Postępowanie w ostrej fazie

udaru niedokrwiennego

mózgu

Definicja

Udar mózgu to zespół objawów
klinicznych charakteryzujący się
nagłym pojawieniem ogniskowych
lub globalnych zaburzeń czynności
mózgowia, które jeżeli nie
doprowadzą wcześniej do zgonu
utrzymują się dłużej niż 24h i nie
mają innej przyczyny niż mózgowa.

Wymagane badania

pomocnicze na Izbie Przyjęć

• Badanie obrazowe – CT lub MRI – DWI

(najczulsza technika obrazowania udaru

niedokrwiennego mózgu)

• EKG
• Badania laboratoryjne: morfologia krwi,

koagulogram, stężenie elektrolitów i

glukozy, białko CRP lub OB, biochemiczne

wskaźniki nerek i wątroby

• Rtg płuc (jeśli nie było wykonane w ciągu

ostatnich 6 miesięcy) – w Oddziale

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu

Tromboliza dożylna

• Dawkowanie: 0,9mg/kg mc iv (10% w bolusie, pozostała

dawka w godzinnym wlewie), max 90mg

• Kryteria włączenia

– Wiek 18-…..

– Wykluczenie krwawienia śródczaszkowego w badaniu

obrazowym

– Czas od wystąpienia objawów do 4,5h

– Czas trwania objawów: minimum 30 min. bez znaczącej

poprawy przed leczeniem

– Różnicowanie z omdleniem, napadem drgawkowym,

hipoglikemią, migreną

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu c.d.

Tromboliza dożylna

• Kryteria wyłączenia

– Krwotok śródmózgowy

– Kliniczne objawy krwotoku podpajęczynówkowego, nawet bez cech w

CT lub stan po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym

– Przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe lub podejrzenie świeżego

krwawienia

– Czas trwania objawów >4,5h

– Niewielki lub szybko ustępujący przed włączeniem leczenia deficyt

neurologiczny***

– Ciężki udar mózgu w badaniu przedmiotowym NIHSS >25p lub w CT

rozległy udar niedokrwienny ***

– Udar mózgu rozpoczynający się napadami drgawkowymi***

– Wcześniej przebyty udar mózgu u chorego z cukrzycą***

– Przebyty udar mózgu w ciągu 3 miesięcy ***

– Glikemia <50mg% (2,8mmol/l) lub > 400mg% (22,2mmol/l)

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu c.d.

Tromboliza dożylna

• Kryteria wyłączenia c.d.

– Ciśnienie tętnicze SBP >185 lub DBP >110 mmHg które nie

ulega obniżeniu po podaniu labetaolu, urapidylu lub innego

leku podawanego dożylnie

– Liczba płytek krwi <100 000/mm3

– Leczenie heparyną w ciągu 48h oraz czas APTT dłuższy niż

górna granica normy laboratorium

– Skaza krwotoczna

– Doustne leczenie p-krzepliwe warfaryną lub acenokurolem gdy

INR >1,7

– Czynne lub niedawno przebyte krwawienie zagrażające życiu

– Przebyte lub czynne uszkozdzenie oun: ch nowotworowa,

tętniak, przebyte zabiegi operacyjne z otwarciem czaszki lub

kręgosłupa ***

– Retinopatia krwotoczna

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu c.d.

Tromboliza dożylna

• Kryteria wyłączenia c.d.

– Przebyty w ciąg 10 dni urazowy zewnętrzny masaż serca,

poród, nakłucie naczynia niedostępnego dla ucisku np. żyła

podobojczykowa lub szyjna

– Bakteryjne zapalenie wsierdzia lub zapalenie osierdzia

– Ostre zapalenie trzustki

– Nowotwór o dużym ryzyku krwawienia

– Ciężka choroba wątroby z niewydolnością, marskością lub

nadciśnieniem wrotnym

– Duży zabieg operacyjny lub uraz w ciągu ostatnich 3 miesięcy

– Udokumentowana choroba wrzodowa w ciągu ost. 3 miesięcy,

żylaki przełyku, tętniak, malformacja tęniczo-żyklna

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu c.d.

• Kwas acetylosalicylowy powinien być

stosowany w dawce 100-
300mg/dobę.

• Po leczeniu trombolitycznym

wprowadzamy ASA po 24 h.

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu c.d.

• Nie zalecane:

– Hemodylucja
– Leki neuroprotekcyjne

– Heparyna niefrakcjonowana, drobnocząsteczkowa oraz

heparynoidy WYJĄTEK:

1) rozwarstwienie t. szyjnej,
2) widoczne źródło zatorowości w sercu

Udar mózgu pod red. A. Szczudlik i

wsp

– Endarkterektomia, pomostowanie oraz angioplastyka i

stentowanie tt. szyjnych nie są zalecane w leczeniu ostrej

fazy udaru niedokrwiennego mózgu

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu c.d.

• Mechaniczne udrażnianie dużych tętnic

wewnątrzczaszkowych przy użyciu
systemów: MERCI (8-15h), Penumra (6h) i
Solitaire (6h) lub stentowanie tt
wewnątrzczaszkowych (stent Wingspan)
może być wykonane tylko w szczególnych
sytuacjach (?)

Leczenie swoiste udaru

niedokrwiennego mózgu c.d.

• Tromboliza dotętnicza - liczba dowodów

na skuteczność leków trombolitycznych
podawanych dotętniczo nie jest duża.

• Można ją stosować w niektórych

przypadkach ostrej niedrożności dużych
tt. mózgowych - t. środkowej (6h) i t.
postawnej (72h)

dawka 22 mg lub 0,3mg/kg mc

Czynność układu sercowo-

naczyniowego

• Zaburzenia rytmu serca, zawał,

niewydolność krążenia, nagły zgon sercowy

• Hipotonia - poszukiwanie przyczyn (arytmia,

zawał serca, krwawienie, rozwarstwienie

aorty)

• Cel: utrzymanie objętości wyrzutowej

• Potencjalne działania mające na celu

przywrócenie prawidłowego rytmu serca za

pomocą leków lub kardiowersji powinny być

konsultowane ze specjalistą – internista,

kardiolog

Czynność układu sercowo-

naczyniowego c.d.

Leki inotropowe:

– Dobutamina: zwiększa pojemność minutową serca bez

istotnego wpływu na częstotliwość pracy serca i ciśnienie

tętnicze

DAWKOWANIE: wlew ciągły 2-10 ug/kg/min

– Dopamna: działa presyjnie na naczynia obwodowe z

pomięciem tt. Nerkowych, zalecana u chorych z

niedociśnieniem i niewydolnością nerek

DAWKOWANIE: wlew ciągły 1) 2-4ug/kg/min dominuje efekt

wazodylatacyjny 2) 4-10ug/kg/min dominuje efekt

inotropowo dodatni 3) >10ug/kg/min dominuje efekt

naczynioskurczowy

– Noradrenalina: wskazana we wstrząsie septycznym

(dopamina wówczas niewskakazna – zwiększ śmiertelność)

Gospodarka wodno-

elektrolitowa

GLIKEMIA

• Hiperglikemia

– >180mg% (10mmol/l) – insulinoterapia
– Utrzymujemy poziom glikemii w granicach 140-

180mg%(8-10mmol/l)

– Nie należy obniżać glikemii poniżej 110mg%

(6,1mmol)

• Hipoglikemia

– <50mg% (8mmol/l) – podajemy 10-20% roztwór

glukozy

• Nie należy rutynowo podawać płynów z

glukozą

Temperatura ciała

• Rozpoczynamy podawanie leków

przeciwgorączkowych gdy temperatura
ciała jest =/> 37,5 st. C (paracetamol
ibuprofen)

Bilans płynów

• Większość chorych z udarem niedokrwiennym

mózgu wymaga dożylnego podawania płynów

POWÓD: zmniejszenia objętości osocza - zaburzony przepływ przez mózg i

nerki

• Dożylne podawanie płynów z niewielkim dodatnim

bilansem w zależności od stopnia odwodnienia

OSTROŻNIE: może nasilić objawy niewydolności krążenia lub obrzęk płuc

• U chorych z obrzękiem mózgu – bilans ujemny

• Niewskazane roztwory hipotoniczne (0,45%NaCl i

5% glukoza – mogą nasilać obrzęk mózgu)

Nadciśnienie tętnicze

• U osób z deficytem neurologicznym lekkiego stopnia oraz

wcześniej stwierdzanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym

nie ma znaczenia czy leczenie jest kontynuowane czy

wstrzymane w ostrej fazie udaru

• W pierwszej dobie udaru należy z dużą ostrożnością podchodzić

do farmakologicznego obniżania ciśnienia tętniczego

• Ciśnienie nie musi być obniżane jeśli SBP <=220mmHg i/ lub

DBP <= 120mmHg

Wyjątek:

– zawał serca

– rozwarstwienie aorty

– obrzęk płuc

– encefalopatia nadciśnieniowa

– ostra niewydolność nerek

Nadciśnienie tętnicze c.d.

• Gdy SBP>220 i/lub DBP>121-140 mmHg

podajemy parenteralnie leki hipotensyjne

• Ciśnienie obniżamy ostrożnie do wartości <=

220/120 mmHg

LECZENIE

1. Urapidyl 10-50 mg iv w bolusie, w razie

potrzeby wlew ciągły 9-30 mg/h

2. Labetalol* 10-20 mg iv przez 1-2 min, można

powtarzać co 10 min do dawki 300 mg

3. Nikardypina* wlew ciągły 5mg/h

Żywienie pacjentów z

zaburzeniami świadomości lub

dysfagią

• Wstrzymać żywienie doustne przez kilka dni
• Po kilku dniach ocena zaburzeń połykania (próba z

niewielką ilością wody) oraz ocena obecności

odruchu kaszlowego

• W ciągu pierwszych 7 dni udaru można rozważyć

żywienie przez zgłębnik

(nieznaczna redukcja

śmiertelności w porównaniu z pacjentami otrzymującymi

płyny iv)

• Suplementacja żywieniowa nie poprawia wyników

leczenia ostrego udaru, jednak powinna być

rozważona u pacjentów niedożywionych

• Zastosowanie PEG nie jest zalecane w ostrej fazie

udaru mózgu

Obrzęk mózgu

• Leczenie zachowawcze

– uniesienie tułowia i głowy o 30st.
– zwalczanie hipertermii, hiperkapnii i hipoksemii
– unikanie agresywnego obniżania ciśnienia tętniczego
– unikanie roztworów hipotonicznych
– niewielki ujemny bilans płynów

• Nie ma dowodów na skuteczność osmoterapii i

kontrolowanej hiperwentylacji w leczeniu obrzęku

mózgu i podwyższonego ciśnienia

śródczaszkowego – jednak są one stosowane w

wybranych sytuacjach

Obrzęk mózgu c.d.

• Leczenie zabiegowe - hemikraniektomia odbarczająca

Wskazania

– wiek 18-60lat
– udar niedokrwienny z zakresu unaczynienia t. śrokowej z NIHSS >15p
– pacjent podsypiający lub w śpiączce
– czas do 48h od wystąpienia udaru
– radiologiczne objawy udar: co najmniej 50% obszaru unaczynienia t. środkowej

mózgu z zajęciem lub nie ipsilateralnie łożyska unaczynienia t. przedniej w CT

lub wielkość ogniska >145ml MRI-DWI

Przeciwwskazania

– ciężkie współistniejące schorzenia
– obustronnie szerokie areaktywne źrenice
– przeciwstronne niedokrwienie
– >=2 p w mRS przed udarem
– wtórne ukrwotocznienie ze znacznym efektem masy

• Leczenie zabiegowe - chirirgiczna dekompresja tylnej jamy czaszki i/lub

wentriklosomia i/lub drenaż komorowy są wskazane w dużych zawałach

móżdżku powodujących ucisk pnia oraz ostre wodogłowie

Napady padaczkowe

• Wczesne napady padaczkowe – pierwsze 2

tygodnie od wystąpienia udaru

• Późne napady padaczkowe – po 2

tygodniach od wystąpienia udaru

• Pojedyncze napady nie wymagają leczenia
• Leczenia wymaga stan padaczkowy i

napady gromadne

• Nie stosujemy profilaktycznego podawania

leków p-padaczkowych

Zakrzepica żył głębokich i

zatorowość płucna

• Pończochy elastyczne nie powinny być rutynowo

stosowane

• Wczesna rehabilitacja zmniejsz ryzyko w/w

stanów

• Chorzy zagrożeni zakrzepicą żył głębokich i lub

zatorowością płucną powinni być leczeni małymi

dawkami heparyny drobnocząsteczkowej lub

heparyną niefrakcjonowaną w dawce 2x 5000j sc

Pielęgnacja chorych

• Nie należy rutynowo cewnikować

pacjentów z nietrzymaniem moczu

• U pacjentów z zaburzeniami oddychania –

częsta zmiana pozycji ciała, gimnastyka
oddechowa, rozważyć wstrzymanie
doustnego odżywiania, ew. założyć
zgłębnik do żołądka