"ZAKAżENIA SZPITALNE PRZENOSZONE DROGą POWIETRZNą - WKłAD NOWOCZESNYCH INSTALACJI KLIMATYZACJI - WENTYLACJI SAL OPERACYJNYCH W OBNIżANIE RYZYKA ZAKAZEń" - MGR INż. KRZYSZTOF KAISER

„Gdy powietrze jest zainfekowane zanieczyszczeniami wrogimi dla rasy ludzkiej, człowiek staje się chory"

Hipokrates: „Corpus Hippocraticum"

Wpływ zanieczyszczonego powietrza na pogorszenie się stanu zdrowia człowieka zauważono już w czasach antycznych. Zainteresowanie zagrożeniem, jakie niesie ze sobą skażone powietrze, powracało z reguły wtedy, gdy świat nawiedzały wielkie epidemie.
W drugiej połowie XIX wieku, Dr Joseph Lister, zainspirowany badaniami Ludwika Pasteura, próbował powiązać ze sobą cząstki zawieszone w powietrzu z powstawaniem zakażeń. Poprzez rozpylanie kwasu karbolowego w sali operacyjnej przyczynił się do zmniejszenia wskaźników zachorowalności i śmiertelności oraz do ograniczenia pozabiegowych amputacji kończyn. Jego wysiłki zakończyły się sukcesem, jednak kwas karbolowy rozpylany w sali operacyjnej, z uwagi na swoją toksyczność, sam stawał się coraz bardziej niebezpieczny.
Niestety, w miarę upływu czasu zanikło zainteresowanie infekcjami pochodzącymi z powietrza, leżącymi u podstaw zakażeń w salach operacyjnych i pokojach zabiegowych (surgical site infection - SSI). Uczeni odstawili ten problem na boczny tor. Najprawdopodobniej u podstaw takiego zachowania leżało zachłyśnięcie się powszechnym zastosowaniem terapii antybiotykowej, jako panaceum na wszelkie dolegliwości, a uzyskanie czystego, nietoksycznego powietrza w sali operacyjnej było - jak na owe czasy - zagadnieniem niemożliwym do zrealizowania. Do początków XX wieku, uważano, że głównym źródłem dla rozprzestrzeniania się infekcji i powstawania zakażeń sal operacyjnych i pokojów zabiegowych są zanieczyszczenia na dłoniach [2].

Natura jednak nie spała (i nie śpi), o czym możemy się przekonać. Mikroorganizmy - żeby przetrwać - szybko zaczęły dostosowywać się do stworzonych im warunków życia, a ich ewolucja trwa nadal. Powstały m. in. nowe szczepy bakterii, bardziej oporne na stosowane, znane nam antybiotyki.
Dzisiaj powracamy do zagadnień infekcji pochodzących z powietrza. Uczeni na nowo skierowali swe badania w kierunku procesów rozprzestrzeniania się mikroorganizmów na sali operacyjnej. Współczesna technika oferuje szpitalom rozwiązania techniczne umożliwiające osiąganie wysokich parametrów jakościowych powietrza, przede wszystkim jednak jego odpowiedniej czystości. Dostarczanie czystego powietrza do sali operacyjnej jest jednym z czynników wpływających na obniżenie ryzyka zakażeń drogą powietrzną.

Wszystkie działania personelu szpitalnego (w tym służb technicznych, a nie tylko personelu medycznego) powinny być podporządkowane maksymie:   „Primum Non Nocere" - po pierwsze nie szkodzić. W walce z zakażeniami ważne są również: świadomość o istniejących zagrożeniach i poczucie odpowiedzialności za zdrowie i życie innych osób.


1. ZAKAŻENIA SZPITALNE I PRZYCZYNY ICH POWSTANIA

Zakażenie (infektio) szpitalne, to zakażenie, które nastąpiło w szpitalu i ujawniło się w okresie pobytu w szpitalu lub po jego opuszczeniu i zostało spowodowane przez udokumentowany czynnik chorobotwórczy, pochodzący od innego chorego, albo przez endogenny czynnik mikrobiologiczny [14]. Czynnikami o wysokim stopniu zagrożenia są materiały krwiopochodne i krew, płyny ustrojowe i skażone nimi materiały i przedmioty. Zakażenie szpitalne może szerzyć się także drogą kropelkową (jako aerozol lub z cząsteczkami kurzu) oraz przez bezpośredni kontakt z zakażonym chorym lub jego wydzielinami [10]. Na rysunku 1 przedstawiono drogi przenoszenia mikroorganizmów do pola operacyjnego. Wtargnięcie drobnoustrojów do organizmu pacjenta może odbywać się (jak widać na rys. 1) poprzez bezpośredni kontakt lub za pośrednictwem powietrza.

Zakażenie drogą powietrzną odgrywa znaczną rolę w zakażeniach szpitalnych wywołanych przez gronkowce i paciorkowce oraz niektóre grzyby pleśniowe (Aspergillus, Fusarium). Drobnoustroje te mogą pochodzić ze skóry i błon śluzowych jamy nosowo - gardłowej lub z ognisk zakażenia z różną lokalizacją (głównie gronkowce). Szerzenie się zakażeń szpitalnych przez zanieczyszczone powietrze (cząstki kurzu z wytrzymałymi na wysychanie bakteriami lub przetrwalnikami grzybów) ma szczególne znaczenie w salach operacyjnych (niebezpieczeństwo zakażenia czystych ran lub kolonizacji) w salach chorych z grup wysokiego ryzyka (np. po przeszczepie narządu) oraz w gabinetach zabiegowych (niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania się bakterii przy zmianie opatrunku). Cząstki kurzu wdychane przez chorych lub personel mogą też być przyczyną zakażeń dróg oddechowych (droga oddechowa zakażenia) [14]. Niski poziom zawartości mikroorganizmów w powietrzu zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia pooperacyjnego u pacjenta.

Zakażenia ze względu na pochodzenie drobnoustrojów dzieli się na:

• egzogenne: personel, środowisko nieożywione sali;

• endogenne: własna fl ora bakteryjna pacjenta.

Aby powstała choroba, drobnoustroje muszą [14]:

• przenieść się na organizm gospodarza (wrota zakażenia),

• pokonać jego mechanizmy obronne,

• zaatakować i namnożyć się w tkankach, a następnie wytworzyć toksyny lub inne czynniki warunkujące zjadliwość,

• być zdolnymi do przeżycia, mimo działania mechanizmów odpornościowych gospodarza. 

Zjadliwość (wirulencja): jest pojęciem złożonym co najmniej z 3 czynników, takich jak zakaźność, in-wazyjność i toksyczność. Jest to miara chorobotwórczości bakterii [14]. Chorobotwórczość bakterii wywołujących zakażenia jest właściwością poszczególnych szczepów i polega na zdolności wytwarzania czynników zjadliwości, do których należą adhezyny oraz toksyny (substancje toksyczne) odpowiedzialne za szerzenie się zakażenia na otaczające tkanki. Do czynników zjadliwości bakterii należą również niektóre elementy strukturalne komórki bakteryjnej, jak np. fimbrie (pile) ułatwiające przyleganie do komórki docelowej lub otoczki utrudniające sprawne funkcjonowanie układu odpornościowego gospodarza [10]. Jeśli drobnoustrój dostanie się na powierzchnię komórki gospodarza zanim dojdzie do zapoczątkowania procesu zapalnego, konieczne jest jego namnożenie i powstanie trwałej więzi z komórką gospodarza, czyli tzw. adherencja [10].

Mechanizmem sprzyjającym inwazji komórek są rzęski, np. większość bakterii wywołujących zakażenia błon śluzowych jest ruchliwych. Mikroorganizmy nie tylko mogą się poruszać, ale również przylegać do powierzchni. Wydaje się, że wszystkie drobnoustroje wykazują zdolność do przylegania do powierzchni [14]. Jednym ze sposobów łączenia komórki bakteryjnej z komórką gospodarza jest tworzenie biofi lmu. Bakterie we wnętrzu biofi lmu są oporne na mechanizmy obronne ustroju, takie jak fagocytoza, a penetracja antybiotyków do wnętrza biofi lmu jest w tym przypadku znacznie utrudniona. Nie każde jednak wtargnięcie do organizmu człowieka drobnoustrojów potencjalnie patogennych prowadzi do zakażenia, czasem jest to tylko kolonizacja. Stan taki wówczas określa się mianem nosicielstwa. Kolonizacja polega na braku trwałych połączeń pomiędzy komórką bakteryjną a receptorem komórki docelowej gospodarza [10]. Nosiciel może jednak zakażać inne osoby, dla których ten drobnoustrój może okazać się niebezpieczny. Osoby chore, z obniżoną odpornością, poddawane inwazyjnym zabiegom diagnostycznym i operacyjnym stanowią grupę najbardziej narażoną na zakażenie.
Podstawowym ryzykiem zakażenia w czasie zabiegu operacyjnego jest przerwanie ciągłości naturalnych, anatomicznych barier ochronnych (skóra, błony śluzowe) i ekspozycja często jałowych tkanek na działanie czynników zewnętrznych [3]. Znaczącą rolę zakażeń w tej grupie osób zajmują zakażenia oportunistyczne, a więc wywołane przez drobnoustroje oportunistyczne tzn. takie, które nie wywołują zakażeń u pacjentów z prawidłową odpornością. Z uwagi na pochodzenie drobnoustroju zalicza się ten typ zakażeń do endogennych. Prawie wszystkie bakterie wymieniane jako składniki mikrofl ory (normalnej) człowieka mogą być czynnikami etiologicznymi zakażeń szpitalnych. Są to zwykle bez wyjątku bakterie odpowiadające kryteriom bakterii oportunistycznych (potencjalnie chorobotwórczych), które głównie uczestniczą w zakażeniach endogennych. Głównym więc źródłem endogennych zakażeń szpitalnych są bakterie stanowiące własną fl orę (mikrofl orę) człowieka [14]. Własna fl ora fi zjologiczna pacjenta może doprowadzić w przypadku osłabienia organizmu i przerwania ciągłości tkanek podczas zabiegów chirurgicznych do poważnych zaburzeń zdrowotnych i powikłań pooperacyjnych [5]. 

Skład fl ory fi zjologicznej człowieka jest dynamiczny i zależy z jednej strony od wydolności układu odpornościowego, a z drugiej strony od środowiska, w którym przebywa chory (np. szpital). Już po kilku dniach pobytu na oddziale, jego własne szczepy zostają zastąpione szczepami szpitalnymi [10]. „Nowe" szczepy nie są przyjazne z reguły dla gospodarza, tym bardziej, że w warunkach szpitalnych wytworzyły specyfi czne formy oporności na niektóre stosowane antybiotyki.

Na rysunku 2 przedstawiono przykłady czynników wpływających na rozwój zakażeń wywołanych przez drobnoustroje oportunistyczne. Jedną z licznych dróg zakażeń jest powietrze.

Zakażeniom jednak nie ulegają wyłącznie pacjenci. Mikroorganizmy żyjące w szpitalu stanowią również zagrożenie dla pracowników służby zdrowia, a także dla pracowników fi rm zewnętrznych wykonujących usługi na rzecz szpitala (np. remonty, konserwacje, itp.) w miejscach uważanych za potencjalnie niebezpieczne.

Zakażenia szpitalne są wypadkową szczególnego nagromadzenia się trzech podstawowych czynników, które są niezbędne do powstania czynnego zakażenia. 

Są to [14]:

• wyjątkowo obfi te liczne rezerwuary (lub źródła) drobnoustrojów,

• liczne drogi zakażenia, których wyeliminowanie nie zawsze jest możliwe z racji istoty szpitala jako miejsca, gdzie dokonywane są intensywne zabiegi diagnostyczne i lecznicze,

• nagromadzenie w jednym miejscu osobników szczególnie podatnych (wrażliwych) na zakażenia.

Jak można zauważyć, zakażenia szpitalne, podobnie jak inne choroby zakaźne, przebiegają zazwyczaj według klasycznego łańcucha epidemiologicznego.


2. RODZAJE ZANIECZYSZCZEŃ MIKROBIOLOGICZNYCH POWIETRZA ORAZ ICH ŹRÓDŁA I REZERWUARY

W powietrzu sali operacyjnej zbierają się pyły, cząstki biologiczne (bakterie, grzyby i ich zarodniki), opary gazów anestetycznych i środków antysep-tycznych, dwutlenek węgla. Cząstki biologiczne po przejściu do postaci aerozolowej (bioaerozole) mogą być zarówno żywe jak i martwe, a także mogą występować jako samodzielne lub być przyczepione do powierzchni pyłów utworzonych z materii nieożywionej. Zakażenia szpitalne wywoływane są przez drobnoustroje chorobotwórcze, jednak należy pamiętać, że zanieczyszczenia pyłowe zawieszone w powietrzu ułatwiają przenoszenie się tych mikroorganizmów. Pyły bakteryjne, po wyschnięciu cząstek śliny i śluzu, są najbardziej niebezpiecznymi aerozolami biologicznymi [5].

2.1 Źródła i rezerwuary

Rezerwuar zarazka: człowiek, zwierzę, środowisko naturalne, w którym istnieją warunki do bytowania i rozmnażania się drobnoustrojów; może jednocześnie stanowić źródło zakażenia [14]. 

Podstawowym źródłem zanieczyszczenia mikrobiologicznego powietrza w bloku operacyjnym (pod warunkiem prawidłowo działającej i eksploatowanej instalacji klimatyzacji - wentylacji) są przebywający tam ludzie. Źródłem bakterii w powietrzu bloku operacyjnego jest zespół operacyjny, a ich liczba pozostaje w prostym związku z liczebnością zespołu [10]. Drobnoustroje są uwalniane wraz ze złuszczonym naskórkiem (z odsłoniętych okolic) i wydzielane z górnych dróg oddechowych [3]. Nawet przy sterylnym ubiorze każda osoba zespołu operującego może wydzielić od 1500 do 50 000 mikroorganizmów i pyłu na minutę. Czynnikami intensyfi kacji rozwoju mikroorganizmów jest często zła organizacja ruchu i pracy w oddziale oraz w obrębie bloku operacyjnego [12]. Uwolnione do powietrza mikroorganizmy - osiadając na powierzchni instrumentów lub na powierzchni rany - stają się sprawcami zakażeń. Są to przede wszystkim gronkowce w tym Staphylococcus aureus i paciorkowce (np. Streptococ-cus pyogenes). Liczba tych drobnoustrojów wzrasta w przypadku, gdy wśród osób z zespołu operacyjnego występują przypadki chorób infekcyjnych - zwłaszcza zakażeń skóry [3]. Powietrze i powierzchnie suche są najczęściej źródłem bakterii Gram - dodatnich (gronkowców, paciorkowców) obecnych w kurzu, złuszczonym naskórku, krop elkach wydzieliny dróg oddechowych i włóknach materiału, z którego wykonano odzież ochronną. Źródłem pałeczek Gram - ujemnych może być środowisko wilgotne [3]. 

Zdrowy człowiek jest również miejscem bytowania mikroorganizmów. Należy pamiętać, że te „pospolite" mikroorganizmy, nie stwarzające zagrożenia dla osób zdrowych, mogą okazać się niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjenta, w szczególności poddanego inwazyjnym zabiegom medycznym.
Do drobnoustrojów, które występują na skórze zdrowego człowieka, należą Staphylococcus epidermidis (występujący u 85 - 100% populacji), Streptococcus (szczepy z grupy viridans) Corynebacterium species (55%), Propionibacterium acnes (45 - 100%), Candida, Clostridium perfringens (40 - 60%), Acinetobacter (25%), Moraxella species (5 - 15%) i okresowo również Staphylococcus aureus - wykazano, że około 20% zdrowych osób jest przewlekłymi nosicielami Staphylococcus aureus, 40% jest nosicielami przejściowymi, natomiast 20% nigdy nie będzie nosicielami (gronkowce szczególnie chętnie lokalizują się w mieszkach włosowych w okolicach bogatych w gruczoły potowe) [10]. W górnych drogach oddechowych zawsze spotykamy paciorkowce z grupy zieleniejącej — Streptococcus viridans, w zatokach Streptococcus milleri, dwoinki Neisseria, maczugowce, pojedyncze drożdżaki, przejściowo Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus infl uenzae [10].

Podkreślić należy, że niewłaściwie wyposażona w urządzenia do uzdatniania powietrza i źle eksploatowana instalacja klimatyzacyjna może stać się rozsadnikiem mikroorganizmów [12]. Wszystkie elementy instalacji klimatyzacji - wentylacji sali operacyjnej mogą stać się rezerwuarem mikroorganizmów. Zanieczyszczona i zawilgocona instalacja sprzyja ich rozwojowi i proliferacji. Z uwagi jednak na wymagania życiowe drobnoustrojów, najbardziej narażone na skażenie nimi są: fi ltry, tłumiki hałasu, elementy instalacji, w których następuje wykraplanie się wilgoci i jej odprowadzanie (np. powierzchnie chłodnic, tace ociekowe, syfony króćców odpływowych), nawilżacze powietrza, itp. W przypadku niesprawnie działającego układu fi ltracji powietrza (filtr III stopnia), zanieczyszczenia - w tym mikrobiologiczne - przedostają się za pośrednictwem powietrza do pomieszczenia, pogarszając tym samym stan higieniczny powietrza wewnętrznego. Sytuacja ta jest szczególnie niebezpieczna dla zdrowia i życia ludzkiego, gdy w bio-aerozolu znajdują się drobnoustroje chorobotwórcze.

2.2 Grzyby, bakterie, wirusy

Mikroorganizmy odpowiedzialne za powstawanie infekcji w organizmie człowieka to: grzyby, bakterie i wirusy. Świadomość z zagrożeń jakie niosą ze sobą, gdy skolonizują ciało człowieka, jest wstępem do prowadzenia skutecznej profi laktyki w walce z zakażeniami. Wśród różnorodnych drobnoustrojów można wyróżnić takie, których pojawienie się w organizmie człowieka jest szczególnie niebezpieczne dla jego zdrowia i życia. W tabeli 1 przedstawiono listę drobnoustrojów „alarmowych". Nie wszystkie oczywiście mikroorganizmy przedstawione w tej tabeli szerzą się drogą powietrzną.

Grzyby (mikrogrzyby) występują we wszystkich środowiskach kuli ziemskiej, są organizmami roślino-podobnymi, eukariotycznymi, co najmniej 20 - krotnie większymi od bakterii. Ich ściana komórkowa zbudowana jest z polisacharydów, polipeptydów i chityny. Mogą one być organizmami jednokomórkowymi (drożdżopodobne) lub wielokomórkowymi (pleśnie). Niektóre mają zdolność do wzrostu w obu formach, w zależności od warunków środowiska - są to grzyby dimorfi czne. Liczba żyjących w środowisku grzybów szacowana jest na około 250000 gatunków, wśród nich 270 gatunków - to udokumentowane czynniki patologiczne grzybic [6]. Na rysunku 3 przedstawiono w powiększeniu często spotykane w przyrodzie grzyby pleśniowe.

Nieuszkodzona skóra, błony śluzowe i sprawnie działający układ immunologiczny stanowią dostateczną ochronę przed inwazją grzybów. Zakażenie grzybicze jest następstwem bezpośredniej inwazji grzyba do tkanki [6]. Wynika z tego, że grupą najbardziej narażoną na chorobotwórcze ich działanie są chorzy, u których nastąpiło przerwanie ciągłości tkanek (np. u osób operowanych, poddanych inwazyjnym zabiegom chirurgicznym) oraz pacjenci z osłabionym systemem immunologicznym (np. leczeni na choroby nowotworowe itp.).

Najczęściej spotykane grzybice układowe, to [6]:Najczęściej spotykane grzybice układowe, to [6]:

• kandydoza - wywołana przez drożdżaki z rodzaju Candida;

• kryptokokoza - wywołana przez grzyba drożdżopodobnego Cryp-tococcus neoformans; Grzyb ten występuje w odchodach kur i gołębi. Do zakażenia dochodzi drogą powietrzną. Postaciami klinicznymi zakażenia są: zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych;

• aspergiloza - wywołana przez grzyby pleśniowe z rodzaju Asper-gillus;Do zakażenia dochodzi drogą wziewną, przez inhalację zatok przynosowych oraz do płuc, a także przez kontakt uszkodzonej tkanki z zarodnikami występującymi w powietrzu. Postacie asper-gilozy, to grzybniak kropidlakowy, inwazyjna aspergiloza płuc, ostre zapalenie zatok, aspergiloza mózgu;

• mukormikoza (zygomikoza) - wywołana przez grzyby z rodzaju Mucor, Rhizopus, Absida. Grzyby te są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Znajdują się w powietrzu, w rozkładających się produktach zwierzęcych i roślinnych. Wywołują bardzo ciężkie zakażenia u chorych z zaburzeniami odporności, także u chorych z powikłaną cukrzycą.

Wirusy, to mikroorganizmy zbudowane z kwasów nukleinowych (RNA lub DNA) i osłonki białkowej; pasożyty obligatoryjne bakterii (bakteriofagi), roślin i zwierząt - namnaża-ją się jedynie w żywych komórkach organizmów (Wirusy namnażają się jedynie w żywych wrażliwych komórkach [14].); liczne chorobotwórcze [18]. 

Bakterie ze względu na ich zróżnicowane zapotrzebowanie na tlen, dzielimy na kilka grup, a mianowicie [14]:
 

• bezwzględne tlenowce; Bakterie te do swego wzrostu wymagają obecności tlenu atmosferycznego. Należą do nich niektóre bakterie chorobotwórcze dla człowieka (np. Micrococcus spp., Pseudomonas spp.), 

• względne beztlenowce;
  Bakterie te mogą wzrastać zarówno w warunkach tlenowych, jak i beztlenowych; stanowią one najliczniejszą grupę chorobotwórczą dla człowieka (np. E. coli, S. aure-us), 

• bakterie beztlenowe;

• mikroaerofile.

Biorąc pod uwagę zakres temperatury, w której bakterie mogą wzrastać, dzielimy je na [14]:

• bakterie psychrofilne; Naturalnym środowiskiem tych bakterii są głębiny mórz i oceanów, regiony podbiegunowe i strumienie lodowcowe oraz inne wody zimne. Rozmnażają się one w temperaturze od 0°C do 20° C. Występują też w środowisku ludzi i zwierząt,

• bakterie mezofilne; Wzrastają w zakresie temperatur od 20°C do 45°C; temperatura optymalna wynosi 35°C do 37°C. W tej grupie mieści się większość bakterii chorobotwórczych dla człowieka i/lub zwierząt oraz wchodzących w skład fl ory fi zjologicznej,

• bakterie termofilne; Naturalnym środowiskiem tych bakterii są gorące źródła, gnijące siano, złoża kompostu. Wzrastają w zakresie temperatur 30°C do 90°C; optymalna temperatura wzrostu wynosi 50°C do 70°C. Niektóre bakterie termofi lne wywołują alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych u osób narażonych przez dłuższy okres na wdychanie kurzu ze spleśniałego siana (płuco rolnika - Micropo-lyspora faeni).

Wybrane mikroorganizmy przenoszone drogą powietrzną

Gronkowiec złocisty jest Gram(+) ziarenkowcem układającym się w skupiska przypominające kiść winogron - stąd pochodzi jego nazwa - rys. 4. Źródłem zakażenia szczepami gron-kowców są ludzie: skolonizowany personel oraz chorzy (nosicielstwo w nozdrzach przednich, gardle, skórze i odbycie [4]). Rezerwuarem drobnoustrojów może być również środowisko, jednak jego rola w powstawaniu zakażeń szpitalnych gronkowcem jest mniejsza. Najczęściej zakażenie jest przenoszone przez bezpośredni kontakt (kontaktowa - głównie ręce [4]) oraz w mniejszym stopniu - drogą powietrzną (cząsteczki kurzu, aerozol u oparzonych, chorzy z zapaleniem płuc). Do najczęstszych gronkow-cowych zakażeń szpitalnych należą zakażenia rany chirurgicznej (50%), które mogą czasem manifestować się bardzo późno [10]. Staphylococcus aureus może być przyczyną zakażeń skóry (czyraki, liszajec), ran, kości i układu moczowego, sepsy oraz zapaleń płuc i zatruć pokarmowych [4].

Koagulazo(-) gronkowce (CNS - coagulase negative Staphylococcus) w porównaniu do gronkowca złocistego nie mają zdolności wytwarzania tak ogromnej liczby różnych toksyn i enzymów toksycznych. Najważniejszym czynnikiem sprzyjającym zakażeniu CNS jest obecność w ustroju ciała obcego oraz poważne uszkodzenie układu odpornościowego (nowotwory i uszkodzenie śluzówek po chemioterapii, neutropenia). CNS mogą być również czynnikiem etiologicznym zapalenia otrzewnej u chorych dializowanych otrzewnowo na skutek upośledzenia funkcji opsonizującej płynu otrzewnowego oraz mogą powodować posocznicę u noworodków o niskiej masie urodzeniowej [10]. 

Paciorkowce ropne (Streptococcus pyogenes gr. A) - w masywnych zakażeniach, np. ran oparzeniowych, istnieje także możliwość przenoszenia zakażenia drogą powietrzną z cząsteczkami kurzu. Źródłem zakażenia rany chirurgicznej może być również nosiciel paciorkowca ropnego w gardle będący członkiem zespołu operującego [10].

Dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń dróg oddechowych, niezależnie
od wieku i regionu świata. Ponadto może wywołać zapalenie ucha środkowego, zatok obocznych nosa, zapalnie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej posocznicę i zapalenie stawów. Zakażenia dwoinką zapalenia płuc należą do inwazyjnych. Zakażenia Streptococcus pneumoniae poprzedza zazwyczaj kolonizacja jamy nosowo-gardłowej. Schorzenie charakteryzuje się nasileniem częstości występowania w miesiącach jesiennych i zimowych. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową, zatem częste przebywanie w zatłoczonych pomieszczeniach sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażenia [10].

Pseudomonas aeruginosa [4] - rys. 5.
Źródłem zakażenia najczęściej jest środowisko wilgotne: nawilżacze, sprzęt do odsysania, żywność, antyseptyki, kremy / emulsje do rąk, miednice, mopy, szczotki, zakrapla-cze i butelki na krople do oczu wielokrotnego użytku; chory zwłaszcza z zakażeniem rany, dróg oddechowych, moczowych. Droga przenoszenia zakażenia najczęściej odbywa się przez kontakt, rzadziej przez powietrze. Chorobotwórczość: zakażenia układu oddechowego (powentylacyjne zapalenie płuc), moczowego, zakażenia ran, sepsa.

Pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae - miejscem naturalnego bytowania pałeczek jest przewód pokarmowy człowieka i zwierząt, ziemia oraz woda. Niektóre z gatunków pałeczek z rodziny Enterobacteriace-ae, np. Serratia marcescens, mają szczególne upodobania do środowisk o dużej wilgotności (aparatura do wspomagania oddychania, nawilżacze) [10].

Legionella pneumophila (rys. 6)
jest cienką, orzęsioną, ruchliwą pałeczką Gram - ujemną o wymiarach 0,3-0,9 x 2,0-4,0 urn [19]. Naturalnym rezerwuarem pałeczek Legionella są zbiorniki wodne, takie jak rzeki, potoki, jednak w warunkach naturalnych występują w niewielkiej liczbie. Z uwagi na ich odporność na chlorowanie spotykane są również w wodzie pitnej, ale w niewielkiej ilości. Chętnie gromadzą się w zbiornikach ciepłej wody. Najczęstszym źródłem zakażenia jest środowisko wodne, w tym: skażona woda w urządzeniach klimatyzacyjnych (np. z nawilżaczy powietrza), woda wodociągowa, w tym ciepła, wilgotna gleba. Zakażenie następuje drogą aspiracji zakażonej wody lub inhalacji aerozolu wodno
- powietrznego zawierającego te mikroorganizmy. Czynniki sprzyjające kolonizacji i namnażaniu się bakterii, to: temperatura 25 - 42°C, stagnacja wody, osady, biofi lm, korozja oraz obecność pierwotniaków [19]. Nie stwierdzono przenoszenia zakażenia z człowieka na człowieka [4, 10].

Chorobotwórczość [4]:

• legioneloza (choroba legionistów) - zapalenie płuc i opłucnej, suchy kaszel, gorączka i bóle mięśni, niekiedy powiększenie wątroby i śledziony, biegunka, zaburzenia świadomości (inkubacja 2 - 10 dni; śmiertelność 15 - 20%);

• gorączka Pontiac - zespół gry-popodobny o łagodnym przebiegu (inkubacja 1 - 2 dni).

Czynnikami ryzyka są [4]: obniżona odporność, płeć (mężczyźni) wiek (powyżej 40 lat), palenie.

Mycobacterium tuberculosis (rys. 7) i inne prątki nietypowe, przenoszone są drogą powietrzną przez cząsteczki aerozolu wydzielane podczas kaszlu, kichania lub też mówienia osoby chorej z zakażeniem zlokalizowanym w drogach oddechowych [10]. Źródłem zakażenia Mycobacterium tuberculosis może być również chore zwierzę [4].

Odporność prątków na czynniki fi -zyko-chemiczne jest duża. W wyschniętej plwocinie pozostają żywe przez wiele miesięcy. W cieplarce w temperaturze 37°C, mogą one żyć i zachować zdolność wywoływania choroby (zjadliwość), przez wiele lat. Dobrze znoszą niską temperaturę, wzrost ich jest zahamowany, ale zachowana żywotność. Wysuszone w temperaturze 100°C pozostają żywe przez 20 min. Natomiast w środowisku wilgotnym w temperaturze 90°C giną już po 15 min, w temperatury 95°C już po 1 min. Prątki są alkoho-lo- i kwasoodporne. Nie niszczy ich alkohol i kwasy nawet tak silne, jak 15% i 30% kwas siarkowy. Niszczy je szybko chloramina, mydło i promienie słoneczne. (Prątki są naturalnie oporne na kwasy, ługi, detergenty, zaś wrażliwe na związki fenolowe, aldehydy, alkohole, promieniowanie UV [4]). Prątki zawarte w kropelkach śliny i plwociny zostają rozpylane przez osobę chorą podczas mowy i kaszlu. Część kropelek opada na przedmioty otaczające i na ziemię, po czym ulega wysuszeniu. Prątki jednak pozostają żywe i zjadliwe przez kilka tygodni, szczególnie w pomieszczeniach źle wietrzonych, bez dostępu promieni słonecznych (w nasłonecznionych pomieszczeniach żywotność prątków wynosi do 5 dni, a w ciemności do 5 miesięcy [4]) . Wraz z pyłem i kurzem, prątki unoszą się w powietrzu, w czasie oddychania wnikają do dróg oddechowych i tą drogą dochodzi do zakażenia. W około 80% przypadków wrotami wnikania prątków są drogi oddechowe [11]. Chorobotwórczość Mycobacterium tuberculosis [4]: gruźlica płuc, opłucnej, nerek, kości i stawów, skóry, prosówkowa, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Gruźlica jako zakażenie szpitalne dotyczy zarówno chorych jak i personelu.

Bacillus anthracis [4] - rys. 8. Chorobotwórczość: wąglik skórny (ręce, przedramiona, kark), płucny (zapalenie płuc), jelitowy. 

Źródło zakażenia: zakażone zwierzę i produkty pochodzenia zwierzęcego (sierść kóz, wełna, skóry); w przypadku ataku bioterorystycznego: zarodniki wąglika zawarte w rozpylonym aerozolu, w postaci sproszkowanej, żywność skażona zarodnikami wąglika. Drogi przenoszenia: kontaktowa, powietrzna, pokarmowa.

Nocardia - są to podłużne, nitkowate Gram(+) bakterie, ściśle spokrewnione z Acinomyces, bardzo szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, zwłaszcza w ziemi. Nocardia jest patogenem o wzrastającej roli w zakażeniach u chorych z niedoborami odporności (zakażenia oportuni-styczne), chociaż mogą występować również u osób całkiem zdrowych. Drobnoustroje z zakażonego chorego przenoszone są na innych przez ręce personelu lub bezpośrednio przez chorych. Drobnoustrój może przetrwać w temperaturze pokojowej w kurzu przez wiele miesięcy [10].

Grypa (rys. 9), to ostra choroba zakaźna manifestująca się gorączką, bólem głowy, mięśni i objawami ze strony układu oddechowego (kaszel). Źródłem zakażenia jest chory i ozdro-wieniec do tygodnia od ustąpienia objawów choroby. Drogą przenoszenia grypy jest powietrze [4].

Aspergillus (rys. 10) należy do grzybów pleśniowych bardzo szeroko rozpowszechnionych w przyrodzie. Występuje jako saprofi t w ziemi na całym świecie. W warunkach suchych jego zarodniki mogą zachować żywotność przez wiele miesięcy. Rezerwuarami są: gleba, rośliny (np. kwiaty), woda, powietrze, skażona żywność (np. owoce), zanieczyszczone przetrwalni-kami grzybów obuwie i ubranie osób odwiedzających, odpady organiczne, zawilgocone tynki, przewody wentylacyjne, wykładziny podłogowe, odkurzacze, itp. Czynnikiem wpływającym na wzrost zanieczyszczeń środowiska sporami grzybów (w powietrzu wewnętrznym) są prowadzone prace remontowe [4] w obrębie lub sąsiedztwie budynków szpitalnych. Drogą przenoszenia Aspergillus jest powietrze. Często izolowany jest z powietrza w laboratoriach oraz na oddziałach szpitalnych, gdzie wymiana powietrza odbywa się przez otwarte okno bez fi ltracji powietrza [10].

Grzyby z rodzaju Aspergillus wywołują głównie egzogenne zakażenia szpitalne, łącznie z małymi epidemiami oddziałowymi. Zdarza się to wówczas, gdy w środowisku szpitalnym (powietrze) znajduje się nadmierna liczba zarodników Aspergillus. To samo może dotyczyć, chociaż rzadziej, innych grzybów pleśniowych (np. Fusarium). U pacjentów z poszczególnych grup ryzyka może rozwijać się aspergiloza endogenna [14].
Chorzy po przeszczepach narządów, otrzymujący leczenie immuno-supresyjne (głównie pacjenci po przeszczepie szpiku [4]), są szczególnie narażeni na inwazyjne szpitalne zakażenie Aspergillus. Ważną rolę odgrywa w tych przypadkach środowisko, stąd bezwzględnie zalecane jest stosowanie fi ltrowanego powietrza (filtr HEPA) [10].

Wymagania dotyczące sal chorych w immunosupresji:
 

• powietrze oczyszczone z zanieczyszczeń przez fi ltry absolutne (HEPA);

•  nadciśnienie w stosunku do pomieszczeń sąsiednich;

• duża krotność wymian powietrza (powyżej 12 wym./h [4]).

W przypadku wystąpienia ogniska zakażeń aspergilozy należy wykonać badania mikologiczne środowiska szpitalnego (Materiały polecane do badań to: próbki powietrza, wody, wymazy z powierzchni) [4].
Chorobotwórczość [4]: aspergiloza płuc lub zatok, rzadziej skóry, jelit lub jamy ustnej; wtórne ogniska grzybicze w innych narządach, głównie w mózgu, nerkach, osierdziu, wątrobie, śledzionie.

2.3 Wzajemne oddziaływanie organizmów

W przyrodzie istnieje szereg zależności wzajemnego oddziaływania na siebie organizmów żywych. Celem tego oddziaływania jest stworzenie odpowiednich warunków życiowych dla danej populacji i jej przetrwanie w danych warunkach środowiskowych. W organizmie człowieka istnieją wyraźne zależności wzajemnego oddziaływania drobnoustrojów na siebie. W normalnych warunkach, tj. w zdrowym organizmie i w prawidłowych warunkach bytowania, odbywa się samoregulacja gatunkowa (liczba gatunków) i regulacja ilościowa we-wnątrzgatunkowa (natężenie namna-żania się danego gatunku) [15].

Wśród relacji zachodzących między mikroorganizmem a organizmem gospodarza (np. człowieka) wyróżnia się następujące związki:

• saprofityzm - drobnoustrój wykorzystuje martwą materię organiczną;
  Drobnoustroje saprofi tyczne nie są z reguły chorobotwórcze dla ludzi. Wyjątek stanowią pacjenci z obniżoną odpornością lub z chorobami wyniszczającymi [14];

• komensalizm - drobnoustrój przebywa w organizmie gospodarza lub na powierzchni jego ciała nie wyrządzając mu jednocześnie żadnej szkody i nie przynosząc korzyści;

• symbioza - drobnoustrój przebywa w organizmie gospodarza lub na powierzchni jego ciała i ze związku tego zarówno drobnoustrój, jak i gospodarz wzajemnie czerpią korzyści;

• pasożytnictwo - drobnoustrój bytujący w organizmie gospodarza lub na jego powierzchni ciała czerpie z niego korzyści, wyrządzając mu jednocześnie szkodę.

Poszczególne gatunki drobnoustrojów mogą oddziaływać na siebie [15]:

a) antagonistycznie - zwalczają się nawzajem albo jeden gatunek hamuje namnażanie się drugiego;

b) obojętnie - między gatunkami drobnoustrojów zdarza się rzadko;

c) synergistycznie - wspierają się nawzajem lub jeden gatunek wspiera drugi gatunek, wytwarzając np. bakteryjny czynnik wzrostowy (synergizm może być: korzystny tj .pozytywny dla organizmu wówczas, gdy dwa gatunki wspierając się wzmacniają naturalny układ w miejscu osiedlenia i ich współżycie nie wzmaga patogenności; niekorzystny, tj. negatywny, gdy dwa gatunki popierając się wzmacniają swoje właściwości chorobotwórcze. Przykładem może być zakaże-
nie wywołane równocześnie przez bakterie rosnące w warunkach tlenowych i przez bakterie rosnące w warunkach beztlenowych. Bakterie tlenowe zużywając tlen znacznie ułatwiają rozmnażanie się bakterii rosnących w warunkach beztlenowych).

U osób starszych, osłabionych, poddawanych zabiegom operacyjnym oraz u noworodków i niemowląt dochodzi dość często do zachwiania równowagi międzygatunkowej mikroorganizmów. Zachwianie naturalnych mechanizmów regulujących drobnoustroje w ich środowisku występowania prowadzi w konsekwencji do powstania infekcji. Szczególnie niebezpieczne są te zakażenia, które powstały w wyniku przerwania ciągłości tkanek (np. w wyniku operacji, zabiegów chirurgicznych, inwazyjnych badań diagnostycznych).

Spośród wielu mechanizmów chorobotwórczego działania drobnoustrojów do ważniejszych należą [15]:

a) rozmnażanie się drobnoustrojów w organizmie z równoczesnym niszczeniem jego żywych komórek i tkanek; 

b) rozpad komórek drobnoustrojów (u wirusów rozpad pojedynczych cząsteczek, zwanych wirionami) i toksyczne działanie na organizm ich produktów rozpadu; 

c) wydzielanie przez drobnoustroje (poza żywą komórkę) toksyn, zwanych także jadami, oraz enzymów zewnątrzkomórkowych, nazywanych czasem enzymami toksycznymi, które po dostaniu się do organizmu rozpuszczają jego komórki.

Działanie danego mikroorganizmu na organizm człowieka może powodować, że dane środowisko staje się dobrym miejscem dla rozwoju innego drobnoustroju. Zaistnienie takiej sytuacji, szczególnie, gdy w grę wchodzą drobnoustroje o dużej zjadliwości i oporności, jest niebezpieczne dla zdrowia i życia ludzkiego. Stworzenie odpowiednich warunków do kolonizacji może też nastąpić w wyniku zachwiania równowagi chemicznej człowieka, np. w wyniku podawania środków farmakologicznych.

W zakażeniach szpitalnych równoczesne występowanie kilku różnych czynników etiologicznych jest niezwykle częste. Najbardziej klasyczny przykład stanowią kolejno po sobie lub równocześnie występujące zakażenia wirusowe - bakteryjne - zakażenia grzybicze. Zakażenia wirusowe mogą uczynić błonę śluzową górnych dróg oddechowych bardziej podatną na kolonizację (adhezja) przez bakterie (Gram - ujemne). Z kolei stosowanie antybiotyków przeciwbakteryjnych prowadzi, jak już wiadomo, do nadmiernego rozplemu g9rzybów [14].

Profilaktyka grzybic skóry

prof. dr hab. med. Zygmunt Adamski

lek. med. Małgorzata Deja

Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu

kierownik zakładu: prof. dr hab. med. ZYGMUNT ADAMSKI

Adres do korespondencji: Zygmunt Adamski, Małgorzata Deja, Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki, ul. Juraszów 7/19 60-479 Poznań

Profilaktyka grzybic skóry

Streszczenie

Zagadnienie profilaktyki i leczenia grzybic skóry jest niezwykle aktualne, gdyż stale wzrasta częstotliwość występowania infekcji grzybiczych. Do takiej sytuacji przyczynia się wiele tzw. czynników predysponujących, zarówno genetycznych, środowiskowych, jak i nabytych, a także paradoksalnie postęp medycyny związany z szerokim stosowaniem antybiotyków, leków immunosupresyjnych, z rozwojem intensywnej terapii i transplantologii. Na obserwowany stan ma również wpływ zjawisko starzenia się społeczeństwa [1, 2].

Artykuł ma na celu przybliżenie lekarzom metod profilaktyki zakażeń grzybiczych skóry, z którymi spotkają się na pewno nie raz w swojej praktyce zawodowej.

Z uwagi na duży problem epidemiologiczny, jakim są zakażenia grzybicze skóry, zapobieganie ich rozwojowi jest jednym z głównych zadań mikologii klinicznej [3].Skuteczność działań profilaktycznych zależy od kilku elementów:

- znajomości czynników predysponujących do rozwoju zakażeń grzybiczych;

- eliminacji źródła zakażenia oraz ograniczenia dróg szerzenia się zakażenia;

- znajomości sytuacji epidemiologicznej;

- wydolności układu odpornościowego zakażonej osoby;

- właściwego rozpoznawania i metod terapeutycznych.

Znajomość czynników predysponujących do rozwoju zakażeń grzybiczych

Istnieje wiele czynników predysponujących do rozwoju zakażeń grzybiczych skóry i jej przydatków. Wśród nich wymienia się zaburzenia mechanizmów obronnych organizmu związane z niedoborami odporności, zarówno wrodzonymi, jak i nabytymi, występującymi np. w grupie chorych na AIDS, w przebiegu białaczek i innych chorób nowotworowych, u pacjentów poddanych chemioterapii, radioterapii, a także u chorych po splenektomii. Bardzo istotnym problemem są zakażenia grzybicze u pacjentów chorych na AIDS, u których infekcje wywołane przez dermatofity stwierdza się aż 15-40% przypadków [4]. Dlatego też w szczególnie nasilonych i/lub opornych na leczenie przypadkach należy pomyśleć o wykonaniu testu w kierunku HIV.

Istotny jest również wpływ warunków środowiskowych (np. niekorzystne warunki klimatyczne - wysoka temperatura, duża wilgotność, zła higiena i pielęgnacja skóry, nieprawidłowe odżywianie, wykonywanie niektórych zawodów (np. górnicy, hutnicy, żołnierze), przebywanie w skupiskach, korzystanie z basenów i łaźni, używanie odzieży i obuwia z materiałów syntetycznych (sprzyjających okluzji i maceracji tkanek), zły stan sanitarno-higieniczny otoczenia oraz migracje ludności [3, 5, 6].

Innymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zakażeń grzybiczych są m.in.: infekcje, ciąża, wiek noworodkowy, wiek podeszły, schorzenia wyniszczające, np. choroby nowot­worowe, terapia lekami immunosupresyjnymi, antybiotykami, kortykosteroidami, przerwanie ciągłości tkanek (np. urazy, maceracja skóry i błon śluzowych), zaburzenia ukrwienia kończyn, nadmierna suchość skóry, zabiegi chirurgiczne, zaburzenia endokrynologiczne (np. cukrzyca, zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy), a także defekty żywieniowe [5, 7].

Znajomość czynników predysponujących do rozwoju zakażeń grzybiczych umożliwia wdrożenie w określonych grupach chorych odpowiednich działań, mających na celu niedopuszczenie do rozwoju zakażenia lub też szybsze jego ograniczenie i eliminację.

Eliminacja źródła zakażenia oraz ograniczenie dróg szerzenia się zakażenia

Dzieci w wieku 4-7 lat zakażają się przede wszystkim od psów i kotów, a najczęściej izolowanym patogenem jest w tej sytuacji Microsporum canis (około 26% zakażeń). Dlatego też przy stwierdzeniu zakażenia u dziecka należy jednocześnie poddać leczeniu zakażonego psa lub kota, aby wyeliminować źródło zakażenia. Trzeba również pamiętać o możliwości szerzenia się grzybicy owłosionej skóry głowy na drodze kontaktów między dziećmi, co stwarza konieczność przeprowadzania badań mikologicznych w otoczeniu chorego dziecka [8].

W przypadku zakażeń grzybami geofilnymi (np. Microsporum gypseum) należy zalecać pacjentom stosowanie odzieży ochronnej podczas wykonywania czynności, mających styczność z glebą [9].

W sytuacji stwierdzenia zakażenia organizmem antropofilnym w niektórych grupach społecznych (np. sportowcy, żołnierze, mieszkańcy internatów, dzieci) należy przeprowadzić kontrolne badania mikologiczne w otoczeniu chorej osoby, a nawet zastosować odpowiednie leczenie przeciwgrzybicze całej grupy osób [9].

Ograniczenie dróg szerzenia się zakażeń grzybiczych uzyskuje się również przez odpowiedni higieniczny tryb życia:

- unikanie obuwia wykonanego z tworzyw sztucznych;

- noszenie klapek na basenie, w łaźni lub w innych instytucjach publicznych;

- nie pożyczanie grzebieni, ręczników, nożyczek do paznokci;

- dokładne zmywanie potu ze skóry;

- dokładne osuszanie skóry po kąpieli, ze szczególnym uwzględnieniem przestrzeni międzypalcowych oraz fałdów skóry;

- unikanie kontaktu ze zwierzętami, które mogą być nosicielami zakażenia grzybiczego.

Znajomość sytuacji epidemiologicznej

1. Zakażenia spowodowane przez derma­tofity

Dotyczą one struktur skeratynizowanych - naskórka, włosów i paznokci. Dermatofity (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum) są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Na podstawie miejsca bytowania dzieli się je na trzy grupy: antropofilne, zoofilne i geofilne. Obecnie najczęstszymi czynnikami etiologicznymi grzybicy skóry i paznokci w Europie są gatunki antropofilne (około 54%), a wśród nich na pierwszym miejscu Trichophyton rubrum (około 45,5%). Spośród gatunków zoofilnych najczęściej zmiany chorobowe powodują: Trichophyton mentagrophytes var. granulosum (około 23%) oraz Microsporum canis (około 10%) [2].

a. Grzybica paznokci stanowi 15-40% wszystkich schorzeń paznokci i około 30% zakażeń grzybiczych skóry i jej przydatków. Obecnie obserwuje się wzrost zachorowalności, co ma związek ze starzeniem się społeczeństwa i spadkiem odporności organizmu [10, 11, 12].

Częstość występowania grzybicy paznokci w populacji waha się w granicach 2-13% w niektórych krajach Europy (Hiszpania, Wielka Brytania, Finlandia) do ponad 13% w USA. Jednak dane te nie odzwierciedlają najprawdopodobniej stanu faktycznego, gdyż wielu pacjentów nie szuka pomocy u specjalistów [10, 13]. Grzybica paznokci znacząco częściej występuje u pacjentów powyżej 55 r.ż., rzadko schorzenie dotyczy dzieci.

W ponad 80% przypadków czynnikiem etiologicznym grzybicy paznokci są dermatofity. Najczęściej izolowane gatunki: Tricho­phyton rubrum (69%), Trichophyton menta­grophytes var. interdigitales (16%) i Epi­der­mophyton floccosum. Gatunki zoofilne (najczęściej Trichophyton equinum i Microsporum canis) także mogą powodować zakażenia płytek paznokciowych, często przy współistnieniu zmian skórnych [14, 15, 16].

b. Często wraz z zakażeniem paznokci współistnieje grzybica stóp, która jest wymieniana jako druga, co do częstości występowania. W Polsce dotyczy ona około 42% populacji. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest również Trichophyton rubrum [2].

W związku z łatwością szerzenia się grzybicy stóp i paznokci istnieje duże prawdopodobieństwo masowych zakażeń w grupach wysokiego ryzyka (np. sportowcy, górnicy, żołnierze), co czyni to schorzenie bardzo istotnym z punktu widzenia epidemiologiczno-społecznego. Prawie co drugi Polak przebadany w ramach projektu Achilles miał grzybicę stóp [17].

c. Grzybica skóry owłosionej głowy jest najczęściej obserwowanym zakażeniem grzybiczym występującym u dzieci. Spowodowana jest głównie przez Microsporum canis (grzyb zoofilny) oraz Trichophyton tonsurans (grzyb antropofilny). Obecnie w Polsce nie należy do najczęstszych zakażeń grzybiczych [2].

d. Grzybica pachwin zazwyczaj wywołana jest przez grzyb antropofilny Epidermo-phyton floccosum i znacząco częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Występuje głównie w grupie osób młodych (18-30 lat) [2]. W związku z łatwością szerzenia się grzybicy pachwin (przez kontakt bezpośredni oraz pośrednio - przy użyciu np. wspólnych ręczników) stanowi również poważny problem epidemiologiczny [2].

Niepokojący jest fakt wzrastającej liczby zakażeń grzybami antropofilnymi, gdyż cechują się one dużą zakaźnością oraz łatwością rozprzestrzeniania w zbiorowiskach ludzkich.

2. Zakażenia drożdżakowe skóry i błon śluzowych.

Występują one często w populacji osób z obniżoną odpornością, z zaburzeniami endokrynologicznymi (np. z cukrzycą), u chorych po antybiotykoterapii, kortykosteroidoterapii, a także u kobiet w ciąży. Są nierzadko schorzeniami komplikującymi leczenie u pacjentów hospitalizowanych z innych przyczyn.

3. Łupież pstry (Pityriasis versicolor).

Jest to zakażenie wywołane przez lipofilnego drożdżaka Malassezia furfur. W naszych warunkach klimatycznych dotyczy 1% populacji. Szczególnie często występuje w krajach tropikalnych oraz u osób z obniżoną odpornością organizmu [2].

4. Zakażenia wywołane przez grzyby pleśniowe.

Grzyby pleśniowe są szeroko rozpow-szechnione w przyrodzie - występują w powietrzu, w wodzie i w glebie. Zakażenia skóry i przydatków o tej etiologii występują rzadko [1]. Z punktu widzenia dermatologicznego rola grzybów pleśniowych jest jednak znikoma w porównaniu do infekcji wywołanych przez dermatofity [2].

W przypadku zakażeń grzybiczych paznokci 1,5-6% infekcji wywołanych jest przez grzyby pleśniowe. Są nimi głównie: Scopulariopsis brevicaulis i Hendersonula toruloidea, a także grzyby z rodzajów: Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Acremonium, Cephalosporium i ostatnio Fusarium [18]. Pleśnica palucha rozwija się najczęściej w tych płytkach paznokciowych, które uległy wcześniej uszkodzeniu.

Wydolność układu odpornościowego zakażonej osoby

Układ odpornościowy organizmu wpływa na obraz kliniczny zakażenia grzybiczego, dlatego też chorzy z zaburzeniami odporności powinni być poddani działaniom profilaktycznym, ograniczającym możliwość rozwoju zakażeń grzybiczych. Do działań tych zalicza się np. okresowe badania mikologiczne, zmniejszenie dawek leków sprzyjających rozwojowi zakażeń grzybiczych (glikokortykosteroidów, antybiotyków), a także włączenie odpowiednich działań leczniczych pod postacią tzw. chemioprofilaktyki przeciwgrzybiczej.

Profilaktyka przeciwgrzybicza obejmuje stosowanie leków zarówno niewchłanianych z przewodu pokarmowego (nystatyna, natamycyna, amfoterycyna B), jak i wchłanianych z przewodu pokarmowego (flukonazol, itrakonazol) [19].

Przykładowo itrakonazol jest preparatem polecanym w zapobieganiu zakażeniom grzybiczym u chorych, u których istnieje ryzyko zakażenia grzybiczego - u pacjentów z upośledzoną odpornością, u chorych na choroby nowotworowe, u chorych zakażonych wirusem HIV oraz u pacjentów przed przeszczepem szpiku kostnego. Profilaktycznie u pacjentów z neutropenią zaleca się podanie 400 mg/dobę itrakonazolu przez 5-7 dni przed spodziewaną neutropenią lub przed rozpoczęciem chemioterapii [20, 21].

Właściwe rozpoznawanie i prawidłowe metody terapeutyczne

Diagnostyka różnicowa w przypadku zakażeń grzybiczych skóry jest bardzo szeroka.

W zależności od lokalizacji schorzenia, może obejmować wiele grup chorób, np. łuszczycę, wyprysk, łupież różowy, łojotokowe zapalenie skóry, wyprzenie bakteryjne, osutki polekowe, rogowiec dłoni i stóp, liszaj płaski, a nawet zakażenia bakteryjne czy wirusowe skóry.

Dlatego też rozpoznanie kliniczne zakażenia grzybiczego powinno być zawsze potwierdzone dodatnim wynikiem mikologicznego badania laboratoryjnego. Nowo­czesna diagnostyka mikologiczna obejmuje kilka etapów:

- bezpośrednie badanie mikroskopowe i preparaty barwione (materiał do badań mogą stanowić: łuski skórne, włosy, fragmenty paznokci, wymazy z fałdów skórnych i błon śluzowych);

- ocenę fluorescencji zmian grzybiczych w świetle lampy Wooda;

- ocenę hodowli i mikrohodowli mikologicznych (standardowym podłożem stosowanym w mikologii jest agar Sabourauda).

Identyfikacji gatunkowej wyhodowanych grzybów dokonuje się w oparciu o ich cechy makroskopowe: kolor, utkanie kolonii oraz struktura jej powierzchni, a także cechy mikroskopowe):

- zymogramy, auksanogramy węglowe i azotowe;

- ocenę wrażliwości wyhodowanych grzybów na leki (np. na podłożu YNB - Yeast Nitrogen Base umożliwia uniknięcie niepowodzeń leczniczych, które mogą wiązać się z opornością na stosowany lek, niską skutecznością zastosowanego leku, czy też interreakcjami lekowymi, mogącymi obniżać stężenie leków przeciwgrzybiczych w surowicy);

- badania właściwości enzymatycznej;

- badania histopatologiczne z barwieniem metodą PAS;

- badania immunologiczne, serologiczne [22].

Zespoły kontroli zakażeń szpitalnych
2009-04-17

Tomasz Karkowski

Informacja o autorze:

Autor współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie

Właściwa kontrola zakażeń szpitalnych jest uznawana we współczesnym szpitalnictwie za najważniejsze kryterium jakości pracy, i z tego powodu dla wielu placówek ochrony zdrowia problem zakażeń jest priorytetem 1. Zagadnienia związane z kontrolą zakażeń szpitalnych nabrały szczególnego znaczenia i stały się jednym z ważniejszych problemów w zarządzaniu opieką zdrowotną.

I tak na przykład w obecnie obowiązującej ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) jest mowa o jakości udzielanych świadczeń, która może być potwierdzona certyfikatem jakości lub akredytacją, której jednym z obszarów jest kontrola zakażeń szpitalnych. Zarówno akredytacja, jak i normy serii ISO są przykładami zewnętrznego systemu oceny jakości szpitali 2, branymi pod uwagę tylko w przypadku porównania ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z którymi nie są związane dodatkowe korzyści mające wymiar finansowy dla szpitala. Fakt posiadania zewnętrznych systemów oceny jakości szpitali jest traktowany jako element promocji z zakresu działań public relations - wpływających pozytywnie na kształtowanie wizerunku jednostki 3.

Zakażenia szpitalne a akredytacja

Moduł poświęcony kontroli zakażeń szpitalnych zawiera szereg pytań dotyczących tego zagadnienia (Czy szpital opracował i wykorzystuje skoordynowane procedury redukowania ryzyka endemicznych oraz epidemicznych zakażeń szpitalnych u pacjentów? Czy szpital opracował i wykorzystuje skoordynowane procedury redukowania ryzyka endemicznych oraz epidemicznych zakażeń szpitalnych u pracowników opieki medycznej? Czy szpital przyjął definicję endemicznych zakażeń szpitalnych? Czy szpital wdrożył program monitorowania zakażeń szpitalnych? Czy szpital przestrzega krajowych przepisów dotyczących postępowania z materiałem zakaźnym? Czy personel jest systematycznie szkolony w problematyce zakażeń szpitalnych odpowiednio do pracy którą wykonuje? Czy szpital określił zasady izolacji chorych o podwyższonym ryzyku rozprzestrzeniania się zakażenia?).

Obowiązki kierowników zakładów opieki zdrowotnej wynikające z ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

Po raz pierwszy ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.; dalej jako: u.z.z.z.) uregulowała zagadnienia związane z zakażeniami szpitalnymi. Przepisy tej ustawy obowiązywały od 1 stycznia 2002 r. do 31 grudnia 2008 r. Od 1 stycznia 2009 r. obowiązuje ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570; dalej jako: u.z.z.z.). Ustawa definiuje zakażenie szpitalne jako zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania lub wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania.

Przepisy ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi określają między innymi obowiązki kierowników zakładów opieki zdrowotnej oraz innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych. Podmioty te są obowiązane do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Działania te są enumeratywnie wymienione w art. 11 ust. 2 u.z.z.z. Ponadto kierownicy zakładów opieki zdrowotnej oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych, zostali zobowiązani do prowadzenia dokumentacji realizacji tych działań, których sposób dokumentowania oraz warunki i okres przechowywania dokumentacji ma zostać określony w rozporządzeniu ministra właściwego ds. zdrowia, a za realizację oraz prowadzenie dokumentacji tych działań - w tym wyniki kontroli wewnętrznej - są odpowiedzialne organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

Również kierownicy szpitali zostali zobowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, który obejmuje powołanie i nadzór nad działalnością zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych; ocenę ryzyka i monitorowanie występowania zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych; organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, monitorowanie i rejestrację zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych; sporządzanie i przekazywanie właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala oraz zgłaszanie w ciągu 24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu liczby zakażeń szpitalnych właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu. Ponadto kierownicy szpitali są obowiązani do gromadzenia w szpitalu informacji o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych oraz prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, których listę określi w drodze rozporządzenia Minister Zdrowia.

Skład i zadania zespołu oraz komitetu kontroli zakażeń zakładowych

W skład zespołu kontroli zakażeń zakładowych powinien wchodzić lekarz jako przewodniczący zespołu oraz pielęgniarki lub położne - jako specjaliści do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii, w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych oraz diagnosta laboratoryjny jako specjalista do spraw mikrobiologii, jeżeli lekarz nie posiada specjalizacji z dziedziny mikrobiologii lekarskiej.

W porównaniu do składu zespołu określonego w poprzednio obowiązującej ustawie, wprowadzono alternatywę - pielęgniarka albo położna; zwiększono liczbę pielęgniarek przypadających na liczbę łóżek (z 250 na 200), a ponadto włączono w skład zespołu diagnostę laboratoryjnego.
W ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi zdefiniowano zadania zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, do których należy opracowywanie i aktualizacja systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; prowadzenie kontroli wewnętrznej oraz przedstawianie wyników i wniosków z tej kontroli kierownikowi szpitala i komitetowi zakażeń szpitalnych; szkolenie personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych; konsultowanie osób podejrzanych o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz tych, u których rozpoznano zakażenie lub chorobę zakaźną.

Określono także skład komitetu kontroli zakażeń szpitalnych, do którego wchodzi kierownik szpitala lub jego przedstawiciel oraz wyznaczeni przez niego kierownicy komórek organizacyjnych szpitala, w tym działu diagnostyki mikrobiologicznej, centralnej sterylizatorni, apteki szpitalnej - jeżeli szpital posiada takie komórki organizacyjne; przewodniczący oraz członkowie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych; osoba kierująca pracą pielęgniarek w szpitalu; lekarz wykonujący zadania służby medycyny pracy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317 z późn. zm.). Do zadań komitetu kontroli zakażeń szpitalnych należy m.in. opracowywanie planów i kierunków systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; ocena wyników kontroli wewnętrznej przedstawianych przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych; opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu. Ponadto nałożono na ministra właściwego do spraw zdrowia obowiązek określenia, w drodze rozporządzenia, wymaganych kwalifikacje członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych.

W ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi określono, że do dnia 31 grudnia 2015 r. przewodniczącym zespołu kontroli zakażeń szpitalnych może być lekarz, który posiada specjalizację inną niż określona na podstawie art. 15 ust. 5 u.z.z.z. oraz ukończył kurs specjalistyczny z zakresu epidemiologii i kontroli zakażeń szpitalnych, a w skład zespołu kontroli zakażeń szpitalnych mogą wchodzić pielęgniarki i położne, które do tego dnia zostały zatrudnione na stanowisku pielęgniarki epidemiologicznej oraz ukończyły kurs kwalifikacyjny z zakresu pielęgniarstwa epidemiologicznego.

System Czynnej Rejestracji Zakażeń Szpitalnych

Zakażenia szpitalne zwiększają zachorowalność, śmiertelność i koszty leczenia hospitalizowanych chorych. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych opracowało System Czynnej Rejestracji Zakażeń Szpitalnych, który daje kierownictwu szpitala pełen obraz epidemiologiczny placówki.
Dokładnie, codziennie aktualizowane dane, w postaci analiz epidemiologicznych pozwalają dyrektorowi szpitala kontrolować to zjawisko, przyczyniając się do oszczędności, poprawy bezpieczeństwa personelu i pacjentów oraz podniesienia standardu danej placówki.

Współcześnie medycyna, obok wspaniałych osiągnięć, niesie też ze sobą negatywne skutki w postaci zwiększonej podatności na zakażenia. Zakażenia stanowią zagrożenie nie tylko dla pacjentów, ale i dla personelu szpitalnego. Problem zakażeń szpitalnych to również problem wielomilionowych budżetów przeznaczanych na zwalczanie ich skutków. Oprócz skutków o charakterze czysto ekonomicznym należy również uwzględnić koszty medyczne - przedłużenie czasu hospitalizacji, przedwczesne zgony, inwalidztwo oraz koszty psychologiczne - dodatkowe obciążanie psychiczne dla pacjenta, który oprócz określonej jednostki chorobowej będącej przyczyną hospitalizacji, znajduje się niespodziewanie pod działaniem dodatkowego czynnika zagrażającego jego zdrowiu, a nawet życiu. Jest to więc problem o charakterze ekonomicznym, społecznym, medycznym oraz prawnym.

Jednostka ochrony zdrowia odpowiada za szkodę wyrządzoną wskutek zakażenia pacjenta według ogólnych zasad prawa cywilnego. Jest to odpowiedzialność na zasadzie winy. Nie wystarczy dowód szkody, trzeba jeszcze udowodnić, że powstała ona podczas pobytu pacjenta w szpitalu i w razie oparcia odpowiedzialności na zasadzie winy, że jest zawiniona 4.

Wizją leżącą u podstaw Projektu Informatycznego Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami Szpitalnymi jest budowa spójnego, ogólnopolskiego systemu ochrony zdrowia. Dzięki globalnej analizie danych możliwe będzie stałe udoskonalanie procedur zwalczania zakażeń szpitalnych oraz zwrotne przekazywanie tej wiedzy do placówek objętych Programem 5.

Uboczną, ale bardzo ważną korzyścią, która wynika ze stosowania systemu rejestracji zakażeń, jest stworzenie dokumentacji pozwalającej szpitalowi na skuteczną obronę prawną w przypadku zarzutów (lub roszczeń finansowych) stawianych przez pacjentów czy personel w przypadku stwierdzenia zakażenia.
Wprowadzenie systemu czynnej rejestracji pozwala na znaczące obniżenie poziomu ryzyka. Współdziałanie w tym zakresie pomiędzy personelem medycznym, Zespołem Kontroli Zakażeń i lekarzem zakładowym na pewno podniesie komfort pracy i poczucie bezpieczeństwa. Czynny nadzór nad zakażeniami umożliwia m.in. szybkie wykrycie i identyfikację pacjentów, w stosunku do których należy zastosować szczególne środki ostrożności, z izolacją włącznie. (...)

Ekspozycje zawodowe - zakażenia krwiopochodne

Prawna ochrona pracy - pojęcia podstawowe, geneza idei ochrony pracy

źródło: Nauka o pracy - bezpieczeństwo, higiena i ergonomia, Prawna ochrona pracy,
inż. Jerzy Kowalski - Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej,
dr Barbara Krzyśków - Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy

wg stanu prawnego na dzień 1.10.2009 r.

15.01.2008
Ekspozycja zawodowa to narażenie pracownika na kontakt z materiałem biologicznym, potencjalnie zakaźnym w związku z wykonywaniem pracy zawodowej. Statystki Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych IMP w Łodzi wskazują, że blisko 55 proc. chorób zawodowych wśród pracowników opieki zdrowotnej to choroby zakaźne i inwazyjne^1. Ryzyko zakażenia istnieje na skutek zranienia skóry skażonym ostrym narzędziem (np. igłą, skalpelem, nożyczkami) lub w wyniku kontaktu błon śluzowych lub uszkodzonej skóry (pęknięcia, otarcia naskórka, zmiany zapalne, rany, owrzodzenia, zmiany atopowe skóry) z potencjalnie zakażoną krwią, tkankami , płynami ustrojowymi pacjenta. Innym materiałem zakaźnym mogą być: nasienie i wydzielina z pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyny przesiękowe i wysiękowe oraz kał, mocz, wymiociny, ślina, plwocina - jeśli zawierają domieszkę krwi. Najbardziej narażone na zakażenie są osoby mające stały kontakt z materiałem biologicznym, zatem: • lekarze zabiegowi, • pielęgniarki i położne, • pracownicy stacji dializ, • laboranci, • pracownicy służb ratowniczych, • osoby sprzątające w placówkach służby zdrowia, • stomatolodzy, • kosmetyczki, • pracownicy prosektoriów. Ekspozycje na materiał biologiczny można podzielić na te, które nie wymagają szczególnego postępowania (ekspozycja skóry nieuszkodzonej, ekspozycja wątpliwa - śródskórne lub powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za nieskażoną, powierzchowna rana bez widocznego krwawienia wywołana przez narzędzie uznane za nieskażone) i wymagające postępowania ekspozycyjnego wraz z obserwacją poekspozycyjną^2.  Wymaga działań poekspozycyjnych: • powierzchowna rana bez widocznego krwawienia, ale powstała na skutek zranienia skażonym narzędziem, • kontakt błon śluzowych, spojówek z materiałem biologicznym, • wcześniej nabyte skaleczenie bądź rana, która miała kontakt z krwią lub płynem ustrojowym, • uszkodzenie przenikające skórę skażonym narzędziem, • pokąsanie, • wstrzyknięcie krwi bądź płynu ustrojowego, • skaleczenie z krwawieniem wywołane przez skażone narzędzie, • przetoczenie zakażonej krwi, • parenteralna ekspozycja na skażone próbki laboratoryjne. Warto wspomnieć, że 90 proc. ekspozycji na krew ma miejsce, gdy skóra jest nieuszkodzona i dotyczy to w 30 proc. pracowników sal operacyjnych. W Polsce, jak wynika z badań przeprowadzonych w 2004 roku przez wrocławską Akademię Medyczną, co miesiąc dochodzi do zakłucia 1 na 10 parowników opieki zdrowotnej. Szacunki wskazują jednak, że niezgłaszanych nigdzie przypadków jest dużo więcej, nawet o 100 proc. Podaje się, że ok. 10 proc. personelu medycznego rani się narzędziami pracy, 6 proc. ma kontakt z płynami ustrojowymi chorego poprzez uszkodzą skórę, a 4 proc. poprzez śluzówki^3.  Do zakłucia lub zranienia dochodzi zazwyczaj w czasie: • pobierania krwi (ok. 23 proc.), • lub bezpośrednio po podaniu leku igłą lub poprzez wenflon (ok. 21 proc.), • szycia powłok i zakładania szwów, ponownego zakładania osłonek na igły. Na skutek ekspozycji na krew i płyny ustrojowe może dojść do zakażenia HBV, HCV, HIV - jako najbardziej niebezpiecznych i powszechnych zakażeń krwiopochodnych. Według szacunków, 3 miliony pracowników służby zdrowia narażonych jest na przezskórny kontakt z krwiopochodnymi organizmami patogennymi^4.  Największą zakaźnością charakteryzuje się HBV - 30 proc. przypadków z zainfekowaną krwią kończy się zakażeniem. Drugim groźnym wirusem zakaźnym jest HCV - ok. 10 proc. zakażeń po ekspozycji, a następnym HIV - ok. 0,5-1 proc. infekcji. Wynika to z wielkości poszczególnych wirusów, a co za tym idzie - ich ilością we krwi. Poziom wiremii HBV liczony jest w milionach kopii, HCV - w setkach tysięcy, a HIV - w dziesiątkach tysięcy^5. Zakażenia krwiopochodne ^6,7 WZW B -- u osób zakłutych zabrudzoną igłą (+HbeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 22-31 proc. wystąpienia zakażenia - 37-62 proc. -- u osób zakłutych zabrudzona igłą (-HBeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 1-6 proc., a wystąpienia zakażenia - 23-37 proc. -- HBV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym -- w 5-10 proc. rozwija się przewlekła postać WZW B, marskość lub pierwotny rak wątroby -- 60 proc. następstwem zakażeń szpitalnych -- ryzyko ponoszone przez pracowników służby zdrowia jest 10-krotnie wyższe niż w populacji ogółem -- wirus może przetrwać co najmniej tydzień na przedmiotach i pomieszczeniach zabrudzonych krwią - szczepienia ochronne WZW C -- wirus wykryty również w ślinie i w wodzie zanieczyszczonej ściekami -- w Polsce jest ok. 730 tys. osób zakażonych HCV przy rocznej wykrywalności 2500 nowych zakażeń -- 170 mln zarażonych ludzi na świecie  - ryzyko zakażenia poprzez jednorazowe zakłucie skażoną igłą 1,2-10 proc. -- u 80 proc. zakażonych rozwinie się w przewlekłe zapalenie wątroby  - u co najmniej 20 proc. chorych na przewlekłe WZW C rozwinie się marskość wątroby lub jej niewydolność po okresie ok. 10-20 lat, a rak wątroby - po 20-40 latach  - HCV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym  - zarażenie możliwe w szpitalu, u dentysty, fryzjera, kosmetyczki, przy wykonywaniu akupresury  - brak szczepionki HIV - materiał zakaźny stanowią dodatkowo nasienie, wydzielina pochwowa, płyny ustrojowe - liczba zarażonych w Polsce HIV wynosi blisko 9 tys. osób, czyli 81 razy mniej niż HCV - ryzyko zakażenia poprzez jednorazowe zakłucie skażoną igłą 0,2-0,3 proc. - ryzyko zakażenia poprzez jednorazowe zakłucie skażoną igłą przy pełnoobjawowym AIDS 2,2-18,9 proc. - brak szczepionki Działania przedekspozycyjne Podstawowym działaniem przeciwdziałania ekspozycji zawodowej jest właściwa higiena pracy i świadomość możliwości zakażenia rozwijana poprzez szkolenia oraz szczepienia ochronne. Pracownicy powinni również znać schemat postępowania poekspozycyjnego. Każdy pacjent powinien być traktowany jako potencjalne źródło zakażenia. Pracownicy powinni: • rutynowo używać rękawic, zmieniać je po kontakcie z każdym pacjentem, • używać długich fartuchów, masek, okularów, ochraniaczy twarzy, które zwiększają bezpieczeństwo pracy, • transportować pościel do prania w szczelnych torbach, • dezynfekować odpady przed ich usunięciem, podobnie jak narzędzia przed sterylizacją, • dbać o skupienie przy wykonywaniu czynności zabiegowych, operacyjnych i diagnostycznych do końca zadania, • wyznaczać do operacji pacjenta z nosicielstwem wirusów doświadczony zespół, a w polu operacyjnym powinny znajdować się wyłącznie ręce operatora zabezpieczone dobrej jakości i odpowiedniej długości podwójnymi rękawicami. Nóż do cięć podczas operacji, jak również ostre narzędzia (opinaki, haki) powinny być ograniczone do minimum. Skalpel powinien być zapięty w imadle igły i podawany wyłącznie na tacce nerkowej, a wykonywane czynności wyłącznie narzędziami, a nie rękami. Zalecane jest zakładanie stapplerów zamiast szwów klasycznych i unikanie nadawania kierunku igle palcem wskazującym ręki przeciwnej (30-50 proc. skaleczeń opuszka palca wskazującego ręki niedominującej). Działania poekspozycyjne W przypadku, gdy doszło do ekspozycji na krew, powstałe rany i skórę należy umyć wodą z mydłem, a błony śluzowe opłukać wodą lub 0,9 proc. solą fizjologiczną. Nie ma dowodów, że użycie środków antyseptycznych w celu oczyszczenia rany i skóry zwiększa skuteczność, to jednak w instrukcjach postępowania poekspozycyjnego pojawiają się zalecenia do przemycia zranionego miejsca płynem do mycia rąk na bazie alkoholu (60-90 proc.). Nie należy jednak wyciskać i tamować rany. Wszelkie skaleczenia i powstałe uszkodzenia skóry należy zabezpieczyć wodoszczelnym opatrunkiem. Jeśli materiał zakaźny dostanie się do ust, należy go wypluć i przepłukać kilkakrotnie jamę ustną wodą. Osoba poszkodowana powinna zgłosić ekspozycję lekarzowi zakładowemu lub lekarzowi Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych. Fakt powinien być odnotowany w karcie pracownika z informacją o: • dacie i czasie zdarzenia, • opisie zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji, • opisie ekspozycji, • informacji o pacjencie. Należy rozważyć ryzyko zakażenia HBV, HCV, HIV oraz tężcem. Jeśli we krwi pacjenta nie były oznaczone uprzednio antygeny HBs i przeciwciała anty HCV to należy je oznaczyć, podobnie jak u osoby poszkodowanej. Dalsze postępowanie lecznicze wdraża lekarz. Każda osobo po ekspozycji powinna być objęta programem badań kontrolnych - celem monitorowania serokonwersji, bez względu na to, czy przyjmowała leki profilaktyczne i przeciwretrowirusowe. Podczas przyjmowania leków przeciwretrowirusowych należy monitorować ich działania niepożądane. Osoba po ekspozycji do czasu wykluczenia  zakażenia powinna w kontaktach seksualnych używać prezerwatyw (ochrona i unikanie ciąży u kobiet), nie oddawać krwi, nasienia i narządów do przeszczepów. Kobiety karmiące powinny przerwać karmienie piersią. Wnioski Praca z materiałem potencjalnie zakaźnym stwarza ryzyko ekspozycji zawodowej. Ryzyko to może być zmniejszone, gdy przestrzega się standardów higieny i bezpieczeństwa pracy. Pomocny jest również standaryzowany i znany pracownikom system rejestracji ekspozycji zawodowych i działań poekspozycyjnych. Częste szkolenia personelu wpływają również na wzrost wiedzy i świadomości.

Pojęcie ochrona pracy nie zostało zdefiniowane prawnie i dlatego jest różnie rozumiane i interpretowane przez teoretyków. Jego rozumienie kształtowało się historycznie - w początkowym okresie rozwoju przemysłu (pocz. XIX w.) oznaczało ochronę podstawowych interesów siły roboczej, a potem w samym prawie pracy, którego jest istotnym elementem - było różne co do przedmiotu uregulowania, celu i zakresu.

W literaturze powojennej, mimo dalszych rozbieżności co do celu ochrony pracy i jej zakresu, istnieje dość jednolity pogląd na temat przedmiotu ochrony. Nie jest to bowiem ochrona pracy jako takiej, rozumianej wg Kotarbińskiego jako „wszelkie działania mające charakter pokonywania trudności dla zadośćuczynienia czyimś potrzebom istotnym” czy też ochrona świata pracy najemnej lub jego interesów, ale jako ochrona pracy żywej, inaczej mówiąc - siły roboczej (pracowników).

Przedmiotem ochrony pracy jest więc pracownik  (def. nr 1). Według W. Szuberta [1], ochrona pracy jest to: system środków prawnych, ekonomicznych, organizacyjnych i technicznych, służących zapewnieniu pracownikom bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w procesie pracy  (def. nr 2), przy czym przez system należy rozumieć zbiór uporządkowanych jednostek tworzących całość organizacyjną, służących jednemu celowi  (rys. nr 3).

PPRACOWNIK, PRACODAWCA

PRACOWNIK - osoba zatrudniona napodstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę (art.2 k.p.) PRACODAWCA - jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia pracowników (art.3 k.p.).

                 def. 1

Ochrona pracy według W. Szuberta

OCHRONA PRACY - system środków prawnych, ekonomicznych, organizacyjnych i technicznych służących zapewnieniu pracownikom bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w procesie pracy. Źródło:  W. Szubert: Ochrona pracy. Studium społeczno-prawne. Warszawa 1966.

                 def. 2

                 Rys. 3. Powiązanie systemu ochrony pracy z innymi systemami

W teorii istnieją różne poglądy dotyczące określenia tego celu. Jedni autorzy uważają, że podstawowym celem ochrony pracy jest ochrona zdrowia i życia pracowników w środowisku pracy dla ochrony ich zdolności do pracy, a zatem zapewnienie im gwarancji bezpieczeństwa ekonomicznego i socjalnego. Inni zaś uważają, że podstawowym celem ochrony pracy jest ochrona zdrowia i życia pracownika, natomiast sam fakt, że pracownik jest zdrowy daje mu gwarancję zdolności do pracy. W świetle uregulowań międzynarodowych, a szczególnie, biorąc pod uwagę definicję Światowej Orgaznizacji Zdrowia (WHO), według której zdrowie jest nie tylko brakiem choroby ale jest to stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego oraz socjalnego wydaje się, że podstawowym celem ochrony pracy jest zapewnienie zdrowia pojmowanego zgodnie z tą definicją.

Również w nauce prawa zwraca się uwagę na dwojaki sposób rozumienia pojęcia „ochrony pracy”. W sensie szerokim pojęcie to utożsamiane jest z funkcją ochronną prawa pracy, co oznacza, że rozumiane jest ono jako ochrona interesów pracowników, obejmująca wszystkie normy prawa pracy oraz przepisy regulujące obowiązki i zasady odpowiedzialności za ich nieprzestrzeganie lub normy prawa pracy, które posiadają charakter ochronny, takie jak ochrona trwałości stosunku pracy, wynagrodzenia za pracę, ustalenie maksymalnego wymiaru czasu pracy czy też ustalenie minimalnego urlopu.

W węższym rozumieniu tego pojęcia, ochrona pracy jest to zespół norm prawnych mających na celu zapewnienie przez pracodawców bezpieczeństwa i zabezpieczenie zdrowia pracowników w procesie pracy. Przedmiotem ochrony pracy w tym ujęciu będzie więc zabezpieczenie pracownika przed szkodliwym oddziaływaniem środowiska pracy na jego zdrowie i przed zagrożeniem jego życia.

Oprócz samego zakresu pojęcia „ochrona pracy”, istotne jest również ustalenie zakresu podmiotowego tego pojęcia, używanego w rozumieniu węższym - jako powszechna ochrona prac, zapewniająca bezpieczeństwo i ochronę zdrowia ogółu pracowników oraz w znaczeniu szerszym - jako szczególna ochrona pracy kobiet i młodocianych. Przez pojęcie bezpieczeństwa należy rozumieć brak nieakceptowalnego ryzyka szkód  (def. nr 4), natomiast przez ochronę zdrowia - gwarancje zawarte w normach prawnych ustalających takie warunki pracy aby, zgodnie z definicją WHO, zapewnić pracownikowi stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego oraz socjalnego  (def. nr 5).

BEZPIECZEŃSTWO

BEZPIECZEŃSTWO - brak nieakceptowanego ryzyka szkód

                 def. 4

OCHRONA ZDROWIA PRACOWNIKA

OCHRONA ZDROWIA PRACOWNIKA - gwarancje zawarte w normach prawnych ustalających takie warunki pracy, aby zgodnie z definicją WHO zapewnić pracownikowi stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego oraz socjalnego.

                 def. 5

Podział ten, wprowadzony dla usystematyzowania norm prawnych ochrony pracy, jest często w teorii uzupełniany o przepisy dotyczące organizacji i kompetencji organów nadzoru nad warunkami pracy czy też zawiera wyodrębnienie przepisów ogólnych i przepisów branżowych wydanych na podstawie delegacji kodeksowej (wówczas nie możemy mówić, że podstawą tego podziału jest zakres podmiotowy).

Należy jednak podkreślić, że i ten podział nie w pełni odzwierciedla istotę pojęcia ochrony pracy w znaczeniu prawnym  (def. nr 6). Dotyczy to przede wszystkim ochrony pracy w sensie szerszym, a więc ochrony pracy kobiet i młodocianych. Wśród norm prawnych regulujących ten aspekt ochrony pracy jest bowiem szereg norm dotyczących nie tylko bezpieczeństwa i ochrony zdrowia podmiotów chronionych, lecz także ochrony interesów pracowniczych, takich jak zagwarantowanie kobiecie w ciąży i wychowującej dzieci trwałości stosunku pracy czy też młodocianym możliwości kontynuowania nauki.

PRAWNA OCHRONA PRACY

PRAWNA OCHRONA PRACY - ogół norm prawnych służących zapewnieniu pracownikowi w procesie pracy ochrony praw pracowniczych oraz zapewnienie bezpieczeństwa i ochrony zdrowia.

                 def. 6

Jak wynika z powyższych wywodów, pojęcie ochrony pracy nie jest pojęciem jednoznacznym i powinno być konkretyzowane dla określonych potrzeb. Modyfikując do warunków gospodarki rynkowej stosowaną od wielu lat w praktyce definicję ochrony pracy, można przyjąć, że ochrona pracy to całokształt norm prawnych oraz środków badawczych, organizacyjnych i technicznych mających na celu ochronę praw pracownika oraz ochronę jego życia i zdrowia przed czynnikami niebezpiecznymi i szkodliwymi w środowisku pracy, a także stworzenie mu optymalnych warunków pracy z punktu widzenia ergonomii, fizjologii i psychologii pracy [2],  (def. nr 7).

OCHRONA PRACY

OCHRONA PRACY - całokształt norm prawnych oraz środków badawczych, organizacyjnych i technicznych mających na celu ochronę praw pracownika oraz ochronę jego życia i zdrowia przed czynnikami niebezpiecznymi i szkodliwymi w środowisku pracy, a także stworzenie mu optymalnych warunków pracy z punktu widzenia ergonomii, fizjologii i psychologii pracy. Źródło:  J. Kowalski: Podstawy prawne ochrony pracy w Polsce. W: Bezpieczeństwo pracy i ergonomia., Red. nauk. D. Koradecka. Warszawa, CIOP 1999, s. 643.

                 def. 7

W międzynarodowym prawie socjalnym, dla wyodrębnienia przepisów służących zapewnieniu pracownikowi bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w procesie pracy z rozumienia ochrony pracy w sensie ogółu norm prawa pracy, określa się je jako przepisy bezpieczeństwa i zdrowia pracowników. W prawie polskim przyjmuje się określenie: przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy  (def. nr 8). Mimo zbieżności nazewnictwa przyjętego w prawie międzynarodowym i polskim, określenie zawarte w prawie polskim odnosi się do przedmiotu uregulowań (dotyczy pracy czy też warunków pracy), natomiast w prawie międzynarodowym przepisy te biorą pod ochronę podmiot, jakim jest pracownik. Zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, które w polskim prawie przybrało formę zasady konstytucyjnej (art. 66 Konstytucji RP), jest w prawie międzynarodowym jedynie środkiem do osiągnięcia celu, jakim jest bezpieczeństwo i ochrona zdrowia pracownika.

BEZPIECZEŃSTWO I HIGIENA PRACY

BEZPIECZEŃSTWO I HIGIENA PRACY - ogół norm prawnych oraz środków badawczych, organizacyjnych i technicznych mających na celu stworzenie pracownikowi takich warunków pracy, aby mógł on wykonywać pracę w sposób produktywny, bez narażania go na nieuzasadnione ryzyko wypadku lub choroby zawodowej oraz nadmierne obciążenie fizyczne i psychiczne.

                 def. 8

Prawna ochrona pracy - Obowiązki pracodawcy

źródło: Nauka o pracy - bezpieczeństwo, higiena i ergonomia, Prawna ochrona pracy,
inż. Jerzy Kowalski - Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej,
dr Barbara Krzyśków - Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy

Obowiązek pracodawcy zapewnienia pracownikom bezpiecznych i higienicznych warunków pracy został określony w art.15 jako podstawowa zasada prawa pracy.

Również wśród obowiązków pracodawcy wymienianych w art. 94 Kodeksu pracy  (Tab. nr 1) znajduje się obowiązek (pkt. 4) dotyczący zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy oraz prowadzenia systematycznego szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy. Jednakże szczegółowo obowiązki pracodawcy w tym zakresie zostały określone w rozdziale I działu X Kodeksu pracy.

Obowiązki pracodawcy (1)

Kodeks pracy ustawa z dnia 26 czerwca 1974 (tekst jedn. Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.) DZIAŁ PIERWSZY Rozdział II. Podstawowe zasady prawa pracy Art.15. Pracodawca jest obowiązany zapewnić pracownikom bezpieczne i higieniczne warunki pracy DZIAŁ CZWARTY Rozdział I. Obowiązki pracodawcy Art.94. Pracodawca jest obowiązany w szczególności [...]: 4) zapewnić bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz prowadzić systematyczne szkolenie pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy.

Tab. nr 1

Odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy ponosi pracodawca (art. 207 § 1),  (Tab. nr 2). Oznacza to, że tylko pracodawca jest odpowiedzialny za ten stan, a nie żadna inna osoba, np. pracownik służby bhp. Potwierdza to zdanie drugie tego artykułu, w którym ustawodawca wyraźnie ustalił, że na zakres odpowiedzialności pracodawcy nie wpływają obowiązki pracowników w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz powierzenie wykonywania zadań służby bezpieczeństwa i higieny pracy specjalistom spoza zakładu.
Rozpatrując tę kwestię na gruncie prawa, odpowiedzialność ta może być odpowiedzialnością za wykroczenia popełnione przeciwko prawom pracownika (dział XIII k.p.), odpowiedzialnością za popełnione przestępstwa (odpowiedzialność karna) oraz odpowiedzialnością cywilną za wyrządzone szkody na osobie lub w mieniu.

Obowiązki pracodawcy (2)

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział I. Podstawowe obowiązki pracodawcy Art. 207. § 1. Pracodawca ponosi odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy. Na zakres odpowiedzialności pracodawcy nie wpływają obowiązki pracowników w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz powierzenie wykonywania zadań służby bezpieczeństwa i higieny pracy specjalistom spoza zakładu pracy, o których mowa w art. 237^11 § 2. . §2. Pracodawca jest obowiązany chronić zdrowie i życie pracowników przez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki. W szczególności pracodawca jest obowiązany: organizować pracę w sposób zapewniający bezpieczne i higieniczne warunki pracy, zapewniać przestrzeganie w zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, wydawać polecenia usunięcia uchybień w tym zakresie oraz kontrolować wykonanie tych poleceń, reagować na potrzeby w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy oraz dostosowywać środki podejmowane w celu doskonalenia istniejącego poziomu ochrony zdrowia i życia pracowników, biorąc pod uwagę zmieniające się warunki wykonywania pracy, zapewnić rozwój spójnej polityki zapobiegającej wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym uwzględniającej zagadnienia techniczne, organizację pracy, warunki pracy, stosunki społeczne oraz wpływ czynników środowiska pracy, uwzględniać ochronę zdrowia młodocianych, pracownic w ciąży lub karmiących dziecko piersią oraz pracowników niepełnosprawnych w ramach podejmowanych działań profilaktycznych, zapewniać wykonanie nakazów, wystąpień, decyzji i zarządzeń wydawanych przez organy nadzoru nad warunkami pracy, zapewniać wykonanie zaleceń społecznego inspektora pracy. § 2^1 Koszty działań podejmowanych przez pracodawcę w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy w żaden sposób nie mogą obciążać pracowników. § 3. Pracodawca oraz osoba kierująca pracownikami są obowiązani znać, w zakresie niezbędnym do wykonywania ciążących na nich obowiązków, przepisy o ochronie pracy, w tym przepisy oraz zasady bezpieczeństwa i higieny pracy. Art. 207^1 § 1. Pracodawca jest obowiązany przekazywać pracownikom informacje o: zagrożeniach dla zdrowia i życia występujących w zakładzie pracy, na poszczególnych stanowiskach pracy i przy wykonywanych pracach, w tym o zasadach postępowania w przypadku awarii i innych sytuacji zagrażających zdrowiu i życiu pracowników, działaniach ochronnych i zapobiegawczych podjętych w celu wyeliminowania lub ograniczenia zagrożeń, o których mowa w pkt 1, pracownikach wyznaczonych do: a) udzielania pierwszej pomocy, b) wykonywania działań w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników.

Tab. nr 2

Podstawowe obowiązki pracodawcy w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy zostały określone w rozdziale I, działu X Kodeksu pracy.

Zgodnie z przepisem art. 207 § 2, pracodawca zobowiązany jest do ochrony zdrowia i życia pracowników. Należy zwrócić uwagę na sprecyzowanie, że wartością podlegającą ochronie jest zdrowie i życie pracowników. Obowiązek ten powinien być realizowany poprzez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki. To, czy dany pracodawca, w określonych warunkach, wykorzystał w sposób odpowiedni osiągnięcia nauki, podlega indywidualnej ocenie właściwych organów nadzoru, np. Państwowej Inspekcji Pracy i Państwowej Inspekcji Sanitarnej lub sądu w toku postępowania sądowego.

Ogólny obowiązek pracodawcy jest uszczegółowiony przez wymienienie obowiązków szczególnych, które zobowiązują pracodawcę do:

• organizowania pracy w sposób zapewniający bezpieczne i higieniczne warunki pracy

• zapewnienia przestrzegania w zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, wydawania poleceń usunięcia uchybień w tym zakresie oraz kontrolowania wykonania tych poleceń

• reagowania na potrzeby w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy dostosowywania środków podejmowanych w celu doskonalenia istniejącego poziomu ochrony zdrowia i życia pracowników, biorąc pod uwagę zmieniające się warunki wykonywania pracy

• zapewnienia rozwoju spójnej polityki zapobiegającej wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym uwzględniającej zagadnienia techniczne, organizację pracy, warunki pracy, stosunki społeczne oraz wpływ czynników środowiska pracy

• uwzględniania ochrony zdrowia młodocianych, pracownic w ciąży lub karmiących piersią oraz pracowników niepełnosprawnych w ramach podejmowanych działań profilaktycznych

• zapewnienia wykonania nakazów, wystąpień, decyzji i zarządzeń organów nadzoru nad warunkami pracy

• zapewnienia wykonania zaleceń społecznego inspektora pracy.

Wydzielenie obowiązku dotyczącego zapewnienia wykonania zaleceń społecznego inspektora pracy wynikało z faktu, iż społeczny inspektor pracy nie jest „organem nadzoru” oraz było podyktowane potrzebą wyraźniejszego zaakcentowania roli społecznego nadzoru nad warunkami pracy jako trwałego elementu polskiego systemu ochrony pracy.

W systemie tym społeczny inspektor pracy spełniać będzie także rolę przedstawiciela pracowników w sprawach bezpieczeństwa i higieny pracy, przewidzianego w konwencjach MOP i dyrektywach Wspólnoty Europejskiej.

W § 2¹ ustawodawca wyraźnie podkreślił, że koszty działań podejmowanych przez pracodawcę w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy w żaden sposób nie mogą obciążać pracowników.

Do rangi obowiązku podstawowego podniesiono obowiązek pracodawcy dotyczący znajomości przepisów o ochronie pracy, w tym przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Znajomość tych przepisów i zasad musi odpowiadać zakresowi, jaki jest niezbędny do wykonywania ciążących na pracodawcy obowiązków (art. 207 § 3).

Przez pojęcie „zasady bezpieczeństwa i higieny pracy” rozumie się zasady pozaprawne, wynikające z nabytej wiedzy i doświadczenia życiowego, których przestrzeganie, w określonych warunkach, jest niezbędne w celu zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy.

W przypadku jednoczesnego wykonywania prac w tym samym miejscu przez różnych pracodawców, pracodawcy ci mają obowiązek współpracować ze sobą w sprawach bezpieczeństwa i higieny pracy (art. 208 § 1),  (Tab. nr 3) Obowiązek współpracy różnych przedsiębiorstw, jednocześnie działających w tym samym miejscu, wynika wprost z art. 17 konwencji nr 155 MOP dotyczącej bezpieczeństwa, zdrowia pracowników i środowiska pracy oraz z art. 6 ust. 4 dyrektywy 89/391/ EWG. Zgodnie z Kodeksem pracy, współpraca ta powinna polegać m.in. na ustaleniu zasad współdziałania, uwzględniających sposoby postępowania w przypadku wystąpienia zagrożeń dla zdrowia lub życia pracowników oraz na wyznaczeniu koordynatora, który będzie sprawował nadzór nad bezpieczeństwem i higieną pracy. Ustalenie sposobów postępowania w przypadku występowania zagrożeń wymaga uprzedniego dokonania analizy tych zagrożeń i oceny ryzyka.

Obowiązki pracodawcy (3)

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział I. Podstawowe obowiązki pracodawcy Art. 208. § 1. W razie gdy jednocześnie w tym samym miejscu wykonują pracę pracownicy zatrudnieni przez różnych pracodawców, pracodawcy ci mają obowiązek: współpracować ze sobą, wyznaczyć koordynatora sprawującego nadzór nad bezpieczeństwem i higieną pracy wszystkich pracowników zatrudnionych w tym samym miejscu, ustalić zasady współdziałania, uwzględniające sposoby postępowania w razie wystąpienia zagrożeń dla zdrowia lub życia pracowników. informować siebie nawzajem oraz pracowników lub ich przedstawicieli o działaniach w zakresie zapobiegania zagrożeniom zawodowym występującym podczas wykonywanych przez nich prac. § 2. Wyznaczenie koordynatora, o którym mowa w § 1, nie zwalnia poszczególnych pracodawców z obowiązku zapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy zatrudnionym przez nich pracownikom. § 3. Pracodawca, na którego terenie wykonują prace pracownicy zatrudnieni przez różnych pracodawców, jest obowiązany dostarczać tym pracodawcom, w celu przekazania pracownikom, informacje, o których mowa w art. 207^1.

Tab. nr 3

Sposób postępowania, poza ustaleniem środków ochrony zbiorowej i indywidualnej stosownie do rodzaju zagrożenia i warunków jego występowania, powinien uwzględniać także: zasady powiadamiania pracowników i innych osób o zagrożeniu i jego ewentualnych skutkach, zasady udzielania pierwszej pomocy w razie wypadku, sposoby neutralizacji niebezpiecznych środków chemicznych, zasady postępowania w razie pożaru itp. wskazówki.

Ustalenia dotyczące wyznaczenia koordynatora i zasad współdziałania powinny być dokonane przed przystąpieniem do wykonywania wspólnych robót, najlepiej w ramach zawieranych umów o wykonanie robót albo w aneksach do tych umów. Wyznaczenie koordynatora, o którym była mowa wyżej, nie zwalnia pracodawców z obowiązku zapewnienia swoim pracownikom bezpiecznych i higienicznych warunków pracy (art. 208 § 2).

Obowiązki pracodawcy (4)

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział I. Podstawowe obowiązki pracodawcy Art. 209. § 1. Pracodawca rozpoczynający działalność jest obowiązany, w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia tej działalności, zawiadomić na piśmie właściwego okręgowego inspektora pracy i właściwego państwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie prowadzonej działalności. § 2. Obowiązek, o którym mowa w § 1, ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników. § 3. (uchylony). § 4. Właściwy okręgowy inspektor pracy lub właściwy państwowy inspektor sanitarny może zobowiązać pracodawcę prowadzącego działalność powodującą szczególne zagrożenia dla zdrowia lub życia pracowników do okresowej aktualizacji informacji, o której mowa w § 1.

Tab. nr 3a

Pracodawca rozpoczynający działalność jest zobowiązany zawiadomić, w ciągu 30 dni od daty rozpoczęcia tej działalności, właściwego inspektora pracy i właściwego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie prowadzonej działalności oraz o przewidywanej liczbie pracowników.

Obowiązek informacyjny ciąży na pracodawcy również w przypadku zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników (art. 209 § 2).

W stosunku do pracodawców prowadzących działalność stwarzającą szczególne zagrożenia dla życia i zdrowia, właściwy inspektor pracy lub właściwy inspektor sanitarny może zażądać okresowej aktualizacji przesłanej informacji (art. 209 § 4).

Ustawa nie daje upoważnienia do opracowania jednolitego wzoru formularza takiego powiadomienia. Wynika z tego, że każda pisemna informacja, która wyczerpuje zakres przedmiotowy określony w przepisie, stanowi wykonanie tego obowiązku.

Do podstawowych obowiązków pracodawcy należy również (art. 209¹) zapewnienie środków niezbędnych do udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach, zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników, w tym - wyznaczenie pracowników do udzielania pierwszej pomocy, wykonywania czynności w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników oraz zapewnienie łączności ze służbami zewnętrznymi wyspecjalizowanymi w szczególności w zakresie udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach, ratownictwa medycznego oraz ochrony przeciwpożarowej. Działania te powinny być dostosowane do rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, liczby zatrudnionych pracowników i innych osób przebywających na terenie zakładu pracy oraz rodzaju i poziomu występujących zagrożeń.

W przypadku możliwości wystąpienia zagrożeń dla zdrowia lub życia pracodawca jest obowiązany (art. 209²) niezwłocznie poinformować o tym pracowników oraz podjąć działania w celu zapewnienia im ochrony. W ramach tych działań pracodawca jest obowiązany dostarczyć pracownikom instrukcje umożliwiające przerwanie pracy i oddalenie się z miejsca zagrożenia w miejsce bezpieczne.

Jeżeli jednak już wystąpi bezpośrednie zagrożenie pracodawca ma obowiązek wstrzymać prace i wydać pracownikom polecenie oddalenia się w miejsca bezpieczne. Pracodawca nie może wydawać polecenia wznowienia pracy do czasu usunięcia zagrożenia.

W przypadku wystąpienia bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia lub życia pracowników lub innych osób pracodawca ma ponadto obowiązek (art. 209³) umożliwić pracownikom podjęcie działań w celu uniknięcia bezpieczeństwa. Działania te mogą być podejmowane nawet bez porozumienia z przełożonym. Zakres i rodzaj podjętych działań powinny być na miarę wiedzy i dostępnych środków technicznych.

Pracownicy, którzy podjęli stosowne działania w celu odwrócenia zagrożenia nie mogą ponosić jakichkolwiek niekorzystnych dla nich konsekwencji, pod warunkiem, że nie zaniedbali swoich obowiązków.

W związku z obowiązkami określonymi dla pracodawcy a związanymi z ograniczeniem skutków zagrożeń w środowisku pracy pracodawca ma nałożone określone obowiązki informacyjne w stosunku do pracowników.
Musi on poinformować pracowników o:

• zagrożeniach dla zdrowia i życia występujących w zakładzie pracy, na poszczególnych stanowiskach pracy i przy wykonywanych pracach, w tym o zasadach postępowania w przypadku awarii i innych sytuacji zagrażających zdrowiu i życiu pracowników,

• działaniach ochronnych i zapobiegawczych podjętych w celu wyeliminowania lub ograniczenia zagrożeń, pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy, wykonywania czynności przeciwpożarowych i ewakuacji pracowników.

Informacja o wyznaczonych pracownikach powinna zawierać imię i nazwisko; miejsce wykonywania pracy oraz numer telefonu służbowego lub innego środka komunikacji elektronicznej.

_________________________________________________

KOMENTARZ  do  zmian podstawowych obowiązków pracodawcy określonych w Kodeksie pracy - Dział Dziesiąty - wprowadzonych ustawą z dnia 21 listopada 2008 r. (Dz.U. nr 223, poz. 1460)

Z dniem 18 stycznia 2009 r. weszły w życie zmiany do działu Dziesiątego Kodeksu pracy. Zmiany te zostały wprowadzone w celu dostosowania przepisów polskich do dyrektywy ramowej 89/391/EWG, a szczególnie jej art.8.

Wprowadzone zmiany dotyczą przede wszystkim obowiązków pracodawcy związanych z zaistnieniem zagrożeń w miejscu pracy. Zmienione więc zostały przede wszystkim art. 207, 208 i 209 Kodeksu pracy.

W § 1 art.207 wzmocniona została zasada odpowiedzialności pracodawcy za stan bezpieczeństwa i higieny pracy poprzez dodanie w tym przepisie zdania, że na zakres tej odpowiedzialności nie wpływają ani obowiązki pracowników w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy, ani powierzenie zadań służby bezpieczeństwa i higieny pracy specjalistom spoza zakładu.

Również w § 2 tego przepisu zostały wprowadzone zmiany polegające na rozszerzeniu w sposób istotny podstawowych obowiązków pracodawcy w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy. Do podstawowych obowiązków pracodawcy należy, obok dotychczasowych, obowiązek reagowania na potrzeby w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy oraz dostosowania środków podejmowanych w celu doskonalenia istniejącego poziomu ochrony zdrowia i życia pracowników, biorąc pod uwagę zmieniające się warunki wykonywania pracy. Proces pracy, jako fizycznego działania pracownika jest procesem dynamicznym. Przebieg jego jest uzależniony od szeregu elementów leżących po stronie pracodawcy, osoby kierującej pracownikami, pracownika jest też organizacji, wyposażenia i środowiska, w jakim praca ta jest wykonywana. Ta dynamika może powodować i często powoduje zmianę wykonywania warunków pracy. Omawiany przepis ma na celu zobowiązanie pracodawcy do zwracania uwagi na wszystkie elementy wpływające na warunki wykonywania pracy z uwzględnieniem ich dynamiki i reagowania w przypadku ich zmiany. Podejmowane działania mają prowadzić do doskonalenia istniejącego stanu rzeczy.

Do podstawowych obowiązków pracodawcy zaliczony został również obowiązek zapewnienia rozwoju spójnej polityki zapobiegającej wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym uwzględniającej zagadnienia techniczne, organizację pracy, stosunki społeczne oraz wpływ czynników środowiska pracy. Przepis ten nie nakłada wprawdzie na pracodawcę opracowania i wprowadzenia w zakładzie pracy polityki prewencji jednak wydaje się oczywiste, że bez podjęcia tych działań realizacja obowiązku zapewnienia rozwoju tej polityki byłaby nierealna.

Ostatnim obowiązkiem, o jaki rozszerzony został katalog podstawowych obowiązków pracodawcy jest obowiązek uwzględnienia w ramach podejmowanych działań profilaktycznych ochrony zdrowia młodocianych, pracownic w ciąży lub karmiących dziecko piersią oraz pracowników niepełnosprawnych.

Omawiany artykuł 207 został uzupełniony o  przepis w § 2¹, który w sposób jednoznaczny ustala, że koszty zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy nie mogą w żadnym razie obciążać pracowników.


Wśród podstawowych obowiązków pracodawcy zostały również umieszczone obowiązki o  charakterze informacyjnym.

Pracodawca ma obowiązek przekazywania pracownikom informacji o:

• zagrożeniach dla zdrowia i życia występujących w zakładzie pracy, w tym o zasadach postępowania w przypadku awarii i innych sytuacji zagrażających zdrowiu i życiu pracowników, działaniach ochronnych i zapobiegawczych podjętych w celu wyeliminowania lub ograniczenia zagrożeń,

• pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy i wykonywania czynności w zakresie ochrony przeciwpożarowej i ewakuacji pracowników.

Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy, ewakuacji i ochrony przeciwpożarowej powinna zawierać imię i nazwisko tych osób, miejsce wykonywania pracy oraz numer telefonu lub innego środka komunikacji elektronicznej, pod którym można się skontaktować z tą osobą.
Informowanie o tych osobach wynika z obowiązków pracodawcy postępowania w razie możliwości wystąpienia zagrożenia w zakładzie pracy.

Pracodawca jest obowiązany zapewnić środki niezbędne do udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach, gaszenia pożaru i ewakuacji pracowników oraz wyznaczyć pracowników do udzielania pierwszej pomocy, wykonywania czynności w zakresie ochrony przeciwpożarowej i ewakuacji pracowników, zgodnie z przepisami o ochronie przeciwpożarowej. Realizacja tych obowiązków ciąży na każdym pracodawcy, bez względu na liczbę zatrudnionych przez niego pracowników jednakże nie oznacza to, że obowiązki te muszą być realizowane w sposób jednakowy przez każdego z pracodawców. Podejmowane przez pracodawców działania są bowiem uzależnione od rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, liczby zatrudnionych pracowników i innych osób przebywających na terenie zakładu oraz rodzaju i poziomu występujących zagrożeń. Rodzaj i poziom zagrożeń są również podstawowym kryterium liczby wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy, ewakuacji i ochrony przeciwpożarowej pracowników, ich szkoleń oraz wyposażenia. Inaczej więc będzie postępował pracodawca zatrudniający 5 pracowników w firmie zajmującej się doradztwem podatkowym inaczej pracodawca zatrudniający wprawdzie też pięciu pracowników ale produkujący fajerwerki, a jeszcze inaczej pracodawca który zatrudnia 300 pracowników przy produkcji stwarzającej zagrożenia wybuchem.

Znowelizowane przepisy ustalają również obowiązki pracodawcy w przypadku wystąpienia możliwości zagrożenia lub wystąpienia zagrożenia dla życia i zdrowia pracowników.

W przypadku możliwości wystąpienia zagrożenia dla zdrowia lub życia pracodawca musi niezwłocznie poinformować pracowników o tych zagrożeniach, podjąć działania w celu zapewnienia pracownikom odpowiedniej ochrony, dostarczyć im instrukcje postępowania przewidujące w ostateczności możliwość przerwania pracy i oddalenia się w bezpieczne miejsce.

Gdy nie jest to jedynie możliwość wystąpienia zagrożenia a już bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pracodawca ma obowiązek wstrzymać pracę i wydać pracownikom polecenie oddalenia się w miejsca bezpieczne. Pracodawca nie może wydać polecenia ponownego podjęcia pracy do czasu, gdy zostanie usunięte zagrożenie.

W tym przypadku pracodawca dodatkowo jest obowiązany umożliwić pracownikom podjęcie działań zmierzających do uniknięcia niebezpieczeństwa. Działania te mogą oni podejmować nawet bez zgody przełożonych. Ocena prawidłowości podjętych działań musi być dokonywana z uwzględnieniem wiedzy tych pracowników i dostępnych środków technicznych.

Wprowadzenie tych obowiązków nie wpływa w żaden sposób na uprawnienia pracownika określone w art. 210 Kodeksu pracy dotyczące możliwości przerwania pracy, w określonych w przepisie przypadkach i po powiadomieniu przełożonego, a nawet oddalenia się z miejsca zagrożenia.

Podjęcie przez pracownika odpowiednich działań, przerwanie pracy lub oddalenie się z miejsca zagrożenia nie może powodować ponoszenia jakichkolwiek niekorzystnych konsekwencji.

Prawna ochrona pracy - Prawa i obowiązki pracownika

źródło: Nauka o pracy - bezpieczeństwo, higiena i ergonomia, Prawna ochrona pracy,
inż. Jerzy Kowalski - Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej,
dr Barbara Krzyśków - Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy

W Kodeksie pracy, w dziale X dotyczącym bezpieczeństwa i higieny pracy, gwarantuje się pracownikowi szereg uprawnień związanych z ochroną jego życia i zdrowia.

Do istotnych praw pracowniczych należy prawo do powstrzymania się od wykonywania pracy wówczas, gdy warunki pracy nie odpowiadają przepisom bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stwarzają bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pracownika albo gdy wykonywana przez niego praca grozi takim niebezpieczeństwem innym osobom.

Pracownik ma także prawo oddalić się z miejsca zagrożenia, jeżeli powstrzymanie się od pracy nie usunęło tego zagrożenia. W obu przypadkach, tj. powstrzymania się od wykonywania pracy oraz oddalenia się z miejsca zagrożenia, pracownik ma obowiązek niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie przełożonego.

Za czas powstrzymania się od wykonywania pracy lub oddalenia się z miejsca zagrożenia pracownik zachowuje prawo do (pełnego) wynagrodzenia (art. 210 § 1, 2 i 3),  (Tab. nr 4). Zagrożenie dla życia lub zdrowia musi mieć charakter zagrożenia bezpośredniego i może także dotyczyć innych pracowników lub osób. Pracownik ma prawo podjąć decyzję w sprawie skorzystania z tego uprawnienia na podstawie samodzielnie dokonanej oceny sytuacji. Przy podejmowaniu decyzji pracownik powinien zwrócić uwagę na to, czy został naruszony konkretny przepis dotyczący bezpieczeństwa i higieny pracy.

Prawa i obowiązki pracownika (1)

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział II. Prawa i obowiązki pracownika Art. 210. § 1. W razie gdy warunki pracy nie odpowiadają przepisom bezpieczeństwa i higieny pracy i stwarzają bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pracownika albo, gdy wykonywana przez niego praca grozi takim niebezpieczeństwem innym osobom, pracownik ma prawo powstrzymać się od wykonywania pracy, zawiadamiając o tym niezwłocznie przełożonego. § 2. Jeżeli powstrzymanie się od wykonywania pracy nie usuwa zagrożenia, o którym mowa w § 1, pracownik ma prawo oddalić się z miejsca zagrożenia, zawiadamiając o tym niezwłocznie przełożonego. § 3. Za czas powstrzymania się od wykonywania pracy lub oddalenia się z miejsca zagrożenia w przypadkach, o których mowa w § 1 i 2, pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia.

Tab. nr 4

Naruszenie samych zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, powodujące zagrożenie dla życia i zdrowia, może być podstawą do powstrzymania się od wykonywania pracy, ale nie gwarantuje prawa do pełnego wynagrodzenia. W takim przypadku może mieć zastosowanie art. 81 § 1 Kodeksu pracy, zgodnie z którym pracownikowi, który był gotów do pracy, a doznał przeszkód z przyczyn dotyczących pracodawcy, za czas niewykonywania pracy przysługuje wynagrodzenie wynikające z jego osobistego zaszeregowania, określonego stawką godzinową lub miesięczną, a jeżeli taki składnik wynagrodzenia nie został wyodrębniony przy określaniu warunków wynagrodzenia - 60% wynagrodzenia.

Drugie uprawnienie dotyczy pracowników wykonujących prace wymagające szczególnej sprawności psychofizycznej, określone w załączniku do rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie rodzajów prac wymagających szczególnej sprawności psychofizycznej (Dz.U. 1996 nr 62, poz. 287). Pracownik wykonujący pracę wymienioną w tym załączniku może, po uprzednim powiadomieniu przełożonego, powstrzymać się od jej wykonywania, jeżeli stwierdzi, że jego stan psychofizyczny nie zapewnia bezpiecznego wykonywania pracy i stwarza zagrożenie dla innych osób.

Ponieważ przyczyna powstrzymania się od wykonywania pracy leży po stronie pracownika, ustawodawca nie przewidział w tym przypadku prawa do zachowania wynagrodzenia.

W załączniku do ww. rozporządzenia są wymienione m.in. prace:

• przy obsłudze suwnic sterowanych z kabiny i zdalnie sterowanych

• przy obsłudze żurawi wieżowych i samojezdnych

• operatorów pulpitów sterowniczych urządzeń technologicznych wielofunkcyjnych i wielozadaniowych

• drużyn trakcyjnych oraz maszynistów-operatorów samojezdnych ciężkich maszyn torowych i kierowców drezyn motorowych

• nastawniczego, ustawiacza i manewrowego na kolei i na zakładowych bocznicach kolejowych oraz prace dyżurnego ruchu na kolei

• kierowców: autobusów, pojazdów przewożących materiały niebezpieczne oraz pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 16 ton i długości powyżej 12 m, trolejbusów i motorniczych tramwajów

• przy montażu i remoncie sieci trakcyjnych

• przy liniach napowietrznych niskich, średnich i wysokich napięć

• przy obsłudze urządzeń ciśnieniowych, podlegających pełnemu dozorowi technicznemu

• przy obsłudze instalacji chemicznych do produkcji gazów toksycznych lub tworzących mieszaniny wybuchowe z powietrzem

• przy materiałach łatwo palnych, środkach toksycznych i materiałach biologicznie zakaźnych

• doświadczalne z nowymi rodzajami uzbrojenia i amunicji

• maszynisty maszyn wyciągowych, sygnalisty szybowego, operatora samojezdnych maszyn przodkowych, operatora pojazdów pozaprzodkowych i samojezdnych maszyn pomocniczych, maszynisty lokomotyw pod ziemią, rewidenta urządzeń wyciągowych - w podziemnych zakładach górniczych

• pilota morskiego

• na wysokości, na masztach i wieżach antenowych

• pilota samolotowego, śmigłowcowego i szybowcowego,

balonu wolnego oraz skoczka spadochronowego zawodowego

• nawigatora lotniczego i mechanika pokładowego w lotnictwie

• kontrolera ruchu lotniczego.

Wykaz zawiera 36 pozycji i po weryfikacji jego stosowania w praktyce, na wniosek właściwych ministrów, będzie uzupełniany.

Zarówno brzmienie § 4 art. 210 Kodeksu pracy, jak i rodzaje prac wymienionych w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie upoważnienia zawartego w § 6 świadczą, że przedmiotem ochrony nie jest tylko życie i zdrowie pracownika wykonującego prace wymienione w tych przepisach, ale ochrona ta dotyczy głównie innych osób, np. pasażerów samolotu, pociągu, autobusu lub innych osób, które mogłyby znaleźć się w zasięgu zagrożenia. Tak więc, intencją ustawodawcy jest przeciwdziałanie katastrofom i wypadkom zbiorowym powstałym w wyniku błędu popełnionego przez człowieka z powodu niedyspozycji psychofizycznej.

Należy podkreślić, iż w załączniku tym minister pracy i polityki socjalnej określił jedynie rodzaje prac, których wykonywanie uprawnia do powstrzymania się od pracy na podstawie art. 210 § 4 Kodeksu pracy. Przepis ten nie stanowi podstawy do określenia zakresu wstępnych i okresowych badań lekarskich pracowników, gdyż kwestie te regulują odrębne przepisy wydane na podstawie art. 229 § 8 k.p., tj. przepisy rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69. poz. 332 ze zm.). Mogą tu mieć zastosowanie także inne (pozakodeksowe) przepisy określające wymóg poddania się badaniom psychofizycznym warunkującym dopuszczenie do określonej pracy (np. pilota, kontrolera ruchu lotniczego, maszynisty, kierowcy).

Uprawnienia określone w paragrafach 1, 2 i 4 art. 210 nie dotyczą pracowników, których obowiązkiem pracowniczym jest ratowanie życia ludzkiego lub mienia, np. strażaków, ratowników górniczych, ratowników ratownictwa chemicznego, ratowników górskich.

Zgodnie z brzmieniem art. 100 § 2, pkt. 3 Kodeksu pracy, pracownik jest obowiązany w szczególności do przestrzegania: przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, a także przepisów przeciwpożarowych. Obowiązki pracownika w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy zostały sprecyzowane w rozdziale II działu X Kodeksu pracy.

Przestrzeganie przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy należy do podstawowych obowiązków pracownika (art. 211),  (Tab. nr 5).

W szczególności pracownik jest obowiązany:

• znać przepisy oraz zasady bezpieczeństwa i higieny pracy, brać udział w szkoleniu i instruktażu z tego zakresu oraz poddawać się wymaganym egzaminom sprawdzającym

• wykonywać pracę w sposób zgodny z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stosować się do wydawanych w tym zakresie poleceń i wskazówek przełożonych

• dbać o należyty stan maszyn, urządzeń, narzędzi i sprzętu oraz porządek i ład w miejscu pracy

• stosować środki ochrony zbiorowej, a także używać przydzielonych środków ochrony indywidualnej oraz odzieży i obuwia roboczego, zgodnie z ich przeznaczeniem

• poddawać się wstępnym, okresowym i kontrolnym oraz innym zaleconym badaniom lekarskim i stosować się do wskazań lekarskich

• niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym w zakładzie pracy wypadku albo zagrożeniu życia lub zdrowia ludzkiego oraz ostrzec współpracowników, a także inne osoby znajdujące się w rejonie zagrożenia, o grożącym im niebezpieczeństwie

• współdziałać z pracodawcą i przełożonymi w wypełnianiu obowiązków dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy.

Prawa i obowiązki pracownika (2)

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział II. Prawa i obowiązki pracownika Art. 211. Przestrzeganie przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy jest podstawowym obowiązkiem pracownika. W szczególności pracownik jest obowiązany: znać przepisy i zasady bezpieczeństwa i higieny pracy, brać udział w szkoleniu i instruktażu z tego zakresu oraz poddawać się wymaganym egzaminom sprawdzającym, wykonywać pracę w sposób zgodny z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stosować się do wydawanych w tym zakresie poleceń i wskazówek przełożonych, [...] współdziałać z pracodawcą i przełożonymi w wypełnianiu obowiązków dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy.

Tab. nr 5

Obowiązek współdziałania pracownika z pracodawcą w sprawach bezpieczeństwa i higieny pracy wynika z prawa międzynarodowego, m.in. z art. 19 konwencji MOP nr 155 dotyczącej bezpieczeństwa, zdrowia pracowników i środowiska pracy oraz z art. 13 ust. 2, pkt. e dyrektywy 89/391/EWG. Oznacza to w praktyce, że niestosowanie środków ochrony zbiorowej, np. urządzeń wentylacyjnych czy odpylających, lub świadome uchylanie się od współpracy, o której mowa w art. 211 pkt. 7 Kodeksu pracy, może być podstawą do zastosowania w odniesieniu do pracownika odpowiedzialności porządkowej za nieprzestrzeganie podstawowych obowiązków pracowniczych, określonej w art. 108 k. p.

W Kodeksie pracy wyróżniono pracowników, którzy kierują innymi pracownikami, i nazwano ich osobami kierującymi pracownikami. W praktyce dotyczy to każdego pracownika, który kieruje co najmniej jednym innym pracownikiem, bez względu na nazwę stanowiska, na którym został zatrudniony, np. kierownik, mistrz, brygadzista, sztygar.

Osoba kierująca pracownikami jest obowiązana:

• organizować stanowiska pracy zgodnie z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy

• dbać o sprawność środków ochrony indywidualnej oraz ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem

• organizować, przygotowywać i prowadzić prace, uwzględniając zabezpieczenie pracowników przed wypadkami przy pracy, chorobami zawodowymi i innymi chorobami związanymi z warunkami środowiska pracy

• dbać o bezpieczny i higieniczny stan pomieszczeń pracy i wyposażenia technicznego, a także o sprawność środków ochrony zbiorowej i ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem

• egzekwować przestrzeganie przez pracowników przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy

• zapewniać wykonanie zaleceń lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracownikami.

Należy podkreślić, że w przypadku niewykonywania ww. obowiązków, osoba kierująca pracownikami podlega odpowiedzialności porządkowej określonej w art. 108 Kodeksu pracy, a także odpowiedzialności za wykroczenia określonej w art. 283 k.p. i w Kodeksie wykroczeń  (Tab. nr 6).

Wykroczenia przeciwko prawom pracownika

Kodeks pracy DZIAŁ TRZYNASTY Rozdział I. Wykroczenia przeciwko prawom pracownika Art. 283. § 1. Kto, będąc odpowiedzialnym za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy albo kierując pracownikami, nie przestrzega przepisów lub zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, podlega karze grzywny od 1 000 zł do 30 000 zł. § 2. Tej samej karze podlega, kto: wbrew obowiązkowi nie zawiadamia w terminie 14 dni właściwego... wbrew obowiązkowi nie zapewnia, aby budowa lub przebudowa... wbrew obowiązkowi wyposaża stanowiska pracy w maszyny... wbrew obowiązkowi dostarcza pracownikowi środki ochrony... wbrew obowiązkowi stosuje: a) materiały i procesy technologiczne... wbrew obowiązkowi nie zawiadamia właściwego okręgowego inspektora pracy... nie wykonuje w wyznaczonym terminie podlegającego wykonaniu... utrudnia działalność organu Państwowej Inspekcji Pracy... bez zezwolenia właściwego inspektora pracy dopuszcza do wykonywania...

Tab. nr 6

W kodeksie pracy wyraźnie zostały rozdzielone obowiązki osób kierujących pracownikami od obowiązków pracodawcy. Dokonano także modyfikacji zapisu punktu drugiego przez wprowadzenie obowiązku dbałości o sprawność środków ochrony indywidualnej, zamiast dotychczasowego obowiązku zapewnienia pracownikom odzieży ochronnej i sprzętu ochronnego, który spoczywał na pracodawcy. W punkcie czwartym wprowadzono obowiązek dbałości o sprawność środków ochrony zbiorowej i ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem. Obowiązki osób kierujących pracownikami zostały uzupełnione także o nowy obowiązek dotyczący zapewnienia wykonania zaleceń lekarskich.

Prawna ochrona pracy - Środowisko pracy

              - obiekty budowlane i pomieszczenia pracy
              - maszyny i inne urządzenia techniczne
              - substancje  chemiczne oraz procesy pracy szczególnie
                szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne

źródło: Nauka o pracy - bezpieczeństwo, higiena i ergonomia, Prawna ochrona pracy,
inż. Jerzy Kowalski - Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej,
dr Barbara Krzyśków - Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy

Obiekty budowlane i pomieszczenia pracy

Obiekty budowlane, w których znajdują się pomieszczenia pracy, powinny spełniać wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy (art. 213 § 2),  (Tab. nr 6), a każda ich przebudowa powinna uwzględniać poprawę warunków bezpieczeństwa i higieny pracy (art. 213 § 3). Pomieszczenia przeznaczone do pracy powinny być dostosowane odpowiednio do rodzaju wykonywanych prac i liczby zatrudnionych pracowników (art. 214 § 1). Przez dostosowanie pomieszczeń do liczby zatrudnionych pracowników rozumie się zapewnienie odpowiedniej, zgodnej z ogólnymi przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy, kubatury oraz powierzchni pomieszczeń.

Obiekty budowlane i pomieszczenia pracy

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział III. Obiekty budowlane i pomieszczenia pracy Art. 213. § 1. Pracodawca jest obowiązany zapewnić, aby budowa lub przebudowa obiektu budowlanego, w którym przewiduje się pomieszczenia pracy, była wykonana na podstawie projektów uwzględniających wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy, pozytywnie zaopiniowanych przez uprawnionych rzeczoznawców, zgodnie z odrębnymi przepisami. § 2. Obiekt budowlany, w którym znajdują się pomieszczenia pracy, powinien spełniać wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy [...]. Art. 214. § 1. Pracodawca jest obowiązany zapewniać pomieszczenia pracy odpowiednie do do rodzaju wykonywanych prac i liczby zatrudnionych pracowników.

Tab. nr 6

Pracodawca obowiązany jest ponadto utrzymywać obiekty budowlane i znajdujące się w nich pomieszczenia przeznaczone do pracy, a także tereny i urządzenia z nimi związane, w stanie zapewniającym bezpieczne i higieniczne warunki pracy (art. 214 § 2).

Budowa lub przebudowa obiektu budowlanego, w którym przewiduje się pomieszczenia przeznaczone do wykonywania pracy, powinna być dokonywana na podstawie projektów uwzględniających wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy, pozytywnie zaopiniowanych przez uprawnionych rzeczoznawców. Uprawnienia te sa nadawane i cofane na podstawie Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2007 r. w sprawie rzeczoznawców do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. 2007 nr 247 poz. 1835).

Budynki oraz pomieszczenia przeznaczone do wykonywania pracy powinny spełniać wymagania określone w rozporządzeniu ministra infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. nr 75, poz. 690 ze zm.) oraz rozporządzeniu ministra pracy i polityki socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j. Dz. U. z 2003r. nr 169, poz. 1650 ze zm.). W odniesieniu do pomieszczeń przeznaczonych do wykonywania pracy wymagania te dotyczą na przykład: wolnej kubatury i wolnej powierzchni podłogi przypadającej na jednego pracownika, wysokości pomieszczenia, oświetlenia, ogrzewania i wentylacji. W załączniku do rozporządzenia zostały określone wymagania dotyczące pomieszczeń i urządzeń higieniczno-sanitarnych.

Maszyny i inne urządzenia techniczne

Pracodawca jest obowiązany zapewnić, aby stosowane maszyny i inne urządzenia techniczne:

• zapewniały bezpieczne i higieniczne warunki pracy, w szczególności zabezpieczały pracownika przed urazami, działaniem niebezpiecznych substancji chemicznych, porażeniem prądem elektrycznym, nadmiernym hałasem, szkodliwymi wstrząsami, działaniem wibracji i promieniowania oraz szkodliwym i niebezpiecznym działaniem innych czynników środowiska pracy

• uwzględniały zasady ergonomii.

Szczegółowe wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy przy stosowaniu i obsłudze maszyn, narzędzi i innych urządzeń technicznych, a także wymagania dotyczące osłon i innych urządzeń ochronnych zostały określone w rozdziale 3 rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j. Dz. U. z 2003 r., nr 169, poz. 1650 ze zm.).

Minimalne wymagania dla maszyn wyprodukowanych przed 1 stycznia 2003 r. określone zostały w rozporządzeniu ministra gospodarki i pracy z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (Dz. U. nr 191, poz. 1596 ze zm.). Zgodnie z przepisami tego rozporządzenia wszystkie maszyny nabyte przed 1 stycznia 2003 r. powinny być w terminie do dnia 1 stycznia 2006 r. dostosowane do minimalnych wymagań określonych w tym rozporządzeniu.

Maszyny i inne urządzenia techniczne

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział IV. Maszyny i inne urządzenia techniczne Art. 215. § 1. Pracodawca jest obowiązany zapewnić, aby stosowane maszyny i inne urządzenia techniczne: zapewniały bezpieczne i higieniczne warunki pracy, w szczególności zabezpieczały pracownika przed urazami, działaniem niebezpiecznych substancji chemicznych, porażeniem prądem elektrycznym, nadmiernym hałasem, szkodliwymi wstrząsami, działaniem wibracji i promieniowania oraz szkodliwym i niebezpiecznym działaniem innych czynników środowiska pracy, uwzględniały zasady ergonomii. Art. 216. § 1. Pracodawca wyposaża w odpowiednie zabezpieczenia maszyny i inne urządzenia techniczne, które nie spełniają wymagań określonych w art. 215. § 2. W przypadku gdy konstrukcja zabezpieczenia jest uzależniona od warunków lokalnych, wyposażenie maszyny lub innego urządzenia technicznego w odpowiednie zabezpieczenia należy do obowiązków pracodawcy. Art. 217. Niedopuszczalne jest wyposażanie stanowisk pracy w maszyny i inne urządzenia techniczne, które nie spełniają wymagań dotyczących oceny zgodności określonych w odrębnych przepisach.

Tab. nr 7

W art. 216 dotyczącym zapewnienia odpowiednich zabezpieczeń dla maszyn, które nie spełniają wymagań określonych w art. 215,  ustalone zostało jednoznacznie, że wyposażenie w takie zabezpieczenia jest obowiązkiem pracodawcy.
Ustalenie to nie powoduje braku odpowiedzialności konstruktora i producenta maszyn za niezapewnienie wymogów ustalonych dla tych maszyn. Jednakże odpowiedzialność ta kształtuje się na podstawie prawa cywilnego i z tego względu pominięto to uregulowanie w Kodeksie pracy.

Niedopuszczalne jest wyposażanie stanowisk pracy w maszyny i inne urządzenia techniczne, które nie spełniają wymagań dotyczących oceny zgodności określonych w odrębnych przepisach (art. 217). Przepis ten oznacza, że pracodawca nie może wyposażać stanowisk pracy w maszyny i inne urządzenia techniczne, które nie spełniają wymagań dotyczących oceny zgodności  określonych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności ( 2004 r. nr 204, poz. 2087 ze zm.).  
Złamanie tego zakazu jest zagrożone grzywną w ramach odpowiedzialności za wykroczenia przeciwko prawom pracownika (art. 283 § 2, pkt. 3).

Pracodawca powinien wymagać deklaracji zgodności dotyczącej wyrobów nie objętych obowiązkową certyfikacją. W sytuacji, w której dostawca odmawia wydania deklaracji zgodności, należy przypuszczać, że maszyna, inne urządzenie techniczne lub narzędzie pracy nie spełnia wymagań norm lub odpowiednich przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy.

Substancje chemiczne oraz procesy pracy szczególnie szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne

W rozdziale piątym „Czynniki oraz procesy pracy stwarzające szczególne zagrożenie dla zdrowia lub życia”, określono obowiązki pracodawcy w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczące stosowania substancji i preparatów chemicznych, w tym niebezpiecznych, substancji i czynników rakotwórczych oraz emitujących promieniowanie jonizujące itp.

W rozdziale tym zostały określone warunki zdrowotne i bezpieczeństwa pracy konieczne do spełnienia podczas stosowania substancji i preparatów chemicznych oraz procesów pracy szczególnie szkodliwych dla zdrowia lub niebezpiecznych.

Przepis art. 220 § 1 wprowadza zakaz stosowania przez pracodawcę materiałów i procesów technologicznych bez uprzedniego ustalenia stopnia ich szkodliwości dla zdrowia pracowników i podjęcia odpowiednich środków profilaktycznych.
Art. 220 § 2 upoważnia ministra zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia:

• wykazu jednostek upoważnionych do przeprowadzania badań materiałów i procesów technologicznych w celu ustalenia stopnia ich szkodliwości dla zdrowia oraz zakres tych badań;

• zakazu albo ograniczenia stosowania, obrotu lub transportu materiałów i procesów technologicznych ze względu na szkodliwość dla zdrowia albo uzależnienie ich stosowania, obrotu lub transportu od przestrzegania określonych warunków.

Przepisy art. 220 § 2 nie dotyczą jednak substancji i preparatów chemicznych.

Wszystkie materiały i procesy technologiczne, przed ich zastosowaniem w produkcji, powinny być sprawdzone w celu ustalenia ich szkodliwości dla zdrowia pracowników i podjęcia odpowiednich środków profilaktycznych (art. 220 § 1),  (Tab. nr 8). W przypadkach, w których dla ustalenia stopnia szkodliwości materiałów i procesów technologicznych konieczne jest przeprowadzenie badań, badania takie wykonują jednostki wymienione w załączniku do rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 12 lipca 1996 r. w sprawie wykazu jednostek upoważnionych do przeprowadzania badań materiałów i procesów technologicznych w celu ustalenia stopnia ich szkodliwości dla zdrowia oraz zakresu tych badań (Dz. U. nr 101, poz. 473), wydanego na podstawie upoważnienia art. 220 § 2 pkt 1. Konieczność przeprowadzenia takich badań będzie występowała w szczególności w przypadkach zastosowania nowych materiałów i technologii o nie ustalonym jeszcze stopniu szkodliwości i braku danych dotyczących norm higienicznych (NDS i NDN).

Substancje chemiczne oraz procesy pracy szczególnie szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne (1)

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział V. Czynniki oraz procesy pracy stwarzające szczególne zagrożenie dla zdrowia lub życia Art. 220. § 1. Niedopuszczalne jest stosowanie materiałów i procesów technologicznych bez uprzedniego ustalenia stopnia ich szkodliwości dla zdrowia pracowników i podjęcia odpowiednich środków profilaktycznych. (...) Art. 221. § 1. Niedopuszczalne jest stosowanie substancji i preparatów chemicznych nie oznakowanych w sposób widoczny i uniemożliwiający ich identyfikację. § 2. Niedopuszczalne jest stosowanie niebezpiecznych substancji i niebezpiecznych preparatów chemicznych bez posiadania aktualnego spisu tych substancji i preparatów oraz kart charakterystyki, a także opakowań zabezpieczających przed ich szkodliwym działaniem, pożarem lub wybuchem.

Tab. nr 8

Przepis art. 221 § 1 wprowadza zakaz stosowania substancji i preparatów chemicznych nie oznakowanych w sposób widoczny, umożliwiający ich identyfikację.

Spośród wszystkich substancji chemicznych wyróżniono w kodeksie niebezpieczne substancje chemiczne. Definicja substancji niebezpiecznej i preparatu niebezpiecznego zawarta została w art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 11 stycznia 2001 r. o substancjach i preparatach chemicznych (t.j. Dz. U. 2009 nr 152, poz. 1222). Na podstawie delegacji zawartej w tej ustawie minister zdrowia określił w drodze rozporządzenia z dnia 2 września 2003 r. (Dz.U. nr 171, poz.1666 ze zm.) kryteria i sposób kwalifikacji substancji i preparatów chemicznych.

W kodeksie pracy przepis art. 221 § 2 zabrania stosowania niebezpiecznych substancji i niebezpiecznych preparatów chemicznych bez posiadania aktualnego spisu tych substancji i preparatów oraz kart charakterystyki, a także opakowań zabezpieczających przed ich szkodliwym działaniem, pożarem lub wybuchem. Jednocześnie przepis § 3 tego artykułu określa, że stosowanie niebezpiecznych substancji i niebezpiecznych preparatów chemicznych jest dopuszczalne pod warunkiem zastosowania środków zapewniających pracownikom ochronę ich zdrowia i życia.

Zgodnie z § 4 art. 221 - zasady klasyfikacji substancji i preparatów chemicznych pod względem zagrożeń dla zdrowia lub życia, wykaz substancji niebezpiecznych, wymagania dotyczące kart charakterystyki substancji lub preparatów niebezpiecznych oraz sposób ich oznakowania określają odrębne przepisy, tj. przepisy ustawy z dnia 11 stycznia 2001 r. o substancjach i preparatach chemicznych (Dz. U. nr 11, poz. 84 ze zm.) i aktów wykonawczych do tej ustawy.

W art. 222 (Tab nr 9) został uregulowany sposób postępowania w zakresie ochrony zdrowia i życia pracowników zatrudnionych w narażeniu na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym.

Art. 222 § 1 określa, że w razie zatrudnienia pracownika w warunkach narażenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, pracodawca zastępuje te substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne mniej szkodliwymi dla zdrowia lub stosuje inne dostępne środki ograniczające stopień tego narażenia, przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki.

Art. 222 § 2 wprowadza zasadę, że pracodawca rejestruje wszystkie rodzaje prac w kontakcie z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, określonymi w wykazie, o którym mowa w § 3, a także prowadzi rejestr pracowników zatrudnionych przy tych pracach.

Art. 222 § 3 upoważnia ministra zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia:

• wykazu substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym i sposobu ich rejestracji;

• sposobu prowadzenia rejestru prac, których wykonywanie powoduje konieczność pozostawania w kontakcie z substancjami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;

• sposobu prowadzenia rejestru pracowników zatrudnionych przy tych pracach;

• wzorów dokumentów dotyczących narażenia pracowników na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;

• szczegółowych warunków ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;

• warunków i sposobów monitorowania stanu zdrowia pracowników.

Na podstawie tego upoważnienia zostało wydane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. nr 280, poz. 2771).

Pracodawca zatrudniający pracowników w warunkach narażenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym jest więc obowiązany:

• zastępować te substancje, produkty, czynniki lub procesy technologiczne mniej szkodliwymi dla zdrowia lub stosować inne dostępne środki ograniczające stopień narażenia, przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki

• rejestrować wszystkie rodzaje prac w kontakcie z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.

Wykaz substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawarty jest w załączniku do rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r. (Dz.U. nr 280, poz. 2771 ze zm.).

Substancje chemiczne oraz procesy pracy szczególnie szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne (2)

Kodeks pracy DZIAŁ DZIESIĄTY Bezpieczeństwo i higiena pracy Rozdział V. Czynniki oraz procesy pracy stwarzające szczególne zagrożenie dla zdrowia lub życia Art. 222. § 1. W razie zatrudnienia pracownika w warunkach narażenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, zastępuje te substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne mniej szkodliwymi dla zdrowia lub stosować inne dostępne środki ograniczające stopień narażenia, przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki. (...) Art. 222^1. § 1. W razie zatrudniania pracownika w warunkach narażenia na działanie szkodliwych czynników biologicznych pracodawca stosuje wszelkie dostępne środki eliminujące narażenie, a jeżeli jest to niemożliwe - ograniczające stopień tego narażenia, przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki. (...) Art. 223. § 1. Pracodawca jest obowiązany chronić pracowników przed promieniowaniem jonizującym, pochodzącym ze źródeł sztucznych i naturalnych, występujących w środowisku pracy. § 2. Dawka promieniowania jonizującego pochodzącego ze źródeł naturalnych, otrzymywana przez pracownika przy pracy w warunkach narażenia na to promieniowanie, nie może przekraczać dawek granicznych, określonych w odrębnych przepisach dla sztucznych źródeł promieniowania jonizującego. Rozdział VI. Profilaktyczna ochrona zdrowia Art. 229. § 5. Pracodawca zatrudniający pracowników w warunkach narażenia na działanie substancji i czynników rakotwórczych lub pyłów zwłókniających jest obowiązany zapewnić tym pracownikom okresowe badania lekarskie, także: po zaprzestaniu pracy w kontakcie z tymi substancjami, czynnikami lub pyłami, po rozwiązaniu stosunku pracy, jeżeli zainteresowana osoba zgłosi wniosek o objęcie takimi badaniami.

Tab. nr 9

W kodeksie pracy art. 222¹ § 1 nakłada na pracodawcę zatrudniającego pracowników w warunkach narażenia na działanie szkodliwych czynników biologicznych obowiązek stosowania wszelkich dostępnych środków eliminujących narażenie, a jeżeli jest to niemożliwe ograniczających stopień tego narażenia, przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki.

Art. 222¹ § 3 minister właściwy do spraw zdrowia, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw pracy został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia:

• klasyfikacji i wykazu szkodliwych czynników biologicznych;

• wykazu prac narażających pracowników na działanie czynników biologicznych;

• szczegółowych warunków ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez szkodliwe czynniki biologiczne oraz warunków i sposobu monitorowania stanu zdrowia narażonych pracowników;

• sposobu prowadzenia rejestrów prac i pracowników, o których mowa w § 2.

Na podstawie tego upoważnienia zostało wydane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz.U. nr 81, poz. 716).

Art. 223 § 1 nakłada na pracodawcę obowiązek ochrony pracowników przed promieniowaniem jonizującym pochodzącym ze źródeł sztucznych i naturalnych występujących w środowisku pracy. Paragraf 2 tego artykułu określa, że dawka promieniowania jonizującego pochodzącego ze źródeł naturalnych, otrzymywana przez pracownika przy pracy w warunkach narażenia na to promieniowanie, nie może przekraczać dawek granicznych, określonych w odrębnych przepisach dla sztucznych źródeł promieniowania jonizującego, tj. w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego (Dz.U. nr 20, poz. 168).

W polskim prawie pracy nie były do niedawna uregulowane także obowiązki pracodawcy prowadzącego działalność stwarzającą możliwość wystąpienia nagłego niebezpieczeństwa dla zdrowia lub życia pracowników. Obecnie problem ten reguluje art. 224.
W art. 224 § 1 został nałożony na pracodawcę obowiązek do podejmowania działań zapobiegających takiemu niebezpieczeństwu. Zgodnie z art. 224 § 2, pracodawca prowadzący działalność mogącą zagrażać nagłym niebezpieczeństwem dla zdrowia lub życia pracowników, obowiązany jest zapewnić:

• odpowiednie do rodzaju niebezpieczeństwa urządzenia i sprzęt ratowniczy oraz ich obsługę przez osoby należycie przeszkolone;

• udzielenie pierwszej pomocy poszkodowanym.

Przepisy art. 224 § 1 i 2 nie naruszają wymagań określonych w odrębnych przepisach dotyczących katastrof i innych nadzwyczajnych zagrożeń.

Zgodnie z art. 225 § 1 pracodawca jest obowiązany zapewnić, aby prace, przy których istnieje możliwość wystąpienia szczególnego zagrożenia dla zdrowia lub życia ludzkiego, były wykonywane przez co najmniej dwie osoby - w celu zapewnienia asekuracji.
Wykaz  tych prac ustala pracodawca po konsultacji z pracownikami i ich przedstawicielami uwzględniając przepisy wydane na podstawie delegacji zawartej w art. 237¹⁵ .

Prawna ochrona pracy" - Wypadki przy pracy i choroby zawodowe

źródło:  "Prawna ochrona pracy,
Wiktor Leszczyński, Krystyna Zakrzewska-Szczepańska - Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej,
dr Barbara Krzyśków - Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy

W rozdziale siódmym Kodeksu pracy -  „Wypadki przy pracy i choroby zawodowe” określono obowiązki dotyczące postępowania w razie wystąpienia takich wypadków i chorób.

Art. 234 § 1 k.p. ustala, że w razie wypadku przy pracy pracodawca jest obowiązany podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalić w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyny wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające podobnym wypadkom.
Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy reguluje rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w tej sprawie (Dz.U. nr 105, poz. 870).

Paragraf 2 tego artykułu zobowiązuje pracodawcę do niezwłocznego zawiadomienia właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora (jest to szczególnie istotne, gdy wypadek może nosić znamiona przestępstwa) o śmiertelnym, ciężkim i zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy.

Pracodawca jest obowiązany prowadzić rejestr wypadków przy pracy art. 234 § 3.
Art. 234 § 4 ustala, że koszty związane z ustalaniem okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy ponosi pracodawca.

Postępowanie w sprawach chorób zawodowych określa art. 235. Zgodnie z § 1 tego artykułu - pracodawca jest obowiązany niezwłocznie zgłosić właściwemu organowi Państwowej Inspekcji Sanitarnej i właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy każdy przypadek rozpoznanej choroby zawodowej albo podejrzenia o taką chorobę. Obowiązek ten dotyczy także lekarza, który rozpoznał lub podejrzewa przypadek choroby zawodowej (art. 235 § 2).

Art. 235 § 3 ustala, że w razie rozpoznania u pracownika choroby zawodowej, pracodawca jest obowiązany:

• ustalić przyczyny powstania choroby zawodowej oraz charakter i rozmiar zagrożenia tą chorobą, działając w porozumieniu z właściwym organem Państwowej Inspekcji Sanitarnej;

• przystąpić niezwłocznie do usunięcia czynników powodujących powstanie choroby zawodowej i zastosować inne niezbędne środki zapobiegawcze;

• zapewnić realizację zaleceń lekarskich.

Art. 235 § 4 zobowiązuje pracodawcę do prowadzenia rejestru zachorowań na choroby zawodowe i podejrzeń o takie choroby.

Art. 236 nakłada na pracodawcę obowiązek systematycznego analizowania przyczyn wypadków przy pracy, chorób zawodowych i innych chorób związanych z warunkami środowiska pracy oraz na podstawie wyników tych analiz stosowania właściwych środków zapobiegawczych. Rada Ministrów, zgodnie z art. 237 § 1, została upoważniona do określenia, w drodze rozporządzenia:

• szczegółowych zasad postępowania przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy;

• wykazu chorób zawodowych;

• szczegółowych zasad postępowania dotyczących zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach.

Obecnie szczegółowe zasady postępowania w sprawach chorób zawodowych oraz wykaz takich chorób określa rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U, 105 poz. 869).

Minister właściwy ds. pracy, zgodnie z art. 237 § 2, został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Także art. 237 § 3 upoważnia ministra właściwego ds. pracy do określenia, wzoru statystycznej karty wypadku przy pracy.

Minister właściwy ds. zdrowia, zgodnie z art. 237 § 4, został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia:

• sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób, a także prowadzenia rejestrów chorób zawodowych;

• wytycznych diagnostyczno-orzeczniczych i kryteriów rozpoznawania chorób zawodowych.

Art. 237¹ § 1 informuje, że pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy lub zachorował na chorobę zawodową określoną w wykazie, o którym mowa w art. 237 § 1 pkt 2, przysługują z tego tytułu świadczenia określone w odrębnych przepisach, tj. przede wszystkim w ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 ze zm.) oraz w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.).

Natomiast § 2 tego artykułu nakłada na pracodawcę obowiązek wypłaty odszkodowania pracownikowi za utracone lub uszkodzone w związku z wypadkiem przedmioty osobistego użytku oraz niezbędne do wykonywania pracy, z wyjątkiem utraty lub uszkodzenia pojazdów samochodowych oraz wartości pieniężnych.

Prawo pracy - obowiązki pracodawcy w zakresie zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, część II

Data dodania: 20-10-2008

Budowa zakładu pracy

Swoje wymagania wobec pracodawcy stawia także budowa lub przebudowa obiektu, w którym przewiduje się pomieszczenia pracy. To pracodawca musi zadbać o to, aby była wykonywana na podstawie projektów uwzględniających wymagania BHP, pozytywnie zaopiniowanych przez uprawnionych rzeczoznawców. Co więcej, taka budowa powinna uwzględniać poprawę warunków BHP. Pracodawca musi również prowadzić dokumentację związaną z okresowymi przeglądami obiektów i pomieszczeń pracy oraz znajdujących się w nich instalacji (rutynową kontrolę trzeba przeprowadzić raz w roku a szczegółową - raz na pięć lat).

 

Odpowiednie warunki w pomieszczeniach pracy oraz odzież ochronna.

Szereg obowiązków spoczywających na pracodawcy dotyczy pomieszczeń pracy, narzędzi, środków ochronnych, czy odzieży roboczej. Przede wszystkim pracodawca powinien:   

• zapewnić pomieszczenia pracy odpowiednie do rodzaju wykonywanych prac i liczby zatrudnionych pracowników (art. 214 § 1 KP);

• utrzymywać obiekty budowlane i znajdujące się w nich pomieszczenia pracy, a także tereny i urządzenia z nimi związane w stanie zapewniającym bezpieczne i higieniczne warunki pracy (art. 214 § 2 KP);

• zapewnić odpowiednie urządzenia higieniczno-sanitarne, niezbędne środki higieny osobistej oraz środki do udzielania pierwszej pomocy w razie wypadku (art. 233 KP);

• zapewnić nieodpłatnie środki ochrony indywidualnej (spełniające wymagania dotyczące oceny zgodności) zabezpieczające przed działaniem niebezpiecznych i szkodliwych dla zdrowia czynników występujących w środowisku pracy oraz informować o sposobach posługiwania się tymi środkami (art. 2376 § 1 KP);

• zapewnić odzież i obuwie robocze (art. 2377 KP);

• zapewnić posiłki i napoje, jeżeli jest to niezbędne ze względów profilaktycznych (art. 232 KP).

 

Wypadki przy pracy

Jeśli w firmie zdarzy się wypadek, pracodawca musi podjąć działania eliminujące lub zmniejszające zagrożenie i na własny koszt ustalić przyczyny nieszczęśliwego zdarzenia.

Ma też obowiązek poinformować inspektora pracy i prokuratora o każdym śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy. Jego okoliczności ustala zespół powypadkowy, nawet jeśli pracownik w oczywisty sposób przyczynił się do wypadku.

Cała dokumentacja powypadkowa musi być bezwzględnie przechowywana w zakładzie przez 10 lat.

 

Choroby zawodowe

Istnieją zawody, które narażają pracownika na choroby zawodowe. Każdy przypadek jej rozpoznania lub podejrzenia o nią musi być zgłoszony przez pracodawcę Państwowej Inspekcji Sanitarnej i właściwemu inspektorowi pracy. Wymaga to bowiem wykonania u innych pracowników zatrudnionych w podobnych warunkach badań mających stwierdzić ewentualne zmiany chorobowe. Choroba zawodowa lub wypadek przy pracy zobowiązują pracodawcę do przeniesienia pracownika do innej, odpowiedniej dla niego pracy. Przeniesienie jest poleceniem. Odmowa jego wykonania jest traktowana jak ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych.

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna

w Strzelcach Opolskich

Klaudia Majer

 

 

Prawo pracy - obowiązki pracodawcy w zakresie zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, część I

Data dodania: 20-10-2008

Podstawowym obowiązkiem pracodawcy jest zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy w swojej firmie, obowiązek ten nakłada w artykule 15  Kodeks pracy (tj. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, ze zm.).

Do tych podstawowych warunków należą:

- obowiązek zgłoszenia działalności gospodarczej do inspektora pracy i inspektora sanitarnego,

- zapewnienie pracownikom właściwej opieki zdrowotnej,

- organizowanie szkoleń z zakresu BHP i dokonywanie oceny ryzyka zawodowego,

- zaopatrzenie w odzież i obuwie ochronne,

- wypełnianie obowiązków związanych z wypadkami przy pracy i występowaniem chorób zawodowych,

- wykonywanie pomiarów środowiska pracy.

 

Pierwszym obowiązkiem z zakresu BHP pracodawcy jest zgłoszenie w terminie 30 dni faktu rozpoczęcia działalności gospodarczej do właściwego inspektora pracy i inspektora sanitarnego.

 

Ochrona zdrowia pracownika

W ramach profilaktycznej ochrony zdrowia pracodawca musi zapewnić pracownikowi bezpłatne badania lekarskie: wstępne (przed podjęciem pracy), okresowe i kontrolne.

Wstępnym badaniom lekarskim podlegają osoby przyjmowane do pracy, pracownicy młodociani przenoszeni na inne stanowiska pracy, inni pracownicy przenoszeni na stanowiska pracy, na których występują czynniki szkodliwe dla zdrowia.

 

System pierwszej pomocy

Podstawą jest właściwie wyposażona apteczka. Wydziały, w których wykonywane są prace powodujące zagrożenia, dodatkowo powinny być wyposażone w umywalki z ciepłą i zimną wodą oraz niezbędny sprzęt i środki do udzielenia pierwszej pomocy w razie wypadku. Na każdej zmianie w zakładzie powinny się też znajdować osoby przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Wykaz tych osób musi być wywieszony w punktach pierwszej pomocy i przy apteczkach.

 

Szkolenia BHP i ocena ryzyka zawodowego

Jeszcze przed przyjęciem do pracy pracodawca ma obowiązek na swój koszt zorganizować kurs BHP. Szkolenia mogą być prowadzone przez pracodawców lub przez wyspecjalizowane firmy. Po szkoleniu podstawowym trzeba też odbyć szkolenia okresowe. Pracodawca też musi przejść szkolenie w zakresie niezbędnym do wykonywania ciążących na nim obowiązków. Szkolenie zawsze odbywa się w czasie pracy.

Artykuł 226 KP nakłada na pracodawcę także  obowiązek oceny ryzyka zawodowego związanego z wykonywaną pracą, stosowania niezbędnych środków profilaktycznych zmniejszających to ryzyko, informowania pracowników o ryzyku zawodowym, które wiąże się z wykonywaną przez nich pracą, oraz o zasadach ochrony przed zagrożeniami.

Pozostał jeszcze do przypomnienia jakże istotny obowiązek pracodawcy utworzenia służby bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy. W przypadku, gdy zakład zatrudnia do 100 pracowników, pracodawca zamiast tworzenia służby bhp, może powierzyć jej zadania pracownikowi zatrudnionemu przy innej pracy, a w ostateczności - specjaliście spoza zakładu pracy. W szczególnych przypadkach i pod pewnymi warunkami pracodawca może sam wykonywać zadania służby bhp.

Pomiary środowiska pracy.

Pracodawca zobowiązany jest posiadać wyniki pomiarów czynników szkodliwych w środowisku pracy (hałas, zapylenie, substancje toksyczne itp.). Częstotliwość pomiarów uzależniona jest od wielkości stężenia lub natężenia  i określona jest w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U, nr 73, poz.645).

 

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 23 sierpnia 2007 r.

w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi

(Dz. U. z dnia 8 września 2007 r.)

Na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. z 2007 r. Nr 39, poz. 251 i Nr 88, poz. 587) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowy sposób postępowania z odpadami medycznymi polegający na:

  1)   klasyfikowaniu odpadów medycznych celem określenia właściwego sposobu postępowania z określonymi rodzajami odpadów medycznych;

  2)   zbieraniu odpadów medycznych w miejscach ich powstawania;

  3)   magazynowaniu odpadów medycznych w zakładach opieki zdrowotnej oraz innych podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych, zwanych dalej "jednostkami ochrony zdrowia", oraz w podmiotach prowadzących badania i doświadczenia naukowe w zakresie medycyny przed poddaniem odpadów procesowi unieszkodliwiania, a w przypadku braku takich możliwości przed ich przetransportowaniem do miejsca unieszkodliwiania;

  4)   określeniu warunków transportu odpadów medycznych wewnątrz jednostki ochrony zdrowia oraz podmiotu prowadzącego badania naukowe w zakresie medycyny, zwanego dalej "transportem wewnętrznym".

§ 2. Odpady medyczne klasyfikuje się w następujący sposób:

  1)   odpady medyczne o kodach 18 01 02^*, 18 01 03^*, 18 01 80^* i 18 01 82^*, zwane dalej "odpadami zakaźnymi", są to odpady niebezpieczne, które zawierają żywe mikroorganizmy lub ich toksyny, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do przyjęcia, że wywołują choroby zakaźne u ludzi lub innych żywych organizmów;

  2)   odpady medyczne o kodach 18 01 06^*, 18 01 08^* i 18 01 10^*, zwane dalej "odpadami specjalnymi", są to odpady niebezpieczne, które zawierają substancje chemiczne, o których wiadomo lub co do których istnieją wiarygodne podstawy do sądzenia, że wywołują choroby niezakaźne u ludzi lub innych żywych organizmów albo mogą być źródłem skażenia środowiska;

  3)   odpady medyczne o kodach 18 01 01, 18 01 04, 18 01 07, 18 01 09 i 18 01 81, zwane dalej "odpadami pozostałymi", są to odpady medyczne nieposiadające właściwości niebezpiecznych.

§ 3. 1. Odpady medyczne powstałe w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych w jednostkach ochrony zdrowia oraz w podmiotach prowadzących badania i doświadczenia naukowe w zakresie medycyny zbiera się selektywnie w miejscach ich powstawania z podziałem na odpady zakaźne, specjalne i pozostałe.

2. Odpady określone w § 2 pkt 1 i 2 zbiera się selektywnie w miejscach ich powstawania, uwzględniając sposób ich unieszkodliwiania lub proces odzysku.

3. Z odpadami pozostałymi postępuje się w sposób przewidziany dla odpadów komunalnych.

§ 4. 1. Odpady niebezpieczne, z wyjątkiem odpadów o ostrych końcach i krawędziach, zbiera się do pojemników lub worków jednorazowego użycia z folii polietylenowej, nieprzezroczystych, wytrzymałych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych, z możliwością jednokrotnego zamknięcia.

2. Worki jednorazowego użycia umieszcza się na stelażach lub w sztywnych pojemnikach (jednorazowego lub wielokrotnego użycia) w taki sposób, aby ich górna, wywinięta na szerokość około 20 cm krawędź nie uległa skażeniu.

3. Odpady medyczne o ostrych końcach i krawędziach zbiera się w sztywnych, odpornych na działanie wilgoci, mechanicznie odpornych na przekłucie bądź przecięcie pojemnikach jednorazowego użycia. Pojemniki te umieszcza się w miejscach powstawania odpadów.

4. Pojemniki lub worki, o których mowa w ust. 1, należy wymieniać na nowe nie rzadziej niż jeden raz dziennie. Pojemniki lub worki mogą być wypełnione nie więcej niż do 2/3 ich objętości.

5. Pojemniki, o których mowa w ust. 3, należy wymieniać na nowe nie rzadziej niż co 48 godzin. Pojemniki mogą być wypełnione nie więcej niż do 2/3 ich objętości.

6. Niedopuszczalne jest otwieranie raz zamkniętych pojemników lub worków jednorazowego użycia, o których mowa w ust. 1 i 3.

7. W przypadku uszkodzenia worka lub pojemnika należy go w całości umieścić w innym większym nieuszkodzonym worku lub pojemniku.

8. Dopuszcza się zbieranie odpadów określonych w § 2 pkt 3 do pojemników wielokrotnego użycia.

§ 5. 1. Każdy pojemnik i każdy worek jednorazowego użycia powinny posiadać:

  1)   widoczne oznakowanie, świadczące o rodzaju odpadów w nich przechowywanych;

  2)   widoczne oznakowanie, świadczące o miejscu pochodzenia odpadów;

  3)   datę zamknięcia;

  4)   informacje pozwalające zidentyfikować osobę zamykającą pojemnik lub worek.

2. Odpady zakaźne inne niż wymienione w § 4 ust. 3 gromadzi się w workach koloru czerwonego.

3. Odpady specjalne gromadzi się w workach koloru żółtego.

4. Pozostałe odpady medyczne inne niż wymienione w § 4 ust. 3 gromadzi się w workach koloru niebieskiego.

5. Odpady medyczne powstałe w wyniku udzielania świadczeń zdrowotnych w miejscu wezwania powinny zostać usunięte przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych, zgodnie z procedurą, o której mowa w § 9.

§ 6. 1. Dopuszczalne jest magazynowanie niebezpiecznych odpadów medycznych na terenie jednostek ochrony zdrowia poza miejscem ich powstawania w odpowiednio przystosowanych do tego celu pomieszczeniach.

2. Pomieszczenie, o którym mowa w ust. 1, powinno:

  1)   posiadać ściany i podłogi wykonane z materiałów gładkich, łatwo zmywalnych i umożliwiających dezynfekcję;

  2)   być zabezpieczone przed dostępem owadów, gryzoni oraz innych zwierząt;

  3)   posiadać drzwi wejściowe bez progu, których minimalna szerokość i wysokość powinna gwarantować swobodny wjazd i wyjazd środka transportu wewnętrznego oraz dostęp obsługi;

  4)   posiadać wydzielone boksy w zależności od rodzajów magazynowanych odpadów medycznych, zgodne z zasadami ich sortowania w miejscach powstawania;

  5)   posiadać wentylację zapewniającą podciśnienie, z zapewnieniem filtracji odprowadzanego powietrza;

  6)   być zabezpieczone przed dostępem osób nieupoważnionych;

  7)   być przeznaczone wyłącznie do magazynowania odpadów medycznych i posiadać niezależne wejście.

3. W przedsionku do pomieszczenia, o którym mowa w ust. 1, lub w najbliższym sąsiedztwie tego pomieszczenia powinny znajdować się umywalka z ciepłą i zimną wodą, wyposażona w dozowniki z mydłem i środkiem do dezynfekcji rąk oraz ręczniki jednorazowego użytku lub suszarkę do rąk.

4. Czas magazynowania odpadów zakaźnych nie może przekraczać 48 godzin w pomieszczeniach o temperaturze wyższej niż 10 °C. W temperaturze poniżej 10 °C zakaźne odpady medyczne mogą być magazynowane tak długo, jak pozwalają na to ich właściwości, ale nie dłużej niż 14 dni.

5. Po każdym usunięciu odpadów pomieszczenie lub miejsce magazynowania powinno być poddane dezynfekcji, a następnie umyte.

6. W przypadku powstawania niewielkich ilości odpadów medycznych można je magazynować w wydzielonych chłodzonych miejscach w szczelnie zamkniętych pojemnikach, z zachowaniem warunków określonych w ust. 4.

§ 7. 1. Transport wewnętrzny odpadów medycznych z miejsca powstawania do miejsca magazynowania, unieszkodliwiania lub odbioru odbywa się środkami transportu przeznaczonymi wyłącznie do tego celu.

2. Do transportu wewnętrznego odpadów zakaźnych używa się wózków zamykanych.

3. Środki transportu wewnętrznego odpadów medycznych i pojemniki wielokrotnego użycia należy zdezynfekować i umyć po każdym użyciu.

4. W jednostkach ochrony zdrowia transport wewnętrzny odpadów odbywa się wydzielonymi drogami.

§ 8. 1. W jednostkach ochrony zdrowia należy wydzielić miejsce przeznaczone do dezynfekcji, mycia i przechowywania wewnątrzzakładowych środków transportu wewnętrznego odpadów i pojemników wielokrotnego użycia.

2. Miejsce, o którym mowa w ust. 1, powinno mieć:

  1)   ściany i podłogi wykonane z materiałów gładkich, łatwo zmywalnych i umożliwiających dezynfekcję;

  2)   zawór ze złączką do węża i spust podłogowy;

  3)   drzwi wejściowe bez progu, których minimalna szerokość i wysokość powinna gwarantować swobodny wjazd i wyjazd środka transportu wewnętrznego oraz dostęp obsługi;

  4)   wydzieloną w nim część do mycia i dezynfekcji oraz czystą do przechowywania wydezynfekowanych środków transportu wewnętrznego i pojemników wielokrotnego użycia.

§ 9. Jednostki ochrony zdrowia oraz podmioty prowadzące badania i doświadczenia naukowe w zakresie medycyny posiadają opracowaną procedurę postępowania z odpadami medycznymi, a na stanowiskach pracy znajdują się instrukcje dotyczące zasad selektywnego zbierania odpadów na danym stanowisku pracy.

§ 10. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾   Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 131, poz. 924).

---