1

EFEKTYWNE

WYKORZYSTANIE

KRWI

PODCZAS

PRZETACZANIA.

2

OPTYMALNE

WYKORZYSTANIE KRWI

I

SKUTECZNOŚĆ

TRANSFUZJI

ISABEL BRANCO

AUG/SEPT 2009

3

« … podstawową zasadą współczesnego krwiolecznictwa jest stosowanie

wybranego

składnika krwi zgodnie ze wskazaniami klinicznymi

. »

« Chorzy powinni otrzymywać tylko składniki krwi niezbędne dla uzupełnienia

występujących u nich niedoborów. Pozwoli to uniknąć przetaczania

niepotrzebnych, a niekiedy potencjalnie niebezpiecznych dodatkowych

składników krwi. »

« Stosowanie wybranych składników krwi przynosi także korzyści z zakresu

logistyki, etyki i ekonomii. »

Przewodnik dotyczący przygotowania, stosowania i oceny jakości komponentów krwi – Rada Europy(14 sta
edycja)

« Wspólny cel centrów krwiodawstwa i służby krwi w zakresie produkcji
składników krwi: zaopatrzenie w

bezpieczne i skuteczne składniki z

korzyścią dla biorcy»
« Stosowanie składników krwi z uzasadnionych wskazań klinicznych powinno
przynosić korzyści lecznicze.»

Podręcznik techniczny– Amerykański związek banków krwi (13 edycja)

Ogólne zasady

4

ZASTOSOWANIE
OSOCZA

5

•

Zmniejszenie nasilenia lub zapobieganie koagulopatii w

przypadku poważnych krwawień

•

Zaburzenia krzepnięcia przed planowanymi zabiegami

inwazyjnymi

Założenia:
1.

Nieprawidłowe wartości czasu protrombinowego (PT) /

międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR)

są powiązane z ryzykiem krwawienia

2.

Przetaczanie osocza może przynieść poprawę w przypadku

nieprawidłowych wartości PT / INR i zredukować lub

wyeliminować ryzyko krwawienia

3.

Korzyści przetaczania FFP wiążą się z określonymi

zagrożeniami.

ZASTOSOWANIE OSOCZA

6

Nieprawidłowe wyniki badań układu

krzepnięcia

•

Klasyczne badania umożliwiające ocenę zewnątrzpochodnego
(APTT) i wewnątrzpochodnego (PT lub INR) szlaku krzepnięcia
wprowadzono w celu wykrywania izolowanych niedoborów
czynników krzepnięcia u chorych z wrodzonymi zaburzeniami.

•

Dyskusyjne jest stosowanie ich jako zastępczych wskaźników
zagrożenia krwawieniem

–

Zależność od czułości reagentów

–

Zależność od kontroli jakości

–

Zależność od stosowanych analizatorów

……… nieprawidłowe wyniki badań układu krzepnięcia przed inwazyjnym

zabiegiem diagnostycznym

nie muszą oznaczać zwiększonego

ryzyka

krwawienia w następstwie tego zabiegu…

STOSOWANIE OSOCZA

7

Odnosząc się do danych naukowych dotyczących stosowania FFP
w różnych nabytych zaburzeniach krzepnięcia należy uwzględnić
następujące zakresy tematyczne:

1. Dane dotyczące wskazań klinicznych

2. Dane dotyczące

skuteczności

klinicznej

3.

Dane dotyczące

bezpieczeństwa

STOSOWANIE OSOCZA

8

W jakich przypadkach przetaczamy

FFP (świeżo mrożone osocze)?

 Choroby wątroby
 Operacje kardiologiczne
 Zahamowanie działania przeciwzakrzepowego warfaryny
 DIC
 Masywna transfuzja
 TTP
 Do 40% - brak wskazań

Am Soc Hem Educ Programe. 2007;

STOSOWANIE OSOCZA

9

Wskazania (I)

Uznane zastosowania i wykazana skuteczność (SETS 2006)

TTP (stopień zalecenia A, poziom wiarygodności Ib)

Transfuzje wymienne u noworodków

Plamica piorunująca noworodków, spowodowana niedoborem
białka C lub białka S, o ile nie jest dostępny bezpieczny pod
względem zakażenia wirusowego produkt uzyskany metodą
frakcjonowania.

STOSOWANIE OSOCZA

Haematologica, vol 93, ext 1, Oct 2008c

10

Wskazania (II)

Przy poważnych krwawieniach i nieprawidłowych

wynikach badań układu krzepnięcia (SETS 2006)

Masywna transfuzja

Przeszczep wątroby

Zahamowanie działania przeciwzakrzepowego DIC

Zabieg kardiochirurgiczny w krążeniu pozaustrojowym

STOSOWANIE OSOCZA

Haematologica, vol 93, ext 1, Oct 2008c

11

Wskazania (III)

Nieprawidłowe wyniki badań układu krzepnięcia bez poważnych

incydentów krwotocznych (SETS 2006)

Pojedyncze, wrodzone niedobory czynników krzepnięcia, o ile

przed inwazyjnymi zabiegami nie jest dostępny bezpieczny pod

względem zakażenia wirusowego produkt uzyskany metodą

frakcjonowania.

Zahamowanie działania przeciwzakrzepowego (brak opóźnienia

przed zabiegiem chirurgicznym w trybie pilnym)

Noworodki ze znaczną koagulopatią oraz ryzykiem krwawienia,

w razie planowanego zabiegu inwazyjnego, powinny otrzymać

15 ml/kg FFP oraz dawkę witaminy K

(Wytyczne BCSH)

STOSOWANIE OSOCZA

Haematologica, vol 93, ext 1, Oct 2008c

12

Wskazania (IV)

Nieprawidłowe wyniki badań układu krzepnięcia oraz zabiegi

inwazyjne lub operacje (SETS 2006)

Audyty i analizy statystyczne potwierdzają szerokie
stosowanie osocza według tego wskazania

STOSOWANIE OSOCZA

Haematologica, vol 93, ext 1, Oct 2008c

13

Dowody skuteczności klinicznej (1)

Stanworth SJ, Br J Haematol 2004; 126:139-52

STOSOWANIE OSOCZA

•

Przegląd 57 badań randomizowanych oceniajacych kliniczną

skuteczność podawania FFP profilaktycznie przed zabiegami

lub w razie krwawień.

•

Tylko w 17 badaniach porównywano grupy dorosłych

otrzymujących

FFP

i grupy bez FFP lub roztworu koloidów

–

Chirurgia sercowo-naczyniowa(10): Brak znaczących różnic w

ilości przetaczanych RBC

–

Choroby wątroby (1): 20 chorych po przedawkowaniu

paracetamolu – stosowanie osocza nie wpłynęło na krwawienia

lub śmiertelność

–

Różne rozpoznania (6): zapalenie trzustki (2), histerektomia,

przeszczep nerki, wymiana stawu biodrowego i choroba płuc.z

•

W żadnym z tych badań nie wykazano znaczących różnic

wyników badań laboratoryjnych lub stanu klinicznego po

zastosowaniu FFP

14

Dowody klinicznej skuteczności (2)

Segal and Dzik, Transfusion 2005;45:1413-25

STOSOWANIE OSOCZA

•

Według Medline sierpień 2004 > 5 pacjentów, przechodzących inwazyjne zabiegi z

udokumentowanymi zaburzeniami układu krzepnięcia i z klinicznymi objawami krwawienia

•

Tylko 1 próba kliniczna (biopsja wątroby) i 24 badania o charakterze obserwacyjnym

•

Tylko w 14 przypadkach grupa kontrolna

•

W 12/14 badań, u chorych z nieprawidłowymi wynikami stwierdzono

takie samo ryzyko

incydentów krwotocznych jak w przypadku prawidłowych wyników badań układu

krzepnięcia.

•

W 1 przypadku:

niższe ryzyko

krwawienia u pacjentów z ↑ INR (większość po aspirynie)

•

1 badanie dotyczące 25 pacjentów :

zwiększone ryzyko

krwawienia u chorych z

koagulopatią

•

1 RCT(100 chorych): biopsja wątroby– u 2% wystąpłlo krwawienie, co wskazywało na niski

stopień ryzyka.

•

Serie przypadków (retrospektywne): nie określono stopnia PT ,

rzadkie występowanie

krwawień

•

Dane nie potwierdzają przydatności PT / INR do prognozowania krwawienia

15

16

•

> 50% chorych chirurgicznych; 25% inne specjalności

•

Wskazania (nie określono dla > 50%): krwawienia(25%) i

profilaktyka przed zabiegiem (15%)

•

<1%

normalizacja PT / INR

•

15%

korekcja co najmniej

50% normy

•

Brak znaczącej korelacji pomiędzy wartościami PT / INR

przed transfuzją a spodziewanym nasileniem krwawienia

•

Średnia dawka FFP = 2 U (jedn.), brak korelacji pomiędzy

dawką FFP/ zmianą wartości INR

•

Dane nie potwierdzają skuteczności stosowania osocza w

leczeniu krwawień lub profilaktyce przed zabiegami

inwazyjnymi u chorych z łagodną koagulopatią (INR< 2)

Dowody klinicznej skuteczności (3)

Abdel-Wahab, Transfusion 2006;46:1279-85

STOSOWANIE OSOCZA

17

Niska jakość badań:

• Niewielka liczba pacjentów
• Brak grupy kontrolnej,analizy retrospektywnej, metody

ślepej próby przy ocenie.

• Niejednorodne definicje koagulopatii i krwawienia
• Zróżnicowanie lub brak punktów docelowych badań

klinicznych

• Mała dawka osocza(6-15 ml/kg)

Dowody klinicznej skuteczności(4)

STOSOWANIE OSOCZA

18

BRAK WSKAZAŃ w następujących
przypadkach

STOSOWANIE OSOCZA



Jeśli dostępny jest produkt frakcjonowania, bezpieczny z punktu

widzenia zakażeń wirusowych



Hipowolemia



Formuły stosowania terapii zastępczych



Zapobieganie krwotokom okołokomorowym (PVH) u wcześniaków



Profilaktyczne zastosowanie w przewlekłych chorobach wątroby z

nieprawidłowymi wynikami badań układu krzepnięcia przed małymi

zabiegami inwazyjnymi.



Zahamowanie działania przeciwzakrzepowego warfaryny, o ile nie

występują poważne krwawienia



DIC bez krwawienia



Wymiana osocza (z wyjątkiemTTP)



Policytemia u niemowląt

19

• Porównanie między dawką standardową

10-15 ml/kg

i

30 ml/kg

– W wielu przypadkach brak wskazań do podania FFP
– Badania przeglądowe miały niską wartość predykcyjną
– Dawka standardowa powoduje niewielki i niewystarczający przyrost
– Dawka 30 ml/kg wystarczająco korygowała wszystkie czynniki krzepnięcia

• Większe dawki osocza

są

bardziej skuteczne -

↑ czynników

krzepnięcia do 30%

• Optymalna dawka nie została do tej pory jednoznacznie określona
• Mniejsze dawki nie sprzyjają pozytywnym wynikom

Chowdhury P, Br J Haematol 2004; 125:69-73

STOSOWANIE OSOCZA

Optymalna dawka

20

Ekspozycja na osocze dawców
Przeciążenie ustroju krążenia
Reakcje alergiczne i anafilaktyczne
TRALI- ostra poprzetoczeniowa niewydolność oddechowa
Hemoliza (przetoczenie przeciwciał przeciw antygenom

krwinek czerwonych)

Nowo pojawiające się czynniki zakaźne

Dane na temat
bezpieczeństwa

STOSOWANIE OSOCZA

21

22

23

24

FFP w profilaktyce

• National Heart Lung and Blood Institute sponsoruje

sieć zajmującą się prowadzeniem prób klinicznych i

medycyną transfuzyjną [ Transfusion Medicine and

Hemostasis-Clinical Trials Network (TMN-CTN) ]

• Badania hemostazy i procedur inwazyjnych (SHIP

Trial)

– Duże, wieloośrodkowe, randomizowane badania

kontrolowane metodą podwójnej ślepej próby.

– Porównanie sklonności do krwawień u chorych z

łagodnym do umiarkowanego wzrostem INR z /

bez podania FFP przed zabiegiem inwazyjnym

dotyczącym dróg żółciowych

STOSOWANIE OSOCZA

25

• Podawać FFP, przy nieprawidłowych wynikach badań

układu krzepnięcia ORAZ w razie krwawienia

• Nie wiemy naprawdę, jakie wartości PT i PTT są

wystarczające dla zapewnienia hemostazy, a prawidłowe
wartości PT i PTT nie stanowią gwarancji, że krwawienie
nie wystąpi

Wnioski końcowe

26

Stosowanie RBC

27

Wymagania dotyczące transfuzji w

przebiegu

intensywnej opieki (TRICC)

Prospektywne randomizowane badanie potwierdzające
związek przyczynowo skutkowy pomiędzy transfuzją krwi a
niekorzystnym wynikiem leczenia u krytycznie chorych
pacjentów.

Hébert PC, et al. N Engl J Med. 1999;340:409-417.

STOSOWANIE RBC (czerwonych

krwinek)

28

TRICC, ciąg dalszy

• 838 przyporządkowanych losowo do następujących schematów

leczenia:

LIBERALNY

(próg Hb = 10 g/dL) lub

RESTRYKCYJNY

(Hb

= 7 g/dL)

• W grupie leczonej wg. schematu liberalnego, obserwowano

znaczący wzrost powikłań

kardiologicznych i pulmonologicznych

i zwiększoną śmiertelność

(23.3% vs 18.7% w grupie z

zastosowaniem strategii restrykcyjnej)

• Śmiertelność

wzrosła także znacząco w grupie młodszych (<55

lat) pacjentów w lepszym stanie klinicznym, w tej samej grupie.

Hébert PC, et al. N Engl J Med. 1999;340:409-417.

STOSOWANIE RBC

29

Jednakże .…

Analiza podgrupy pacjentów (N=257) z

chorobami

kardiologicznymi

wykazała tendencję (P=0.3)

zwiększonej

przeżywalności w grupie strategii liberalnej

, pomimo większej

częstości występowania powikłań natury pulmonologicznej
oraz niewydolności wielonarządowej.

Hébert PC, et al. Crit Care Med. 2001;29:227-234.

STOSOWANIE RBC

30

Krytycznie chore dzieci w stanie stabilnym : 3dni – 14lat

• Liberalny schemat transfuzji (próg Hb dla transfuzji : < 9.5 g/dl) vs

restrykcyjny schemat transfuzji (próg Hb dla transfuzji : < 7.0

g/dl)

• Brak korzyści w przypadku liberalnego schematu transfuzji

Wcześniaki (500-1300g)

– wykazano dobrą tolerancję restrykcyjnego

schematu transfuzji i przetoczono mniej allogenicznych RBC.
Ale…

• większą liczbę

krwotoków wewnątrzkomorowych

lub przypadków

leukomalacji okołokomorowej

• częstsze występowanie bezdechu

u wcześniaków w grupie

restrykcyjnego schematu transfuzji.

Lacroix J et al, N Engl J Med, 2007; 356 (16): 1609-19
Bell EF, Pediatrics, 2005; 115(6): 1685-91

TRICC, dzieci

STOSOWANIE RBC

31

Dalsze badania: Transfuzja jako czynnik ryzyka u
pacjentów z chorobami układu sercowo-
naczyniowego

•

Rao SV, et al. Relationship of blood transfusion and clinical
outcomes in patients with acute coronary syndromes.

JAMA.

2004;292:1555-1562

•

Yang X, et al. The implications of blood transfusions for
patients with non–ST-segment elevation acute coronary
syndromes. Results from the CRUSADE National Quality
Improvement Initiative.

J Am Coll Cardiol. 2005;46:1490-1495

Publikacje z roku

2008

•

Koch CG, et al. Duration of red-cell storage and

complications after cardiac surgery.

N Engl J Med.

2008;358:1229-1239

STOSOWANIE RBC

32

Pogorszenie stanu obserwowano także w przypadku

pacjentów poddawanym zabiegom

kardiochirurgicznym

Retrospektywne badania kohortowe z wykorzystaniem bazy

danych dorosłych pacjentów, u których przeprowadzano
zabiegi kardiochirurgiczne (N (liczba)=8598)

• Brak korzyści

w przypadku transfuzji dla HCT na poziomie

21% u pacjentów poddawanych zabiegom
kardiochirurgicznym

• Ryzyko zgonu

w ciągu 30 dni po operacji prawie

6 krotnie

większe u

pacjentów, którym przetoczono krew

• U pacjentów podanych transfuzji, obserwowano wiekszą

podatność na zakażenia

i częstsze epizody niedokrwienne

Murphy GJ. et al. Circulation. 2007;116:2544-2552.

STOSOWANIE RBC

33

Efekty są długotrwałe….

Badania kohortowe z udziałem 10,289 pacjentów, u których

przeprowadzono w latach 1995-2002 operację wszczepienia

pomostów naczyniowych (CABG)

•

Transfuzja zaledwie 1 jedn. RBC powiązana była ze spadkiem

10 letniej przeżywalności

po zabiegu CABG

Koch CG, et al. Ann Thorac Surg. 2006;81:1650-1657.

STOSOWANIE RBC

34

…jest mało dowodów na korzyści u pacjentów po
zabiegach
kardiochirurgicznych

• Przetaczanie krwi nie miało wpływu na spadek lczby

powikłań niedokrwiennych

(zawał serca,

uszkodzenia neurologiczne, uszkodzenia nerek),

niezależnie od najniższej wartości parametrów HCT

czy schorzeń współistniejacych.

Murphy GJ, et al. Circulation. 2007;116: 2544-2552.

STOSOWANIE RBC

Dlatego, przed przetoczeniem choremu składników krwi

należy upewnić się, że TRANSFUZJA JEST

BEZWZGLĘDNIE KONIECZNA

35

Zalecenia

• Rzadko istnieją wskazania

do transfuzji gdy

Hb

wynosi >10 g/dL

i

prawie zawsze istnieją wskazania

kiedy

Hb

wynosi <6 g/dL

, szczególnie w przypadku

ostrej niedokrwistości.

• 6-10 g/dL

: decyzja o transfuzji powinna

uwzględniać indywidualne ryzyko powikłań

niedokrwiennych u pacjenta.

Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg. 2007;83(suppl 1):S27-S86.

36

Zalecenia

Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg. 2007;83(suppl 1):S27-S86.

• Sugerowano próg

Hb 7 g/dL

dla pacjentów po zabiegach

kardiochirurgicznych

37

Zalecenia

Handbook of Transfusion Medicine, McClelland, 2007

Dla pacjentów w stanie krytycznym lub poddawanych zabiegom chirurgicznym

Pacjent jest stabilny, nie krwawi i

nie spodziewamy się krwawienia

Brak chorób układu

sercowo-naczyniowego

Młodsi pacjenci

Choroby układu sercowo-

naczyniowego (stwierdzone

lub domniemane)

Utrzymywać poziom Hb w

zakresie 70-90 g/l

Utrzymywać poziom Hb w

zakresie 90-100 g/l

38

Decyzja o przetoczeniu to ocena kliniczna, która

uwzględnia:

1.

Rezerwę sercowo-płucną pacjenta (choroby serca lub
płuc, wartości hemodynamiczne, wpływ stosowanych
leków i anestetyków)

2.

Szybkość i objętość utraty krwi (rzeczywiste i
spodziewane)

3.

Zużycie tlenu (na które wpływa temperatura ciała,
przyjmowane leki, posocznica, aktywność mięśniowa)

4.

Choroby miażdżycowe dotyczące naczyń mózgu, serca,
nerek i krążenia obwodowego.

39

Dlatego….

Wartość progowa Hb/Hct dla transfuzji, powinna być tak dobrana, by ryzyko związane

z transfuzją były mniejsze niż ryzyko wynikające ze zmniejszenia zdolności krwi do

przenoszenia tlenu.

.

40

Alternatywne rozwiązania

• Zwiększenie produkcji RBC

 Suplementacja żelazem
 Erytropoetyna

• Działania miejscowe

- Opaska uciskowa

- Embolizacja
- Klej fibrynowy/ miejscowe stosowanie trombiny

• Autotransfuzja

• Leki hemostatyczne

• Można także skorzystać z - Network for Advancement for Transfusion

Alternatives : http://www.nataonline.com/

Goodnough LT, et al. Transfusion. 2003;43:668-676.

41

Wnioski końcowe

• Transfuzja krwi może zaszkodzić choremu

• Transfuzje należy przeprowadzać wyłącznie w sytuacji

bezwzględnej konieczności

• Istnieją rozwiązania alternatywne, które należy rozważyć u

każdego pacjenta.

Maureane Hoffman, MD, PhD
Durham VA Medical Center, North Carolina