, jakie mechanizmy odgrywają rolę pierwszoplanową. Dychawica oskrzelowa to choroba przewlekła i prowadzi do upośledzenia sprawności organizmu. Następstwem zaawansowanej dychawicy oskrzelowej jest rozedma płuc i przerost prawej strony serca.

Przyczyna napadów astmy nie jest do końca wyjaśniona. Szczególną rolę w etiopatologii astmy oskrzelowej przypisuje się mechanizmowi immunologicznemu i zaburzeniu czynności układu β-adrenergicznego. Osoby chorujące na dychawicę oskrzelową często zapadają na inne choroby uczuleniowe takie jak katar sienny, pokrzywka czy obrzęk Qunickego, a w okresach między napadami obecne są u nich objawy infekcji oskrzelowej. Jednak u części chorych w odstępach między napadami dychawicy nie stwierdza się żadnych zaburzeń.

Szczególnie rolę jako przyczynę astmy oskrzelowej przypisuje się uczuleniu. Zachorowanie na astmę może nastąpić m.in. pod wpływem uczulenia na zapachy, owoce czy potrawy. Do czynników alergennych wywołujących napady dychawicy oskrzelowej zaliczane jest także białko bakterii.

Zgodnie z teorią blokady beta-adrenergicznej dotycząca patogenezy astmy oskrzelowej, u chorych na dychawicę oskrzelową dochodzi do zablokowania wrażliwości receptorów beta-adrenergicznych zarówno pod wpływem czynników genetycznych bądź nabytych.

Objawy astmy oskrzelowej

Charakterystycznym objawem astmy oskrzelowej są nagłe napady duszności wydechowej z okresami przerwy. Wdechy chorego wydają świszczące dźwięki. Atak dychawicy rozpoczyna się uczuciem ucisku i rozpierania w klatce piersiowej, które szybko przechodzi w duszność, z towarzyszącym jej kaszlem i odpluwaniem lepkiej plwociny. Podczas lekarskiego badania płuc stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy, osłabienie szmeru oddechowego pęcherzykowego, przedłużanie się wydechu, oraz liczne świsty, furczenia i gwizdy nieraz słyszane z odległości. Atak dychawicy trwa zazwyczaj od kilkudziesięciu minut do kilku godzin, a nawet ponad dobę mimo stosowanego leczenia -mowa wówczas o stanie astmatycznym(status asthmaticus). Nagłe napady astmy wywoływane są przez kontakt z alergenem. Zaś w przypadku infekcji duszność astmatyczna narasta stopniowo. W czasie napadu obserwuje się przyspieszony rytm zatokowy i cechy przeciążenia prawej komory i przedsionka serca. Dodatkowo podczas ostrego napadu stwierdza się: obturację dróg oddechowych, w badaniach gazometrii stwierdza się hipoksemię z hipokapnią, co daje obraz alkalozy oddechowej. W przypadku ciężkiego, przedłużającego się, napadu potęgują się zaburzenia wentylacji i perfuzji, i rozwija się kwasica oddechowa. W okresach między napadami nie stwierdza się żadnych zmian. Badanie spirometryczne daje wynik prawidłowy, również wynik EKG jest prawidłowy, z zaznaczonymi cechami dekstrogyrii. Niepowikłana astma nie daje zmian w obrazie radiologicznym.

Rodzaje astmy oskrzelowej

Astma oskrzelowa zewnątrzpochodna czyli atopowa astma oskrzelowa (extrinsic asthma) polega na wnikaniu alergenów głównie droga wyziewową. Stąd napady wywoływane są najczęściej przez alergeny wziewne. Astmę atopową rozpoznaje zwykle się w dzieciństwie przy dodatkowej obecności alergii w rodzinie. Testy skórne z pospolitymi alergenami inhalacyjnymidają dają wyniki dodatnie. We krwi stwierdza się eozynofilię i niewielki wzrost poziomu IgE.

Kluczowe rolę w patogenezie astmy zewnątrzpochodnej odgrywają reakcje typu natychmiastowego, uwarunkowane obecnością IgE. Podstawową reakcją w astmie zewnątrzpochodnej jest połączenie alergenu z przeciwciałem typu IgE zakotwiczonym na błonie mastocytów. W wyniku tej reakcji uwolnione zostają z wnętrza mastocytów związki o silnym działaniu biologicznym, tzw. mediatory. Przypuszcza się, iż zaburzenia błony podstawowej śluzówki niekiedy niedobór wydzielniczej IgA na powierzchni śluzówki sprzyjają przedostaniu się alergenów ze światła oskrzeli do płuc, gdzie wchodzą w reakcję z IgE.

Astma wewnątrzpochodna (intrinsic asthma). Obecnie nie udaje się uchwycić bezpośrednich przyczyn wywołujących napady dychawicy. Wyniki testów skórnych z typowymi alergenami wziewnymi są najczęściej ujemne. Jednak w rozwoju i przebiegu tej postaci choroby kluczową rolę przypisuje się zakażeniu bakteryjnemu i wirusowemu oskrzeli. Choroba ujawnia się zazwyczaj po 35 roku życia, ma przebieg uporczywy, a rokowanie jest gorsze niż w astmie zewnątrzpochodnej.

Astma indukowana przez kwas acetylosalicylowy. Znane są przypadki nadwrażliwości astmatyków na Aspirynę i niektóre leki przeciwzapalne tj. m.in. indometacyna, mefenamidza, pyralgina, fenoprofena i ibuprofen. Gdzie w krótkim czasie po ich zażyciu następuje gwałtowny napad astmy, któremu towarzyszy łzawienie i katar. Ta postać choroby dotyczy częściej kobiet w średnim wieku, u których objawy nieżytu spastycznego oskrzeli wyprzedzają zwykle wystąpienie nadwrażliwości na ten lek o kilka lat. Nadwrażliwość ta uwarunkowana jest rodzinnie.

Diagnoza astmy

Do wykrycia czynnika wyzwalającego w przypadku astmy atopowej przeprowadza się w okresie między napadami próby ekspozycyjne wziewne z podejrzewanymi alergenami. W rozpoznaniu różnicowym należy myśleć przede wszystkim o tych chorobach, w których duszność należy do objawów dominujących. W różnicowaniu dychawicy sercowej rozstrzyga obecność podstawowych zmian w sercu; w odmie opłucnej badanie fizyczne i radiologiczne, w guzach śródpiersia badanie radiologiczne, w zapaleniu płuc ogólne objawy infekcji, badanie fizyczne i radiologiczne. Duszność w zwężeniu górnych dróg oddechowych cechuje stridor i utrudniony wdech.

Rokowanie i leczenie astmy

Astma bardzo rzadko jest bezpośrednią przyczyną zgonu, jednak znacznie zmniejsza ogólną sprawność życiową i często uniemożliwia wykonywanie zawodu. Leczenie oparte jest przede wszystkim na wykryciu czynników uczulających lub usunięciu ognisk zakażenia. Rokowania zależne są w dużym stopniu od rodzaju astmy. Największe szanse na skuteczną terapię i wyleczenie chory ma w przypadku astmy zewnątrzpochodnej.

Leczenie astmy

Odczulanie swoiste polega na stopniowym, wzrastającym podawaniu roztworów alergenu, na który chory jest uczulony. Do najczęściej stosowanych alergenów należą: pyłki traw i roślin wiatropylnych, kurz domowy i in. Odczulanie prowadzone jest przez kilka lat zwykle przez wyspecjalizowane placówki lecznicze, ze względu na konieczność indywidualnego dawkowania i niebezpieczeństwo spowodowania reakcji anafilaktycznej.

Leczenie ostrego napadu astmy

Dawniej dobre wyniki w leczeniu napadu astmy uzyskiwano po podaniu adrenaliny, dziś jednak metoda ta jest bardzo rzadko stosowana a zastąpiły ją nowe leki wziewne pozbawione ubocznego efektu stymulującego działania na układ krążenia jaki dawała adrenalina.

Aktualnie leczenie ostrego napadu astmy oskrzelowej opiera się na zastosowaniu amin sympatykomimetycznych oraz metyloksantyny.

W leczeniu przewlekłym wielu chorób układu oddechowego, w tym astmy, zaleca się rehabilitację oddechową. Program rehabilitacji po odpowiednim przeszkoleniu może być realizowany przez chorego indywidualnie. Obejmuje różne elementy, zależnie od potrzeb oraz ustalonych celów i zadań programu.   

Rehabilitacja u chorych na astmę oskrzelową

Jednym z najważniejszych elementów realizowanych w programach rehabilitacyjnych jest demonstracja pozycji w sytuacji wystąpienia napadu duszności (np. pozycja woźnicy), poza tym obejmują one:

• nauka efektywnego kaszlu

• ćwiczenia związane w fazą wydechową (np. dmuchanie przez rurkę do naczynia z wodą)

• oklepywanie klatki piersiowej

• ćwiczenia ogólnousprawniające

Podstawowym zadaniem programów rehabilitacyjnych jest edukacja chorych z uwzględnieniem zasad samokontroli (ocena szczytowego przepływu wydechowego PEF, poznanie tak zwanego “systemu stref” ) omówienie metod unikania kontaktu z alergenem, postępowania przewlekłego i w zaostrzeniach.

Pozycja woźnicy
Jedną z form trenowanych zachowań, przede wszystkim u chorych z astmą oskrzelową, jest przyjmowanie odpowiedniej pozycji w trakcie napadu duszności. Pozwala ona na uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (obręczy barkowej). Chory siedząc na krześle opiera łokcie o uda lub wspiera ramiona na oparciu krzesła, co przypomina pozycję woźnicy. Wykonuje wówczas krótki wdech  przez nos, natomiast  wydłużony wydech przez przymknięte usta. Jednocześnie silnie wciąga brzuch bez uruchamiania tłoczni brzusznej.

Drenaż oskrzeli
Zadaniem drenażu  czyli pozycji ułożeniowych jest usunięcie zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny poprzez wspomaganie mechanizmów fizjologicznych (funkcja oczyszczająca nabłonka rzęskowego, odruch kaszlowy). Zalecany jest przede wszystkim w przypadku hipersekrecji, w wysiękowym zapaleniu oskrzeli jako metoda zabiegania powstawania zrostów opłucnej oraz zapalenia płuc. Dzięki sile grawitacji przyjmowanie kolejno zaleconych pozycji sprzyja przemieszczeniu wydzieliny w obrębie oskrzeli. Opracowano szereg pozycji ułatwiających drenaż dla  poszczególnych segmentów płuc. Najczęściej drenaż oskrzeli znajduje zastosowanie w mukowiscydozie, przewlekłym zapaleniu oskrzeli.  

Ćwiczenia grup mięśniowych

Ćwiczenia przepony przeprowadza się najczęściej w pozycji leżącej na plecach z zastosowaniem niewielkiego ciężaru umieszczonego na nadbrzuszu np. woreczek z piaskiem. Pacjent ma za zadanie unoszenie ku górze woreczka podczas głębokiego wdechu. Wydech wykonuje przez usta. Zalecany czas takich ćwiczeń to około 20 minut rano i wieczorem. Początkowo powinien być krótszy, potem stopniowo wydłuża się czas ćwiczeń. Ćwiczenia przepony są istotnym elementem programów rehabilitacyjnych, zwłaszcza w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i rozedmy płuc. Istnieje możliwość wykonywania ćwiczeń jednej połowy przepony. Wymaga to ułożenia pacjenta na boku. Unieruchomienie w ten sposób połowy klatki piersiowej pozwala na wykonywanie ćwiczeń tylko częścią mięśni. Ćwiczenia te mogą być zalecane w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej jako metoda zapobiegania tworzenia się zrostów.
Ćwiczenia mięśni brzucha stanowią uzupełnienie programu ćwiczeń.  U chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, a zwłaszcza u osób otyłych lub z zespołem bezdechu we śnie, stanowią one ważny element procesu rehabilitacji. Najczęściej są to ćwiczenia w ułożeniu na wznak. Podczas ich wykonywania niezmiernie ważne jest  odpowiednie korelowanie fazy wdechu i wydechu z ćwiczeniem.
Ćwiczenia mięśni międzyżebrowych zaleca się w przypadku chorób opłucnej, dla zapobiegania tworzenia się zrostów. Polega na zastosowaniu opaski nieelastycznej po stronie chorej podczas ćwiczeń w celu zwiększenia oporu dla pracy mięśni międzyżebrowych.

Większość osób z kontrolowana astmą może brać czynny udział w sporcie , z niewielkimi jedynie ograniczeniami. Nawet osoby z astma indukowaną powinny ćwiczyć regularnie. Większość rodzajow sportowych jest dostępna dla chorych na astmę choć są i takie , które mogą być ryzykowne ( nurkowanie) w trakcie ćwiczeń powinny stosować się do poniższych zaleceń:

- przyjmować leki przed planowanym wysiłkiem

- poprzedzać ćwiczenia rozgrzewką

- unikać narażenia na czynniki środowiskowe