UDAR MÓZGU
Literatura
•
Szczudlik A., Członkowska A., Kwieciński H., Słowik
A.:
Udar mózgu.
Wydawnictwo UJ, Kraków 2007
•
Wytyczne European Stroke Association (EUSI),
American Stroke Association (ASA), American Heart
Association (AHA):
strony www, Neurologia i
Neurochirurgia Polska, Medycyna Praktyczna,
Stroke
•
Czaja E.:
Pacjent po udarze niedokrwiennym mózgu.
W: Kózka M., Płaszewska – Żywko L. (red.): Modele
opieki pielęgniarskiej nad chorym dorosłym. PZWL,
Warszawa 2010
Udar – apoplexia, ictus, insultus
def. WHO
zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym
wystąpieniem
ogniskowego (a czasem uogólnionego)
zaburzenia czynności
mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż
24 godziny
i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa.
UDARY
niedokrwienne krwotoczne
insultus ischemicus insultus
haemorrhagicus
• TIA – przejściowe niedokrwienie < 24 h
• RIND – udar odwracalny (objawy trwają > 24
h)
TIA RIND Udar dokonany
objaw
y
czas
EPIDEMIOLOGIA
ok.75 000 zachorowań rocznie
trzecia co do częstości przyczyna zgonów
najczęstsza przyczyna inwalidztwa
śmiertelność – 10 - 30 % w ciągu pierwszych 3
tygodni
• w Polsce duża śmiertelność ze względu na
obciążenie chorobami dodatkowymi (układu
krążenia i oddechowego)
OBJAWY
niedowłady lub porażenia połowicze,
połowicze zaburzenia czucia,
niedowład twarzowo – językowy,
zaburzenia przytomności,
zaburzenia wyższych czynności nerwowych
(afazja, apraksja, zespół zaniedbywania
połowiczego),
zaburzenia psychiczne,
zaburzenia czynności zwieraczy,
zaburzenia wegetatywne.
OCENA LOKALIZACJI UDARU
NIEDOKRWIENNEGO
Zaburzenia krążenia mogą dotyczyć:
• Krążenia przedniego (tt. szyjne wewnętrzne)
• Krążenia tylnego (tt. kręgowo – podstawne)
• Całe mózgowie
KLASYFIKACJA OXFORDSHIRE (OCSP)
TYP UDARU
Występowa
nie
Ukrwoto
cznienie
Zespół kliniczny zawału w całym
przednim kręgu unaczynienia
(TACI)
17%
25%
Zespół kliniczny zawału w części
przedniego kręgu unaczynienia
(PACI)
34%
6%
Zespół kliniczny zawału
lakunarnego (LACI)
25%
5%
Zespół kliniczny zawału w tylnym
kręgu unaczynienia (POCI)
24%
10%
NIEMODYFIKOWALNE
CZYNNIKI RYZYKA
• wiek – powyżej 50 r.ż.
• płeć męska
• rasa czarna i latynosi
• dodatni wywiad w kierunku
występowania udaru w rodzinie
MODYFIKOWALNE
CZYNNIKI RYZYKA
NACZYNIOWE
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• zaburzenia lipidowe
• migotanie przedsionków
• miażdżyca tętnic szyjnych
• TIA lub udar w przeszłości
MODYFIKOWALNE
CZYNNIKI RYZYKA
BEHAWIORALNE
• palenie tytoniu
• nadużywanie alkoholu
• mała aktywność fizyczna
• otyłość / zespół metaboliczny
PROFILAKTYKA UDARU MÓZGU
PROFILAKTYKA PROFILAKTYKA
PIERWOTNA WTÓRNA
PROFILAKTYKA PIERWOTNA
DOTYCZY PACJENTÓW
KTÓRZY NIE PRZEBYLI TEJ CHOROBY
• jej celem jest obniżenie ryzyka zachorowania
w grupie osób bez objawów choroby
• jej istotą jest wpływ na tzw.
MODYFIKOWALNE CZYNNIKI RYZYKA
PROFILAKTYKA WTÓRNA
DOTYCZY PACJENTÓW
ZAGROŻONYCH CHOROBĄ PO RAZ KOLEJNY
jej celem jest niedopuszczenie do wystąpienia
ponownego udaru
jej istota zawiera się w zaleceniach ekspertów
Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia
Udaru Mózgu:
zmiana trybu życia i leczenie czynników ryzyka
leczenie antyagregacyjne
leczenie przeciwzakrzepowe
leczenie chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych
CZAS = MÓZG
Szybka diagnostyka
Hospitalizacja i podjęcie leczenia
Zmniejszenie rozprzestrzeniania się ogniska
niedokrwienia
SUKCES
TERAPEUTYCZNY
ORGANIZACJA OPIEKI
Zalety opieki w wyspecjalizowanym oddziale
udarowym:
• mniejsza śmiertelność
• jest rodzajem prewencji wtórnej udaru poprzez:
sprawniejszą opiekę,
intensywne i uzasadnione leczenie,
efektywną i podjętą we właściwym czasie
rehabilitację.
CELE WCZESNEGO POSTĘPOWANIA
• podtrzymanie funkcji życiowych,
• klasyfikacja udaru, ustalenie etiologii,
• zapobieganie pogarszaniu się stanu zdrowia (I
i II doba),
• określenie wskazań do leczenia
trombolitycznego,
• podjęcie rehabilitacji,
• wczesna korekta czynników ryzyka,
• wdrożenie prewencji wtórnej,
CELE WCZESNEGO POSTĘPOWANIA c.d.
• zapobieganie powikłaniom udaru
niedokrwiennego:
obrzękowi mózgu i wzmożonemu
ciśnieniu śródczaszkowemu,
napadom drgawkowym,
ukrwotocznieniu ogniska zawałowego
ZASADY POSTĘPOWANIA
• pacjent powinien być przyjęty do szpitala w
ciągu 1 – 2 godzin po wystąpieniu objawów,
• podstawowa diagnostyka dostępna
całodobowo to: CT głowy, EKG, badania
biochemiczne, ultrasonografia dopplerowska,
• monitorowanie przez pierwszą dobę
podstawowych parametrów: CTK, EKG,
oddech, gazometria.
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W OKRESIE
WCZESNYM
•
zapewnienie drożności dróg oddechowych i
właściwej wentylacji,
•
kontrola skuteczności wentylacji poprzez
gazometrię
nie należy rutynowo podawać tlenu !
•
określenie zaburzeń połykania i zapobieganie
zachłyśnięciu – ustalenie sposobu karmienia i diety,
•
bilans płynów i podaż ok. 1500 – 2000 ml / dobę,
•
ocena funkcji zwieraczy, w razie potrzeby
cewnikowanie
i ochrona przed zakażeniem dróg moczowych,
ułożenie pacjenta zapobiegające upadkowi i
przykurczom,
regularna zmiana pozycji,
rozpoznanie dodatkowych schorzeń,
zapobieganie zakrzepicy – pończochy elastyczne,
heparyna
utrzymanie właściwego poziomu glukozy,
zwalczanie podwyższonej temperatury ciała,
zwalczanie infekcji
zwalczanie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego,
ostrożne obniżanie podwyższonego ciśnienia
tętniczego,
wsparcie informacyjne i emocjonalne chorego i jego
rodziny.
ZADANIA PIELĘGNIARKI W ODDZIALE
UDAROWYM
• koncentrowanie się na stanie odżywienia i nawodnienia
pacjenta,
• ochrona dróg oddechowych przed zakażeniem,
zachłystowym zapaleniem płuc,
• ochrona przed zakażeniem dróg moczowych,
• monitorowanie poziomu glukozy i hematokrytu,
• częsta zmiana pozycji pacjenta,
• wczesne uruchamianie pacjenta, zastosowanie pończoch
elastycznych,
• kontrola temperatury ciała, tętna i ciśnienia tętniczego,
• empatyczny i syntoniczny kontakt z pacjentem i jego
rodziną.
Skale
uszkodzenia
•Scandinavian Stroke Scale (SSS)
•NIHSS
•Skala uszkodzenia „Repty”
•Skala Orgogozo
+ GCS !!!
Wydolność
funkcjonalna
•Skala „Repty”
•Indeks Barthel
+ ryzyko
odleżyn !!!
Depresja
•Inwentarz Becka
•Skala Samooceny Depresji Zunga
•HADS
•Montgomery - Asberg
Funkcje
poznawcze
MMSE !!!
Inne
SOC – 29, BSSS, Arkusz Kategoryzacji
Chorych,
SF – 36, SIP, WHOQOL
Leczenie swoiste udaru
Leczenie trombolitycze
• zastosowanie rt-PA (rekombinowany tkankowy
aktywator plazminogenu)
• zmniejszenie ryzyka zgonu lub niepełnosprawności
po 3 miesiącach o 13%, efekt utrzymuje się do roku
• ryzyko krwotoku śródmózgowego
• obecnie nie stosuje się streptokinazy
• najczęściej dożylne,
• dotętnicze – rzadko, tylko w niedrożności dużych
tętnic
• Najważniejsze kryteria włączenia do trombolizy
wiek >18 lat,
klinicznie rozpoznany udar niedokrwienny z dużym
deficytem,
wykluczenie krwotoku w CT lub MRI,
czas od wystąpienia objawów nie dłuższy niż 4,5
godz.
czas trwania objawów > 30 min.; różnicowanie udaru
z omdleniem, hipoglikemią, migreną, padaczką
ciśnienie tętnicze < 185/110 mmHg
glikemia >2,77 mmol/l i <22,15 mmol/l
Leczenie swoiste udaru
• angioplastyka,
• endarterektomia,
• trombektomia wewnątrznaczyniowa.
PROBLEMY PIELĘGNACYJNE
I. Stan zagrożenia życia
Przyczyna:
Powikłania udaru w okresie wczesnym:
obrzęk mózgu,
zaburzenia kardiologiczne (niewydolność
krążenia)
• hipertermia
Postępowanie:
• ułożenie pacjenta z uniesieniem głowy pod
kątem 30 stopni,
• podawanie leków osmotycznie czynnych - 20%
Mannitol,
• podawanie diuretyków – Furosemid,
• prowadzenie bilansu płynów,
• obserwacja stanu przytomności – skala
Glasgow,
• bieżąca ocena neurologiczna – nasilenie
zaburzeń ruchowych,
• monitorowanie parametrów życiowych i
dokumentowanie ich w karcie obserwacyjnej
• obserwacja wydolności oddychania, gazometria (w
razie konieczności sztuczna wentylacja),
• pomiar poziomu glukozy i elektrolitów – tendencja
do hiperglikemii i hiponatriemii,
• w razie podwyższonej temperatury – ochładzanie
fizykalne, farmakoterapia, temperatura na sali nie
powinna przekraczać 18 stopni
• obserwacja w kierunku zakażenia dróg
oddechowych i moczowych,
• zapobieganie infekcji dróg oddechowych i
moczowych.
Kiedy obniżamy ciśnienie tętnicze?
Udar
niedokrwien
ny
Udar
krwotoczny
Leczenie
trombolitycz
ne
skurczowe
<220
<180
<160 gdy nie
ma
nadciśnienia w
wywiadzie
<185
rozkurczowe
<120
<105
<95
gdy nie
ma
nadciśnienia w
wywiadzie
<110
Kiedy obniżamy gorączkę?
Podwyższona temperatura może być wynikiem:
uszkodzenia mózgu – hipertermia ośrodkowa
infekcji (często zapalenie płuc)
Leki p/gorączkowe - gdy temperatura ciała jest >
37,5
0
C
Zalecany jest paracetamol, a w przypadku wysokiej
gorączki także ochładzanie fizykalne
Nawadnianie – dodatkowe 0,5 l na każdy 1
0
C gorączki !
II. Zaburzenia odżywiania
Przyczyna:
• zaburzenia przytomności i/lub dysfagia
• utrata wody z powodu gorączki, diurezy
osmotycznej, odsysania wydzieliny z dróg
oddechowych
• zaburzenia elektrolitowe („zespół utraty soli”)
• wzrost zapotrzebowania energetycznego
(zaburzenia ruchowe, drgawki, prężenia,
hipertermia)
Postępowanie:
• nawadnianie pacjenta (2000-2500 ml /dobę)
każdy wzrost temperatury o 1 stopień powoduje
utratę 500 ml wody /dobę
• dostarczenie odpowiedniej ilości kalorii
(węglowodany z insuliną, kontrola glikemii) oraz
białka (0,8 - 1,6 g/ kg)
pacjent gorączkujący i z prężeniami może
potrzebować
nawet 5000 kcal/dobę
• w kolejnych dobach podawanie diety
przemysłowej przez zgłębnik (np. Nutrison
Standard lub Nutrison Energy)
• obserwacja tolerancji diety
• ocena zaburzeń połykania
• u pacjentów przytomnych podejmowanie prób
żywienia doustnego
• w przypadku dysfagii:
podawanie pokarmów o konsystencji papkowatej
obecność przy chorym w trakcie jedzenia
po posiłku kontrola zalegania pokarmu w jamie
ustnej
w razie dużych zaburzeń połykania utrzymanie
zgłębnika a w okresie późniejszym rozważenie
wykonania PEG
Niezależnie od stanu pacjenta zawsze należy pamiętać
o toalecie jamy ustnej
Glikemia
• oznaczenie poziomu glukozy we krwi u
każdego chorego
• udarowi często towarzyszy hiperglikemia
(nawet u osób bez rozpoznanej cukrzycy)
• nie należy rutynowo podawać płynów
zawierających glukozę
• poziom glukozy >8,3 mmol/l jest wskazaniem
do insulinoterapii
• dawka insuliny powinna być ustalana na
podstawie profilu glikemii
• najlepsze wyniki leczenia udaru obserwuje się
u osób z normoglikemią (4,4 – 6,1 mmol/l)
III. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z
obniżoną aktywnością ruchową lub z
unieruchomieniem:
Przyczyna:
zaburzenia przytomności,
niedowłady lub porażenia,
zaburzenia napięcia mięśniowego.
Postępowanie:
•
usprawnianie przyłóżkowe, toaleta
przeciwodleżynowa
•
ułożenie przeciwstawne do tendencji przykurczowej
w kończynach,
•
leczenie przeciwzakrzepowe – pończochy elastyczne,
heparyna
IV. Brak możliwości lub trudności w zgłaszaniu
potrzeb
Przyczyna:
•
zaburzenia przytomności,
•
zaburzenia mowy (afazja)
Postępowanie:
Zapewnienie komfortu psychicznego i bezpieczeństwa
poprzez:
informowanie o wykonywanych czynnościach,
porozumiewanie się z pacjentem dostosowane do
rodzaju afazji,
prowadzenie psychoterapii elementarnej,
umożliwienie kontaktu z rodziną.
V. Zaburzenia emocjonalne
Przyczyna:
• reakcja na chorobę
• uszkodzenie mózgu
Cel opieki:
• zmniejszanie lub eliminowanie zaburzeń
emocjonalnych
• akceptacja występujących trudności i
motywacja do rehabilitacji
Postępowanie:
wsparcie informacyjne (wyjaśnienie istoty
zaburzeń, możliwości ich ustępowania)
informacje muszą być realistyczne!
nawiązanie kontaktu z pacjentem, stworzenie
możliwości do zwerbalizowania emocji
pozwolenie na odreagowanie emocji
w „zespole płaczu” - zmiana tematu rozmowy
udział w farmakoterapii (obserwacja pacjenta
i uczenie samoobserwacji)
bieżąca ocena stanu chorego wspólnie z
psychologiem (zastosowanie skal)
VI. Deficyt samoopieki
Przyczyna:
•
Zaburzenia praksji, gnozji (zaniedbywanie
połowicze),
•
Zaburzenie procesów emocjonalnych i poznawczych
Postępowanie:
•
motywowanie chorego do uczenia się czynności
samoobsługowych,
•
wsparcie emocjonalne dla chorego i jego rodziny,
•
ustalenie programu uczenia samoobsługi
indywidualnie dla każdego chorego w zależności od
występujących zaburzeń.
VII. Brak kontroli wydalania moczu
Przyczyna:
zaburzenia przytomności
Postępowanie:
obserwacja nasilenia zaburzenia,
cewnikowanie tylko w zdecydowanej
konieczności,
systematyczna wymiana cewnika,
obserwacja cech makroskopowych moczu,
nawadnianie,
w razie infekcji - szybkie podjęcie leczenia.
ZALECENIA DOTYCZĄCE WCZESNEJ
REHABILITACJI
pełnozakresowe ćwiczenia bierne powinny
rozpocząć się w ciągu 1 doby,
ułożenie pacjenta na materacu p/odleżynowym,
częsta zmiana pozycji,
ułożenie przeciwstawnie do tendencji
przykurczowej,
uruchamianie w 2 – 3 dobie udaru – pacjenci
wyrównani krążeniowo i oddechowo
ćwiczenia mowy już w pierwszej dobie,
ZALECENIA DOTYCZĄCE WCZESNEJ
REHABILITACJI
c.d.
chorzy z dużym niedowładem, który utrudnia
aktywność ruchową powinni mieć wykonywane
ćwiczenia bierne i gimnastykę oddechową,
w przypadku zaniedbywania połowiczego –
kierowanie uwagi chorego na “zaniedbywaną
stronę” poprzez bodźce akustyczne, wzrokowe i
dotykowe,
ocena postępu rehabilitacji za pomocą skal (np.
Barthel, Repty)
w późniejszym okresie terapia zajęciowa i wyuczenie
chorego wykonywania czynności samoobsługowych.
PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO WYPISU
I. Edukacja chorego i jego rodziny:
przyczyny i patomechanizm choroby,
przebieg dalszego leczenia i rehabilitacji,
przygotowanie do samoopieki:
usprawnianie ruchowe,
przestrzeganie właściwego trybu życia
(aktywność fizyczna, organizacja pracy, dieta)
umiejętność samokontroli.
Samoobsługa
•Spożywanie posiłków
•Dbałość o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą
•Kąpiel
•Ubieranie górnej części ciała
•Ubieranie dolnej części ciała
•Toaleta
Kontrola zwieraczy
•Oddawanie moczu
•Oddawanie stolca
Mobilność
•Przechodzenie z łóżka na krzesło lub na wózek inwalidzki
•Siadanie na muszli klozetowej
•Wchodzenie pod prysznic lub do wanny
Lokomocja
•Chodzenie / jazda na wózku inwalidzkim
•Schody
Komunikacja
•Zrozumienie słuchowe lub wizualne
•Mowa werbalna
7 pkt – pełna niezależność
5 pkt – umiarkowana
zależność
3 pkt – wymagana pomoc
1 pkt – całkowita zależność
Wskaźnik REPTY
II.Tryb życia po udarze
właściwa organizacja czasu pracy, unikanie
nadmiernego wysiłku fizycznego i psychicznego,
pośpiechu i chaosu,
przestrzeganie stałych godzin snu – 7 – 8 godzin,
ruch na świeżym powietrzu, spacery ok. 1 – 2
godzin dziennie
rzucenie palenia,
zwalczanie otyłości i nadwagi,
stała kontrola ciśnienia tętniczego krwi –
dzienniczek samokontroli
• systematyczny pomiar poziomu cholesterolu i
trójglicerydów we krwi.
III.Urządzenie pokoju chorego – w zależności od
stopnia niepełnosprawności:
łóżko z dostępem z obu stron,
łóżko nie niższe niż 65 cm – ułatwienie pielęgnacji
zapewnienie podręcznego stolika i wygodnego
fotela,
przedmioty codziennego użytku umieszczać po
stronie niedowładnej,
UWAGA!
nie zaleca się używania drabinek – nasilenie
spastyczności.
IV. Dieta:
wyeliminowanie tłuszczów zwierzęcych i słodyczy,
spożywanie tłuszczów roślinnych, chudego mięsa i
ryb,
odtłuszczony nabiał,
warzywa i owoce,
do smażenia używać tylko oleju,
ograniczenie podrobów i wędlin podrobowych (nie
częściej niż co 2 tygodnie),
unikanie ciast i białego pieczywa
witamina B – gruboziarniste pieczywo
witamina C – pietruszka, papryka, kapusta,
cytrusy, czarna porzeczka
zamiast soli używać ziół (tymianek, majeranek)
unikać potraw konserwowanych solą.
KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY
Haemorrhagia subarachnoidalis
SAH
wynaczynienie krwi do przestrzeni
pomiędzy oponą pajęczą i miękką
Przyczyny
Pierwotne krwawienie
• pęknięcie tętniaka (60 - 80%)
• malformacja naczyniowa
• krwawienie idiopatyczne
Wtórne krwawienie
• guz mózgu
• uraz czaszkowo - mózgowy
• choroby krwi, zaburzenia krzepnięcia
• zakażenia
• ukrwotoczniony udar niedokrwienny
Czynniki ryzyka
tworzenia się tętniaków i krwawienia
podpajęczynówkowego
• nadciśnienie tętnicze
• nikotynizm
• nadużywanie alkoholu
• wada genetyczna struktury kolagenu (np.
zespół Marfana)
• torbielowatość nerek
Objawy
•
nagły, silny ból głowy
•
niepokój
•
nudności, wymioty
•
światłowstręt
•
utrata przytomności
•
objawy oponowe (sztywność karku, objaw Kerniga,
objaw Brudzińskiego)
•
objawy autonomiczne (przyspieszony oddech,
tachykardia, wzrost ciśnienie tętniczego, wzmożona
potliwość)
•
stan podgorączkowy lub gorączka
•
objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
• Objaw Kerniga
zgiętą w stawie kolanowym kończynę zgiąć w
stawie
biodrowym, a następnie próbować wyprostować
kolano
Objaw dodatni - opór podczas próby prostowania
kolana
• Objaw Brudzińskiego
Objaw dodatni - zgięcie bioder i kolan odpowiedzi
na zgięcie
karku
Skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa
Grupa I
Chory przytomny, lekkie bóle głowy,
niewielki zespół oponowy, bez objawów
ogniskowych
Grupa II
Chory przytomny, umiarkowane lub silne
bóle głowy, wyraźny zespół oponowy,
ewentualnie porażenie nerwów
czaszkowych
Grupa III
Senność, splątanie, objawy ogniskowego
uszkodzenia o.u.n.
Grupa IV
Chory nieprzytomny, wyraźne objawy
ogniskowe, zaburzenia wegetatywne
Grupa V
Głęboka śpiączka. Sztywność
odmóżdżeniowa, rozkojarzenie
wegetatywne
Postępowanie w okresie wczesnym
• unieruchomienie chorego
• niezwłoczny transport do szpitala w pozycji
leżącej
• badanie neurologiczne
• wywiad dotyczący chorób współistniejących,
obecnie występujących objawów, ich czasu
trwania oraz okoliczności wystąpienia
• poinformowanie chorego lub rodziny o
konieczności badań diagnostycznych i
uzyskanie na nie zgody
Badania diagnostyczne
Przygotowanie psychiczne i fizyczne:
• angiografia mózgowa
• nakłucie lędźwiowe
• tomografia komputerowa
Ryzyko powikłań po badaniach diagnostycznych
Przyczyna
Angiografia mózgowa:
• wstrząs anafilaktyczny
• krwotok lub krwiak w miejscu nakłucia tętnicy
udowej
• powikłania neurologiczne
Nakłucie lędźwiowe
• zespół popunkcyjny
• infekcja w miejscu nakłucia lub zapalenie
opon mózgowo - rdzeniowych
Tętniak tętnicy środkowej mózgu
METODY LECZENIA
leczenie zachowawcze leczenie operacyjne
embolizacja
farmakoterapia farmakoterapia
farmakoterapia
reżim łóżkowy
Metody leczenia c.d.
Operacyjne
• grupa I-III w skali Hunta i Hessa
• wyrażenie świadomej zgody na zabieg
operacyjny
Zachowawcze
• grupa IV i V w skali Hunta i Hessa
• niemożność zlokalizowania źródła krwawienia
• zły stan ogólny
• brak zgody na zabieg operacyjny
PROBLEMY PIELĘGNACYJNE
I. Stan zagrożenia życia
Przyczyny:
• zaburzenia oddechowe
• zaburzenia krążenia obrzęk
mózgu
• zaburzenia wegetatywne
(hipertermia)
II. Ryzyko powikłań neurologicznych
• ponowne krwawienie
• skurcz naczyń mózgowych
• obrzęk mózgu
• wodogłowie pokrwotoczne
• padaczka
III. Ryzyko powikłań pozamózgowych
• zawał mięśnia sercowego
• zaburzenia rytmu serca
• obrzęk płuc
• stresowe owrzodzenie żołądka
• hiponatriemia - zaburzenia świadomości, drgawki
Postępowanie
• umieszczenie chorego na sali intensywnego
nadzoru
• unieruchomienie chorego, stosowanie
kompensacyjnego modelu opieki
• ułożenie z głową uniesioną pod kątem 30 stopni
• zapewnienie spokoju, ograniczenie odwiedzin
• założenie karty obserwacyjnej
• podłączenie do kardiomonitora
• bieżąca ocena stanu przytomności (GCS)
• pomiar parametrów życiowych co 15 min. - 2 godz.
w tym także temperatury ciała!
• ocena występowania niedowładów
• obserwacja wydolności oddechowej, pomiar
saturacji
• pomiar poziomu elektrolitów
• gazometria (założenie linii tętniczej)
• obserwacja zabarwienia skóry
• gimnastyka oddechowa
• u chorego zaintubowanego - systematyczna toaleta
drzewa oskrzelowego
• obserwacja występowania zaparć
• ograniczenie odwiedzin, zapewnienie ciszy i spokoju
• unikanie iniekcji domięśniowych
• udział w farmakoterapii
Leczenie farmkologiczne
zapobieganie skurczowi naczyń mózgowych
• hipertensja
• hemodylucja zasada 3xH
• hiperwolemia
• nimodypina i.v.
(Nimotop S)!
leczenie przeciwobrzękowe (20% Mannitol)
leki uspokajające (Luminal)
przeciwbólowe nienarkotyczne (Ketonal i.v lub
p.o.)
przeciwkaszlowe
przeciwwymiotne
ułatwiające wypróżnienie - Bisacodyl supp.
Dalsze postępowania zależy od metody leczenia:
Leczenie zachowawcze - reżim łóżkowy
• całkowite unieruchomienie
• dopuszczalne ćwiczenia bierne i gimnastyka
oddechowa
• zapobieganie powikłaniom unieruchomienia
• systematyczny pomiar ciśnienia tętniczego
• pomoc w zmianie pozycji, spożywaniu posiłków
• zwalczanie zaparć - dieta bogatoresztkowa, czopki
glicerynowe, Bisacodyl, dokumentowanie
wypróżnień
• zwalczanie kaszlu
• ochrona przed przeziębieniem (niebezpieczne
kichanie i oczyszczanie nosa)
Leczenie operacyjne
• obserwacja i dokumentowanie podstawowych
parametrów życiowych
• obserwacja opatrunku
• pobyt na sali pooperacyjnej przez 3 - 4 doby
• obserwacja zabarwienia płynu w drenażu
dokomorowym
• pacjent jest uruchamiany w ciągu kilku dni - w
zależności od stanu
• utrzymanie karty obserwacyjnej nawet gdy
pacjent jest przeniesiony na zwykłą salę
chorych