Prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk
Profesor Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Hepatitis C
Vademecum diagnostyki i leczenia przeciwwirusowego
HCV jest wirusem RNA, sklasyfikowanym oddzielnie wewnątrz rodziny Flaviviridae. Ma genom kodujący duże białko, poliproteinę, rozszczepiane - po utworzeniu - na 10 różnych produktów. Są to białka strukturalne (S) i niestrukturalne (NS). Oznaczono je pierwszymi literami stów z języka angielskiego: C (core = rdzeń), E (envelope = otoczka): E1, E2, p (protein = białko): p7 oraz NS (non-structural = niestrukturalne): NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A i NS5B. Po wniknięciu wirusa do komórki zostaje uwolniony genomowy RNA, który następnie jest matrycą dla wytworzenia ww. poliproteiny oraz do powstawania potomnego RNA, wykorzystywanego do wytwarzania kompletnych, zakaźnych cząstek wirusa. Znanych jest 6 genotypów HCV (oznaczonych liczbami arabskimi od 1 do 6) i więcej niż 50 podtypów (do numeru genotypu dodawane są litery, np. 1a itd.). Genotypy różnią się w 31-34% sekwencjami nukleotydów, natomiast podtypy w 20-23%. Zróżnicowanie to ma bardzo duże znaczenie praktyczne. Jest związane z odpowiedzią na leczenie przeciwwirusowe z gorszymi wynikami dla genotypów 1 i 4, jak również stanowi najpoważniejszą przeszkodę w konstrukcji szczepionki.
HCV namnaża się przede wszystkim w komórkach wątrobowych (hepatocytach). HCV wykazuje także tropizm do komórek jednojądrzastych krwi obwodowej. Sekwencje HCV-RNA wykryto w mononuklerach u 50 do 80% osób. Uzyskano jednak kontrowersyjne wyniki, dotyczące występowania form replikacyjnych RNA-HCV. Do ich wykazania niezbędne jest stwierdzenie formy RNA o ujemnej polaryzacji, tzw. antygenomu [(-) RNA-HCV]. Tę postać HCV-RNA wykrywano także przy braku HCV-RNA w surowicy. Obecność (-) HCV-RNA w mononuklearach ma znaczenie jako rezerwuar infekcji u chorych leczonych przeciwwirusowo, w transfuzjologii i w transplantologii.
Jest wirusem o dużej wydajności. W zakażeniu przewlekłym w 1 ml krwi znajduje się od 10 do 5. potęgi - 10 do 7. potęgi cząstek wirusa. Wartości te mogą być wyższe. Około 15% surowic wykazuje wiremię rzędu 10 do 9. potęgi/ml. W niektórych przypadkach stwierdzono wiremię przekraczającą 10 do 9. ml. Za dawkę zakażającą uważa się równoważnik 100 cząstek HCV. Pomimo tak wysokich wartości wiremii - występowanie HCV w płynach ustrojowych i tkankach jest mniejsze. Znaczne ilości HCV-RNA znajdują się w wątrobie w warunkach immunosupresji. Wykazano to u szympansów oraz po transplantacji wątroby w związku z zakażeniem HCV.
Uwagę badaczy w ostatnich kilku latach skupił szczególnie rdzeń wirusa HCV, ze względu na jego własności patogenetyczne i możliwości wykorzystania w diagnostyce (poza oznaczaniem przeciwciał i HCV-RNA). Jest złożony z pierwszych 191 aminokwasów poliproteiny. W hepatocytach jest zlokalizowany w cytoplazmie blisko błon okotojądrowych i w siatce śródplazmatycznej. Ulegając polimeryzacji, wraz z HCY-RNA tworzy kap-syd wirusa. Ma silne własności antygenowe, stymulując odpowiedź humoralną i komórkową. Ma właściwości wchodzenia w interakcje z licznymi białkami zakażonych komórek. Oddziałuje na przepływ sygnałów wewnątrzkomórkowych. Podczas zakażenia HCV, począwszy od ostrej fazy, nie tylko w hepatocytach lecz także w surowicy, stwierdzono duże ilości heterogennych cząstek rdzenia tego wirusa. Zostało to wykorzystane w diagnostyce.
Epidemiologia zakażeń HCV
W skali świata zakażonych jest około 3% ludzi. Częstość infekcji jest jednak zróżnicowana w zależności od regionu. Najwyższa jest w Egipcie 17-26%, wysoka jest również na Krecie 10,9%. W pozostałych krajach basenu Morza Śródziemnego wynosi 1-5% (np. w Turcji 1,8%, a w Grecji 1,25%). W Europie Wschodniej kształtuje się w przedziale od 0,7 do 4,9%. Do końca lat 80. ubiegłego wieku przetoczenie krwi i jej pochodnych było obciążone dość dużym ryzykiem zakażenia. Po wprowadzeniu czu łych testów w kwalifikacji dawców, w krajach rozwiniętych stosowanych rutynowo, uległo ono drastycznemu obniżeniu. Obecnie wynosi 0,001%/jednostkę przetoczonej krwi. Największym czynnikiem ryzyka zakażenia pozostaje dożylna narkomania. W wielu krajach europejskich (np. we Włoszech, Turcji, Estonii i w Czechach, odsetek zakażonych osób w tej subpopulacji wynosi od 67 do 92%). Wśród chorych z krańcową niewydolnością nerek, poddawanych hemodializom, stwierdza się zakażenia HCV w przedziale od 10 do 30%. W niektórych krajach zakażenie HCV jest względnie często zakażeniem szpitalnym. Możliwość zakażenia na drodze seksualnej wynosi od 2 do 27% - jest zróżnicowana w zależności od opracowania. Obecnie przyjmuje się, że średnio jest to 15%. Wielu partnerów seksualnych sprzyja zwiększonemu ryzyku zakażenia. Ryzyko przeniesienia infekcji HCV z zakażonej ciężarnej na jej dziecko ocenia się na około 5% lub na <5%. Od około 10 do 30% zakażeń ma nieznane źródło. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, Europie i Japonii dominuje genotyp 1b (60-90%), natomiast np. w Egipcie genotyp 4.
Epidemiologia zakażeń HCV w Polsce
W Polsce w latach 1979-1996 liczbę zachorowań na wzw C rocznie szacowano na 5 000-5 500 przypadków, średnio 5 250. Od czasu wprowadzenia (lata 1997-1999) rozdzielnego zgłaszania i rejestracji zachorowań na wzw A, B, C i B+C oraz zachorowania niezidentyfikowane, rozpoznaje się każdego roku od około 1 tyś. do prawie 3 tys. przypadków wzw C. Te oficjalne dane nie są jednak dokładne. Rejestracji podlegają bowiem zchorowania ostre, występujące o wiele rzadziej w postaciach objawowych. Część tych przypadków może być de facto zakażeniami przewlekłymi po raz pierwszy rozpoznawanymi. Dotyczy to niejednokrotnie także osób, u których rozpoznano to zakażenie po wielu latach w wyniku przypadkowych badań serologicznych lub biochemicznych. Dowodem epidemiologicznym są wówczas, np. przetoczenia krwi w odległej przeszłości, względnie różne formy terapii z naruszeniem ciągłości skóry w czasie, kiedy w niedostateczny sposób wyjaławiano prosty sprzęt medyczny, taki jak igły i strzykawki, i zanim upowszechniło się stosowanie sprzętu jednorazowego. W odróżnieniu od możliwości czynnej prewencji zakażeń HBV, przeciwko wirusowi C nie ma szczepionki.
Wśród krwiodawców średnia krajowa zakażeń HCV to 1,4%. W badaniach u honorowych dawców krwi pierwszorazowych, mężczyzn w wieku poborowym 19-21 lat (liczba badanych od 4 tys. do przeszło 6 tys. rocznie) odsetek ten wynosi 0,8%. Wskazuje to na mniejszą częstość zakażeń w młodszych grupach wiekowych.
Najwyższe są odsetki zakażonych wśród narkomanów uzależnionych od preparatów stosowanych dożylnie i wynoszą 57-90%. Zakażenia te są szczególnie częste u narkomanów HIV-dodatnich. Wśród hemodializowanych odsetki te kształtują się w zróżnicowanym przedziale, od 31 do 58%. Odsetek chorych prawdopodobnie zakażonych w zakładach służby zdrowia w Polsce szacuje się na 59 do 71% wszystkich znanych infekcji tym wirusem. Spośród 300 kolejnych pacjentów poznańskiej Kliniki Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej i Szpitala im. Józefa Strusia (lata 2001-2002) w średnim wieku 41 lat (62% mężczyzn), 90% było hospitalizowanych w przeszłości, a 35,3% miało transfuzje krwi. Jednoczesne zakażenie HBV i HCV jest oceniane w przedziale od 5 do 7%.
Różne komitety eksperckie szacują obecnie liczbę zakażonych przewlekle wirusem C w naszym kraju na ok. 500 tys. osób. [Polska Grupa Ekspertów HCv w której skład wchodzi także Prof. Juszczyk w lipcu 2004 roku przyjęła szacunek min. 700 zakażonych dop. Jarko] Precyzyjne określenie tej liczby jest obecnie niemożliwe. Zdecydowana większość z nich uległa zakażeniu przed rokiem 1992, a więc w czasie, kiedy niemożliwa była identyfikacja zakażenia HCV, np. wśród dawców krwi.
Rozpoznanie laboratoryjne
Podstawowym testem przesiewowym jest metoda immunoenzymatyczna (ELISA), umożliwiająca wykrywanie anty-HCV. Obecnie stosuje się testy III generacji. Zawierają one antygeny rdzenia (C) oraz co najmniej 2 antygeny białek niestrukturalnych NS3, N34, a najczęściej także N35. Ich swoistość i czułość u osób bez zaburzeń odporności jest oceniana na 99%. Wyniki fałszywie dodatnie mogą dotyczyć osób z zaburzeniami autoimmunologicznymi oraz hemodializowanych. Wykrycie wyłącznie anty-HCV nie może być podstawą rozpoznania zakażenia, zwłaszcza gdy dane kliniczne są mało przekonujące, ponieważ ich obecność może być świadectwem przebytego zakażenia. Testy uzupełniające, także III generacji, oparte są na technice Western--blotu i zawierają większą liczbę antygenów w porównaniu z testami przesiewowymi. Umożliwia to wykrywanie różnych przeciwciał, także tych, których nie można stwierdzić przy zastosowaniu metody ELISA. Ze względu na znaczną poprawę swoistości i czułości testów ELISA metoda Western-blot ma obecnie ograniczone zastosowanie.
Replikację wirusa wykrywa się przy zastosowaniu technik biologii molekularnej. Do głównych należy polimerazowa reakcja łańcuchowa, RT-PCR (reverse transcripłion po-lymerase chain reaction). Jest ona podstawą konstrukcji wystandaryzowanych systemów zautomatyzowanych, umożliwiających oznaczenia ilościowe HCV-RNA o coraz większej czułości. W nowoczesnych urządzeniach komercyjnych minimalne wartości wykrywania HCV-RNA wynoszą 25 IU/ml. Podane tutaj jednostki międzynarodowe, lU/ml nie mają stałego, uniwersalnego przelicznika na liczbę cząstek wirusa w jednostce objętości, tj. w 1 ml surowicy. W różnych systemach są one różne. Nie wchodząc w szczegóły, np. dla coraz popularniejszego półautomatycznego systemu Cobas Amplicor HCV Monitor v 2.0 - 1 lU/ml odpowiada 2,7 kopiom HCY-RNA/ml, a dla u nas mniej znanego Yersant HCV RNA 3.0 Quantitative Assay - 5,2 kopii/ml. Skonstruowano już aparaty diagnostyczne o jeszcze bardziej obniżonej granicy wykrywalności HCV-RNA, nawet rzędu 5 do 10 lU/ml. Są one jednak dostępne tylko w nielicznych, bardzo wyspecjalizowanych laboratoriach. Do oznaczania HCV-RNA metodami ilościowymi stosuje się także metodę opartą na innych założeniach aniżeli RT-PCR, tzw. branched DNA (bDNA) z amplifikacją swoistego sygnału. Maksymalny zakres ilościowego oznaczania HCV-RNA jest także zróżnicowany w różnych systemach i kształtuje się w granicach od <500 tyś. do 120 min ILt/mL (ostatnia wartość dla metody bDNA). W celu wykrywania HCV-RNA powyżej górnych wartości skrajnych dokonuje się rozcieńczeń badanych surowic o dużym ładunku wirusowym. Swoistość tych metod molekularnych jest oceniana na 98%. Pojedynczy wynik dodatni w przedstawianych tu technikach potwierdza replikację HCV. Jednakże wynik ujemny nie wyklucza wiremii. Może być ona poniżej poziomu wykrywalności. Biorąc pod uwagę także możliwość występowania rezultatów fałszywie ujemnych, niejednokrotnie konieczne jest powtarzanie testu. Wykrycie HCV-RNA metodą jakościową jest wystarczające w celach wyłącznie diagnostycznych, gdy nie wchodzi w grę leczenie. Natomiast ilościowe oznaczanie HCV-RNA ma istotne znaczenie w ocenie efektywności terapii przeciwwirusowej. Określanie genotypów HCV jest dokonywane na podstawie analizy sekwencji nukleotydów, najczęściej we fragmencie NS5B regionu E1 HCV-RNA, co jest podstawą porównawczej analizy filogenetycznej. Dostępne są standardowe zestawy służące do tego celu.
Najnowszym osiągnięciem diagnostyki zakażeń HCV jest oznaczanie w surowicy antygenu rdzeniowego tego wirusa (HCV Ag). Komercyjne testy są produkowane przez firmę Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, USA (Johnson&Johnson). Jest to test ELISA z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych. Umożliwia wykrywanie białka rdzenio wego HCV w surowicy dawców krwi anty-HCV-ujemnych, HCV-RNA-dodatnich, znajdujących się wtzw. okienku serologicznym (przed pojawieniem się anty-HCV). Swoistość testu Ortho wykrywającego HCV Ag nieopłaszczonego anty-HCV jest oceniana na 99,7%. W badaniach polskich na 144 tyś. donacji częstość braku anty-HCV z jednoczesną obecnością HCV-RNA wynosiła 0,0014%; dwie takie surowice byty dodatnie w teście na obecność rdzenia HCV. Tak więc, 1/72 tys. surowic w naszym kraju de facto stanowiła potencjalnie materiał infekcyjny. Jest to większa proporcja aniżeli w Europie i w USA (100 tyś. do 400 tyś.). Test na HCVAg, umożliwiający wykrywanie tego antygenu także u osób anty-HCV-dodatnich, o nazwie trak-C Total HCV Core Antigen, umożliwia wykrywanie zakażenia w ostrym okresie infekcji, jak również analizę zmian jego stężenia podczas leczenia przeciwwirusowego. W celu uwolnienia HCVAg - najpierw dokonuje się dysocjacji kompleksu antygen-przeciwciato. Krytyczna wartość (wynik dodatni) testu to stężenie minimum >1,5 pg/mL, co odpowiada 8 000 IU HCV-RNA. Pomiędzy dodatnimi wynikami tego testu a dodatnimi wynikami w kierunku obecności HCV-RNA występuje wysoka dodatnia korelacja (97% zgodności).
Kolejność pojawiania się markerów zakażenia HCV przedstawia się następująco:
HCV-RNA: 1-2 tyg. od zakażenia,
HCVAg: średnio 1,5 dnia po HCY-RNA, a nawet (inne doniesienia) <1 dzień,
HCVAg przed anty-HCV: średnio 34 dni,
anty-HCV: 7-8 tyg. po zakażeniu lub później,
podwyższona aktywność aminotransferaz (test nieswoisty): 3-8 tyg. od zakażenia.
Z zestawienia wynika, że najwcześniejszym markerem jest HCV--RNA z nieznacznie opóźnionym pojawieniem się HCVAg. Natomiast okres okna serologicznego do pojawienia się przeciwciał anty-HCV jest długi.
Patogeneza zakażenia HCV
Nie jest w pełni poznana. HCV wnika do komórki przez bliżej niezidentyfikowany receptor. Znany jest natomiast koreceptor tego procesu. Jest nim cząsteczka CD81. Po wtargnięciu wirusa dochodzi do prezentacji jego antygenów pomocniczym limfocytom CD4+ i cytotoksycznym limfocytom CD8+. Subpopulacje limfocytów CD4 wytwarzają cytokiny prozapalne (Th1) o własnościach wzmacniania odpowiedzi limfocytów cytotoksycznych, a subpopulacja Th2 cytokiny wspomagające różnicowanie limfocytów B. Limfocyty cytotoksyczne i cytokiny prozapalne mają własności wywoływania apoptozy i/lub lizy zakażonych komórek. U zakażonych ulegających samowyleczeniu dominuje odpowiedź typu Th1. Jest mocna, wysoce swoista i szeroka, tzn. skierowana przeciwko wielu epitopom białek strukturalnych i niestrukturalnych HCV o wysokim stopniu konserwatywności. Brak tego rodzaju odpowiedzi doprowadza do przewlekłego zakażenia wirusem. W zakażeniu przewlekłym swoista odpowiedź komórek T na epitopy HCV jest wykrywalna zarówno w krwi obwodowej, jak i w wątrobie. Jest jednak znacząco zbyt słaba, aby wystarczała do eradykacji wirusa.
Jednym z najważniejszych czynników powodujących przewlekłość zakażenia jest wysoki stopień mutagenności HCV. Wpływa na to szybkość replikacji wirusa oraz brak mechanizmu korygującego błędy polimerazy RNA powstające w procesie replikacji. Cząstki HCV krążące w krwi i zakażające hepatocyty są mieszaniną różnych pseudo typów (quasispecies). Różnią się one w 1 do 5% składem nukleotydów HCV-RNA. Mutanty są z opóźnieniem rozpoznawane przez komórki immunokompetentne. W zakażeniu przewlekłym niezmienne pozostają cechy genotypowe oraz podtypów wirusa. Mają one prawdopodobnie niewielki wpływ na przebieg infekcji i jej zejście. Jednakże niektóre cechy genotypowe mają do tej pory niewytłumaczalny wpływ na zjawiska powiązane z tymi cechami. Zakażenie genotypem 3 jest zdecydowanie częściej skojarzone ze stłuszczeniem hepatocytów. Ustępuje ono po eradykacji HCV o tym genotypie. Odpowiedź na leczenie interferonem a lub interferonem a i rybawiryną jest 2- do 3-krotnie lepsza w zakażeniach genotypem 2 i 3 w porównaniu z 1. Zakażenie genotypami 4, 5 i 6 jest raczej zbliżone do odpowiedzi na infekcję genotypem 1.
Rdzeń HCV wchodzi w interakcję z licznymi cząstkami i systemami przekazywania sygnałów między komórkami i wewnątrzkomórkowe. Jego interferencja z receptorem komórek T (CTR), hamuje ekspresję wczesnych markerów aktywacji tych limfocytów, przez co zmniejsza wytwarzanie przez nie IL-2 i IFNgamma. Jednym z mechanizmów osłabiających odpowiedź limfocytów T w zakażeniu HCV jest nasilanie ich apoptozy (zaprogramowanego samobójstwa, poprzez aktywację endonukleaz powodujących fragmentację komórkowego DNA). Występuje ona po kontakcie limfocytu T z hepatocytami wykazującymi ekspresję strukturalnych białek HCV. Bodźcem wyzwalającym apoptozę jest także TNFalfa indukujący czynniki należące do tej samej rodziny molekuł. Są to przykłady ogłuszania odporności komórkowej przez HCV. Rdzeń HCV posiada także właściwości interakcji z receptorem retinoidu X (RXRalfa). Jest to regulator wewnątrzkomórkowy proliferacji i różnicowania komórek oraz metabolizmu lipidów. Ekspresja RXRalfa w komórkach zakażonych HCV jest zwiększona.
Ekspresja białka rdzeniowego na liniach komórkowych powoduje uszkodzenie mitochondriów, doprowadzając do stresu oksydacyjnego, w którym najważniejszą rolę odgrywają reaktywne związki tlenu. W warunkach stresu oksydacyjnego dochodzi do aktywacji komórek gwiaździstych, ulegających transformacji w miofibroblasty. Tlenowe związki reaktywne powstają w hepatocytach i w pobudzonych makrofagach wątrobowych oraz w komórkach nacieku zapalnego. Końcowe produkty pe-roksydacji mają własności wywoływania wysokiego stopnia ekspresji cytokin proza-palnych. W surowicy chorych wykazano zwiększone stężenia ww. produktów. Udział w pobudzaniu syntezy kolagenu mają także cytokiny uwalniane przez makrofagi wątrobowe. Zwrotnie, uruchomiane są mechanizmy antyoksydacyjne, co wyraża się wzmożeniem ekspresji ich genów. Czynniki antyoksydacyjne tworzą złożony kompleks o własnościach enzymatycznych i nieenzymatycznych. W jego skład wchodzą m.in. dysmutaza nadtlenkowa, peroksydaza glutationu, kwas askorbinowy (witamina C), alfa-tokoferol (witamina E), beta-karoten, witamina A i inne. Szczególną rolę odgrywa glutation, będący głównym komponentem tlenowym układu antyoksydacyjnego. W przewlekłym zakażeniu HCV występuje zmniejszenie stężenia glutationu we krwi pełnej w porównaniu z osoczowym. Wskazuje to na upośledzenie rezerwy wewnątrzkomórkowej i wewnątrzwątrobowej. Zmniejszenie stężenia glutationu w erytrocytach u chorych na wzw C wykazano także w badaniach prowadzonych w ośrodku poznańskim. Wzrasta peroksydacja lipidów na skutek redystrybucji cytochromu C z mitochondriów do frakcji cytozolowej. Zwiększone jest stężenie markerów peroksydacji lipidów, co koreluje z nasileniem wtóknienia wątrobowego. Wykazano także zmniejszenie innych, poza glutationem, składowych systemu antyoksydacyjnego, w tym witamin A, C, E i retinolu. Wyniki tych badań mogą wskazywać na kierunki suplementacyjnego leczenia zakażenia HCV.
W naciekach zapalnych w wątrobie limfocyty o swoistości anty-HCV znajdują się w niewielkiej liczbie. Zaburzone są proporcje pomiędzy liczbą limfocytów CD4 i CD8. W przewlekłym zapaleniu wśród komórek zapalnych znajduje się zwiększona liczba limfocytów z TCR (receptor komórek T) typu TCR-gammadelta. Tworzą one odmienną subpopulację od limfocytów T z TCRalfabeta. Uchodzą za prymitywne limfocyty T. Charakterystyczną ich cechą jest dla większości z nich brak cechy fenotypowej CD4 i CD8. Mają właściwości rozpoznawania antygenów bez udziału cząsteczek układu HLA. Nie rozpoznają ani białek strukturalnych, ani niestrukturalnych HCV. Wytwarzają IFNgamma, TNFalfa i IL-8. Są cytotoksyczne dla hepatocytów. Po ich związaniu z cząsteczką CD81 synteza przez nie ww. cytokin ulega nasileniu. Być może przyczyna niszczenia hepatocytów w przewlekłym zakażeniu HCV jest nieswoista, a omawiana tu subpopulacja limfocytów T z TCRgammadelta może wpływać supresorowo na funkcje limfocytów CD4 i CD8.
O roli cytokin świadczy fakt, że zapowiedzią dobrej odpowiedzi na leczenie interferonem a jest wzrost stężenia IL-8 i IFNgamma. Oporność na terapię interferonem wiąże się z regionem ISDR (IFN sensitivlty determing region), zlokalizowanym w części genomu HCV kodującej niestrukturalne białko NS5A. Ma związek z liczbą mutacji w tym regionie. Im jest ich więcej, tym niepowodzenie terapii jest bardziej prawdopodobne.
Przebieg kliniczny zakażenia HCV
Większość zakażeń ostrych ma przebieg podstępny, bezobjawowy. Objawowe postacie dotyczą tylko około 30% chorych. Wzrost aktywności AIAT pojawia się po 3-8 tyg. od dnia zakażenia i na ogół jest 10-krotnie większy w stosunku do wartości referencyjnych. Oznaczanie anty-HCV może dać wynik dodatni nie wcześniej niż po kilku tyg. Na początku okresu objawowego dotyczy to tylko około 30% zakażonych. W tym okresie jest to więc marker zawodny. Ostatecznie, prawie u wszystkich zakażonych, przeciwciała te pojawiają się. Serokonwersji może nie być u chorych z immunosupresją. Jeżeli dojdzie do samowyleczenia, anty-HCV zanikają u znacznego odsetka osób- Najbardziej wiarygodną metodą diagnostyczną jest więc badanie w kierunku HCV-RNA i HCVAg.
Podstawowym kryterium wyleczenia z ostrej fazy infekcji jest niewykrywalność HCV-RNA w surowicy do 6. mieś. Trudna do oszacowania jest częstość zakażeń HCV jako przemijającego epizodu infekcji bez pozostawiania trwałych skutków. Przebycie zakażenia HCV z udowodnionym brakiem HCV-RNA w tkance wątrobowej, nie jest gwarancją uzyskania odporności. Możliwe jest ponowne zakażenie.
Dodatni wynik w kierunku HCV-RNA po upływie 6 mieś. oznacza zakażenie przewlekłe. Częstość przechodzenia zakażenia ostrego w przewlekłe uległa ostatnio krytycznej rewaloryzacji. Tradycyjnie podaje się (tzw. wiadomości podręcznikowe), że ok. 85% osób zakażonych HCV rozwija zakażenie przewlekłe. Odwracając te dane, ok. 15% osób zakażonych HCV pozbywa się wirusa w sposób naturalny. Na podstawie analizy danych z piśmiennictwa, opartych na badaniach retrospektywno-prospektywnych z terenu USA i Europy Zachodniej, w tym wieloletnich kohortowych, częstość tzw. chronicyzacji mieści się w przedziale zmienności od 48 do 86% (średnio 66%). Przewlekłe zapalenie wątroby typu C w większości przypadków przez wiele lat jest bezobjawowe. Jedynym objawem może być uczucie zmęczenia. Dolegliwości bólowe pod prawym tukiem żebrowym są związane z dysfunkcją pęcherzyka żółciowego.
HCV jest wirusem o potencjale autoimmunologicznym. Może wywoływać zapalenia wątroby o tym podłożu, przypominające idiopatyczne autoimmunologiczne zapalenie wątroby. W przebiegu zakażenia HCV dochodzi nie tylko do uszkodzenia wątroby, lecz także wielu innych układów i narządów. Ich lista stale rośnie. Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV obejmują stany kliniczne udowodnione i domniemane. Najczęstsze to zapalenie naczyń na tle indukowanej przez HCV krioglobulinemii typu mieszanego. Najbardziej niekorzystnym zejściem zapalenia przewlekłego jest marskość wątroby i rak wątrobowo-komórkowy. Rozwija się on w wątrobach marskich. Marskość jest nieodłącznie powiązana z dynamiką włóknienia. Wystąpienie włóknienia, nawet zaawansowanego, nie jest jednoznaczne z absolutnym prawdopodobieństwem rozwoju marskości, zwłaszcza zdekompensowanej. Takie zejście dotyczy różnych subpopulacji osób przewlekle zakażonych w przedziale od kilku do ok. 20% po upływie około 20 lat. Włóknienie rozwija się klinicznie niedostrzegalnie. Cechy pośrednie, takie jakie przynosi badanie przedmiotowe czy obraz USG, są na pewno zawodne we wczesnych jego okresach. Nie ma w pełni wiarygodnych serologicznych testów opisujących ten stan zaawansowania zmian. Jedyny weryfikator - biopsja wątroby - ma znane ograniczenia, z czego wynika niemożność jej częstego przeprowadzania. Uważa się jednak, że najlepiej oddaje obraz wtóknienia porównywanie biopunktatów co 3 do 5 lat. Nawet zaawansowane włóknienie i marskość może ulegać regresji. Matematyczny model postępu wtóknienia, oparty na bardzo dużym materiale klinicznym, uwzględnia 4 fazy wtóknienia. Przyśpiesza ono z fazy na fazę, rosnąc wykładniczo z wiekiem i upływem czasu od zakażenia.
Czynnikami sprzyjającymi włóknieniu są:
starszy wiek,
płeć męska,
konsumpcja alkoholu >50 g/dobę,
immunosupresja,
nadwaga,
palenie tytoniu.
Mniejsze znaczenie mają:
wyższe aktywności AIAT,
większe zróżnicowanie pseudotypów,
stopień nasilenia odczynu zapalno-martwiczego.
Najwyższe odsetki marskości po 20 latach od infekcji, średnio 24% (11-37%) dotyczy zakażonych w związku z przetoczeniem krwi. Częstość rozwoju raka wątrobowo-komórkowego jest oceniana na 0-3%/rok. Globalnie jest ona zmienna w zależności od regionu. Metodą badania przesiewowego w wykrywaniu tego nowotworu jest oznaczanie alfa-fetoproteiny (AFP) i przeprowadzanie ultrasonograf i i co 6 mies. u pacjentów z marskością wątroby. Oznaczanie AFP ma mniejszą czułość. U chorych bez marskości taka kontrola nie jest zalecana.
Leczenie ostrych i przewlekłych zakażeń HCV
Wprowadzenie interferonu-alfa (IFN alfa) miało przełomowe znaczenie w leczeniu przewlekłych zapaleń wątroby wywoływanych przez wirusa B i C- Ta nowa strategia jest z powodzeniem rozwijana od kilku lat. Według analityków amerykańskich niemożność prowadzenia jakiejkolwiek skutecznej terapii spowodowałaby do roku 2015 3-krotny wzrost umieralności i śmiertelności z powodu przewlekłych zakażeń HCV. Doświadczenią w terapii z jej różnymi wariantami zdobyte do tej pory pozwalają na stwierdzenie, że u znacznego odsetka chorych możliwa jest eradykacja wirusa. Ponadto - przedłużenie okresu dochodzenia do fazy krańcowej niewydolności wątroby. Przez to - zmniejszenie częstości wykonywania transplantacji wątroby. Skutki zakażenia HCV są najczęstszym wskazaniem do tego zabiegu. Jak również - powstanie realnych możliwości zapobiegania rozwojowi raka wątrobowo-komórkowego. W stosunkowo krótkim czasie doszło do zaniechania mniej efektywnej monoterapii IFN alfa, wdrożono dwuskładnikowe leczenie kombinowane oraz wprowadzono bardziej efektywne postacie farmakologiczne IFN alfa. Jeszcze do niedawna efektywnej terapii zakażeń HCV w ogóle nie znano.
Interferony stosowane w leczeniu zakażeń HCV
Lista preparatów interferonowych jest dość skąpa.
Obejmuje ona:
rekombinowane IFN alfa różniące się nieznacznie składem aminokwasów,
pegylowane IFN alfa zawierające rekombinowane IFNa różniące się wielkością cząsteczki pegylującej,
consensus IFN będący mieszaniną IFN alfa, IFN beta i IFN omega (dwa etapy wtwarzania: synteza in vitro i rekombinacja),
naturalny IFN alfa z ludzkich leukocytów.
Do niedawna najczęściej stosowane były IFN alfa rekombinowane, obecnie zastępowane rekombinowanymi IFN alfa pegylowanymi. Pozostałe 2 rodzaje są używane na mniejszą skalę. Mechanizm działania IFN alfa jest złożony. Polega na efekcie zarówno antyproliferacyjnym, jak i immunomodulacyjnym. Immunomodulacja sprowadza się do wywoływania oporności przeciwwirusowej.
Po związaniu się IFN ze swoistym receptorem komórkowym uruchomione zostają sygnały typu transdukcyjnego, wywołujące ekspresję genów, których produkty powodują:
wzrost liczby cząstek MHC-klasy l oraz komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych (wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych),
pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększanie efektywności komórek T),
zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów (zwiększanie cytotoksyczności niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych),
zwiększenie liczby i aktywności subpopulacji Th1 komórek CD4+ (wydzielających cytokiny o działaniu prozapalnym, co zwiększa efektywność cytotoksyczną limfocytów T),
inhibicję reptikacji wirusa w zakażonej komórce (aktywność kinazy PKR: inhibicja transkrypcji; uaktywnienie kompleksu 2-5 A oligosyntetaza/RNA-za: degradacja RNA; system Mx: inhibicja polimerazy HCV-RNA).
Definicje stosowane w ocenie efektywności leczenia przeciwwirusowego
W ocenie efektywności leczenia ustalono kilka definicji, umożliwiających stosowanie takich samych kryteriów opisujących wyniki. Ich poznanie umożliwia szybką orientację oraz porozumiewanie się w wymianie informacji. Poniżej podano najważniejsze z nich, wraz ze skrótami powszechnie stosowanymi w piśmiennictwie (z języka angielskiego). Obejmują one metody służące ocenie wyników w określonym czasie wyznaczonym empirycznie.
Odpowiedź biochemiczna (biochemical response). Uzyskanie normalizacji aktywności aminotransferaz bezpośrednio po zakończeniu leczenia lub 6 mies. po jego zakończeniu. Należy podać termin badania. Odpowiedź lub poprawa histologiczna (histological improvement or response). Zmniejszenie odczynu zapalnego lub nasilenia wtóknienia z ustaleniem wartości w zależności od zastosowanych półilościowych metod oceny biopunktatu. Wymaga to przeprowadzenia biopsji wątroby w ciągu jednego roku przed wdrożeniem leczenia oraz rebiopsji nie wcześniej aniżeli 24 tyg. po jego zakończeniu. Zaleca się ocenę biopsyjną po upływie roku od zakończenia leczenia.
Wczesna odpowiedź wirusologiczna (ear/y virological response, EVR). Brak lub wartość <2 mln kopii HCV-RNA/ml surowicy po upływie 12 tyg. od wdrożenia terapii. Bardzo istotne znaczenie ma tutaj metoda badania. Uważa się, że powinna ona dawać możliwość wykrywania HCV-RNA na poziomie 50 lU/ml. Przeliczenia IU na ekwiwalenty cząstek HCV-RNA zależą od rodzaju używanej aparatury, co przedstawiono we fragmencie poświęconym diagnostyce laboratoryjnej.
Odpowiedź wirusologiczna bezpośrednio po zakończeniu leczenia [end of treatment response, ETR). Ujemny wynik oznaczenia HCV-RNA w surowicy bezpośrednio po zakończeniu leczenia.
Trwała odpowiedź wirusologiczna (sustainet virological response, SVR). Brak HCV-RNA po upływie 6 mieś. od wdrożenia terapii (uwagi metodyczne - jw.)
Późny nawrót wirusologiczny (/ate virological response, LVR). Pojawienie się HCV-RNA po upływie 6 mieś. od zakończenia terapii u pacjenta pierwotnie zakwalifikowanego jako SVR. Częstość tego zjawiska nie przekracza 1% (oznaczanie w surowicy) do 2 % (oznaczanie w tkance wątrobowej).
Monoterapia IFN alfa
Początkowo stosowano monoterapię IFN alfa przez kilka (na ogół 6) miesięcy. Trwałą odpowiedź wirusologiczną uzyskiwano w nie większym odsetku aniżeli 15 do 20% leczonych.
Najlepiej odpowiadali chorzy:
z obciążeniem wirusem <2 min/ml surowicy,
z małym nasileniem wtóknienia i bez marskości,
zakażeni genotypem HCV nie-1b.
Rybawiryna i leczenie kombinowane z rekombinowanymi IFN alfa
Wprowadzenie do terapii analogu guanozydowego, rybawiryny w skojarzeniu z IFN alfa (tzw. leczenie kombinowane), zwiększyło efektywność leczenia. Rybawiryna (analog puryny) oddziałuje w innym mechanizmie, aniżeli IFN alfa. Jej działanie nie jest do końca wyjaśnione.
Uważa się, że efekt przeciwwirusowy rybawiryny polega na:
inhibicji polimerazy NS5B,
zmniejszaniu stężenia wewnątrzkomórkowej puli guaniny,
indukcji komórek CD4 typu Th1,
przyspieszaniu mutagenności wirusa aż do doprowadzenia do katastrofy z nadmiaru btędów (mutacje letalne).
Leczenie kombinowane daje trwałą odpowiedź wirusologiczną u około 40% pacjentów. Efektywność tego połączenia na tak wysokim poziomie potwierdzają liczne studia wieloośrodkowe, co z kolei jest tematem ocen zbiorczych. Najbardziej wiarygodne in formacje pochodzą z badań metaanalitycznych. Jedno z nich przeprowadzono na materiale obejmującym 6 585 chorych z 1 155 doniesieniami z piśmiennictwa. Wykazano, że terapia kombinowana ma zdecydowaną przewagę nad monoterapią, ponieważ daje trwałą odpowiedź wirusologiczną w przedziale od 37 do 42%.
Pierwsze wieloośrodkowe studium polskie obejmowało łącznie 445 chorych. Byli oni leczeni IFN alfa 2b przez 6 mies. w dawkach 3 MU lub 5 MU, lub 18 mies. (wpierw w dawce 5 MU, a następnie 3 MU) oraz IFN alfa 2b (3 MU) i rybawiryną przez pół roku. Trwałą odpowiedź wirusologiczną osiągnięto po zastosowaniu dwóch ostatnich schematów, odpowiednio: 38 i 34%. Natomiast w monoterapii wartość ta wynosiła po 14%.
W metaanalizie wyników terapii u poprzednio nieodpowiadających na monoterapię IFN alfa obejmującej 581 leczonych metodą kombinowaną w 10 ośrodkach przez 24-60 tyg., pół roku po zakończeniu terapii trwały efekt wirusologiczny uzyskano u 15,7% chorych (11,7% przerwało terapię z powodu objawów niepożądanych).
Niezależnymi czynnikami uzyskania sukcesu leczniczego były:
wiek <45 lat,
aktywność GGTP w granicach wartości referencyjnych,
zastosowanie nie mniej aniżeli 432 MU IFN alfa podczas drugiego kursu leczenia.
Autorzy uważają, że są to wyniki wskazujące na konieczność bardzo starannego doboru pacjentów do ponownego leczenia metodą kombinowaną. Nie powinno ono być absolutnym standardem.
Za bezwzględne przeciwwskazania do stosowania rybawiryny uważa się:
końcowy okres niewydolności nerek,
niedokrwistość,
hemoglobinopatie.
Przeciwwskazania względne, to:
niedające się kontrolować nadciśnienie tętnicze,
podeszły wiek.
Interferony pegylowane
Peg to skrót od nazwy polietylenoglikol. Pegylacja oznacza kowalentne połączenie polietylenoglikolu z cząstką białka, co zwiększa jego ciężar cząsteczkowy. Przez to ulega zwiększenie czasu póttrwania tak uzupełnionego białka. Kompleks taki jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie. Pegylację stosuje się z wieloma białkami o zastosowaniu terapeutycznym, jak np. interleukina-2, oksydaza, streptokinaza i in. Modyfikacja białka poprzez pegylację powoduje również wydłużenie klirensu nerkowego, zmniejszenie antygenowości, zmniejszenie procesu degradacji przez proteolizę oraz zwiększenie stabilności termicznej i mechanicznej. Jedna jednostka polietylenoglikolu wiąże 2-3 cząsteczki wody. W efekcie tych własności hydrofilnych powstaje obłok wokół cząsteczki pegylowanego białka. Chroni je to przed szybką opsonizacją, fagocytozą i endocytozą, jak również przed działaniem enzymów typu trypsyna i chymotrypsyna.
Rekombinowany IFN alfa osiąga maksymalne stężenie w surowicy po 8-12 godz. od podania parenteralnego. Jego czas póttrwania wynosi ok. 6 godz. Dlatego w różnych schematach terapeutycznych zaleca się nawet codzienne podawanie preparatu, chociaż standardowo w leczeniu zakażeń HCV przyjęto dawkowanie 3 razy tygodniowo. Pomiędzy poszczególnymi terminami podania występują więc okresy bez aktywności przeciwwirusowej IFN alfa. Sprzyja to wzbudzaniu replikacji wirusa, a więc zwiększa możliwość powsta wania pseudotypów. Przy takim dawkowaniu IFN alfa, przeciwwirusowe oddziaływanie tej cytokiny daje efekt skokowy, a nie ciągły. Jest to niekorzystne z punktu widzenia relacji pomiędzy zakażonym ustrojem a wirusem.
Dołączenie do cząsteczki IFN alfa 2b względnie małej cząsteczki Peg o wielkości 12 kd powoduje utrzymywanie się efektywnego stężenia leku w krwi przez 48-72 godz., czas półtrwania ulega wydłużeniu do 40 godz. Pegylowanie IFN alfa 2a przez dołączenie cząsteczki o wielkości 40 kd wydłuża czas póttrwania do 70-90 godz. Daje to możliwości podawania ww. IFN pegylowanych raz w tygodniu. Klirens nerkowy obu rodzajów Peg-IFN alfa jest wielokrotnie mniejszy w porównaniu z IFN alfa. Większą rolę odgrywa klirens wątrobowy, przez co przedłużona jest ekspozycja interferonu na komórki wątrobowe.
W zastosowaniu klinicznym znajdują się 2 rodzaje interferonów pegylowanych:
Peg-IFN alfa 2b z cząsteczką Peg-12 kd (liniową), Schering-Plough Corporation, Kenilworth, Nowy Jork o nazwie Pegintron (dalej: Peg-IFN alfa 2b);
Peg-IFN alfa 2a z cząsteczką Peg-40 kd (rozgałęzioną), F. Hoffman-La Roche, Bazylea, Szwajcaria, o nazwie Pegasys (dalej: Peg-IFN alfa 2a). Monoterapia pegylowanymi interferonami
Porównanie wyników leczenia IFNa2a stosowanego w dawce 6 MU 3 razy tygodniowo przez 3 mieś., a następnie 3 MU przez 36 tyg. z Peg-IFN alfa 2a (180 (ig raz w tyg.) dało bezpośrednio po zakończeniu leczenia odpowiedź wirusologiczną (ETR) w 28% versus 69%. Po upływie 6 mieś. od zakończenia terapii odsetki trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR) zmniejszyły się w obu grupach na skutek nawrotu zakażenia HCV i wynosiły 19% versus 39% (nadal różnice statystycznie znamienne). Efektywność leczenia była więc prawie 2-krotnie wyższa przy zastosowaniu IFN pegylowanego. U chorych z przewagą zmian marskich (78% materiału), leczonych przez 48 tyg. IFN alfa 2a niepegylowanym w dawce 3 MU 3 razy w tygodniu ETR wynosiła 14%. Natomiast u poddanych terapii Peg-IFN alfa 2a raz/tydzień w dawce 90 lub 180 ug [ug=mikrogram - dop. Jarko], ETR osiągnęła, odpowiednio, 42 i 44%. Natomiast SVR, a więc ocena po 6 mies. po zakończeniu leczenia wykazała tylko 8% sukcesu przy użyciu standardowego IFN oraz dwukrotnie większą wartość dla wyższej dawki IFN pegylowanego (30%) w porównaniu z dawką mniejszą (15%). Mimo zaawansowanego włóknienia u większości chorych w tym studium zmniejszenie liczby neutrofili i płytek krwi występowało z podobną częstością w obrębie trzech badanych grup chorych.
W innym badaniu, obejmującym prawie 5-krotnie większą liczbę leczonych (1 219 osób) aniżeli w dwóch poprzednich studiach, zastosowano standardowy IFN alfa 2b (wg schematu jak w drugim studium przedstawionym powyżej) wobec Peg IFN alfa 2b raz w tyg. w dawkach 0,5, 1,0 i 1,5 ug/kg masy ciała. ETR wykazywał przyrost wartości: tylko 24% w leczeniu standardowym oraz 33, 41 i 49% u otrzymujących IFN pegylowany w trzech różnych dawkach. Pojawianie się nawrotów w ciągu półrocza po zakończeniu leczenia spowodowało zmniejszenie się SVR w porównaniu z ETR. U leczonych standardowym IFN wynosiła 12%, a u przeleczonych Peg-IFN alfa 2b, odpowiednio, w zależności od dawki, 18, 25 i 23% bez różnicy istotnej statystycznie dla dwóch ostatnich wartości. We wszystkich tych badaniach czynnikami zmniejszającymi efektywność leczenia byt wyższy ładunek wirusowy oraz zakażenie genotypem 1. HCV.
Badania te wykazały, że:
efektywność leczenia dwoma postaciami IFN pegylowanego jest wyższa w porównaniu z IFN niepegylowanymi,
częstość zaburzeń hematologicznych jest podobna przy stosowaniu obu form IFN,
w tym także u pacjentów z zaawansowanym włóknieniem i marskością,
wartości odpowiedzi wirusologicznej uzyskane bezpośrednio po leczeniu ulegają obniżeniu w ciągu pierwszego półrocza od zakończenia terapii we wszystkich zastosowanych schematach, niezależnie od rodzaju IFN (dla standardowego od 1,5 do 2 razy, dla pegylowanego od 1,5 do 2,8 razy),
lepsza odpowiedź występuje u chorych zakażonych genotypem nie-1 oraz z niższym ładunkiem wirusowym (tak jak i w monoterapii IFN),
monoterapia IFN pegylowanymi (SVR 23 do 39% w dawkach optymalnych) daje wyniki zbliżone, lecz odsetkowe nieco niższe w porównaniu do terapii kombinowanej IFN standardowym z rybawiryną (37 do 42%).
Po zgromadzeniu zreferowanych tutaj doświadczeń podjęto badania nad efektywnością kombinowanego leczenia IFN pegylowanymi podawanymi jednocześnie z rybawiryną. Obecnie uważa się takie połączenie za standard leczniczy w przewlekłych zakażeniach wirusem C zapalenia wątroby.
Kombinowane leczenie pegylowanymi IFN alfa i rybawiryną
Europejsko-amerykańsko-australijskie studium liczące 1 530 pacjentów polegało na zastosowaniu 3MU IFN alfa 2b 3 razy tygodniowo z rybawiryną, codziennie 1 000-1 200 mg (w zależności od masy ciała: wartość graniczna to 75 kg) przez 48 tyg. versus raz w tyg. 1,5 ug/kg Peg-IFN alfa 2b z rybawiryną, codziennie 800 mg versus raz w tyg. 1,5 ug/kg Peg-IFN alfa 2b przez 4 tyg. z rybawiryną codziennie 800 mg, a następnie raz w tygodniu 0,5 ug/kg Peg-IFN alfa 2b przez 44 tyg. z rybawiryną jw. Uzyskana ETR wynosiła, odpowiednio: 54, 56, 65%, a SVR, odpowiednio; 47, 54, 47%. Zakażeni genotypem 2 i 3 mieli SVR w przedziale od 79 do 82%, a genotypem 1. 42%. Przekroczenie dawki rybawiryny 10,6 mg/kg masy ciała dało lepsze wyniki, aniżeli poniżej tej granicy 61% versus 50% w całym materiale; 48% versus 38% dla genotypu 1. i 88% versus 79% dla genotypu 2. i 3.
Studium europejsko-amerykańsko-azjatyckie, liczące 1 121 pacjentów, polegało na zastosowaniu przez 48 tyg.: 3MU IFN alfa 2b 3 razy tygodniowo z rybawiryną, codziennie 1 000-1 200 mg versus raz w tygodniu 180 ug Peg-IFN alfa 2a z rybawiryną (jw.), versus raz w tygodniu 180 ug Peg-IFNa2a z placebo. Uzyskana ETR wynosiła, odpowiednio: 52, 69 i 59%, a SVR, odpowiednio; 44, 56 i 29%. Częstość nawrotów u otrzymujących tylko interferon pegylowany wynosiła 51%, a w grupach z rybawiryną 15 i 19%.
Czynniki wpływające na dobrą odpowiedź byty następujące:
zakażenie genotypem 2 i 3 (SVR 76% versus 46% u zakażonych genotypem 1.),
niższy ładunek wirusowy,
mniejsze włóknienie,
młodszy wiek,
mniejsza masa ciała.
Studium z liczbą 1 284 pacjentów (91 ośrodków ze wszystkich kontynentów) dowiodło, że Peg-IFN alfa 2a w dawce 180 ug raz w tyg. z rybawiryną w dawkach 800 lub 1 000--1 200 mg codziennie po leczeniu trwającym 24 tyg., daje SVR u zakażonych genotypem nie-1. po 78% w obu grupach i zbliżone wyniki po terapii trwającej 48 tyg. z niższą (800 mg) dawką rybawiryny, 73% i z wyższą (1 000-1 200 mg) dawką, 77%. Natomiast u zakażonych genotypem 1 SVR osiągnął 51% u leczonych wyższymi dawkami rybawiryny przez 48 tyg. w porównaniu z niższymi dawkami rybawiryny u leczonych o połowę krócej (41%). Natomiast otrzymujący w ramach leczenia kombinowanego 800 mg rybawiryny przez 24 tyg. mieli SVR tylko w 29%, a leczeni tą dawką 2-krotnie dłużej, w 40%.
Zreferowane tu badania pozwalają wysnuć następujące wnioski:
zakażeni genotypem nie-1 mogą być leczeni pegylowanym interferonem przez 24 tyg. z zastosowaniem zmniejszonej (800 mg) dawki rybawiryny,
i vice versa: zakażeni genotypem 1 powinni być leczeni pegylowanym interferonem 2-krotnie dłużej (48 tyg.) z dawką rybawiryny dostosowaną do masy ciała (1 000 mg u ważących <75 kg, a 1 200 mg >75 kg).
Kinetyka wiremii pod wpływem IFN
Badania nad kinetyką wiremii po podaniu IFN alfa wykazały zależną od dawki dwufazowość zmniejszania się liczby cząstek HCV w surowicy. Dotyczy to zarówno niepegyIowanej, jak i pegylowanej postaci IFN alfa. Po szybkiej fazie pierwszej - spadek wiremii w fazie drugiej jest wolniejszy i ma zróżnicowany przebieg u różnych osób. Może on być na tyle szybki, iż dochodzi do wyeliminowania HCV w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. U chorych z wolniejszą eliminacją lub bez niej po tym terminie, można się spodziewać braku efektywności terapii. Jednakże efektywność terapii może być prawdopodobnie oceniana jeszcze znacznie wcześniej, nawet po podaniu pierwszej dawki. Jeżeli wartość zaniku HCV-RNA jest <90% lub <1 log - może to zapowiadać brak końcowego efektu terapeutycznego.
Wpływ leczenia przeciwwirusowego na zmiany histopatologiczne w wątrobie
Im później jest wykonywana biopsja wątroby po zakończeniu terapii, tym głębiej można ocenić uzyskane efekty. W okresie od roku do 10 lat po skończeniu leczenia u chorych osiągających SVR wykazano zmniejszenie stopnia zapalenia i włóknienia.
Wpływ leczenia przeciwwirusowego na jakość życia
Przy użyciu wystandaryzowanych kwestionariuszy wykazano poprawę jakości życia chorych, którzy uzyskali SVR.
Niepożądane objawy związane z leczeniem przeciwwirusowym
Należy w tym miejscu rozdzielić objawy powodowane przez IFN oraz przez rybawirynę.
Interferon
Leczenie IFN alfa, niezależnie od farmakologicznej formuły leku, jest związane z objawami niepożądanymi, występującymi w zmiennych odsetkach. Objawy rzekomogrypowe z gorączką lub stanami podgorączkowymi występują prawie u wszystkich leczonych po podaniu pierwszych dawek i są zmienne osobniczo. Dość szybko dochodzi do stanu adaptacji z ustępowaniem tego rodzaju dolegliwości. Uczucie zmęczenia jest drugim najczęstszym objawem i dotyczy od 50 do 60% pacjentów. Bóle głowy, gorączka i bóle mięśni pojawiają się w mniejszym, lecz w zbliżonym odsetku sięgającym 50%. Zaburzenia snu, mdłości, wypadanie włosów, drażliwość - to objawy mieszczące się w przedziale od 25% do nieco ponad 30%. Natomiast zmniejszenie łaknienia, chudnięcie i dermatitis rzadziej, w ok. 20 % lub nieco powyżej. Obniżenia nastroju w zależności od typu IFN mogą pojawiać się od kilkunastu procent do 30%. Rzadko przybierają postać ciężkiej depresji (ryzyko prób samobójczych), wymagającej leczenia psychiatrycznego. Tak zaawansowane postacie zaburzeń psychicznych najczęściej dotyczą osób z wywiadami w tym kierunku. Lista rzadkich, raczej incydentalnych powikłań jest bardzo obszerna i dotyczy różnych narządów i układów.
Modyfikacja dawki IFN z powodu zmniejszenia się liczby krwinek białych i (lub) płytkowych ogólnie dotyczy 30-40% leczonych. Doświadczony zespół lekarski ma wypracowane schematy postępowania w tym zakresie (zmniejszenie dawek etc.). Zaprzestanie terapii przed planowanym czasem jej ukończenia w analizach wieloośrodkowych na bardzo dużych liczbach pacjentów to 10-12%, przy czym z przyczyn laboratoryjnych tylko 1-2%.
Rybawiryna
Rybawiryna zalega w krwinkach czerwonych. Jej stężenie jest 60-70 razy większe niż w innych komórkach. Czas półtrwania w erytrocytach wynosi ok. 40 dni. Jest to spowodowane brakiem enzymów defosforylacyjnych. Powoduje to występowanie niedokrwistości hemolitycznej. Jest ona łagodna i przemijająca. W badaniach przeprowadzonych w poznańskiej Klinice Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej stwierdzono zmniejszenie hemoglobiny o >2 mmol/L w ciągu pierwszego miesiąca leczenia kombinowanego u 30,5%, a po pół roku u 45,3% pacjentów, rzadko poniżej wartości uznawanej za typową dla niedokrwistości, tj. <7,5 mmol/L. Wzrost stężenia bilirubiny całkowitej większy lub równy 8,5 mol/dl po miesiącu wystąpił u 17% osób i w podobnym odsetku dotyczyło to zwiększenia stężenia żelaza większego lub równego niż 50 ug/dl [mikrograma dop. Jarko] i laktodehydrogenazy równego lub wyższego niż 50 U/L. U nieco ponad 30% chorych zmniejszyło się stężenie haptoglobiny o co najmniej 50 mg/dl.
Czynniki wpływające na uzyskanie trwałej odpowiedzi wirusologicznej
Na podstawie danych zgromadzonych z badań wieloośrodkowych można je ująć, jak poniżej:
a) wirusowe:
genotyp nie-1,
niski ładunek,
b) związane z chorobą:
brak wtóknienia typu mostkowego i marskości,
wyższa aktywność AIAT,
c) cechy osobnicze:
mniejsza masa ciała,
mniejsza powierzchnia ciała,
młodszy wiek,
d) związane z reaktywnością na terapię:
wczesna odpowiedź wirusologiczna,
>80% stosowania się leczonego do przyjętego schematu terapeutycznego.
Podstawowe zasady leczenia przeciwwirusowego ostrych i przewlekłych zakażeń HCV
Leczenie ostrych zakażeń HCV interferonem
Leczenie pwzw C ma na celu zahamowanie postępu zakażenia w stronę włóknienia i marskości. Dlatego jednym z podstawowych wskazań do terapii przeciwwirusowej jest w różnych konsensach terapeutycznych występowanie włóknienia. Jednakże, coraz szerzej leczy się przeciwwirusowo chorych już w ostrej fazie zakażenia. W metaanalizie kilkunastu randomizowanych i nierandomizowanych wyników terapii wykazano jej korzyść z zastosowaniem IFN alfa w porównaniu z nieleczonymi. Znakomite (98%) wyniki trwałej odpowiedzi wirusologicznej po 24 tyg. terapii uzyskane przez zespół niemiecki są niezwykle wysokie. Ostatnio doniesiono, że leczenie jest skuteczne u chorych bez zaniku HCV-RNA po upływie 5 tyg. od wystąpienia objawów.
Dwa proponowane schematy terapii:
a) 20-tygodniowy:
IFN 5 MU codziennie przez 4 tyg.,
następnie IFN 5 MU (lub 3 MU) 3 razy w tyg. przez 20 tyg.,
b) do normalizacji aminotransferaz:
IFN 10 MU dziennie do normalizacji aktywności aminotransferaz.
Leczenie przewlekłych zakażeń HCV interferonem
Zasady takiego leczenia są ustalane przez komitety eksperckie, na ogół co kilka lat. W 2002 r. został opublikowany, opracowany pod egidą National Institutes of Health (USA), nowy amerykański konsens terapii (poprzedni pochodził z 1997 r.). W wielu krajach, w tym w Polsce (co roku) przygotowuje się podobne wytyczne. Ponieważ wytyczne dotyczące naszego kraju będą wkrótce poddane rewaloryzacji, nie przedstawiam w tym miejscu dotąd obowiązujących.
[W kwietniu 2004 roku w Zakopanem Zarządy Główne PTEiLChZ oraz PTH, a także Sekcja Pediatryczna PTEiLChZ ogłosiły nowe standardy leczenia w Polsce, które są dostępne u nas w dwóch opracowaniach, które znaleźć można w wykazie naszych artykułów Artykuły i tłumaczenia - dop. Jarko]
Podstawowe zasady konsensu amerykańskiego i francuskiego zostawione zostały poniżej.
Podstawowe wskazania terapeutyczne
Wszyscy zakażeni HCV są potencjalnymi kandydatami do leczenia przeciwwirusowego, stwierdzają Amerykanie. Jednakże jest ono szczególnie preferowane u chorych z włóknieniem wrotnym lub typu pomostowego z różnego stopnia zaawansowaniem zapalenia i martwicy. Są to pacjenci ze zwiększoną aktywnością AIAT z HCV-RNA wyższym niż 50 lU/mL. W konsensie francuskim jest nim zaawansowanie włóknienia wątrobowego (F2 i F3 w skali METAVIR) niezależnie od stopnia nasilenia zmian martwiczych i zapalnych. Leczeni powinni być także chorzy z wyrównaną marskością wątroby (włóknienie F4).
Pacjenci z aktywnością AIAT w granicach wartości referencyjnych powinni podlegać analizie uwzględniającej genotyp łatwiej poddający się terapii, obecność włóknienia, motywację chorego, objawy i wiek. W ujęciu ekspertów francuskich zarówno ta kategoria osób, jak i ci bez włóknienia lub ze słabo zaawansowanym (F1) nie powinni być leczeni. Zaleca się obserwację. Wyjątek stanowią chorzy z objawami pozawątrobowymi zakażenia HCV, zwłaszcza vasculitis. [ vasculitis = zapalenie naczyń krw. dop. Jarko]
Wg konsensu francuskiego leczenie kombinowane IFN pegylowanymi z rybawiryną musi być zaproponowane chorym z nawrotem zakażenia po monoterapii IFN. Brak jest dostatecznych danych do podejmowania decyzji o skuteczności reterapii osób z nawrotem po leczeniu kombinowanym. Równie ostrożne stanowisko cechują wytyczne NIH. Nieodpowiadający na monoterapię IFN mogą być leczeni metodą kombinowaną z użyciem pegylowanego IFN. Nie ma dostatecznych danych do jednoznacznego podejmowania takiej decyzji u chorych nieodpowiadających na leczenie kombinowane z zastosowaniem standardowego lub pegylowanego IFN.
W obu konsensach podkreśla się znaczenie oznaczania wielkości ładunku wirusowego przed rozpoczęciem leczenia. Ponowne oznaczenie tego parametru ilościowego po 12 tyg. leczenia zaleca się jako postępowanie rutynowe u zakażonych genotypem 1. Jeżeli oznaczenie HCV-RNA da wynik ujemny, względnie wielkość ładunku wirusowego zmniejszy się o 2 log, terapię należy kontynuować do 48 tyg. Jeżeli natomiast wynik jest dodatni lub poziom wiremii nie obniży się o wyżej podaną wartość, to terapię należy przerwać. Prawdopodobieństwo odniesienia sukcesu jest bowiem bardzo małe i nie przekracza 2%. Grupa francuska zwraca uwagę na potencjalne znaczenie oznaczania HCVAg w ocenie efektywności terapii. U zakażonych genotypem 2. i 3. obie grupy eks perckie zalecają leczenie kombinowane trwające 24 tyg. Natomiast w infekcji spowodowanej genotypem 4, 5 i 6 - 48-tygodniowe (uszczególniają Francuzi).
W obu opracowaniach podkreśla się uzyskiwanie lepszych wyników SVR po leczeniu kombinowanym IFN pegylowanymi z rybawiryną w porównaniu ze standardowym IFN i rybawiryną.
Przedstawiane są dwie opcje leczenia kombinowanego w zależności od wyboru IFN pegylowanego: Peg-IFN alfa 2b w dawce 1,5 ug/kg/tydzień i Peg-IFN alfa 2a w dawce 180 ug/tydzień (pomijam uwagi dotyczące rejestracji leków). Wg konsensu francuskiego rybawirynę powinno się stosować w trzech wariantach w zależności od masy ciała: 800 mg/dz. przy <65 kg, 1 000 mg/dz. między 65 kg a 85 kg i 1 200 mg >85 kg.
Monoterapia IFN pegylowanym wchodzi w grę u osób z przeciwwskazaniami do stosowania rybawiryny. Leczenie powinno trwać 48 tyg. W trakcie badań jest przedłużone monoterapeutyczne leczenie podtrzymujące, mające na celu zmniejszenie postępu wtóknienia u chorych z niepowodzeniem wirusologicznym.
Konsens NIH z naciskiem zwraca uwagę na stosowalność zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Ma to podstawowe znaczenie w procesie terapeutycznym. Wymaga dobrego kontaktu między leczącym i leczonym.
IFN pegylowane nie są zalecane u dializowanych.
Monoterapia IFN standardowym jest ograniczona do dwóch kategorii chorych: dializowanych i zakażonych HIV (stanowisko francuskie).
U zakażonych HIV niewymagających leczenia antyretrowirusowego wpierw leczy się zakażenie HCV. U już leczonych antyretrowirusowo wskazania do terapii opierają się na takich samych kryteriach histopatologicznych, jakie są stosowane u osób immunokompetentnych (eksperci francuscy). Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko jednoczesnego stosowania połączenia rybawiryny z anty-HIV analogami nukleozydowymi. W ciężkiej immunosupresji leczenie anty-HCV nie ma priorytetu. Tolerancja i odpowiedź wirusologiczna są gorsze.
Inne IFN nie są polecane jako leki stosowane w pierwszej linii.
Kombinowane leczenie: IFN pegylowane (bez i z rybawiryną) z amantydyną, mykofenolatem etc. wymaga dalszych badań efektywności.
Uwagi i spostrzeżenia
Spośród 214 osób leczonych standardowym IFN alfa 2b (3 razy/tydz. po 3 MU) z rybawiryną (1 000-1 200 mg/dz.) w Klinice Chorób Zakaźnych AM i na Oddziale Chorób Zakaźnych Szpitala im. Józefa Strusia w Poznaniu w 34% przypadków stwierdzono po upływie 6 mies. dodatni HCV-RNA w surowicy. Leczenie przerywano, kontynuując je u pacjentów z wynikiem ujemnym. Proporcje te mają znaczenie ekonomiczne w planowaniu terapii.
Uwagi końcowe
Postęp w leczeniu zakażeń HCV dokonuje się relatywnie bardzo szybko. W przygotowaniu są nowe koncepcje lecznicze z zastosowaniem leków będących w różnych fazach oceny ich wartości.