http://www.klimatyzacja.pl/index.php?akt

"ZAKA

ENIA SZPITALNE PRZENOSZONE DROG

POWIETRZN

WKłAD NOWOCZESNYCH INSTALACJI KLIMATYZACJI - WENTYLACJI
SAL OPERACYJNYCH W OBNI

ANIE RYZYKA ZAKAZE

" - MGR IN

KRZYSZTOF KAISER

„Gdy powietrze jest zainfekowane zanieczyszczeniami wrogimi dla rasy ludzkiej, człowiek staje si

chory"

Hipokrates: „Corpus Hippocraticum"

Wpływ zanieczyszczonego powietrza na pogorszenie si

stanu zdrowia człowieka zauwa

ono ju

w czasach

antycznych. Zainteresowanie zagro

eniem, jakie niesie ze sob

ska

one powietrze, powracało z reguły wtedy,

gdy

wiat nawiedzały wielkie epidemie.

W drugiej połowie XIX wieku, Dr Joseph Lister, zainspirowany badaniami Ludwika Pasteura, próbował powi

ze sob

stki zawieszone w powietrzu z powstawaniem zaka

. Poprzez rozpylanie kwasu karbolowego w sali

operacyjnej przyczynił si

do zmniejszenia wska

ników zachorowalno

ci i

miertelno

ci oraz do ograniczenia

pozabiegowych amputacji ko

czyn. Jego wysiłki zako

czyły si

sukcesem, jednak kwas karbolowy rozpylany w

sali operacyjnej, z uwagi na swoj

toksyczno

ść

, sam stawał si

coraz bardziej niebezpieczny.

Niestety, w miar

upływu czasu zanikło zainteresowanie infekcjami pochodz

cymi z powietrza, le

Ŝą

cymi u

podstaw zaka

w salach operacyjnych i pokojach zabiegowych (surgical site infection - SSI). Uczeni odstawili

ten problem na boczny tor. Najprawdopodobniej u podstaw takiego zachowania le

ało zachły

cie si

powszechnym zastosowaniem terapii antybiotykowej, jako panaceum na wszelkie dolegliwo

ci, a uzyskanie

czystego, nietoksycznego powietrza w sali operacyjnej było - jak na owe czasy - zagadnieniem niemo

liwym do

zrealizowania. Do pocz

tków XX wieku, uwa

ano,

e głównym

ródłem dla rozprzestrzeniania si

infekcji i

powstawania zaka

sal operacyjnych i pokojów zabiegowych s

zanieczyszczenia na dłoniach [2].

Natura jednak nie spała (i nie

pi), o czym mo

emy si

przekona

. Mikroorganizmy -

eby przetrwa

- szybko

zacz

ły dostosowywa

do stworzonych im warunków

ycia, a ich ewolucja trwa nadal. Powstały m. in. nowe

szczepy bakterii, bardziej oporne na stosowane, znane nam antybiotyki.
Dzisiaj powracamy do zagadnie

infekcji pochodz

cych z powietrza. Uczeni na nowo skierowali swe badania w

kierunku procesów rozprzestrzeniania si

mikroorganizmów na sali operacyjnej. Współczesna technika oferuje

szpitalom rozwi

zania techniczne umo

liwiaj

ce osi

ganie wysokich parametrów jako

ciowych powietrza, przede

wszystkim jednak jego odpowiedniej czysto

ci. Dostarczanie czystego powietrza do sali operacyjnej jest jednym z

czynników wpływaj

cych na obni

enie ryzyka zaka

drog

powietrzn

Wszystkie działania personelu szpitalnego (w tym słu

b technicznych, a nie tylko personelu medycznego)

powinny by

podporz

dkowane maksymie: „Primum Non Nocere" - po pierwsze nie szkodzi

. W walce z

zaka

eniami wa

ne s

równie

wiadomo

ść

o istniej

cych zagro

eniach i poczucie odpowiedzialno

ci za

zdrowie i

ycie innych osób.

1. ZAKA

ENIA SZPITALNE I PRZYCZYNY ICH POWSTANIA

Zaka

enie (infektio) szpitalne, to zaka

enie, które nast

piło w szpitalu i ujawniło si

w okresie pobytu w szpitalu

lub po jego opuszczeniu i zostało spowodowane przez udokumentowany czynnik chorobotwórczy, pochodz

cy od

innego chorego, albo przez endogenny czynnik mikrobiologiczny [14]. Czynnikami o wysokim stopniu zagro

enia

materiały krwiopochodne i krew, płyny ustrojowe i ska

one nimi materiały i przedmioty. Zaka

enie szpitalne

e szerzy

tak

e drog

kropelkow

(jako aerozol lub z cz

steczkami kurzu) oraz przez bezpo

redni kontakt

z zaka

onym chorym lub jego wydzielinami [10]. Na rysunku 1 przedstawiono drogi przenoszenia

mikroorganizmów do pola operacyjnego. Wtargni

cie drobnoustrojów do organizmu pacjenta mo

e odbywa

(jak wida

na rys. 1) poprzez bezpo

redni kontakt lub za po

rednictwem powietrza.

Zaka

enie drog

powietrzn

odgrywa znaczn

rol

w zaka

eniach szpitalnych wywołanych przez gronkowce i

paciorkowce oraz niektóre grzyby ple

niowe (Aspergillus, Fusarium). Drobnoustroje te mog

pochodzi

ze skóry i

błon

luzowych jamy nosowo - gardłowej lub z ognisk zaka

enia z ró

lokalizacj

(głównie gronkowce).

Szerzenie si

zaka

szpitalnych przez zanieczyszczone powietrze (cz

stki kurzu z wytrzymałymi na

wysychanie bakteriami lub przetrwalnikami grzybów) ma szczególne znaczenie w salach operacyjnych
(niebezpiecze

stwo zaka

enia czystych ran lub kolonizacji) w salach chorych z grup wysokiego ryzyka (np. po

przeszczepie narz

du) oraz w gabinetach zabiegowych (niebezpiecze

stwo rozprzestrzeniania si

bakterii przy

zmianie opatrunku). Cz

stki kurzu wdychane przez chorych lub personel mog

przyczyn

zaka

dróg

oddechowych (droga oddechowa zaka

enia) [14]. Niski poziom zawarto

ci mikroorganizmów w powietrzu

zmniejsza ryzyko wyst

pienia zaka

enia pooperacyjnego u pacjenta.

Zaka

enia ze wzgl

du na pochodzenie drobnoustrojów dzieli si

na:

egzogenne: personel,

rodowisko nieo

ywione sali;

endogenne: własna fl ora bakteryjna pacjenta.

Aby powstała choroba, drobnoustroje musz

[14]:

przenie

ść

na organizm gospodarza (wrota zaka

enia),

pokona

jego mechanizmy obronne,

zaatakowa

i namno

w tkankach, a nast

pnie wytworzy

toksyny lub inne czynniki

warunkuj

ce zjadliwo

ść

zdolnymi do prze

ycia, mimo działania mechanizmów odporno

ciowych gospodarza.

Zjadliwo

ść

(wirulencja): jest poj

ciem zło

onym co najmniej z 3 czynników, takich jak zaka

ść

, in-wazyjno

ść

toksyczno

ść

. Jest to miara chorobotwórczo

ci bakterii [14]. Chorobotwórczo

ść

bakterii wywołuj

cych zaka

enia

jest wła

ciwo

poszczególnych szczepów i polega na zdolno

ci wytwarzania czynników zjadliwo

ci, do których

nale

Ŝą

adhezyny oraz toksyny (substancje toksyczne) odpowiedzialne za szerzenie si

zaka

enia na otaczaj

tkanki. Do czynników zjadliwo

ci bakterii nale

Ŝą

równie

niektóre elementy strukturalne komórki bakteryjnej, jak

np. fimbrie (pile) ułatwiaj

ce przyleganie do komórki docelowej lub otoczki utrudniaj

ce sprawne funkcjonowanie

układu odporno

ciowego gospodarza [10]. Je

li drobnoustrój dostanie si

na powierzchni

komórki gospodarza

zanim dojdzie do zapocz

tkowania procesu zapalnego, konieczne jest jego namno

enie i powstanie trwałej wi

z komórk

gospodarza, czyli tzw. adherencja [10].

Mechanizmem sprzyjaj

cym inwazji komórek s

ski, np. wi

kszo

ść

bakterii wywołuj

cych zaka

enia błon

luzowych jest ruchliwych. Mikroorganizmy nie tylko mog

porusza

, ale równie

przylega

do powierzchni.

Wydaje si

e wszystkie drobnoustroje wykazuj

zdolno

ść

do przylegania do powierzchni [14]. Jednym ze

sposobów ł

czenia komórki bakteryjnej z komórk

gospodarza jest tworzenie biofi lmu. Bakterie we wn

trzu biofi

lmu s

oporne na mechanizmy obronne ustroju, takie jak fagocytoza, a penetracja antybiotyków do wn

trza biofi

lmu jest w tym przypadku znacznie utrudniona. Nie ka

de jednak wtargni

cie do organizmu człowieka

drobnoustrojów potencjalnie patogennych prowadzi do zaka

enia, czasem jest to tylko kolonizacja. Stan taki

wówczas okre

la si

mianem nosicielstwa. Kolonizacja polega na braku trwałych poł

cze

pomi

dzy komórk

bakteryjn

a receptorem komórki docelowej gospodarza [10]. Nosiciel mo

e jednak zaka

inne osoby, dla

których ten drobnoustrój mo

e okaza

niebezpieczny. Osoby chore, z obni

odporno

, poddawane

inwazyjnym zabiegom diagnostycznym i operacyjnym stanowi

grup

najbardziej nara

na zaka

enie.

Podstawowym ryzykiem zaka

enia w czasie zabiegu operacyjnego jest przerwanie ci

gło

ci naturalnych,

anatomicznych barier ochronnych (skóra, błony

luzowe) i ekspozycja cz

sto jałowych tkanek na działanie

czynników zewn

trznych [3]. Znacz

rol

zaka

w tej grupie osób zajmuj

zaka

enia oportunistyczne, a

c wywołane przez drobnoustroje oportunistyczne tzn. takie, które nie wywołuj

zaka

u pacjentów z

prawidłow

odporno

. Z uwagi na pochodzenie drobnoustroju zalicza si

ten typ zaka

do endogennych.

Prawie wszystkie bakterie wymieniane jako składniki mikrofl ory (normalnej) człowieka mog

czynnikami

etiologicznymi zaka

szpitalnych. S

to zwykle bez wyj

tku bakterie odpowiadaj

ce kryteriom bakterii

oportunistycznych (potencjalnie chorobotwórczych), które głównie uczestnicz

w zaka

eniach endogennych.

Głównym wi

ródłem endogennych zaka

szpitalnych s

bakterie stanowi

ce własn

fl or

(mikrofl or

)

człowieka [14]. Własna fl ora fi zjologiczna pacjenta mo

e doprowadzi

w przypadku osłabienia organizmu i

przerwania ci

gło

ci tkanek podczas zabiegów chirurgicznych do powa

nych zaburze

zdrowotnych i powikła

pooperacyjnych [5].

Skład fl ory fi zjologicznej człowieka jest dynamiczny i zale

y z jednej strony od wydolno

ci układu

odporno

ciowego, a z drugiej strony od

rodowiska, w którym przebywa chory (np. szpital). Ju

po kilku dniach

pobytu na oddziale, jego własne szczepy zostaj

zast

pione szczepami szpitalnymi [10]. „Nowe" szczepy nie s

przyjazne z reguły dla gospodarza, tym bardziej,

e w warunkach szpitalnych wytworzyły specyfi czne formy

oporno

ci na niektóre stosowane antybiotyki.

Na rysunku 2 przedstawiono przykłady czynników wpływaj

cych na rozwój zaka

wywołanych przez

drobnoustroje oportunistyczne. Jedn

z licznych dróg zaka

jest powietrze.

Zaka

eniom jednak nie ulegaj

wył

cznie pacjenci. Mikroorganizmy

ce w szpitalu stanowi

równie

zagro

enie dla pracowników słu

by zdrowia, a tak

e dla pracowników fi rm zewn

trznych wykonuj

cych usługi na

rzecz szpitala (np. remonty, konserwacje, itp.) w miejscach uwa

anych za potencjalnie niebezpieczne.

Zaka

enia szpitalne s

wypadkow

szczególnego nagromadzenia si

trzech podstawowych czynników, które s

niezb

dne do powstania czynnego zaka

enia.

to [14]:

wyj

tkowo obfi te liczne rezerwuary (lub

ródła) drobnoustrojów,

liczne drogi zaka

enia, których wyeliminowanie nie zawsze jest mo

liwe z racji istoty szpitala jako

miejsca, gdzie dokonywane s

intensywne zabiegi diagnostyczne i lecznicze,

nagromadzenie w jednym miejscu osobników szczególnie podatnych (wra

liwych) na zaka

enia.

Jak mo

na zauwa

, zaka

enia szpitalne, podobnie jak inne choroby zaka

ne, przebiegaj

zazwyczaj według

klasycznego ła

cucha epidemiologicznego.

2. RODZAJE ZANIECZYSZCZE

MIKROBIOLOGICZNYCH POWIETRZA ORAZ ICH

RÓDŁA I

REZERWUARY

W powietrzu sali operacyjnej zbieraj

pyły, cz

stki biologiczne (bakterie, grzyby i ich zarodniki), opary gazów

anestetycznych i

rodków antysep-tycznych, dwutlenek w

gla. Cz

stki biologiczne po przej

ciu do postaci

aerozolowej (bioaerozole) mog

zarówno

ywe jak i martwe, a tak

e mog

wyst

powa

jako samodzielne

lub by

przyczepione do powierzchni pyłów utworzonych z materii nieo

ywionej. Zaka

enia szpitalne wywoływane

przez drobnoustroje chorobotwórcze, jednak nale

y pami

e zanieczyszczenia pyłowe zawieszone w

powietrzu ułatwiaj

przenoszenie si

tych mikroorganizmów. Pyły bakteryjne, po wyschni

ciu cz

stek

liny i

luzu,

najbardziej niebezpiecznymi aerozolami biologicznymi [5].

2.1

ródła i rezerwuary

Rezerwuar zarazka: człowiek, zwierz

rodowisko naturalne, w którym istniej

warunki do bytowania i

rozmna

ania si

drobnoustrojów; mo

e jednocze

nie stanowi

ródło zaka

enia [14].

Podstawowym

ródłem zanieczyszczenia mikrobiologicznego powietrza w bloku operacyjnym (pod

warunkiem prawidłowo działaj

cej i eksploatowanej instalacji klimatyzacji - wentylacji) s

przebywaj

cy tam

ludzie.

ródłem bakterii w powietrzu bloku operacyjnego jest zespół operacyjny, a ich liczba pozostaje w prostym

zwi

zku z liczebno

zespołu [10]. Drobnoustroje s

uwalniane wraz ze złuszczonym naskórkiem (z

odsłoni

tych okolic) i wydzielane z górnych dróg oddechowych [3]. Nawet przy sterylnym ubiorze ka

da osoba

zespołu operuj

cego mo

e wydzieli

od 1500 do 50 000 mikroorganizmów i pyłu na minut

. Czynnikami intensyfi

kacji rozwoju mikroorganizmów jest cz

sto zła organizacja ruchu i pracy w oddziale oraz w obr

bie bloku

operacyjnego [12]. Uwolnione do powietrza mikroorganizmy - osiadaj

c na powierzchni instrumentów lub na

powierzchni rany - staj

sprawcami zaka

. S

to przede wszystkim gronkowce w tym Staphylococcus

aureus i paciorkowce (np. Streptococ-cus pyogenes). Liczba tych drobnoustrojów wzrasta w przypadku, gdy
w

ród osób z zespołu operacyjnego wyst

puj

przypadki chorób infekcyjnych - zwłaszcza zaka

skóry [3].

Powietrze i powierzchnie suche s

najcz

ęś

ciej

ródłem bakterii Gram - dodatnich (gronkowców, paciorkowców)

obecnych w kurzu, złuszczonym naskórku, krop elkach wydzieliny dróg oddechowych i włóknach materiału, z
którego wykonano odzie

ochronn

ródłem pałeczek Gram - ujemnych mo

e by

rodowisko wilgotne [3].

Zdrowy człowiek jest równie

miejscem bytowania mikroorganizmów. Nale

y pami

e te „pospolite"

mikroorganizmy, nie stwarzaj

ce zagro

enia dla osób zdrowych, mog

okaza

niebezpieczne dla zdrowia i

ycia pacjenta, w szczególno

ci poddanego inwazyjnym zabiegom medycznym.

Do drobnoustrojów, które wyst

puj

na skórze zdrowego człowieka, nale

Ŝą

Staphylococcus epidermidis

(wyst

puj

cy u 85 - 100% populacji), Streptococcus (szczepy z grupy viridans) Corynebacterium species (55%),

Propionibacterium acnes (45 - 100%), Candida, Clostridium perfringens (40 - 60%), Acinetobacter (25%),
Moraxella species (5 - 15%) i okresowo równie

Staphylococcus aureus - wykazano,

e około 20% zdrowych

osób jest przewlekłymi nosicielami Staphylococcus aureus, 40% jest nosicielami przej

ciowymi, natomiast 20%

nigdy nie b

dzie nosicielami (gronkowce szczególnie ch

tnie lokalizuj

w mieszkach włosowych w okolicach

bogatych w gruczoły potowe) [10]. W górnych drogach oddechowych zawsze spotykamy paciorkowce z grupy
zieleniej

cej — Streptococcus viridans, w zatokach Streptococcus milleri, dwoinki Neisseria, maczugowce,

pojedyncze dro

aki, przej

ciowo Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus infl

uenzae [10].

Podkre

nale

e niewła

ciwie wyposa

ona w urz

dzenia do uzdatniania powietrza i

eksploatowana instalacja klimatyzacyjna mo

e sta

rozsadnikiem mikroorganizmów [12]. Wszystkie

elementy instalacji klimatyzacji - wentylacji sali operacyjnej mog

sta

rezerwuarem mikroorganizmów.

Zanieczyszczona i zawilgocona instalacja sprzyja ich rozwojowi i proliferacji. Z uwagi jednak na wymagania

yciowe drobnoustrojów, najbardziej nara

one na ska

enie nimi s

: fi ltry, tłumiki hałasu, elementy instalacji, w

których nast

puje wykraplanie si

wilgoci i jej odprowadzanie (np. powierzchnie chłodnic, tace ociekowe, syfony

kró

ców odpływowych), nawil

acze powietrza, itp. W przypadku niesprawnie działaj

cego układu fi ltracji

powietrza (filtr III stopnia), zanieczyszczenia - w tym mikrobiologiczne - przedostaj

za po

rednictwem

powietrza do pomieszczenia, pogarszaj

c tym samym stan higieniczny powietrza wewn

trznego. Sytuacja ta jest

szczególnie niebezpieczna dla zdrowia i

ycia ludzkiego, gdy w bio-aerozolu znajduj

drobnoustroje

chorobotwórcze.

2.2 Grzyby, bakterie, wirusy

Mikroorganizmy odpowiedzialne za powstawanie infekcji w organizmie człowieka to: grzyby, bakterie i wirusy.

wiadomo

ść

z zagro

jakie nios

ze sob

, gdy skolonizuj

ciało człowieka, jest wst

pem do prowadzenia

skutecznej profi laktyki w walce z zaka

eniami. W

ród ró

norodnych drobnoustrojów mo

na wyró

takie,

których pojawienie si

w organizmie człowieka jest szczególnie niebezpieczne dla jego zdrowia i

ycia. W tabeli 1

przedstawiono list

drobnoustrojów „alarmowych". Nie wszystkie oczywi

cie mikroorganizmy przedstawione w tej

tabeli szerz

drog

powietrzn

Grzyby (mikrogrzyby) wyst

puj

we wszystkich

rodowiskach kuli ziemskiej, s

organizmami ro

lino-podobnymi,

eukariotycznymi, co najmniej 20 - krotnie wi

kszymi od bakterii. Ich

ciana komórkowa zbudowana jest z

polisacharydów, polipeptydów i chityny. Mog

one by

organizmami jednokomórkowymi (dro

opodobne) lub

wielokomórkowymi (ple

nie). Niektóre maj

zdolno

ść

do wzrostu w obu formach, w zale

ci od warunków

rodowiska - s

to grzyby dimorfi czne. Liczba

cych w

rodowisku grzybów szacowana jest na około 250000

gatunków, w

ród nich 270 gatunków - to udokumentowane czynniki patologiczne grzybic [6]. Na rysunku 3

przedstawiono w powi

kszeniu cz

sto spotykane w przyrodzie grzyby ple

niowe.

Nieuszkodzona skóra, błony

luzowe i sprawnie działaj

cy układ immunologiczny stanowi

dostateczn

ochron

przed inwazj

grzybów. Zaka

enie grzybicze jest nast

pstwem bezpo

redniej inwazji grzyba do tkanki [6]. Wynika

z tego,

e grup

najbardziej nara

na chorobotwórcze ich działanie s

chorzy, u których nast

piło przerwanie

gło

ci tkanek (np. u osób operowanych, poddanych inwazyjnym zabiegom chirurgicznym) oraz pacjenci z

osłabionym systemem immunologicznym (np. leczeni na choroby nowotworowe itp.).

Najcz

ęś

ciej spotykane grzybice układowe, to [6]:Najcz

ęś

ciej spotykane grzybice układowe, to [6]:

kandydoza - wywołana przez dro

aki z rodzaju Candida;

kryptokokoza - wywołana przez grzyba dro

opodobnego Cryp-tococcus neoformans; Grzyb ten

wyst

puje w odchodach kur i goł

bi. Do zaka

enia dochodzi drog

powietrzn

. Postaciami

klinicznymi zaka

enia s

: zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych;

aspergiloza - wywołana przez grzyby ple

niowe z rodzaju Asper-gillus;Do zaka

enia dochodzi drog

wziewn

, przez inhalacj

zatok przynosowych oraz do płuc, a tak

e przez kontakt uszkodzonej tkanki

z zarodnikami wyst

puj

cymi w powietrzu. Postacie asper-gilozy, to grzybniak kropidlakowy,

inwazyjna aspergiloza płuc, ostre zapalenie zatok, aspergiloza mózgu;

mukormikoza (zygomikoza) - wywołana przez grzyby z rodzaju Mucor, Rhizopus, Absida. Grzyby te
s

szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Znajduj

w powietrzu, w rozkładaj

cych si

produktach zwierz

cych i ro

linnych. Wywołuj

bardzo ci

ęŜ

kie zaka

enia u chorych z zaburzeniami

odporno

ci, tak

e u chorych z powikłan

cukrzyc

Wirusy, to mikroorganizmy zbudowane z kwasów nukleinowych (RNA lub DNA) i osłonki białkowej; paso

yty

obligatoryjne bakterii (bakteriofagi), ro

lin i zwierz

t - namna

a-j

jedynie w

ywych komórkach organizmów

(Wirusy namna

jedynie w

ywych wra

liwych komórkach [14].); liczne chorobotwórcze [18].

Bakterie ze wzgl

du na ich zró

nicowane zapotrzebowanie na tlen, dzielimy na kilka grup, a mianowicie [14]:

bezwzgl

dne tlenowce; Bakterie te do swego wzrostu wymagaj

obecno

ci tlenu atmosferycznego.

Nale

Ŝą

do nich niektóre bakterie chorobotwórcze dla człowieka (np. Micrococcus spp., Pseudomonas

spp.),

wzgl

dne beztlenowce;

Bakterie te mog

wzrasta

zarówno w warunkach tlenowych, jak i beztlenowych; stanowi

one

najliczniejsz

grup

chorobotwórcz

dla człowieka (np. E. coli, S. aure-us),

bakterie beztlenowe;

mikroaerofile.

Bior

c pod uwag

zakres temperatury, w której bakterie mog

wzrasta

, dzielimy je na [14]:

bakterie psychrofilne; Naturalnym

rodowiskiem tych bakterii s

gł

biny mórz i oceanów, regiony

podbiegunowe i strumienie lodowcowe oraz inne wody zimne. Rozmna

one w temperaturze

od 0°C do 20° C. Wyst

puj

rodowisku ludzi i zwierz

bakterie mezofilne; Wzrastaj

w zakresie temperatur od 20°C do 45°C; temperatura optymalna

wynosi 35°C do 37°C. W tej grupie mie

ci si

kszo

ść

bakterii chorobotwórczych dla człowieka i/lub

zwierz

t oraz wchodz

cych w skład fl ory fi zjologicznej,

bakterie termofilne; Naturalnym

rodowiskiem tych bakterii s

gor

ródła, gnij

ce siano, zło

kompostu. Wzrastaj

w zakresie temperatur 30°C do 90°C; optymalna temp eratura wzrostu wynosi

50°C do 70°C. Niektóre bakterie termofi lne wywołuj

alergiczne zapalenie p

cherzyków płucnych u

osób nara

onych przez dłu

szy okres na wdychanie kurzu ze sple

niałego siana (płuco rolnika -

Micropo-lyspora faeni).

Wybrane mikroorganizmy przenoszone drog

powietrzn

Gronkowiec złocisty jest Gram(+) ziarenkowcem układaj

cym si

w skupiska przypominaj

ce ki

ść

winogron -

d pochodzi jego nazwa - rys. 4.

ródłem zaka

enia szczepami gron-kowców s

ludzie: skolonizowany personel

oraz chorzy (nosicielstwo w nozdrzach przednich, gardle, skórze i odbycie [4]). Rezerwuarem drobnoustrojów
mo

e by

równie

rodowisko, jednak jego rola w powstawaniu zaka

szpitalnych gronkowcem jest mniejsza.

Najcz

ęś

ciej zaka

enie jest przenoszone przez bezpo

redni kontakt (kontaktowa - głównie r

ce [4]) oraz w

mniejszym stopniu - drog

powietrzn

(cz

steczki kurzu, aerozol u oparzonych, chorzy z zapaleniem płuc). Do

najcz

stszych gronkow-cowych zaka

szpitalnych nale

Ŝą

zaka

enia rany chirurgicznej (50%), które mog

czasem manifestowa

bardzo pó

no [10]. Staphylococcus aureus mo

e by

przyczyn

zaka

skóry

(czyraki, liszajec), ran, ko

ci i układu moczowego, sepsy oraz zapale

płuc i zatru

pokarmowych [4].

Koagulazo(-) gronkowce (CNS - coagulase negative Staphylococcus) w porównaniu do gronkowca złocistego
nie maj

zdolno

ci wytwarzania tak ogromnej liczby ró

nych toksyn i enzymów toksycznych. Najwa

niejszym

czynnikiem sprzyjaj

cym zaka

eniu CNS jest obecno

ść

w ustroju ciała obcego oraz powa

ne uszkodzenie układu

odporno

ciowego (nowotwory i uszkodzenie

luzówek po chemioterapii, neutropenia). CNS mog

równie

czynnikiem etiologicznym zapalenia otrzewnej u chorych dializowanych otrzewnowo na skutek upo

ledzenia

funkcji opsonizuj

cej płynu otrzewnowego oraz mog

powodowa

posocznic

u noworodków o niskiej masie

urodzeniowej [10].

Paciorkowce ropne (Streptococcus pyogenes gr. A) - w masywnych zaka

eniach, np. ran oparzeniowych,

istnieje tak

e mo

liwo

ść

przenoszenia zaka

enia drog

powietrzn

z cz

steczkami kurzu.

ródłem zaka

enia

rany chirurgicznej mo

e by

równie

nosiciel paciorkowca ropnego w gardle b

cy członkiem zespołu

operuj

cego [10].

Dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) jest najcz

stszym czynnikiem etiologicznym zaka

dróg

oddechowych, niezale

nie

od wieku i regionu

wiata. Ponadto mo

e wywoła

zapalenie ucha

rodkowego, zatok obocznych nosa, zapalnie

opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej posocznic

i zapalenie stawów. Zaka

enia dwoink

zapalenia płuc nale

Ŝą

do inwazyjnych. Zaka

enia Streptococcus pneumoniae poprzedza zazwyczaj kolonizacja jamy nosowo-gardłowej.

Schorzenie charakteryzuje si

nasileniem cz

sto

ci wyst

powania w miesi

cach jesiennych i zimowych.

Zaka

enie szerzy si

drog

kropelkow

, zatem cz

ste przebywanie w zatłoczonych pomieszczeniach sprzyja

rozprzestrzenianiu si

zaka

enia [10].

Pseudomonas aeruginosa [4] - rys. 5.

ródłem zaka

enia najcz

ęś

ciej jest

rodowisko wilgotne: nawil

acze, sprz

t do odsysania,

ywno

ść

, antyseptyki,

kremy / emulsje do r

k, miednice, mopy, szczotki, zakrapla-cze i butelki na krople do oczu wielokrotnego u

ytku;

chory zwłaszcza z zaka

eniem rany, dróg oddechowych, moczowych. Droga przenoszenia zaka

enia najcz

ęś

ciej

odbywa si

przez kontakt, rzadziej przez powietrze. Chorobotwórczo

ść

: zaka

enia układu oddechowego

(powentylacyjne zapalenie płuc), moczowego, zaka

enia ran, sepsa.

Pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae - miejscem naturalnego bytowania pałeczek jest przewód
pokarmowy człowieka i zwierz

t, ziemia oraz woda. Niektóre z gatunków pałeczek z rodziny Enterobacteriace-ae,

np. Serratia marcescens, maj

szczególne upodobania do

rodowisk o du

ej wilgotno

ci (aparatura do

wspomagania oddychania, nawil

acze) [10].

Legionella pneumophila (rys. 6)
jest cienk

, orz

sion

, ruchliw

pałeczk

Gram - ujemn

o wymiarach 0,3-0,9 x 2,0-4,0 urn [19]. Naturalnym

rezerwuarem pałeczek Legionella s

zbiorniki wodne, takie jak rzeki, potoki, jednak w warunkach naturalnych

wyst

puj

w niewielkiej liczbie. Z uwagi na ich odporno

ść

na chlorowanie spotykane s

równie

w wodzie pitnej,

ale w niewielkiej ilo

ci. Ch

tnie gromadz

w zbiornikach ciepłej wody. Najcz

stszym

ródłem zaka

enia jest

rodowisko wodne, w tym: ska

ona woda w urz

dzeniach klimatyzacyjnych (np. z nawil

aczy powietrza), woda

wodoci

gowa, w tym ciepła, wilgotna gleba. Zaka

enie nast

puje drog

aspiracji zaka

onej wody lub inhalacji

aerozolu wodno
- powietrznego zawieraj

cego te mikroorganizmy. Czynniki sprzyjaj

ce kolonizacji i namna

aniu si

bakterii, to:

temperatura 25 - 42°C, stagnacja wody, osady, biofi lm, korozja oraz obecno

ść

pierwotniaków [19]. Nie

stwierdzono przenoszenia zaka

enia z człowieka na człowieka [4, 10].

Chorobotwórczo

ść

[4]:

legioneloza (choroba legionistów) - zapalenie płuc i opłucnej, suchy kaszel, gor

czka i bóle mi

ęś

ni,

niekiedy powi

kszenie w

troby i

ledziony, biegunka, zaburzenia

wiadomo

ci (inkubacja 2 - 10 dni;

miertelno

ść

15 - 20%);

gor

czka Pontiac - zespół gry-popodobny o łagodnym przebiegu (inkubacja 1 - 2 dni).

Czynnikami ryzyka s

[4]: obni

ona odporno

ść

, płe

ęŜ

czy

ni) wiek (powy

ej 40 lat), palenie.

Mycobacterium tuberculosis (rys. 7) i inne pr

tki nietypowe, przenoszone s

drog

powietrzn

przez cz

steczki

aerozolu wydzielane podczas kaszlu, kichania lub te

mówienia osoby chorej z zaka

eniem zlokalizowanym w

drogach oddechowych [10].

ródłem zaka

enia Mycobacterium tuberculosis mo

e by

równie

chore zwierz

[4].

Odporno

ść

tków na czynniki fi -zyko-chemiczne jest du

a. W wyschni

tej plwocinie pozostaj

ywe przez wiele

miesi

cy. W cieplarce w temperaturze 37°C, mog

one

i zachowa

zdolno

ść

wywoływania choroby

(zjadliwo

ść

), przez wiele lat. Dobrze znosz

nisk

temperatur

, wzrost ich jest zahamowany, ale zachowana

ywotno

ść

. Wysuszone w temperaturze 100°C pozostaj

ywe przez 20 min. Natomiast w

rodowisku wilgotnym

w temperaturze 90°C gin

po 15 min, w temperatury 95°C ju

po 1 min. Pr

tki s

alkoho-lo- i kwasoodporne.

Nie niszczy ich alkohol i kwasy nawet tak silne, jak 15% i 30% kwas siarkowy. Niszczy je szybko chloramina,
mydło i promienie słoneczne. (Pr

tki s

naturalnie oporne na kwasy, ługi, detergenty, za

wra

liwe na zwi

zki

fenolowe, aldehydy, alkohole, promieniowanie UV [4]). Pr

tki zawarte w kropelkach

liny i plwociny zostaj

rozpylane przez osob

chor

podczas mowy i kaszlu. Cz

ęść

kropelek opada na przedmioty otaczaj

ce i na

ziemi

, po czym ulega wysuszeniu. Pr

tki jednak pozostaj

ywe i zjadliwe przez kilka tygodni, szczególnie w

pomieszczeniach

le wietrzonych, bez dost

pu promieni słonecznych (w nasłonecznionych pomieszczeniach

ywotno

ść

tków wynosi do 5 dni, a w ciemno

ci do 5 miesi

cy [4]) . Wraz z pyłem i kurzem, pr

tki unosz

w powietrzu, w czasie oddychania wnikaj

do dróg oddechowych i t

drog

dochodzi do zaka

enia. W około 80%

przypadków wrotami wnikania pr

tków s

drogi oddechowe [11]. Chorobotwórczo

ść

Mycobacterium tuberculosis

[4]: gru

lica płuc, opłucnej, nerek, ko

ci i stawów, skóry, prosówkowa, gru

licze zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych i mózgu. Gru

lica jako zaka

enie szpitalne dotyczy zarówno chorych jak i personelu.

Bacillus anthracis [4] - rys. 8. Chorobotwórczo

ść

: w

glik skórny (r

ce, przedramiona, kark), płucny (zapalenie

płuc), jelitowy.

ródło zaka

enia: zaka

one zwierz

i produkty pochodzenia zwierz

cego (sier

ść

kóz, wełna, skóry); w przypadku

ataku bioterorystycznego: zarodniki w

glika zawarte w rozpylonym aerozolu, w postaci sproszkowanej,

ywno

ść

ska

ona zarodnikami w

glika. Drogi przenoszenia: kontaktowa, powietrzna, pokarmowa.

Nocardia - s

to podłu

ne, nitkowate Gram(+) bakterie,

le spokrewnione z Acinomyces, bardzo szeroko

rozpowszechnione w przyrodzie, zwłaszcza w ziemi. Nocardia jest patogenem o wzrastaj

cej roli w zaka

eniach u

chorych z niedoborami odporno

ci (zaka

enia oportuni-styczne), chocia

mog

wyst

powa

równie

u osób

całkiem zdrowych. Drobnoustroje z zaka

onego chorego przenoszone s

na innych przez r

ce personelu lub

bezpo

rednio przez chorych. Drobnoustrój mo

e przetrwa

w temperaturze pokojowej w kurzu przez wiele

miesi

cy [10].

Grypa (rys. 9), to ostra choroba zaka

na manifestuj

ca si

gor

czk

, bólem głowy, mi

ęś

ni i objawami ze strony

układu oddechowego (kaszel).

ródłem zaka

enia jest chory i ozdro-wieniec do tygodnia od ust

pienia objawów

choroby. Drog

przenoszenia grypy jest powietrze [4].

Aspergillus (rys. 10) nale

y do grzybów ple

niowych bardzo szeroko rozpowszechnionych w przyrodzie.

Wyst

puje jako saprofi t w ziemi na całym

wiecie. W warunkach suchych jego zarodniki mog

zachowa

ywotno

ść

przez wiele miesi

cy. Rezerwuarami s

: gleba, ro

liny (np. kwiaty), woda, powietrze, ska

ona

ywno

ść

(np. owoce), zanieczyszczone przetrwalni-kami grzybów obuwie i ubranie osób odwiedzaj

cych, odpady

organiczne, zawilgocone tynki, przewody wentylacyjne, wykładziny podłogowe, odkurzacze, itp. Czynnikiem
wpływaj

cym na wzrost zanieczyszcze

rodowiska sporami grzybów (w powietrzu wewn

trznym) s

prowadzone prace remontowe [4] w obr

bie lub s

siedztwie budynków szpitalnych. Drog

przenoszenia

Aspergillus jest powietrze. Cz

sto izolowany jest z powietrza w laboratoriach oraz na oddziałach szpitalnych,

gdzie wymiana powietrza odbywa si

przez otwarte okno bez fi ltracji powietrza [10].

Grzyby z rodzaju Aspergillus wywołuj

głównie egzogenne zaka

enia szpitalne, ł

cznie z małymi epidemiami

oddziałowymi. Zdarza si

to wówczas, gdy w

rodowisku szpitalnym (powietrze) znajduje si

nadmierna liczba

zarodników Aspergillus. To samo mo

e dotyczy

, chocia

rzadziej, innych grzybów ple

niowych (np. Fusarium). U

pacjentów z poszczególnych grup ryzyka mo

e rozwija

aspergiloza endogenna [14].

Chorzy po przeszczepach narz

dów, otrzymuj

cy leczenie immuno-supresyjne (głównie pacjenci po przeszczepie

szpiku [4]), s

szczególnie nara

eni na inwazyjne szpitalne zaka

enie Aspergillus. Wa

rol

odgrywa w tych

przypadkach

rodowisko, st

d bezwzgl

dnie zalecane jest stosowanie fi ltrowanego powietrza (filtr HEPA) [10].

Wymagania dotycz

ce sal chorych w immunosupresji:

powietrze oczyszczone z zanieczyszcze

przez fi ltry absolutne (HEPA);

nadci

nienie w stosunku do pomieszcze

siednich;

a krotno

ść

wymian powietrza (powy

ej 12 wym./h [4]).

W przypadku wyst

pienia ogniska zaka

aspergilozy nale

y wykona

badania mikologiczne

rodowiska

szpitalnego (Materiały polecane do bada

to: próbki powietrza, wody, wymazy z powierzchni) [4].

Chorobotwórczo

ść

[4]: aspergiloza płuc lub zatok, rzadziej skóry, jelit lub jamy ustnej; wtórne ogniska grzybicze w

innych narz

dach, głównie w mózgu, nerkach, osierdziu, w

trobie,

ledzionie.

2.3 Wzajemne oddziaływanie organizmów

W przyrodzie istnieje szereg zale

ci wzajemnego oddziaływania na siebie organizmów

ywych. Celem tego

oddziaływania jest stworzenie odpowiednich warunków

yciowych dla danej populacji i jej przetrwanie w danych

warunkach

rodowiskowych. W organizmie człowieka istniej

wyra

ne zale

ci wzajemnego oddziaływania

drobnoustrojów na siebie. W normalnych warunkach, tj. w zdrowym organizmie i w prawidłowych warunkach
bytowania, odbywa si

samoregulacja gatunkowa (liczba gatunków) i regulacja ilo

ciowa we-wn

trzgatunkowa

(nat

ęŜ

enie namna-

ania si

danego gatunku) [15].

ród relacji zachodz

cych mi

dzy mikroorganizmem a organizmem gospodarza (np. człowieka) wyró

nia si

nast

puj

ce zwi

zki:

saprofityzm - drobnoustrój wykorzystuje martw

materi

organiczn

;

Drobnoustroje saprofi tyczne nie s

z reguły chorobotwórcze dla ludzi. Wyj

tek stanowi

pacjenci z

obni

odporno

lub z chorobami wyniszczaj

cymi [14];

komensalizm - drobnoustrój przebywa w organizmie gospodarza lub na powierzchni jego ciała nie
wyrz

dzaj

c mu jednocze

nie

adnej szkody i nie przynosz

c korzy

ci;

symbioza - drobnoustrój przebywa w organizmie gospodarza lub na powierzchni jego ciała i ze
zwi

zku tego zarówno drobnoustrój, jak i gospodarz wzajemnie czerpi

korzy

ci;

paso

ytnictwo - drobnoustrój bytuj

cy w organizmie gospodarza lub na jego powierzchni ciała

czerpie z niego korzy

ci, wyrz

dzaj

c mu jednocze

nie szkod

Poszczególne gatunki drobnoustrojów mog

oddziaływa

na siebie [15]:

a) antagonistycznie - zwalczaj

nawzajem albo jeden gatunek hamuje namna

anie si

drugiego;

b) oboj

tnie - mi

dzy gatunkami drobnoustrojów zdarza si

rzadko;

c) synergistycznie - wspieraj

nawzajem lub jeden gatunek wspiera drugi gatunek, wytwarzaj

c np. bakteryjny

czynnik wzrostowy (synergizm mo

e by

: korzystny tj .pozytywny dla organizmu wówczas, gdy dwa gatunki

wspieraj

c si

wzmacniaj

naturalny układ w miejscu osiedlenia i ich współ

ycie nie wzmaga patogenno

ci;

niekorzystny, tj. negatywny, gdy dwa gatunki popieraj

c si

wzmacniaj

swoje wła

ciwo

ci chorobotwórcze.

Przykładem mo

e by

zaka

nie wywołane równocze

nie przez bakterie rosn

ce w warunkach tlenowych i przez bakterie rosn

ce w

warunkach beztlenowych. Bakterie tlenowe zu

ywaj

c tlen znacznie ułatwiaj

rozmna

anie si

bakterii rosn

cych

w warunkach beztlenowych).

U osób starszych, osłabionych, poddawanych zabiegom operacyjnym oraz u noworodków i niemowl

t dochodzi

ść

sto do zachwiania równowagi mi

dzygatunkowej mikroorganizmów. Zachwianie naturalnych

mechanizmów reguluj

cych drobnoustroje w ich

rodowisku wyst

powania prowadzi w konsekwencji do

powstania infekcji. Szczególnie niebezpieczne s

te zaka

enia, które powstały w wyniku przerwania ci

gło

tkanek (np. w wyniku operacji, zabiegów chirurgicznych, inwazyjnych bada

diagnostycznych).

Spo

ród wielu mechanizmów chorobotwórczego działania drobnoustrojów do wa

niejszych nale

Ŝą

[15]:

a) rozmna

anie si

drobnoustrojów w organizmie z równoczesnym niszczeniem jego

ywych komórek i tkanek;

b) rozpad komórek drobnoustrojów (u wirusów rozpad pojedynczych cz

steczek, zwanych wirionami) i toksyczne

działanie na organizm ich produktów rozpadu;

c) wydzielanie przez drobnoustroje (poza

komórk

) toksyn, zwanych tak

e jadami, oraz enzymów

zewn

trzkomórkowych, nazywanych czasem enzymami toksycznymi, które po dostaniu si

do organizmu

rozpuszczaj

jego komórki.

Działanie danego mikroorganizmu na organizm człowieka mo

e powodowa

e dane

rodowisko staje si

dobrym miejscem dla rozwoju innego drobnoustroju. Zaistnienie takiej sytuacji, szczególnie, gdy w gr

wchodz

drobnoustroje o du

ej zjadliwo

ci i oporno

ci, jest niebezpieczne dla zdrowia i

ycia ludzkiego. Stworzenie

odpowiednich warunków do kolonizacji mo

e te

nast

w wyniku zachwiania równowagi chemicznej człowieka,

np. w wyniku podawania

rodków farmakologicznych.