Leczenie gruźlicy

Katedra i Klinika Pneumonologii,

Alergologii i Onkologii

Akademii Medycznej w Lublinie

Kryteria rozpoznania

• Obecność Prątków

– w plwocinie lub innym materiale pobranym od

pacjenta

• mocz
• płyn mózgowo-rdzeniowy
• płyn z j. opłucnowej
• płyn z j. otrzewnowej
• zeskrobiny
• wycinki

– skuteczność leczenia

• spadek liczby prątków
• ujemny wynik badania bakteriologicznego metodą hodowli

Kryteria rozpoznania

• Brak Prątków

– bierzemy pod uwagę cały zespół objawów

klinicznych i radiologicznych

– skuteczność leczenia

• ocena na podstawie ustępowania zmian w rtg

(po 1-1,5 miesiąca)

Trudności chemioterapii gruźlicy

• Tylko część prątków jest aktywna

metaboliczne, reszta w fazie uśpienia

• Populacja prątków w organizmie:

– prątki szybko mnożące się
– prątki „półdrzemiące” – zwolniony metabolizm w

makrofagach, ostre zmiany zapalne, niskie pH
hamuje ich rozwój

– prątki drzemiące – bardzo zwolniony metabolizm,

mogą pozostać w organizmie przez całe życie

Trudności chemioterapii gruźlicy

• Znaczna łatwość powstania lekooporności

prątków (szczególnie przy stosowaniu 1 leku)

– na każde 10

3

-10

5

szczepów BK istnieje 1 oporny

(oporność pierwotna) na leki, z reguły na 1 lek, dla
tego daje się kilka leków na raz!

– jeśli się do tego nie stosuje może powstać oporność

na kilka leków (lekooporność wtórna)

– podanie 1 leku to błąd w sztuce lekarskiej!!!

Zasady leczenia – aby osiągnąć jak

największą skuteczność

• Leczenie skojarzone

– kilka leków
– w tym co najmniej dwa, na które prątki są

wrażliwe

– podanie 1 leku to błąd w sztuce lekarskiej!!!

Zasady leczenia (C.D.)

– gdy zaczynamy leczyć:

• wdrażamy schemat WHO
• sprawdzamy czy są p/wskazania do podania

któregoś z leków

• ew. modyfikujemy schemat
• wprowadzamy każdy z leków w odstępach 2-3

dniowych

– to daje nam możliwość zorientowania się w razie

powstania działań niepożądanych leków, który związek
jest za nie odpowiedzialny

Zasady leczenia (C.D.)

• Dostatecznie długie

– minimum 6 miesięcy

• im dłużej się leczy tym większe

prawdopodobieństwo wystąpienia efektów
ubocznych leków

Zasady leczenia (C.D.)

• Regularne

– określone dawkowanie – (kg/mc/doba)

• zmniejsza objawy uboczne

– określony rytm podawania

• 1x dziennie
• uzyskanie wysokiego poziomu leku w pierwszych

godzinach po podaniu

– można podawać lek tylko 3 x tydzień

» podawanie ciągłe bardziej skuteczne

Zasady leczenia (C.D.)

– akceptacja chorego

• chory musi rozumieć chorobę, zaakceptować to,

że pomimo poprawy stanu zdrowia nadal musi
„łykać” tabletki przez kilka miesięcy

• np. dla 70kg chorego: Rifamazid 300-2tabl.,

PZA-3tabl., EMB 250-6tabl.= 11tabl!

• chęć wyleczenia się, a nie np. pić alkohol

Zasady leczenia (C.D.)

• Nadzorowane

– leki przyjmowane przy pielęgniarce lub

lekarzu

• daje pewność że pacjent zażywa leki

– nieregularne lub przerywanie leczenie powoduje:

» brak wyleczenia
» lekooporność prątków

• w praktyce tylko w szpitalu
• w krajach zachodnich obowiązkowe 3 miesięczne

podawanie leków

Zasady leczenia (C.D.)

• Uzyskanie pełnego odprątkowania w

95%

– w Polsce 80%

• Leczenie gruźlicy nazywamy

chemioterapią (a nie antybiotykoterapią)

ponieważ większość lekarstw to związki
chemiczna a nie antybiotyki

– tylko 2 związki to antybiotyki

Działanie leków p/prądkowych

• Zapobieganie oporności prątków

– silne – INH, RMP
– średnie – EMB, SM
– słabe – PZA

• Wczesne działanie bakteriobójcze

– silne – INH
– średnie – EMB, RMP
– słabe – SM, PZA

Działanie leków p/prądkowych

• Działanie wyjaławiające (na prątki drzemiące i

półdrzemiące)

– silne – PZA, RMP
– średnie – INH
– słabe – SM, TSC (tiosemikarbazon)

• Gdyby był 1 lek, który spełnia wszystkie te

wymagania to byłby „idealny lek” na TBC, a
tak trzeba podawać kilka leków, aby uzyskać
pełen efekt leczniczy.

Hydrazyd kwasu izonikotynowego,

Izoniazyd (INH)

• Bezwzględnie przeciwwskazana:

– nasilenie napadów padaczkowych

• zaburzony rozkład amin katecholowych i

serotoniny

• jeśli jest wywiad w kierunku padaczki to:

– wprowadza się leczenie w szpitalu
– gdy pojawi się padaczka, zwiększmy leki padaczkowe
– gdy nie ustępuje przerywamy leczenie i więcej nie

podajemy

Hydrazyd kwasu izonikotynowego,

Izoniazyd (INH)

– ostre zapalenie wątroby

• w szczególnych sytuacjach podaje się „wybierając mniejsze

zło”

• Stosowany od 1952r.
• Podstawowy lek, (1 z 3)
• Znakomite działanie p/prątkowe, dobrze

tolerowany, tani

• Działa bakteriobójczo na wszystkie postacie BK

(zewnątrz i wewnątrzkomórkowe) zwłaszcza na

szybko rozmnażające się

• Zapobiega oporności

Hydrazyd kwasu izonikotynowego,

Izoniazyd (INH)

• Nie trzeba zmniejszać w chorobach nerek

(dializa)

• Dawki: 50; 100; 300 mg in tabl., 50mg i.v.

– ciągła: 5 mg/kg/doba, max.300mg/doba
– przerywana: 10 mg/kg/doba 3x tydź., max.

900 mg/doba

Hydrazyd kwasu izonikotynowego,

Izoniazyd (INH)

• Metabolizm

– szybko wchłania się przez p. pokarmowy

• po 1-3 h max. stężenie w surowicy

– łatwo przenika do pł. mózgowo-rdzeniowego
– metabolizowany w wątrobie
– wydalany przez nerki

Hydrazyd kwasu izonikotynowego,

Izoniazyd (INH)

• Objawy uboczne (występują rzadko, <4%,

dobrze tolerowany)

– alergia

• osutka skórna, wysypka, nasilenie astmy, obrzęki

naczynioruchowe

• leczenie p/alergiczne

– zapalenie nerwów obwodowych (polineuropatia)

• podobna budowa do Vit.B6
• objawy: drętwienie, parastezje, zaburzenia czucia
• (10 mg/doba Vit.B6 [Pirodyksyna])

– najczęściej podajemy razem z INH

Hydrazyd kwasu izonikotynowego,

Izoniazyd (INH)

– zapalenie CUN

• osłabienie pamięci, zmienność nastroju, psychozy

– hepatotoksyczy

• żółtaczka

– uszkodzenie naczyń krwionośnych

• wybroczyny
• gdy masywny krwotok płucny (a nie delikatne

krwioplucie)

– włączyć w ostatniej kolejności
– odstawić/nie podawać

Hydrazyd kwasu izonikotynowego,

Izoniazyd (INH)

– uszkodzenie szpiku

• leukopenia, agranulocytoza, niedokrwistość,

małopłytkowość

– dna (wzrost kw. moczowego)

• Bad kontrolne

– próby wątrobowe
– morfologia

Ryfampicyna (RFP, RMP)

• Bezwzględne p/wskazania

– ciężkie uszkodzenia wątroby
– reakcje immunologiczne podczas leczenia

• jakiekolwiek podejrzenie – odstawiamy natychmiast, nie

podajemy 2 tabl., nigdy więcej w życiu nie podajemy
choremu!!!

• Podstawowy lek, (2 z 3)
• Działa na wszystkie populację prątków

– silne bakteriobójcze zewnątrz i

wewnątrzkomórkowe

Ryfampicyna (RFP, RMP)

• Półsyntetyczny antybiotyk z ryfamymcyny SV

– wytwarzany przez Streptomyces mediterranei.
– działa również na bakterie Gram(+)
– zahamowanie syntezy kw.nukleinowych bakterii

Gram(-)

• B. dobry antybiotyk, b. rzadko stosowany, b.

toksyczny

– zarezerwowany tylko dla TBC

• Dawki: 150; 300 mg in tabl.

– ciągła: 10 mg/kg/dobę, max. 600mg/dobę
– przerywana: 10 mg/kg/dobę, 3x tydź.

Ryfampicyna (RFP, RMP)

• Metabolizm

– lek wchłaniany jest przez p. pokarmowy
– wydalany z żółcią
– w wątrobie - proces metaboliczny zależny od

enzymu mikrosomalnego indukowanego przez RFP
powoduje przekształcenie RFP w produkt
dezacetyloRFP, który wydala się drogami
żółciowymi i powtórnie wchłania się i działa jak
RFP.

– Najwyższe stężenie po 2-6h.

Ryfampicyna (RFP, RMP)

– zwiększa aktywność cytochromu P-450

• zwiększona degradację i eliminację wielu leków:

– Paracetamol, Sintrom, doustne leki p/cukrzycowe, leki

p/padaczkowe, Haloperidol, Diazepam, Propranolol,
Werapamil, Digoksyna, sterydy, doustne leki
antykoncepcyjne, Teofilina, Tyroksyna, leki
p/wrzodowe: Cimetidina, p/grzybicze: Ketokonazol,
leki p/arytmiczne: Chinidyna i Tokainid)

Ryfampicyna (RFP, RMP)

– Objawy uboczne

• alergia

– wysypka, nasilenie astmy, obrzęki naczynioruchowe
– leczenie p/alergiczne, brak poprawy - odstawić lek

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

– objawy: nudności, biegunka
– leczenie objawowe, brak poprawy - odstawić lek

Ryfampicyna (RFP, RMP)

• Podłoże immunologiczne – natychmiast odstawić

i więcej nie podawać

– hepatotoksyczne – konglomeraty anty-p/ciało

zamykające naczynia wrotne

» objawy: nudności, wymioty
» gdy transaminazy nie przekraczają 2x normy lab.

– nie przerywamy leczenia

» nie jest zwiększona bilirubina – nie przerywamy

leczenia

Ryfampicyna (RFP, RMP)

– ostra niewydolność nerek (1/rok)

» objawy: złe samopoczucie, nudności
» przeciwciała przeciw erytrocytom, bez hemolizy
» czopuje kłębuszki nerkowe
» leczenie: dializy

– plamica krwotoczna z trombocytopenią

Ryfampicyna (RFP, RMP)

• żółtaczki

– hemoliza
– wątroba

» zwiększone transaminazy – przerywamy leczenie

• gdy podajemy w sposób przerywany, zwłaszcza

>600mg może być podwyższona temperatura z
objawami grypopodobnymi

• zabarwienie płynów ustrojowych na czerwono

– ślina, pot, mocz

Ryfampicyna (RFP, RMP)

– Badania kontrolne

• próby wątrobowe
• płytki krwi
• mocznik, kreatynina

Rifamazid

– 1 caps.150 = 150 RFP + 100 INH
– 1 caps.300 = 300 RFP + 150 INH

• ! Rifamazid 300 nie jest = 2x 150 (INH 100 150)

– Dawkowanie:

• dorośli:

– <50kg 3caps.150
– >50kg 2caps 300
– >80kg uzupełnić dawkę INH

• dzieci: 1-3 caps. 150

Pyrazynamid (PZA)

– Bezwzględne przeciwwskazania

• choroby wątroby

– uszkadza wątrobę mniej niż RMP

• dna

– Podstawowy lek, (3 z 3)
– Stosowany od 1952r.
– Główna rola to działanie wyjaławiające
– Działa bakteriobójczo na prątki w

środowisku obojętnym

Pyrazynamid (PZA)

– Bakteriostatycznie na prątki o zwolnionym

metabolizmie i w pH kwaśnym

• w zmianach zapalnych
• makrofagach

– Dawki: tab. 0,5g

• ciągła: 25mg/kg/dobę, średnio: 1,5-2g/doba
• przerywana: 35mg/kg/doba, 3x tydź.

– Metabolizm

• dobrze wchłania się z p. pokarmowego
• łatwo przenika do tkanek, w tym do płynu mózgowo-

rdzeniowego

Pyrazynamid (PZA)

– Objawy uboczne

• hepatotoksyczne
• bóle stawowe

– leki przeciwzapalne - kw.acetylosalicynowy
– wzrost kw. moczowego – leki obniżające kw. moczowy

(Allopurinol)

» może wystąpić zaostrzenie kamicy nerkowej

– wzrost kw. moczowego bez bólów stawowych –

kontrola poziomu + Allopurinol

– atak dny – odstawiamy

Pyrazynamid (PZA)

• niedokrwistość, zmniejszenie krzepliwości
• alergia
• brunatnoczerwone przebarwienia części ciała

eksponowanych na promienie słoneczne

– Badania kontrolne

• próby wątrobowe
• kw. moczowy
• ukł. krzepnięcia

Etambutol (EMB)

– Nie podajemy:

• osobom nieprzytomnym, dzieciom, chorym

psychicznie, niedorozwiniętym umysłowo

– Bezwzględne p/wskazania

• zapalenie nerwu wzrokowego
• zaćma
• retinopatia cukrzycowa

– Lek uzupełniający, często używany
– Stosowany od 1961r.

Etambutol (EMB)

– Zapobiega oporności

• działanie bakteriostatyczne zewnątrz i

wewnątrzkomórkowe

– Dawki: 100; 250mg in tabl.

• ciągła: 20-25mg/kg/doba
• przerywana: 30mg/kg/doba, 3x tydź.

– Objawy uboczne (<2%)

• pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego

– upośledzenie widzenia barwy zielonej i czerwonej

» odwracalne żółte widzenie

– następnie obniżenie ostrości wzroku
– potem ograniczenie pola widzenia + mroczek centralny
– ślepota

Etambutol (EMB)

• alergie
• niewydolność wątroby
• bóle stawowe – wzrost kw. moczowego

– Bad kontrolne:

• okulistyczne: ostrość widzenia, pole widzenia,

dno oka, rozróżnianie barw

Streptomycyna (SM)

– Bezwzględne p/wskazania

• uszkodzenie słuchu
• zaburzenia ze strony błędnika

– Lek uzupełniający, często używany
– Stosowany od 1944r
– Zapobiega oporności
– Działanie bakteriobójcze na BK zewnątrz i

wewnątrzkomórkowe

• zwłaszcza na rozmnażające się zewnątrzkomórkowo w

jamach

– Antybiotyk aminoglikozydowy

• wpływa na metabolizm kom. bakterii – met. białkowy

Streptomycyna (SM)

– Dawki: 1,0g in amp.

• (i.m.) - tak się najczęściej podaje
• ciągła: 15mg/kg/doba, 0,75-1g/doba

– u ludzi po 50rż: 0,75g/doba
– u ludzi po 60 rż: 0,5g/doba

– Metabolizm

• szybka resorpcja, max po ½ -1 godz. wydalane

przez nerki

Streptomycyna (SM)

– Objawy uboczne (8%)

• narząd słuchu i błędnik

– zawroty głowy, szumy uszne

• alergia
• uszkodzenie nerek

– Badania kontrolne

• audiometryczne co miesiąc
• parametry nerkowe

Leki rzadko stosowane

– Cykloseryna (CS) [zaburzenia psychiczne]
– tioamid

• Etionamid (ETA) [uszkodzenie wątroby]
• Protionamid (PTA)

– Kw.paraaminosalicylowy (PAS) [słaby, zapobiega oporności]
– aminoglikozydy

• Amikacyna
• Tobramycyna
• Klarytromycyna
• Kanamycyna (KM)
• Wiomycyna (WM)
• Kapreomycyna (CM, CAP)

Leki rzadko stosowane

– pochodne Rifampicyny

• Rifabutina
• Rifapentyna

– fluorochinolony

• Moksifloksacyna
• Gatifloksacyna
• Lewofloksacyna
• Oflosacyna
• Ciprofloksacyna

– oksazolidynony

• Linezolid

– Metronidazol
– Klofazimina

Sterydy

– Działanie immunosupresyjne
– Sprzyja TBC i namnażaniu prątków
– Nie podaje się w czynnej gruźlicy, nieleczonej!
– Stosujemy w niewydolności oddechowej oraz

nasilone objawy toksyczne:

• zmniejszenie odczynu wysiękowego i hiperergicznego

– ciężkie zapalenie wysiękowe

» opłucnej
» otrzewnej

– TBC daje bogato-białkowy płyn
– sprzyja powstawaniu zrostów, a co za tym idzie powikłań:

» zaciskające zapalenie osierdzia, fibrothorax, wodogłowie

Sterydy

• zapalenie

– opłucnej (dyskusyjne)
– osierdzia

• prosówka gruźlicza
• zapalenie serowate płuc
• gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i

mózgu

• ciężkie reakcje nadwrażliwości na leki
• niewydolności nadnerczy w przebiegu TBC

nadnerczy

Sterydy

– Prednizon

• 60mg/dobę przez 2-3 miesiące

– zapalenie osierdzia
– TBC CUN

• 40 mg/dobę przez 1-2 tygodnie

– wysiękowe zapalenie

» opłucnej
» otrzewnej

Kategorie terapeutyczne TBC

– Kat.1

• nigdy wcześniej nie był leczony p/prątkowo
• BK +
• lub BK„-”

– ale rozległe zmiany rtg klp
– ciężkie postacie gruźlicy pozapłucnej

Kategorie terapeutyczne TBC

Kat.2

• Bk+
• wznowa lub leczenie przedwcześnie zakończono lub

niepowodzenie

– Kat.3

• Bk-
• niezbyt rozległe zmiany w płucach
• ewentualna gruźlica pozapłucna, nie jest ciężka

– Kat.4

• przewlekle prątkujący

Leczenie kategorii 1

– Leczenie postaci pozapłucnych nie odbiega

od podanego schematu

– Faza wstępna 2 mieś

• INH, RMP, PZA, EMB (SM)
• szybkie zmniejszenie ilości BK

– gdy nie można PZA to wydłużamy leczenie do 9

miesięcy

– gdy nie można INH i RMP to leczymy > 1rok

Leczenie kategorii 1

– Faza kontynuacji:

• 4 mieś.: INH+RMP (ciągłe lub przerywane

leczenie)

• ew.6 mieś.: INH+EMB
• na prątki wolno dzielące się

Leczenie kategorii 1

– Zmiana modelu chemioterapii

• utrzymywania się prątkowania > 3 miesiące
• objawy uboczne leków
• każda zmiana leczenia powoduje że liczymy

miesiące 1 i 2 fazy od nowa

Monitorowanie leczenie kategorii 1

– Plwocina na BK 2x

• pod koniec 2 mieś.
• początek 5 mieś.
• koniec 6 mieś.

– Gdy są prątki w 2 mieś. to trzeba

• 1 okres wydłużyć z 2 do 3 mieś
• gdy nadal są to

– sprawdzić oporność na leki
– dalsze leczenie

– Gdy są w 5 mieś. – niepowodzenie

• Badanie w kierunku oporności na leki

Monitorowanie leczenie kategorii 2-4

– Kat.2

• 2 mieś.: SM, INH, RMP, PZA, EMB,
• 1 mieś.: INH, RMP, PZA, EMB,
• 5 mieś.: INH, RMP, EMB

– Kat.3

• 2 mieś.: INH, RMP, PZA,
• 4 mieś.: INH, RMP

– Kat.4 – zależy od oporności na leki.

Uszkodzona wątroba

– Monitoruje się parametry wątrobowe przez

pierwsze 2 miesiące: 1 raz /tydź.

– Można podać tylko SM+EMB
– Można przekroczyć 5x normy

aminotransferaz

Uszkodzone nerki

– RMP+INH+PZA przez 2 mieś.

• gdy klirens kreatyniny < 10 ml/min to dajemy 1/3

dawki INH i PZA

– RMP+INH przez 4 mieś
– Nefropatia cukrzycowa

• p/wskazana SM i aminoglikozydy

– Gdy konieczna SM, EMB

• kontrolowanie parametrów nerkowych

Leczenie ciężarnych

– Nie jest wskazaniem do przerwania ciąży
– Mogą karmić piersią
– Leczenie:

• 2 miesiące INH+EMB+(RMP)
• 4 miesiące INH+EMB
• Gdy niewielkie zmiany i BK „-”: INH+EMB

– Jak trzeba - dodać RMP

– zabronione

• SM i inne aminoglikozydy!!!
• CAP – ototoksyczne!!!
• ETA – działanie teratogenne!!!

Profilaktyka

• Zapobiega przejście zakażenia w zachorowanie
• Izoniazyd 5 mg/kgmc przez 6 miesięcy
• W Polsce zalecane u

– małych dzieci które miały kontakt z TBC, OT+, objawy

kliniczne i rtg „-”

– młodych dorosłych u których doszło niedawno do zarażenia,
– zakażonych HIV

• W krajach gdzie nie występuje powszechnie TBC np.

USA OT+ świadczy o utajonej gruźlicy

• U ludzi w podeszłym wieku i alkoholików może

wystąpić niewydolność wątroby

DZIĘKUJĘ