Leki stosowane w leczeniu 

gruźlicy

Bożena Opaczyńska

 

 

Gruźlica



Choroba zakaźna,



Czynnik etiologiczny – 
Mycobacterium 
tuberculosis,



Najczęściej dotyczy płuc,



Może również atakować 
OUN, układ limfatyczny, 
naczynia krwionośne, 
układ kostno-stawowy, 
moczowo-płciowy, skórę. 

 

 

Mycobacterium tuberculosis



Bezwzględne tlenowce,



Leki działają tylko na prątki aktywne 

metabolicznie,



Trzy populacje prątków:



szybko dzieląca się – liczna, środowisko 

pozakomórkowe – izoniazyd, streptomycyna, 

rifampicyna,



wolniej dzieląca się – wewnątrz makrofagów, 

podział zahamowany przez kwaśne pH – 

pirazynamid, rifampicyna, izoniazyd,



rzadko dzieląca się – zamknięte masy serowate lub 

włókniste - rifampicyna, izoniazyd.

 

 

Objawy



Początkowy przebieg 

bezobjawowy, 



Z czasem pojawiają się 

symptomy takie jak:

- Prowadzący do utraty wagi 

brak apetytu,

- Kaszel, któremu 

towarzyszy odksztuszanie,

- Nocne poty,

- Stany gorączkowe,

- Osłabienie,

- Szybkie męczenie,

- Ból w klatce piersiowej,

- Duszności.

 

 

Leczenie



Postępowanie złożone,



Podstawa leczenia – chemioterapia, 
która trwa bardzo długo (nawet dwa 
lata, ze względu na trudną 
dostępność do prątków w ogniskach 
gruźliczych - brak unaczynienia),



Charakter leczenia skojarzony (ze 
względu na szybko rozwijającą się 
oporność prątków na poszczególne 
leki).

 

 

Fazy leczenia

Faza początkowa (8 tygodni) – tzw. faza 

bakteriobójcza



szybkie ograniczenie liczby prątków



eliminacja opornych mutantów



co najmniej trzy leki podstawowe

Faza stabilizacyjna (minimum 16 tygodni) – tzw. 

faza wyjaławiająca



utrwalenie procesu zdrowienia (cofanie się zmian radiologicznych)



co najmniej dwa leki

 

 

Faza początkowa



Co najmniej trzy leki podstawowe (gdy nie ma oporności prątków):



Izoniazyd,



Rifampicyna,



Pyrazinamid,



Gdy występuje oporność prątków, lub gdy leczenie empiryczne – 
dodatkowo: 



Streptomycyna (lub) 



Etambutol



Gdy oporność wielolekowa, to leczenie co najmniej pięcioma lekami:



Ofloksacyna,



Moxifloksacyna,



Ciprofloksacyna,

 

 

Faza stabilizacyjna



Izoniazyd,



Rifampicyna.



Gdy faza pierwsza prowadzona za pomocą trzech 

leków,



Gdy szczepy wrażliwe na Izoniazyd i Rifampicyne,



Gdy w plwocinie i hodowli (np. wymaz z górnych 

dróg oddechowych) nieobecne prątki,



Naprzemienne podawanie leków – leki przyjmuje 

się co dwa lub trzy dni pod bezpośrednim 

nadzorem. 

 

 

Odstępstwa od ogólnego 

schematu leczenia



Oporność na leki podstawowe,



Występowanie szczególnych rodzajów zakażeń 

gruźliczych:



zakażenia szpiku kostnego i kości,



zakażenia układu limfatycznego.



U pacjentów z występującymi chorobami 

współistniejącymi:



niewydolnością nerek i wątroby,



upośledzeniem lub brakiem odporności.

 

 

Leczenie gruźlicy a ciąża

Leczenie rozpoczęte w niepowikłanej ciąży lub do dwóch 

miesięcy przed zajściem w ciążę:



Trwa dłużej – obejmuje cały okres ciąży – faza I i II 

leczenia trwa więc 9-11 miesięcy.



Potencjalnie teratogenny pyrazinamid zastępuje się 

etambutolem.



Nie wolno podawać Streptomycyny – udowodnione 

szkodliwe działanie na płód,



Ryzyko dla płodu w przypadku stosowania: 

kanamycyny, kapreomycyny, cykloseryny, etionamidu 

(leków nie powinno się podawać),



Gdy stosuje się izoniazyd, to suplementacja fosforanu 

pirydoksalu (w postaci witaminy B6).

 

 

Leczenie w przypadku zakażenia 

prątkami atypowymi

Gdy prątki atypowe (głównie M. avium 

complex – MAC):



izoniazyd nieskuteczny,



stosuje się:



rifamycyny (zwłaszcza rifabutyna),



nowsze makrolidy (klaritromycyna, 

azitromycyna),



fluorowane chinolony (głównie 

ofloksacyna).

 

 

Leczenie w przypadku zakażenia 

szczepami opornymi



Gdy szczepy wykazujące oporność 
wielolekową:



klofazimina – lek przeciwtrądowy, działania 
niepożądane: 

•

brunatnoczerwone zabarwienie skóry,

•

zaburzenia żołądkowo – jelitowe,

•

zagrażające życiu uszkodzenie jelit i narządów 
miąższowych (w przypadku długotrwałego 
stosowania)

 

 

Leki stosowane w leczeniu 

gruźlicy

Leki podstawowe:



Rifampicyna,



Streptomycyna,



Izoniazyd,



Etambutol,



Pyrazinamid.

Leki zastępcze:



Kanamycyna,



Wiomycyna,



Kapreomycyna,



Cykloseryna i jej 
pochodna terizidon,



Tioamidy (etionamid, 
protionamid),



Kwas p-aminosalicylowy 
(PAS).

 

 

Leki podstawowe

 

 

Leki nie będące antybiotykami 

stosowane w leczeniu gruźlicy



Izoniazyd (INH),



Etambutol,



Pyrazinamid.

 

 

Izoniazyd (INH)



Wiodący lek w leczeniu i profilaktyce gruźlicy,



Najsilniejszy tuberkulostatyk,



Działa również na bakterie znajdujące się 

wewnątrz komórki,



Nie działa na prątki atypowe,



Hamuje enzymy oddechowe bakterii (jest 

wbudowywany w NAD w miejsce wiązania 

kwasu nikotynowego),



Szybko rozwija się na niego oporność (gdy 

stosowany samodzielnie).

 

 

Izoniazyd (INH)

Działania niepożądane:



Rzadkie i zależne od dawki:



objawy neurotoksyczne 
ośrodkowe i obwodowe,



uszkodzenie wątroby – wzrost 
aktywności aminotransferaz,



zaburzenia żołądkowo – jelitowe,



zmiany hematologiczne,



odczyny uczuleniowe.

 

 

Izoniazyd (INH)

Wskazania do stosowania:



każda postać gruźlicy,



profilaktyka gruźlicy u osób zagrożonych.

Przeciwwskazania do stosowania:



ciężkie choroby wątroby i nerek,



padaczka,



zapalenia nerwów obwodowych,



choroby psychiczne, 



objawy niepożądane po wcześniejszym 

stosowaniu izoniazydu.

 

 

Etambutol



Skuteczny przeciw 
prątkom atypowym,



Niewielka ilość objawów 
niepożądanych,



Hamuje syntezę kwasów 
nukleinowych 
(prawdopodobnie).

 

 

Etambutol

Działania niepożądane:



Jedyny poważny objaw niepożądany:



pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego 

(zaburzenia widzenia koloru zielonego, 

zmniejszenie ostrości i pola widzenia) – 

zmiany najczęściej odwracalne.



Ponadto:



zmiany żołądkowo – jelitowe,



odczyny uczuleniowe, 



zapalenia nerwów obwodowych.

 

 

Etambutol

Wskazania do stosowania:



leczenie skojarzone gruźlicy w I i II fazie 
leczenia.

Przeciwwskazania do stosowania:



chorzy z uszkodzeniem nerwu 
wzrokowego,



ciężka niewydolność nerek,



nadwrażliwość.

 

 

Pyrazynamid



Działa na prątki położone wewnątrzkomórkowo 
(bo tam panuje kwaśne pH),



Działa na M. tuberculosis, inne Mycobacteria 
oporne,



Działanie zależne od pH i przemiany do kwasu 
pyrazynowego, który działa wewnątrz komórki 
- PROLEK,



Gdy stosowany samodzielnie, to szybko 
rozwijająca się na niego oporność

 

 

Pyrazynamid

Działania niepożądane:



zaczerwienienie skóry,



nadwrażliwość na światło,



umiarkowany jadłowstręt, 



nudności,



wymioty (rzadko),



uszkodzenie wątroby, 



bóle stawowe dużych i małych stawów,



ryzyko ostrych napadów dny (bo spadek wydalania 

kwasu moczowego z organizmu), 



niedokrwistość mikrocytarna,



drgawki.

 

 

Streptomycyna



Pierwszy lek, który zmniejszył 

śmiertelność z powodu gruźlicy,



Antybiotyk aminoglikozydowy,



Hamuje biosyntezę białek komórki 

bakteryjnej,



Nieaktywna wobec prątków znajdujących 

się wewnątrz makrofagów,



Działanie bakteriobójcze w pH 

zasadowym.

 

 

Streptomycyna



Działania niepożądane:



ototoksyczność – zaburzenia równowagi, zawroty 

głowy, uszkodzenie słuchu (czasami trwałe),



nefrotoksyczność -  ciężkie uszkodzenie nerek 

rzadko, częściej niewielkie zmiany kanalikowe,



zaburzenia neurologiczne – drętwienie wokół ust,



reakcje nadwrażliwości,



hamowanie przekaźnictwa nerwowo – 

mięśniowego – nasilenie działania leków 

zwiotczających.

 

 

Rifampicyna



Pochodna rifampicyny B,



Hamuje wzrost prątków, większości 
bakterii Gram-dodatnich i wielu Gram-
ujemnych,



Hamuje polimerazę RNA w komórce 
bakteryjnej.

 

 

Rifampicyna



Działania niepożądane:



zaburzenia żołądkowo – jelitowe – utrata łaknienia, 
nudności, wymioty, biegunki, bóle brzucha,



zapalenie wątroby,



odczyny z nadwrażliwości – wynik powstawania 
przeciwciał przeciwko rifampicynie – zmiany 
skórne, bóle kostno – mięśniowe, ostra 
niweydolność hemolityczna, skaza małopłytkowa,



ostra niewydolność nerek i nadnerczy – rzadko.

 

 

Leki uzupełniające

 

 

Etionamid



Pochodna kwasu izonikotynowego,



Aktywność bakteriostatyczna jedynie 

wobec prątków,



Zaburza syntezę peptydów,



Działania niepożądane:



zaburzenia żołądkowo – jelitowe 

(zależne od dawki),



hepatotoksyczność.

 

 

Kwas p-aminosalicylowy 

(PAS)



Słabe działanie,



Kompetycyjny antagonista PABA ( kwasu 

p-aminobenzoesowego),



Stosowany w leczeniu skojarzonym 

gruźlicy,



Hamuje rozwój oporności na inne leki 

tuberkulostatyczne,



Wypierany przez etambutol (bo słabe 

działanie i częste działania niepożądane).

 

 

Kwas p-aminosalicylowy 

(PAS)

Działania niepożądane:



głównie ze strony przewodu pokarmowego,



odczyny uczuleniowe,



odczyny hematologiczne,



zmiany ze strony wątroby



spadek stężenia protrombiny we krwi,



hamowanie czynności gruczołu tarczowego.

 

 

Kapreomycyna, kanamycyna, 

amikacyna



Przynależność do dwóch odrębnych grup 

antybiotyków – kapreomycyna to antybiotyk 

polipeptydowy, a kanamycyna i amikacyna to 

aminoglikozydy,



Podobne właściwości farmakokinetyczne, 



Podobna toksyczność,



Działania niepożądane:



nefrotoksyczność,



ototoksyczność.

 

 

Fluorochinolony 



Najczęściej 
stosowane:



Ofloksacyna,



Ciprofloksacyna,



Rzadziej stosowane:



Sparfloksacyna,



Lewofloksacyna,



Moksyfloksacyna.



Inhibitory gyrazy DNA.

 

 

Fluorochinolony 



Działania niepożądane:



zaburzenia żołądkowo – jelitowe,



reakcje uczuleniowe,



mało nasilone objawy ze strony OUN,



sparfloksacyna – nadwrażliwość na światło 

(konieczność unikania nasłonecznienia),



ciprofloksacyna – wzrost stężenia teofiliny 

we krwi i nasilenie jej działań 

niepożądanych.

 

 

Rifabutyna



Pochodna rifamycyny,



Działa na prątki oporne na rifampicynę,



Działania niepożądane:



zmiany hematologiczne,



hepatotoksyczność,



zaburzenia żołądkowo – jelitowe,



reakcje uczuleniowe.