tbc gruźlica leczenie

background image

Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy

Katedra i Klinika Pneumonologii,

Alergologii i Onkologii

Akademii Medycznej w Lublinie

background image

Kryteria rozpoznania

Obecność Prątków

w plwocinie lub innym materiale

pobranym od pacjenta

mocz

płyn mózgowo-rdzeniowy

płyn z j. opłucnowej

płyn z j. otrzewnowej

zeskrobiny

wycinki

skuteczność leczenia

spadek liczby prątków

ujemny wynik badania bakteriologicznego

metodą hodowli

background image

Kryteria rozpoznania

Brak Prątków

bierzemy pod uwagę cały zespół

objawów klinicznych i
radiologicznych

skuteczność leczenia

ocena na podstawie ustępowania

zmian w rtg

(po 1-1,5 miesiąca)

background image

Trudności chemioterapii

gruźlicy

Tylko część prątków jest aktywna

metaboliczne, reszta w fazie uśpienia

Populacja prątków w organizmie:

prątki szybko mnożące się
prątki „półdrzemiące” – zwolniony

metabolizm w makrofagach, ostre zmiany
zapalne, niskie pH hamuje ich rozwój

prątki drzemiące – bardzo zwolniony

metabolizm, mogą pozostać w organizmie
przez całe życie

background image

Trudności chemioterapii

gruźlicy

Znaczna łatwość powstania lekooporności

prątków (szczególnie przy stosowaniu 1
leku)

na każde 10

3

-10

5

szczepów BK istnieje 1

oporny (oporność pierwotna) na leki, z reguły
na 1 lek, dla tego daje się kilka leków na raz!

jeśli się do tego nie stosuje może powstać

oporność na kilka leków (lekooporność
wtórna)

podanie 1 leku to błąd w sztuce lekarskiej!!!

background image

Zasady leczenia – aby

osiągnąć jak największą

skuteczność

Leczenie skojarzone

kilka leków
w tym co najmniej dwa, na które

prątki są wrażliwe

podanie 1 leku to błąd w sztuce

lekarskiej!!!

background image

Zasady leczenia (C.D.)

gdy zaczynamy leczyć:

wdrażamy schemat WHO
sprawdzamy czy są p/wskazania do

podania któregoś z leków

ew. modyfikujemy schemat
wprowadzamy każdy z leków w

odstępach 2-3 dniowych

to daje nam możliwość zorientowania się w

razie powstania działań niepożądanych
leków, który związek jest za nie
odpowiedzialny

background image

Zasady leczenia (C.D.)

Dostatecznie długie

minimum 6 miesięcy

im dłużej się leczy tym większe

prawdopodobieństwo wystąpienia
efektów ubocznych leków

background image

Zasady leczenia (C.D.)

Regularne

określone dawkowanie –

(kg/mc/doba)

zmniejsza objawy uboczne

określony rytm podawania

1x dziennie
uzyskanie wysokiego poziomu leku w

pierwszych godzinach po podaniu

można podawać lek tylko 3 x tydzień

» podawanie ciągłe bardziej skuteczne

background image

Zasady leczenia (C.D.)

akceptacja chorego

chory musi rozumieć chorobę,

zaakceptować to, że pomimo poprawy stanu
zdrowia nadal musi „łykać” tabletki przez
kilka miesięcy

np. dla 70kg chorego: Rifamazid 300-2tabl.,

PZA-3tabl., EMB 250-6tabl.= 11tabl!

chęć wyleczenia się, a nie np. pić alkohol

background image

Zasady leczenia (C.D.)

Nadzorowane

leki przyjmowane przy pielęgniarce

lub lekarzu

daje pewność że pacjent zażywa leki

nieregularne lub przerywanie leczenie

powoduje:

» brak wyleczenia
» lekooporność prątków

w praktyce tylko w szpitalu
w krajach zachodnich obowiązkowe 3

miesięczne podawanie leków

background image

Zasady leczenia (C.D.)

Uzyskanie pełnego

odprątkowania w 95%

w Polsce 80%

Leczenie gruźlicy nazywamy

chemioterapią (a nie

antybiotykoterapią) ponieważ

większość lekarstw to związki

chemiczna a nie antybiotyki

tylko 2 związki to antybiotyki

background image

Działanie leków

p/prądkowych

Zapobieganie oporności prątków

silne – INH, RMP
średnie – EMB, SM
słabe – PZA

Wczesne działanie bakteriobójcze

silne – INH
średnie – EMB, RMP
słabe – SM, PZA

background image

Działanie leków

p/prądkowych

Działanie wyjaławiające (na prątki

drzemiące i półdrzemiące)

silne – PZA, RMP
średnie – INH
słabe – SM, TSC (tiosemikarbazon)

Gdyby był 1 lek, który spełnia

wszystkie te wymagania to byłby
„idealny lek” na TBC, a tak trzeba
podawać kilka leków, aby uzyskać pełen
efekt leczniczy.

background image

Hydrazyd kwasu

izonikotynowego, Izoniazyd

(INH)

Bezwzględnie przeciwwskazana:

nasilenie napadów padaczkowych

zaburzony rozkład amin katecholowych i

serotoniny

jeśli jest wywiad w kierunku padaczki to:

wprowadza się leczenie w szpitalu
gdy pojawi się padaczka, zwiększmy leki

padaczkowe

gdy nie ustępuje przerywamy leczenie i

więcej nie podajemy

background image

Hydrazyd kwasu

izonikotynowego, Izoniazyd

(INH)

ostre zapalenie wątroby

w szczególnych sytuacjach podaje się „wybierając

mniejsze zło”

Stosowany od 1952r.

Podstawowy lek, (1 z 3)

Znakomite działanie p/prątkowe, dobrze

tolerowany, tani

Działa bakteriobójczo na wszystkie

postacie BK (zewnątrz i

wewnątrzkomórkowe) zwłaszcza na

szybko rozmnażające się

Zapobiega oporności

background image

Hydrazyd kwasu

izonikotynowego, Izoniazyd

(INH)

Nie trzeba zmniejszać w

chorobach nerek (dializa)

Dawki: 50; 100; 300 mg in

tabl., 50mg i.v.

ciągła: 5 mg/kg/doba,

max.300mg/doba

przerywana: 10 mg/kg/doba 3x

tydź., max. 900 mg/doba

background image

Hydrazyd kwasu

izonikotynowego, Izoniazyd

(INH)

Metabolizm

szybko wchłania się przez p.

pokarmowy

po 1-3 h max. stężenie w surowicy

łatwo przenika do pł. mózgowo-

rdzeniowego

metabolizowany w wątrobie
wydalany przez nerki

background image

Hydrazyd kwasu

izonikotynowego, Izoniazyd

(INH)

Objawy uboczne (występują rzadko,

<4%, dobrze tolerowany)

alergia

osutka skórna, wysypka, nasilenie astmy, obrzęki

naczynioruchowe

leczenie p/alergiczne

zapalenie nerwów obwodowych

(polineuropatia)

podobna budowa do Vit.B6
objawy: drętwienie, parastezje, zaburzenia czucia
(10 mg/doba Vit.B6 [Pirodyksyna])

najczęściej podajemy razem z INH

background image

Hydrazyd kwasu

izonikotynowego, Izoniazyd

(INH)

zapalenie CUN

osłabienie pamięci, zmienność nastroju,

psychozy

hepatotoksyczy

żółtaczka

uszkodzenie naczyń krwionośnych

wybroczyny
gdy masywny krwotok płucny (a nie

delikatne krwioplucie)

włączyć w ostatniej kolejności
odstawić/nie podawać

background image

Hydrazyd kwasu

izonikotynowego, Izoniazyd

(INH)

uszkodzenie szpiku

leukopenia, agranulocytoza,

niedokrwistość, małopłytkowość

dna (wzrost kw. moczowego)

Bad kontrolne

próby wątrobowe
morfologia

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

Bezwzględne p/wskazania

ciężkie uszkodzenia wątroby
reakcje immunologiczne podczas leczenia

jakiekolwiek podejrzenie – odstawiamy

natychmiast, nie podajemy 2 tabl., nigdy więcej

w życiu nie podajemy choremu!!!

Podstawowy lek, (2 z 3)
Działa na wszystkie populację prątków

silne bakteriobójcze zewnątrz i

wewnątrzkomórkowe

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

Półsyntetyczny antybiotyk z ryfamymcyny

SV

wytwarzany przez Streptomyces mediterranei.

działa również na bakterie Gram(+)

zahamowanie syntezy kw.nukleinowych

bakterii Gram(-)

B. dobry antybiotyk, b. rzadko stosowany,

b. toksyczny

zarezerwowany tylko dla TBC

Dawki: 150; 300 mg in tabl.

ciągła: 10 mg/kg/dobę, max. 600mg/dobę

przerywana: 10 mg/kg/dobę, 3x tydź.

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

Metabolizm

lek wchłaniany jest przez p. pokarmowy
wydalany z żółcią
w wątrobie - proces metaboliczny zależny

od enzymu mikrosomalnego indukowanego
przez RFP powoduje przekształcenie RFP w
produkt dezacetyloRFP, który wydala się
drogami żółciowymi i powtórnie wchłania
się i działa jak RFP.

Najwyższe stężenie po 2-6h.

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

zwiększa aktywność cytochromu P-

450

zwiększona degradację i eliminację

wielu leków:

Paracetamol, Sintrom, doustne leki

p/cukrzycowe, leki p/padaczkowe,
Haloperidol, Diazepam, Propranolol,
Werapamil, Digoksyna, sterydy, doustne
leki antykoncepcyjne, Teofilina, Tyroksyna,
leki p/wrzodowe: Cimetidina, p/grzybicze:
Ketokonazol, leki p/arytmiczne: Chinidyna i
Tokainid)

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

Objawy uboczne

alergia

wysypka, nasilenie astmy, obrzęki

naczynioruchowe

leczenie p/alergiczne, brak poprawy -

odstawić lek

zaburzenia żołądkowo-jelitowe

objawy: nudności, biegunka
leczenie objawowe, brak poprawy -

odstawić lek

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

Podłoże immunologiczne –

natychmiast odstawić i więcej nie
podawać

hepatotoksyczne – konglomeraty anty-

p/ciało zamykające naczynia wrotne

» objawy: nudności, wymioty
» gdy transaminazy nie przekraczają 2x

normy lab. – nie przerywamy leczenia

» nie jest zwiększona bilirubina – nie

przerywamy leczenia

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

ostra niewydolność nerek (1/rok)

» objawy: złe samopoczucie, nudności
» przeciwciała przeciw erytrocytom, bez

hemolizy

» czopuje kłębuszki nerkowe
» leczenie: dializy

plamica krwotoczna z trombocytopenią

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

żółtaczki

hemoliza
wątroba

» zwiększone transaminazy – przerywamy

leczenie

gdy podajemy w sposób przerywany,

zwłaszcza >600mg może być podwyższona
temperatura z objawami grypopodobnymi

zabarwienie płynów ustrojowych na

czerwono

ślina, pot, mocz

background image

Ryfampicyna (RFP, RMP)

Badania kontrolne

próby wątrobowe
płytki krwi
mocznik, kreatynina

background image

Rifamazid

1 caps.150 = 150 RFP + 100 INH
1 caps.300 = 300 RFP + 150 INH

! Rifamazid 300 nie jest = 2x 150 (INH

100 150)

Dawkowanie:

dorośli:

<50kg 3caps.150
>50kg 2caps 300
>80kg uzupełnić dawkę INH

dzieci: 1-3 caps. 150

background image

Pyrazynamid (PZA)

Bezwzględne przeciwwskazania

choroby wątroby

uszkadza wątrobę mniej niż RMP

dna

Podstawowy lek, (3 z 3)
Stosowany od 1952r.
Główna rola to działanie

wyjaławiające

Działa bakteriobójczo na prątki w

środowisku obojętnym

background image

Pyrazynamid (PZA)

Bakteriostatycznie na prątki o

zwolnionym metabolizmie i w pH

kwaśnym

w zmianach zapalnych
makrofagach

Dawki: tab. 0,5g

ciągła: 25mg/kg/dobę, średnio: 1,5-2g/doba
przerywana: 35mg/kg/doba, 3x tydź.

Metabolizm

dobrze wchłania się z p. pokarmowego
łatwo przenika do tkanek, w tym do płynu

mózgowo-rdzeniowego

background image

Pyrazynamid (PZA)

Objawy uboczne

hepatotoksyczne
bóle stawowe

leki przeciwzapalne - kw.acetylosalicynowy
wzrost kw. moczowego – leki obniżające kw.

moczowy (Allopurinol)

» może wystąpić zaostrzenie kamicy

nerkowej

wzrost kw. moczowego bez bólów stawowych –

kontrola poziomu + Allopurinol

atak dny – odstawiamy

background image

Pyrazynamid (PZA)

niedokrwistość, zmniejszenie

krzepliwości

alergia
brunatnoczerwone przebarwienia

części ciała eksponowanych na
promienie słoneczne

Badania kontrolne

próby wątrobowe
kw. moczowy
ukł. krzepnięcia

background image

Etambutol (EMB)

Nie podajemy:

osobom nieprzytomnym, dzieciom,

chorym psychicznie, niedorozwiniętym

umysłowo

Bezwzględne p/wskazania

zapalenie nerwu wzrokowego
zaćma
retinopatia cukrzycowa

Lek uzupełniający, często używany
Stosowany od 1961r.

background image

Etambutol (EMB)

Zapobiega oporności

działanie bakteriostatyczne zewnątrz i

wewnątrzkomórkowe

Dawki: 100; 250mg in tabl.

ciągła: 20-25mg/kg/doba

przerywana: 30mg/kg/doba, 3x tydź.

Objawy uboczne (<2%)

pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego

upośledzenie widzenia barwy zielonej i czerwonej

» odwracalne żółte widzenie

następnie obniżenie ostrości wzroku

potem ograniczenie pola widzenia + mroczek

centralny

ślepota

background image

Etambutol (EMB)

alergie
niewydolność wątroby
bóle stawowe – wzrost kw.

moczowego

Bad kontrolne:

okulistyczne: ostrość widzenia, pole

widzenia, dno oka, rozróżnianie barw

background image

Streptomycyna (SM)

Bezwzględne p/wskazania

uszkodzenie słuchu

zaburzenia ze strony błędnika

Lek uzupełniający, często używany

Stosowany od 1944r

Zapobiega oporności

Działanie bakteriobójcze na BK zewnątrz i

wewnątrzkomórkowe

zwłaszcza na rozmnażające się

zewnątrzkomórkowo w jamach

Antybiotyk aminoglikozydowy

wpływa na metabolizm kom. bakterii – met.

białkowy

background image

Streptomycyna (SM)

Dawki: 1,0g in amp.

(i.m.) - tak się najczęściej podaje
ciągła: 15mg/kg/doba, 0,75-1g/doba

u ludzi po 50rż: 0,75g/doba
u ludzi po 60 rż: 0,5g/doba

Metabolizm

szybka resorpcja, max po ½ -1 godz.

wydalane przez nerki

background image

Streptomycyna (SM)

Objawy uboczne (8%)

narząd słuchu i błędnik

zawroty głowy, szumy uszne

alergia
uszkodzenie nerek

Badania kontrolne

audiometryczne co miesiąc
parametry nerkowe

background image

Leki rzadko stosowane

Cykloseryna (CS) [zaburzenia psychiczne]
tioamid

Etionamid (ETA) [uszkodzenie wątroby]
Protionamid (PTA)

Kw.paraaminosalicylowy (PAS) [słaby,

zapobiega oporności]

aminoglikozydy

Amikacyna
Tobramycyna
Klarytromycyna
Kanamycyna (KM)
Wiomycyna (WM)
Kapreomycyna (CM, CAP)

background image

Leki rzadko stosowane

pochodne Rifampicyny

Rifabutina

Rifapentyna

fluorochinolony

Moksifloksacyna

Gatifloksacyna

Lewofloksacyna

Oflosacyna

Ciprofloksacyna

oksazolidynony

Linezolid

Metronidazol

Klofazimina

background image

Sterydy

Działanie immunosupresyjne
Sprzyja TBC i namnażaniu prątków
Nie podaje się w czynnej gruźlicy, nieleczonej!
Stosujemy w niewydolności oddechowej oraz

nasilone objawy toksyczne:

zmniejszenie odczynu wysiękowego i hiperergicznego

ciężkie zapalenie wysiękowe

» opłucnej
» otrzewnej

TBC daje bogato-białkowy płyn
sprzyja powstawaniu zrostów, a co za tym idzie powikłań:

» zaciskające zapalenie osierdzia, fibrothorax,

wodogłowie

background image

Sterydy

zapalenie

opłucnej (dyskusyjne)
osierdzia

prosówka gruźlicza
zapalenie serowate płuc
gruźlicze zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych i mózgu

ciężkie reakcje nadwrażliwości na leki
niewydolności nadnerczy w przebiegu

TBC nadnerczy

background image

Sterydy

Prednizon

60mg/dobę przez 2-3 miesiące

zapalenie osierdzia
TBC CUN

40 mg/dobę przez 1-2 tygodnie

wysiękowe zapalenie

» opłucnej
» otrzewnej

background image

Kategorie terapeutyczne

TBC

Kat.1

nigdy wcześniej nie był leczony

p/prątkowo

BK +
lub BK„-”

ale rozległe zmiany rtg klp
ciężkie postacie gruźlicy pozapłucnej

background image

Kategorie terapeutyczne

TBC

Kat.2

Bk+
wznowa lub leczenie przedwcześnie

zakończono lub niepowodzenie

Kat.3

Bk-
niezbyt rozległe zmiany w płucach
ewentualna gruźlica pozapłucna, nie jest

ciężka

Kat.4

przewlekle prątkujący

background image

Leczenie kategorii 1

Leczenie postaci pozapłucnych nie

odbiega od podanego schematu

Faza wstępna 2 mieś

INH, RMP, PZA, EMB (SM)
szybkie zmniejszenie ilości BK

gdy nie można PZA to wydłużamy leczenie

do 9 miesięcy

gdy nie można INH i RMP to leczymy >

1rok

background image

Leczenie kategorii 1

Faza kontynuacji:

4 mieś.: INH+RMP (ciągłe lub

przerywane leczenie)

ew.6 mieś.: INH+EMB
na prątki wolno dzielące się

background image

Leczenie kategorii 1

Zmiana modelu chemioterapii

utrzymywania się prątkowania > 3

miesiące

objawy uboczne leków
każda zmiana leczenia powoduje że

liczymy miesiące 1 i 2 fazy od nowa

background image

Monitorowanie leczenie

kategorii 1

Plwocina na BK 2x

pod koniec 2 mieś.
początek 5 mieś.
koniec 6 mieś.

Gdy są prątki w 2 mieś. to trzeba

1 okres wydłużyć z 2 do 3 mieś
gdy nadal są to

sprawdzić oporność na leki
dalsze leczenie

Gdy są w 5 mieś. – niepowodzenie

Badanie w kierunku oporności na leki

background image

Monitorowanie leczenie

kategorii 2-4

Kat.2

2 mieś.: SM, INH, RMP, PZA, EMB,
1 mieś.: INH, RMP, PZA, EMB,
5 mieś.: INH, RMP, EMB

Kat.3

2 mieś.: INH, RMP, PZA,
4 mieś.: INH, RMP

Kat.4 – zależy od oporności na

leki.

background image

Uszkodzona wątroba

Monitoruje się parametry

wątrobowe przez pierwsze 2
miesiące: 1 raz /tydź.

Można podać tylko SM+EMB
Można przekroczyć 5x normy

aminotransferaz

background image

Uszkodzone nerki

RMP+INH+PZA przez 2 mieś.

gdy klirens kreatyniny < 10 ml/min to

dajemy 1/3 dawki INH i PZA

RMP+INH przez 4 mieś
Nefropatia cukrzycowa

p/wskazana SM i aminoglikozydy

Gdy konieczna SM, EMB

kontrolowanie parametrów

nerkowych

background image

Leczenie ciężarnych

Nie jest wskazaniem do przerwania ciąży
Mogą karmić piersią
Leczenie:

2 miesiące INH+EMB+(RMP)
4 miesiące INH+EMB
Gdy niewielkie zmiany i BK „-”: INH+EMB

Jak trzeba - dodać RMP

zabronione

SM i inne aminoglikozydy!!!
CAP – ototoksyczne!!!
ETA – działanie teratogenne!!!

background image

Profilaktyka

Zapobiega przejście zakażenia w zachorowanie
Izoniazyd 5 mg/kgmc przez 6 miesięcy
W Polsce zalecane u

małych dzieci które miały kontakt z TBC, OT+,

objawy kliniczne i rtg „-”

młodych dorosłych u których doszło niedawno do

zarażenia,

zakażonych HIV

W krajach gdzie nie występuje powszechnie

TBC np. USA OT+ świadczy o utajonej gruźlicy

U ludzi w podeszłym wieku i alkoholików może

wystąpić niewydolność wątroby

background image

DZIĘKUJĘ


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Gruźlica leczenie SPSK 4
TBC Gruzlica na ftyzjatrie, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pulmonologia Ftyzjatria
Gruźlica leczenie SPSK 4
Leki stosowane w leczeniu gruźlicy
Leki stosowane w leczeniu gruźlicy2
gruzlica od diagnostyki do leczenia wedlug standardow dla krajow unii europejskiej 1
Leczenie Tbc
Leczenie gruźlicy
Leki stosowane w leczeniu gruźlicy
Leki stosowane w leczeniu gruzlicy
Ftyzjatria, Leczenie gruźlicy1
Gruźlica – opis choroby, leczenia i sposobów zapobiegania
leczenie i profilaktyka gruźlicy, Mikrobiologia
gruzlica u dzieci od diagnostyki do chemioprofilaktyki i leczenia
sem[1] 07 Leczenie gruźlicy
Przypadek odpornej na leczenie gruźlicy
Leki stosowane w leczeniu gruźlicy

więcej podobnych podstron