LECZENIE I PROFILAKTYKA GRUŹLICY
Gruźlica jest choroba najczęściej zajmująca płuca.
Leki stosowane w leczeniu gruźlicy dzieli się na dwie grupy: leki główne czyli pierwszej linii oraz leki uzupełniające czyli drugiej linii.
Do leków głównych należy: izoniazyd, pirazynamid i etambutol, ansamycyny: rifampicyna, aminoglikozydy:streptomycyna
Do leków drugiej linii należą - cykloseryna, etionamid, wiomycyna, kapreomycyna oraz kwas p-aminosalicylowy, aminoglikozydy: kanamycyna, chinolony II generacji: ciprofloksacyna i ofloksacyna oraz chinolony IV generacji: moksyfloksacyna. Są one gorzej tolerowane przez chorych i podaje się je w gruźlicy wywołanej przez prątki oporne na leki główne.
Niedawno wprowadzonymi do lecznictwa chemioterapetykami skutecznymi również w stosunku do prątków gruźlicy są fluorochinolony, rifabutyna, amikacyna, klofazymina.
Celem chemioterapii jest długotrwałe odprątkowanie. Aby zrealizować to założenie konieczna jest długotrwała chemioterapia.
Prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) należą do bezwzględnych tlenowców. Mają wolny metabolizm, dzielą się najwyżej raz na 20 h, leki zaś działają głównie na prątki aktywne metabolicznie.
Prątki wywołujące gruźlice w organizmie ludzkim tworzą 3 populacje:
liczna populacja prątków szybko dzielących się w słabo zasadowym lub obojętnym środowisku zewnątrzkomórkowym, poza makrofagami, przy dobrym dostępie do tlenu. Na prątki te działa izoniazyd, streptomycyna, rifampicyna
mniej liczna populacja wolniej dzielących się pratków wewnątrzmakrofagów, o podziałach zahamowanych przez kwaśne środowisko wnętrza komórek. Na te prątki działa głównie pirazynamid (działa jedynie w pH 5,3 - 5,5), a także rifampicyna i izoniazyd
prątki w zamkniętych masach serowatych lub włóknistych, w których jest obojętne środowisko; dzielą się rzadko z wielotygodniowymi przerwami. Na tę populację prątków działa głównie rifampicyna, mniej skuteczny jest izoniazyd
Tak więc izoniazyd i rifampicyna działają na wszystkie wymienione populacje prątków.
ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO GRUŹLICY:
Leczenie gruźlicy musi być długotrwałe jeśli ma doprowadzić do zniszczenia wszystkich prątków w organizmie w tym tych o zwolnionym metabolizmie. Powinno być skojarzone co najmniej dwulejkowe, aby zapobiec powstawaniu kolejnych szczepów opornych na leki. CDC zaleca stosowanie do początkowego leczenia czterech leków. Wielolekowe leczenie gruźlicy wynika z pierwotnej oporności prątków na obecnie stosowane leki. Pierwotna oporność na leki dotyczy przede wszystkim izoniazydu i streptomycyny, najrzadziej rifampicyny i etambutolu. Po 3 miesiącach podawania samego izoniazydu ok. 71% prątków wykazuje niewrażliwość na ten lek.
Leczenie przebiega w dwóch fazach - wstępnej intensywnej, trwającej 2-3 miesiące, i w fazie wyjaławiającej. W pierwszej fazie leki muszą zwalczyć dużą populację prątków szybko dzielących się oraz prątków wewnątrz makrofagów. Istnieje zatem duże zagrożenie powstaniem szczepów opornych na leki.
Nasilenie procesu chorobowego oraz obecność rozległuch jam nie ma wpływu na przebieg leczenia.
Najczęściej używany oraz najbardziej jest obecnie 6 miesięczny schemat leczenia. Składa się on z fazy intensywnej trwającej 2 miesiące w czasie której podajemy 4 leki - pirazynamid, izoniazyd, rifampicynę i etambutol lub streptomycynę; oraz z następującej po niej fazy podtrzymującej - trwającej kolejne 4 miesiące w czasie których podajemy: izoniazyd i rifampicynę.
Jeśli pacjent nie może stosować pirazynamidu na skutek nietolerancji lub przeciwwskazań, zaleca się wówczas 9 miesięczny schemat leczenia polegający na podawaniu w fazie intensywnej przez 3 miesiące - izoniazydu, rifampicyny i albo etambutolu lub streptomycyny, a następnie przez 6 miesięcy izoniazydu i rifampicyny.
Zestawy w któryh jest rifampicyna a nie zawierają izoniazydu na skutek oporności prątków na ten lek lub jego nietolerancji są w większości podawane nie krócej niż 12 miesięcy. Wielu ekspertów uważa, że zestawy posiadające izoniazyd bez rifampicyny powinny być stosowane nie krócej niż 18 miesięcy.
Chorzy na gruźlicę prsówkową, gruźlicę opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlicę kostno-stawową i zakażeni wirusem HIV wymagają przedłużonego leczenia.
Kontrola i zapobieganie:
Immunoprofilaktyka: Stosowanie szczepionki BCG. Szczepienia te są zalecane w Europie, natomiast ze względu na niewielką skuteczność w USA, szczepienie ochronne w tym kraju nie jest zalecane. Szczepionka sporządzona jest z atenuowanego szczepu M. Bovis.
Badania przesiewowe:
Test Mantoux- Pięć jednostek antygenu M. tuberculosis (tuberkulina lub PPD) wstrzykuje się śródskórnie. Wynik odczytywany jest po 48-72 godzinach. Dodatni wynik to gródka powyżej 10mm.
Interpretacja:
dodatni wynik nie oznacza, że badany jest chory na gruźlicę, lecz że był narażony na kontakt z prątkiem. (szczepienie może dawać wynik dodatni)
reakcja fałszywie dodatnia- może powstać jako reakcja krzyżowa z innymi prątkami.
reakcja fałszywie ujemna- występuje w pewnych stanach związanych z anergią (uogólnione zakażenie prątkiem gruźlicy, obniżona odporność).
BIBLIOGRAFIA: farmakologia, skrypt z mikrobiologii, Mirella.
1
3