GRUŹLICA

• choroba zakaźna

• wywołana przez prątki z rodziny Mycobacteriacae

• organizmy tlenowe, których rozmnażanie jest ściśle uzależnione od ciśnienia tlenu

• najbardziej charakterystyczna cecha - kwasooporność (zabarwione na gorąco barwnikami anilinowymi nie odbarwiają się pod wpływem działania kwasów, zasad alkoholi)

Epidemiologia:

• 30% ludności świata jest zakażonych prątkiem gruźlicy (1,8mld) stwarza to ryzyko zachorowania przez całe życie

• 5 - 8% zachorowuje w trakcie swojego życia na gruźlice

• 100 mln choruje na czynną gruźlice płuc

• corocznie na gruźlice zapada na świecie 8 - 9 mln ludzi

• są to zakażenia egzogenne lub reaktywacja starych ognisk gruźlicy

• w krajach III świata znaczny wzrost zachorowań związany jest z pandemii zakażeń HIV oraz AIDS

• w Polsce w 2000r 11477 nowych zachorowań na gruźlicę, w 2001 - 10672

• współczynnik zachorowalności dzieci do 14 rż- 1,4

• w województwie łódzkim 3,3

• rocznie notuje się ok 8 mln nowych zachorowań

• z powodu gruźlicy umiera 2,6 - 2,9 mln osób

• mężczyźni chorują 2 krotnie częściej niż kobiety

• w Europie nasilenie zachorowań na gruźlice zaobserwowana przede wszystkim w krajach byłego ZSRR i Europy Wschodniej (ok 250 tyś/rok)

• najwyższa i stale rosnącą zachorowalność zarejestrowano w 2000r (w Rumunii - 123,5 tys/rok; w Rosji - 98tys/rok; na Litwie (80,7tys/rok; Ukrainie - 66,5 tyś/rok; Białorusi - 59tyś/rok )

Sytuacja epidemiologia w Polsce

zakażonych jest ok 15 - 20 % populacji, wśród osób 40rż 80%

• zachorowalność 20 - 40 / 100000

• od blisko 10 lat zachorowalność spada co roku o ok 5%

• w 2000r 11477 nowych zachorowań na gruźlice w 2001r - 10677 w 2006r ok 8,5tys ( w tym 65 dzieci)

• współczynnik zachorowalności w Polsce w 2003r (ogółem - 26,5 / 100000, 15-19lat - 5,8/100000, 0-14lat 1,5/100000)

• ten wskaźnik w 2004r wynosił w naszym kraju 24,9/100tys

• był on ponad dwukrotnie większy od średniej zapadalności w krajach EU (12,4/100tys w 2002r)

• dystans dzielący nas od krajów z najlepszą sytuacją epidemiologiczną (Dania 5,2/100/tys, Norwegia - 5,3/100tys, Holandia - 8,9/100tys) wynosi ok 25lat

• W ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpiła znaczna poprawa sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w naszym kraju i spadek tego wskaźnika.

• Mimo to Polska nadal należy do krajów o wysokiej zapadalności na gruźlice

• istotnym problemem epidemiologicznym jest łatwe przenoszenie się gruźlicy drogą kropelkową

• w czasie pojedynczego kaszlnięcia może powstać i rozprzestrzenić się 3000 zakaźnych kropelek śliny

• jedna osoba prątkująca może w ciągu roku zarazić 10 - 15 osób

• rocznie ok 1% światowej populacji na nowo zaraża się gruźlicą

• nie każdy kontakt z osobą prątkująca kończy się zakażeniem (najczęściej zachodzi kliniczne niema konwersja OT) nie każde zakażenie kończy się chorobą

• wśród populacji zakażonej prątkiem gruźlicy dochodzi tylko do 10% rozwija się choroba kliniczna

• u 5% jest to gruźlica pierwotna (wczesna) rozwijająca się w czasie do 2 lat po zakażeniu, zaś u ok 5% osób gruźlica popierwontna (późna), w której dochodzi do reaktywacji zakażenia w okresie wielu lat od infekcji prątkiem kwasoopornym

Łatwe przenoszenie się gruźlicy drogą kropelkową:

• kropelki powstają, gdy chory ma gruźlice kaszle, kicha, śmieje się i mówi

• w czasie pojedynczego kaszlnięcia może rozprzestrzenić się 3000 zakaźnych kropelek śliny

• kropelki unoszą się w powietrzu i jeśli mają średnicę 1 - 5 μm, dostają się drogami oddechowymi do pęcherzyków płucnych, gdzie rozwija się zakażenie.

• W zamkniętych pomieszczeniach prątki mogą pozostawić zawieszone w powietrzu przez długi czas, aż do ich usunięcia przez wentylację, filtry lub zniszczenie promieniami UB

• promienie słoneczne zabijają prątki w ciągu 5 min

Zakażenie prątkiem gruźlicy:

• u większości osób nie daje żadnych objawów

• zależy od intensywności zakażenia i odporności chorego

• jednym dowodem zakażenia czyli obecności prątków w organizmie jest wówczas wiraż odczynu tuberkulinowego

• 10% zakażonych ma objawy gruźlicy pierwotnej, najczęściej obserwuje się gorączkę i suchy kaszel

• na zdjęciu RTG płuc mogą być widoczne nacieki w miąższu płucnym, zwykle pojedyncze, występujące u dzieci najczęściej w dolnych polach płucnych, a u dorosłych w górnych płatach.

• Powiększeniu ulegają węzły chłonne śródpiersia lub wnęk

• u dzieci węzły są znacznie powiększone, uciskają na oskrzela, u dorosłych mogą być mniej widoczne

• zmiany w miąższu płucnym i węzłach często występują jednocześnie i zwane są zespołem pierwotnym

• zakażenie pierwotne wiązać się może z rozsiewem krwiopochodnym i rozwojem gruźlicy pozapłucnej

• na rozwój ostrych pozapłucnych postaci choroby najbardziej narażone są małe dzieci do 2 roku życia, a także osoby niedawno zakażone, które chorować mogą na gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu lub prosówkę gruźliczą

CZYNNIKI I GRUPY RYZYKA ZAKAŻENIA GRUŹLICĄ

• bliski, częsty kontakt z osobami prątkowania i niedoleczonymi

• osłabienie naturalnych sił obronnych ustroju prowadzące głównie do zaburzeń odporności komórkowej

• niewystarczająca opieka medyczna

• nieukończone i nieprawidłowo prowadzone leczenie gruźlicy

NAJWIEKSZE ryzyko zachorowania obserwuje się u małych dzieci, nieszczepionych BCG, pozostających w rodzinnym kontakcie z prątkującym

• częściej zapadają osoby znajdujące się w złej sytuacji materialnej

• chorobie sprzyjają złe warunki bytowe, niedostateczne odżywianie i obniżona odporność

95,4% - gruźlica układu oddechowego, ponadto:

• narządów moczowo - płciowych

• obwodowych węzłów chłonnych

• kości i stawów

• zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu

GRUŹLICA U DZIECI:

w Polsce 70-80% dzieci chorych na gruźlice pochodzi z kontaktu z chorymi dorosłymi.

• częstość zachorowań jest odzwierciedleniem sytuacji epidemiologicznej wśród dorosłych

• dzieci do 12rż chorujące na gruźlice pierwotną (skąpoprątkową) nie biorą udziału w transmisji zakażenia

• materiałem do badań bakteriologicznych powinny być bronchoaspirat

• ogółem w Polsce potwierdzone bakteriologicznie 58%, a wśród dzieci 30%

• konieczność potwierdzenia rozpoznania przez co najmniej 2 lekarzy

Dziecko po szczepieniu BCG bezbronne do ok 3 miesięcy, wtedy rozwija odporność.

Do 2rż możliwość zakażeń krwiopochodnych (prosówka, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu)

Dzieci są niezakaźne, bo rzadko dochodzi do rozpadu i tworzenia się jam.

Gruźlica wczesnodziecięca jest skąpo objawowa lub objawy są niecharakterystyczne

Czasem zmiany skórne o typie rumienia guzowatego w okresie bakteriemii

często wikła się zmianami w węzłach tchawiczo - oskrzelowych i płucach.

ZASADY ROZPOZNAWANIA GRUŹLICY:

• wywiad epidemiologiczny

• badanie fizykalne

• odczyn tuberkulinowy

• RTG klatki piersiowej

• badanie bakteriologiczne

• badanie bronchoskopowe

Wywiad:

• prawidłowo przeprowadzony wywiad pozwala ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne

• informacja o chorym dorosłym jest wskazaniem do przeprowadzenia badań u wszystkich dzieci z otoczenia

• objawy mogą być dyskretne lub mało charakterystyczne:

• stany podgorączkowe

• utrata apetytu

• chudnięcie

• pokasływanie

• zmiana usposobienia

• nadmierna potliwość

• osłabienie

BADANIE FIZYKALNE:

• zwykle brak odchyleń od normy, z wyjątkiem zaawansowanych postaci gruźlicy

• w okresie rozsiewu krwiopochodnego przejściowemu powiększeniu ulega wątroba i śledziona

Objawy miejscowe wymagające wykluczenia gruźlicy to:

• powiększenie węzłów chłonnych

• obrzęki kości i stawów

• kątowe złamanie kręgosłupa

• obecność nieprawidłowej masy lub płynu w jamie brzusznej

• objawy neurologiczne z OUN

ODCZYN TUBERKULINOWY:

Próba tuberkulinowa służy do:

• wykrycia gruźlicy

• oceny alergii poszczepiennej

Konieczne jest stosowanie standardowej tuberkuliny, standardowa metodyka wykonywania i odczytywania próby:

Podaje się 2j zawarte w 0,1ml roztworu.

Naciek w miejscu podania związany jest z napływem uczulonych limfocytów T oraz wydzielaniem przez nie limfokin.

Odczyn Mantoux lub RT23:

• wykonuje się ją w ½ lewego ramienia po stronie zginaczy

• podanie tuberkuliny powoduje powstanie bąbla o średnicy 6-8mm ginącego po kilku minutach

• jeżeli ponownie wykluczymy odczyn w ciągu 6-9 miesięcy od poprzedniego to w innym miejscu - lokalizuje ściśle określone

• wynik odczytuje się po 72h mierzymy poprzecznie w stosunku do długiej osi nacieku, nie zaczerwienienia!!!

ODCZYTYWANIE WYNIKÓW PRÓBY:

Średnica nacieku:

• < 6mm odczyn tuberkulinowy ujemny

• 6 -15mm odczyn tuberkulinowy dodatni

• >15mm odczyn tuberkulinowy dodatni po zakaźny

Jaki czas upłynął od szczepienia BCG:

• < 6lat - odczyn poszczepienny

• >= 6lat 6-10mm - poszczepienny ??

• 11 - 15 pozakaźny

INTERPRETACJA ODCZYTÓW:

Duży odczyn:

• wysoki stan odporności przeciwgruźliczej

• masywne zakażenie gruźlicą, skumulowanie prątków

Jednoznacznie dodatni:

• naciek o średnicy powyżej 15mm, dobrze ograniczony, wysiękowy lub pęcherzowy

• zmiana odczynu z ujemnego na dodatni

• wzrost średnicy nacieku powyżej 10mm w ciągu roku

Fałszywie dodatni:

• krótki odstęp czasowy od ostatniego szczepienia

• zła technika wykonania próby

• wykonywanie próby w tym samym miejscu co poprzednio w czasie krótszym niż rok

• zakażenia prątkami niegruźliczymi

ODCZYN UJEMNY U OSÓB ZAKAŻONYCH PRĄTKIEM LUB CHORYCH NA GRUŹLICĘ:

• krótki okres rozwoju zakażenia od momentu zakażenia (poniżej 6 tygodni)

• okres niemowlęcy

• współistnienie zakażeń wirusowych np. HIV

• cukrzyca

• niewydolność nerek

• choroby nowotworowe (głównie układu chłonnego)

• leczenie immunosupresyjne

• ciężkie postacie gruźlicy (prosówka, serowate zapalenie płuc, gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych)

PRZEJŚCIOWA ANERGIA NA TUBERKULINĘ:

Przyczyna nieznana, utrzymuje się 2 - 6 tygodni:

• choroby zakaźne (odra, ospa, różyczka, WZW, zakażenie Mycoplasma)

• sterydoterapia

• leki immunosupresyjne

Odczyny FAŁSZYWIE UJEMNE:

• ciężkie postacie gruźlicy z załamaniem mechanizmów obronnych

• większość chorób wirusowych

• zakażenia Mycoplasma pneumoniae

• stany wyniszczenia i niedoborów białkowych

• okres rekonwalescencji po zabiegach chirurgicznych

• błędy w wykonywaniu lub odczytywaniu.

W przypadku wykrycia dodatniego odczynu zakaźnego konieczne jest badanie w kierunku gruźlicy układu oddechowego i pozapłucnej.

Dodatni odczyn tuberkulinowy bez jakichkolwiek innych cech gruźlicy stanowi podstawę do rozpoznania zakażenia Mycobacterium tuberculosis.

BADANIE RTG klatki piersiowej:

• konieczne w przypadku klinicznego podejrzenia gruźlicy

• rutynowo wykonywać należy zdjęcie PA i boczne

• często konieczne zdjęcie warstwowe

• w 70 - 90% stwierdza się powiększenie węzłów

• u małych dzieci powodować to może ucisk dróg oddechowych, a w konsekwencji zaburzenia wentylacji.

• Niedodma

• rozdęcie

Ucisk węzłów na rozwidleniu tchawicy może być przyczyną przewlekłego kaszlu!!!

Cechy gruźlicy w RTG klatki piersiowej:

• powiększone węzłów chłonnych śródpiersia

• niedodma segmentowa lub płatowa

• zagęszczenia miąższowe w obrębie płata, dotyczy to szczególnie płatów górnych, płata środkowego, szczytowych segmentów płatów dolnych.

• Rozdęcie płata

• zmiany rozsiane prosówkowate (drobnoguzkowe cienie równomiernie i jednolicie rozsiane w obu polach płucnych)

METODY WYKRYWANIA PRĄTKÓW:

• wg definicji WHO za gruźlice uważa się przypadek potwierdzony bakteriologiczne przez wykazanie prątków kwasoopornych w rozmazie mikroskopowym oraz wyhodowanie prątków na pożywkach

• hodowla na pożywkach do 10 tygodni

• metody genetyczne

• metody chromatograficzne

• materiał diagnostyczny - u dorosłych plwocina:

• u dzieci popłuczyny żołądkowe, wydzielina z drzewa oskrzelowego pobierana w trakcie bronchoskopii lub popłuczyny pęcherzykowo - oskrzelowe

• w przypadku podejrzenia gruźlicy pozapłucnej materiał adekwatny do chorego narządu (mocz, płyn mózgowo - rdzeniowy, wyskrobiny z kości, szpik kostny)

• płyny wysiękowe, wydzielina ropna z przetok, wycinki skóry, węzły chłonne

• u chorych na AIDS - krew

BADANIA BAKTERIOLOGICZNE:

Podstawowe badanie w diagnostyce gruźlicy, u dzieci trudne do wykonania:

• mała częstość prątkowania (12 - 31%)

• trudności z uzyskaniem plwociny

Badanie popłuczyn żołądkowych - daje potwierdzenie w 25 - 30%

badanie płynu opłucnowego, bronchoaspiratu, płynu mózgowo - rdzeniowego, kału, moczu

• obowiązuje jednoczasowe założenie hodowli i wykonanie preparatu bezpośredniego

• metody tzw przyspieszonej hodowli M. Tuberculosis pozwalają skrócić czas oczekiwania na wynik do 7-10 dni (poprzednio 4-10 tygodni)

• radiometryczne

• fotometryczne

• fluorymetryczne

• genetyczne
  

BRONCHOSKOPOWE OBRAZY:

• przetoka węzłowo - oskrzelowa

• odczyn odwęzłowy (przekrwienie błony śluzowej i uwypuklenia ściany oskrzela)

• zmiany ziarninowo - polipowate

• blizny po przetokach

• poszerzenie i spłaszczenie ostróg podziałowych oskrzeli

DIAGNSTYKA

Triada objawów sugerująca z dużym prawdopodobieństwem rozpoznanie gruźlicy.

• kaszel utrzymujący się dłużej niż 4 tygodnie

• chudnięcie

• przewlekająca się gorączka o nieznanej przyczynie

RÓŻNICOWANIE:

• W diagnostyce gruźlicy szczególną trudność sprawiają przypadki, w których nie uzyskano potwierdzenia mikrobiologicznego na obecność prątka.

• W różnicowaniu należy uwzględnić wszystkie schorzenia, których początkowy obraz kliniczny nie jest jednoznaczny, a w szczególności:

• pierwotny lub przerzutowy guz płuca

• zapalenie płuc o innej etiologii

• ziarniniak Wegnera

• ropień płuca

• zawał płuca i chorobę zakrzepowo - zatorową

• sarkoidozę

GRUŹLICA UKŁADU ODDECHOWEGO - PODZIAŁ:

Gruźlica Pierwotna:

• bezobjawowe zakażenie gruźlicze

• gruźlica węzłowo - płucna

• ostre serowate zapalenie płuc

• gruźlica prosówkowa

• rumień guzowaty

Gruźlica Popierwotna:

• zwłóknienie szczytów (dawniej gruźlica guzkowa lub włóknisto - guzkowa)

• gruźlica płuc naciekowa

• gruźlica włóknisto - jamista

• serowate zapalenie płuc

• gruźlica rozsiana

ZESPÓŁ PIERWOTNY:

Powiększonym węzłom chłonnym towarzyszy zmiana w miąższu płuca nazywana ogniskiem pierwotnym (zwykle występuje po prawej stronie).

Serowate zapalenie płuc:

Galopujące suchoty, to historyczna nazwa serowatego zapalenia płuc.

Postać ta pojawia się jako obraz gruźlicy pierwotnej, powstałej w konsekwencji przebicia mas serowatych do światła oskrzeli.

Stanowi najczęstszą postać gruźlicy pierwotnej.

Klinicznie przypomina zapalenie płuc nieswoiste

W obrazie radiologicznym, poza zmianami naciekowymi w tkance płucnej obserwuje się zmiany w węzłach chłonnych śródpiersia.

Może towarzyszyć zmianom niedodma jako wynik bezpośredniego ucisku powiększonych węzłów chłonnych

Może doprowadzić do zgonu chorego

GRUŹLICA PROSÓWKOWA:

Ciężka postać gruźlicy pierwotnej, przebiegająca ostro, z gorączką i dusznością, do której dochodzi wskutek rozsiewu prątków przez krew.

W obrazie radiologicznym charakterystyczne drobnoplamiste zmiany rozsiane

Ze względu na drogę zakażenia i uogólniony przebieg manifestuje się również zmianami poza płucnymi, takimi jak powiększenie wątroby i śledziony, zajęcie szpiku kostnego i ośrodkowego układu nerwowego.

Przy słabiej wyrażonych objawach klinicznych w różnicowaniu zmian radiologicznych należy pamiętać o rozsiewie nowotworowym drogą naczyń chłonnych i chorobach śródmiąższowych.

GRUŹLICA POPIERWOTNA

• serowate zapalenie płuc rzadziej

• zmiany naciekowe głownie zlokalizowane w górnych polach płucnych, towarzyszą im jamy różnej wielkości i kształtu

• cień? Okrągły

• cechy płynu w opłucnej

Jako zejście zajęcia opłucnej:

• zrosty opłucnowe

• zgrubienie opłucnej

• zatarcie kąta przepony

Gruźlica popierwotna czyli typu gruźlicy dorosłych jest najczęściej wynikiem reaktywacji czyli uaktywniona, często po wielu latach od dawnego zakażenia pierwotnego.

Największą skłonność do takiego bezpośredniego przechodzenia gruźlicy pierwotnej w popierwotną występuje u młodzieży.

Reaktywacja zakażenia z okresu dzieciństwa (tendencja do zlokalizowania i niszczenia prątków)

Superinfekcja ponowne zakażenia prątkami pacjenta uprzednio zakażonego

• gruźlica popierwotna może przebiegać początkowo bezobjawowo

• z czasem pojawia się kaszel, zwykle wilgotny, osłabienie, uczucie zmęczenia, brak apetytu chudnięcie gorączka, krwioplucia

• jeśli ze zmianami miąższowymi współistnieje gruźlica opłucnej, chory odczuwa kujące bóle w klatce piersiowej, nasilające się przy wdechu lub kaszlu, duszność

W mniej zaawansowanych postaciach gruźlicy dolegliwości mogą nawracać i okresowo ustępować.

GRUŹLICA WŁÓKNISTO-JAMISTA

Ciężka dynamiczne przebiegająca, zaniedbana postać z objawami, takimi jak wyniszczenie, początkowo stany podgorączkowe, z czasem gorączka, kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny.

Chorzy zwykle prątkują:

Gojenie pozostawia nieodwracalne zmiany w tkance płucnej ze zmniejszeniem objętości płatów.

ZAPALENIE OPŁUCNEJ:

• zapalenie opłucnej występuje u 10% chorych na gruźlicę pierwotną, najczęściej 6 miesięcy od zakażenia

• dawniej chorowały dzieci i młodzież, obecnie także dorośli

• przebiegające naturalnie ulega wprawdzie samowyleczeniu, ale często dochodzi w tych przypadkach do gruźlicy popierwotnej

• chorzy mają suchy kaszel, gorączkę, bóle opłucnowe, duszność, nasilenie objawów jest zmienne

• płyn w gruźliczym zapaleniu opłucnej jest wysiękiem zawierającym dużo białych krwinek, z przewagą limfocytów, o niskim stężeniu glukozy, ze wzmożoną aktywnością deaminazy adenozyny.

GRUŹLICA OBWODOWYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH

• występuje w krajach o małej zapadalności na gruźlice, najczęściej u dorosłych

• zajmuje pojedyncze węzły lub kilka węzłów z danej grupy, także obustronnie

• dotyczy często węzłów szyjnych

• zmienione węzły są początkowo twarde, potem stają się tkliwe, chełboczące, łączą się w konglomeraty

• powstają ropnie i przewlekłe przetoki

• gruźlice rozpoznaje się poprzez biopsje igłową lub chirurgiczne usunięcie węzła

• należy wykonać rozmazy i posiewy pobranego materiału, badanie histologiczne

• w wyniku reakcji immunologicznej powiększenie węzłów chłonnych może utrzymywać się przez wiele miesięcy od zakończenia leczenia przeciwprątkowego

Gruźlica układu moczowo - płciowo:

Występuje zwykle po wielu latach od zakażenia M. Tuberculosis i dotyczy starszych chorych.

Zmiany zaczynają się w korze nerek i mogą przechodzić z nerek do miedniczki nerkowej, moczowodu, pęcherza moczowego i układu rozrodczego.

• gruźlice układu moczowego podejrzewa się, jeżeli chory ma objawy zakażenia, jak bóle przy oddawaniu moczu, częste odbarwienie moczu, napady kolki nerkowej i jednocześnie jałowy ropomocz

• najczęstszym powikłaniem jest zwężenie moczowodu i wodonercze

• gruźlice układu moczowego potwierdzają posiewy z moczu.

• Zaleca się badania najmniej 3 próbek moczu, zebranych w osobne dni po nocy i posłanych szybko do laboratorium (by uniknąć alkalizacji)

• w przypadku zwężenia moczowodu, zniszczenia? Nerki lub dużego ropnia nerki niezbędne bywa leczenie chirurgiczne

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• dawniej chorowały na tę ciężką postać gruźlicy dzieci, obecnie zwykle dorośli

• wśród nieszczepionych częściej dotyczy dzieci w wieku 6 miesięcy - 5 lat, sporadycznie u dzieci szczepionych - wśród niemowląt mających stały kontakt z prątkującą osobą

• wczesnymi objawami choroby są zmiany zachowania, bóle głowy, gorączka

• rozwijają się zaburzenia świadomości, dochodzi do porażeń nerwów czaszkowych, drgawek

• objawy zwykle nie ujawniają się nagle, u połowy chorych narastają od co najmniej 2 tygodni

• wszyscy nieleczeni chorzy umierają, śmiertelność leczonych wynosi 25-30% poważne powikłania 30%

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• płyn mózgowo rdzeniowy charakteryzuje zwykle umiarkowana pleocytoza (100-500 krwinek białych na cm3, występuje głownie granulocytów obojętnochłonnych, potem głownie limfocytów), stężenie glukozy w płynie jest niskie (<40mg/dl), białek zwiększone (do 5g/l)

• tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mózgu ujawniają zmiany zapalne głownie na podstawie mózgu, zawały, gruźliczaki (obraz guza) i ropnie

• rozmazy płynu wykazują obecność prątków kwasoopornych u nielicznych chorych, posiewy potwierdzają gruźlice ze zmienna częstością

• pomocne jest badanie genetyczne

• oprócz leków przeciwprątkowych chorzy otrzymują na początku leczenia także steroidy, które zmniejszają ryzyko trwałych powikłań neurologicznych.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu:

• meningitis basilaris zomrim toczące się na podstawie mózgu z naciekami wzdłuż tętnic, wnikającym do tkanki mózgowej

• zawały kory mózgu z niedowładami

• wodogłowie

• Triada Debrego: Bóle głowy, wymioty zaparcia

GZOMR I M

• Stadium I okres zwiastunów, u dziecka przytomnego, bóle głowy, wymioty, zaparcia, senność, zmiana usposobienia, bez objawów uszkodzenia OUN

• Okres II podrażnień, zaburzenia świadomości, nadwrażliwość na dźwięki i dotyk, układanie się na boku ze zgiętymi kończynami dolnymi, dodatnie klasyczne objawy oponowe.

• Okres III porażeń, nasilone objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia świadomości objawy ogniskowego uszkodzenia OUN

• Charakterystyczne porażenia nerwów czaszkowych, zwłaszcza III, IV, VII

Leczenie gruźlicy:

• od 1960r - 3 leki przez 18 miesięcy

• po wykryciu nfampicyny 4 lekowe schematy przez 8 - 9 miesięcy

• isoniazid

• streptomycyna

• etambutol

• rifampicyna

• po wprowadzeniu pyrazinamidu działającego na prątki wewnątrz komórkowo (wyjaławia) leczenie skrócono do 6 miesięcy

• ciężkie postacie gruźlicy - leczenie co najmniej 9 miesięcy

• od 1993 terapia nadzorowana

Postać gruźlicy	Okres leczenia	Schemat leczenia
bezobjawowa	6 miesięcy	INH codziennie
płucna	6 miesięcy	INH + RMP + PZA 2 miesiące INH +RMP 4 miesiące
Zapalenie mózgu i opon mózgowo - rdzeniowych	6 - 12 miesięcy	INH +RMP + PZA + SM 2 miesiące INH + RMP 4 miesiące
Kostno - stawowa	9 - 12 miesięcy	INH + RMP + PZA 2 miesiące INH + RMP 7-10 miesięcy
Węzłów chłonnych i inna poza płucna	6 miesięcy	INH + RMP + PZA 2 miesiące INH + RMP 4 miesiące
Gruźlica + zakażanie HIV	12 miesięcy lub dłużej	Zgodnie z wrażliwością prątków

• leczenie przeciwzapalne - glikokortykosterydy

• leczenie endoskopowe

• leczenie rehabilitacyjne - gimnastyka rozciągowa, nie dopuszczająca do powstawania zrostów w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej

Wskazania do leczenia chirurgicznego gruźlicy:

• następstwa przebytej gruźlicy (po ocenie stanu klinicznego chorego i rozległości zmian

• zniszczone płuco (zmiany marskie)

• jamy po przebytej gruźlicy (wtórne zakażenia grzybem kropidlakowym, zagrożona nowotworami)

• krwotoki płucne

• rozległe zrosty opłucnej unieruchamiające płuco (po źle leczonym zapaleniu opłucnej)

• Gruźlica z opornością prątków na leki

• Bierze się pod uwagę rozległość zmian, wynik badań czynnościowych. Zaleca się 2 miesięczne leczenie przed zabiegiem i 18 miesięczne po zabiegu.

Zapobieganie:

• szybkie wykrywanie i skuteczne leczenie dorosłych mało prątkujących?

• szczepienia BCG (od 2005r tylko niemowlęta)

• chemioprofilaktyka

Zakaźność osoby prątkującej znacznie zmniejsza się po ok 2 tygodniach właściwego leczenia.

Najskuteczniejszą zatem metodą kontroli rozprzestrzeniania się gruźlicy jest leczenie chorych

.....................

• wg tej ustawy osoby chore na gruźlicę w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie podlegają obowiązkowej hospitalizacji (art 28 ust 1)

• Obowiązkowemu leczeniu ambulatoryjnemu podlegają osoby chore na gruźlice płuc (art 31 ust1)

• Podstawowe cele narodowego programu zwalczania gruźlicy to:

• zmniejszenie zapadalności na gruźlice

• zmniejszenie przenoszenia choroby

• zapobieganie lekooporności

Noworodek matki chorej na gruźlice:

• 3 miesięczna profilaktyka Izoniazydem - chemioprewencja

• po tym okresie próba tuberkulinowa

• dodatnia bez objawów klinicznych - dalsza profilaktyka

• dodatnia z objawami - leczenie

• ujemna - szczepienie

• może być karmiony piersią

Niepokojące zjawiska w ftyzjopneumonologii pediatrycznej:

• rozbieżność danych dotyczących jakości życia w danym województwie, oceny .... działań profilaktycznych z danymi o chorobowości i zachorowalności na gruźlicę

• utrzymywanie się od 1990r zahamowania spadku chorobowości i zachorowalności na wszelkie postacie gruźlicy (epidemiologiczne plateau)

• zwiększenie się odsetka dzieci w przedziale wiekowym 0-14 lat z bakteriologicznie potwierdzoną gruźlicą, a także w badaniu bez pośrednim

• zwiększenie zachorowalności na gruźlice pierwotna wśród niemowląt

• przypadki gruźlicy wielolekoopronej, wymagające niestandardowego leczenia i leków przeciwprątkowych najnowszej generacji

• przypadki gruźlicy w grupach emigrantów z Europy wschodniej, południowej i z Azji (problem niepełnych danych epidemiologicznych w tych publikacjach)

• gruźlica u dzieci HIV pozytywnych i ze środowisk zagrażających AIDS (zakażenia oportunistyczne, zakażenia szczepami wielolekoopornymi

• zwiększenie ilości przypadków gruźlicy poza płucnej (min gruźlica kostno-stawowa, gruźlica układu kostno stawowego, gruźlica skóry)

• brak wiarygodnych danych, dotyczących gruźliczego zapalenia mózgu i opon mózgowo - rdzeniowych

16

---