Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń
Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń
równowagi
równowagi
kwasowo – zasadowej i wodno -
kwasowo – zasadowej i wodno -
elektrolitowej.
elektrolitowej.
Dr n. med. Marek Łobos
Dr n. med. Marek Łobos
Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i
Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i
Molekularnej
Molekularnej
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Rozpoznanie hiponatremii – badania
Rozpoznanie hiponatremii – badania
laboratoryjne.
laboratoryjne.
Monitorowanie natremii w surowicy - (przy ciężkiej początkowo co
Monitorowanie natremii w surowicy - (przy ciężkiej początkowo co
godzinę).
godzinę).
Oszacowanie niedoboru sodu (hiponatremia ostra, przewlekła) wg
Oszacowanie niedoboru sodu (hiponatremia ostra, przewlekła) wg
wzoru:
wzoru:
Na
Na
niedobór
niedobór
[mmol/l] = ( Na
[mmol/l] = ( Na
docelowe
docelowe
– Na
– Na
aktualne
aktualne
) x 0,6 x m.c.[kg]
) x 0,6 x m.c.[kg]
Na
Na
docelowe
docelowe
= 140 mmol/l
= 140 mmol/l
wartość środkowa prawidłowego stężenia
wartość środkowa prawidłowego stężenia
sodu w
sodu w
surowicy
surowicy
Na
Na
aktualne
aktualne
aktualne stężenie Na w surowicy [mmol/l]
aktualne stężenie Na w surowicy [mmol/l]
Oszacowanie nadmiaru wolnej wody w PPK (
Oszacowanie nadmiaru wolnej wody w PPK (
powinna być usunięta w toku
powinna być usunięta w toku
leczenia
leczenia
)
)
Nadmiar wolnej wody [litry] = Na
Nadmiar wolnej wody [litry] = Na
aktualne
aktualne
/ 140 [mmol/l] x 0,6 x m.c. [kg]
/ 140 [mmol/l] x 0,6 x m.c. [kg]
Oznaczenie stężenia: potasu, kreatyniny, glukozy.
Oznaczenie stężenia: potasu, kreatyniny, glukozy.
Monitorowanie diurezy.
Monitorowanie diurezy.
Rozpoznanie hiponatremii – badania
Rozpoznanie hiponatremii – badania
laboratoryjne.
laboratoryjne.
Pomiar osmolalności surowicy/osocza
Pomiar osmolalności surowicy/osocza
:
:
niska wskazuje na hiponatremię hipotoniczną i wyklucza
niska wskazuje na hiponatremię hipotoniczną i wyklucza
hiponatremię rzekomą i hipertoniczną.
hiponatremię rzekomą i hipertoniczną.
Pomiar osmolalności moczu:
Pomiar osmolalności moczu:
wskazówka ciężkości upośledzenia rozcieńczania moczu.
wskazówka ciężkości upośledzenia rozcieńczania moczu.
Oznaczenie stężenia sodu w moczu:
Oznaczenie stężenia sodu w moczu:
Stężenie Na w moczu poniżej 10 mmol/l – utrata Na drogą
Stężenie Na w moczu poniżej 10 mmol/l – utrata Na drogą
pozanerkową, powyżej 20 mmol/l drogą nerek.
pozanerkową, powyżej 20 mmol/l drogą nerek.
Ocena GFR:
Ocena GFR:
przydatne aby odpowiedzieć czy mamy do czynienia z
przydatne aby odpowiedzieć czy mamy do czynienia z
niewydolnością nerek.
niewydolnością nerek.
Badania hormonalne:
Badania hormonalne:
w niedoczynności tarczycy, w
w niedoczynności tarczycy, w
niewydolności nadnerczy.
niewydolności nadnerczy.
Badania diagnostyczne w hipernatremii.
Badania diagnostyczne w hipernatremii.
Monitorowanie terapii poprzez częste oznaczanie stężeń
Monitorowanie terapii poprzez częste oznaczanie stężeń
sodu w surowicy
sodu w surowicy
Oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny
Oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny
Monitorowanie diurezy.
Monitorowanie diurezy.
Ocena stanu nawodnienia poprzez oszacowanie niedoboru
Ocena stanu nawodnienia poprzez oszacowanie niedoboru
wody w PPK
wody w PPK
(która powinna być podana w toku leczenia)
(która powinna być podana w toku leczenia)
Ocena niedoborów wody - leczenie
Ocena niedoborów wody - leczenie
hipernatremii
hipernatremii
Wyliczenie przybliżonego deficytu/niedoboru wody ze
Wyliczenie przybliżonego deficytu/niedoboru wody ze
wzoru:
wzoru:
H
H
2
2
O
O
deficyt/niedobór
deficyt/niedobór
= TBW x ([Na
= TBW x ([Na
zmierzone
zmierzone
] – [Na
] – [Na
docelowe
docelowe
]) / [Na
]) / [Na
docelowy
docelowy
]
]
TBW Mężczyźni = 0,6 x masa ciała (kg)
TBW Mężczyźni = 0,6 x masa ciała (kg)
- TBW – całkowita
- TBW – całkowita
woda ustroju
woda ustroju
TBW Kobiety = 0,5 x masa ciała (kg)
TBW Kobiety = 0,5 x masa ciała (kg)
- TBW – całkowita woda
- TBW – całkowita woda
ustroju
ustroju
Wzór podaje przybliżoną ilość wody jaką należy podać, żeby
Wzór podaje przybliżoną ilość wody jaką należy podać, żeby
zredukować stężenie sodu do wartości docelowej czyli ok.
zredukować stężenie sodu do wartości docelowej czyli ok.
140 mmol/l.
140 mmol/l.
Rozpoznanie hipokaliemii
Rozpoznanie hipokaliemii
Najbardziej przydatny test różnicujący nerkową i
Najbardziej przydatny test różnicujący nerkową i
pozanerkową utratę potasu to ocena dobowej utraty
pozanerkową utratę potasu to ocena dobowej utraty
potasu z moczem – oznaczenie stężenia w moczu (z
potasu z moczem – oznaczenie stężenia w moczu (z
dobowej zbiórki moczu).
dobowej zbiórki moczu).
Utrata potasu z moczem > 20 mmol/l/dobę przemawia
Utrata potasu z moczem > 20 mmol/l/dobę przemawia
za utratą nerkową.
za utratą nerkową.
Oznaczanie kaliemii w surowicy
Oznaczanie kaliemii w surowicy
Kontrola gazometrii krwi
Kontrola gazometrii krwi
Oznaczenie: kreatyniny, mocznika, sodu, morfologia krwi,
Oznaczenie: kreatyniny, mocznika, sodu, morfologia krwi,
glikemii.
glikemii.
Stałe monitorowanie EKG.
Stałe monitorowanie EKG.
Zaburzenia gospodarki wodno – sodowej.
Zaburzenia gospodarki wodno – sodowej.
Zmiany toniczności, stężeń Na
Zmiany toniczności, stężeń Na
+
+
, Ht, Hb i TP.
, Ht, Hb i TP.
Zmiany wody i sodu w organizmie są ze sobą powiązane i zaburzenia
Zmiany wody i sodu w organizmie są ze sobą powiązane i zaburzenia
należy rozpatrywać łącznie.
należy rozpatrywać łącznie.
Na
+
Ht
Hb
TP
Przewodnien
ie
(hiperwolemia)
izotoniczne
N
N
objętości PPK
normonatremia
Przewodnien
ie
hipotoniczne
objętości PPK
hiponatremia
N
N
Przewodnien
ie
hipertoniczn
e
objętości PPK
hipernatremia
Odwodnieni
e
(hipowolemia)
izotoniczne
N
N
objętości PPK
normonatremia
Odwodnieni
e
hipotoniczne
objętości PPK
hiponatremia
Odwodnieni
e
hipertoniczn
e
N lub objętości
PPK
hipernatremia
N
N
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
pH
pH
zakres referencyjny 7,35 – 7,45
zakres referencyjny 7,35 – 7,45
Parametr konieczny do stwierdzenie kwasicy
Parametr konieczny do stwierdzenie kwasicy
lub alkalozy.
lub alkalozy.
Ze względu na mechanizmy kompensacyjne wartości
Ze względu na mechanizmy kompensacyjne wartości
prawidłowe lub bliskie prawidłowym nie wykluczają zaburzeń
prawidłowe lub bliskie prawidłowym nie wykluczają zaburzeń
w rkz.
w rkz.
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
pCO
pCO
2
2
zakres referencyjny
zakres referencyjny
35
35
–
–
45
45
mmHg
mmHg
ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla
ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla
wskaźnik zaburzeń oddechowych
wskaźnik zaburzeń oddechowych
pCO2 < 35 mmHg – HIPOKAPNIA
pCO2 < 35 mmHg – HIPOKAPNIA
- hiperwentylacja
- hiperwentylacja
pęcherzykowa
pęcherzykowa
ALKALOZA ODDECHOWA
ALKALOZA ODDECHOWA
lub KOMPEMSACJA KWASICY METABOLICZNEJ
lub KOMPEMSACJA KWASICY METABOLICZNEJ
pCO2
pCO2
>
>
45mmHg - HIPERKAPNIA
45mmHg - HIPERKAPNIA
– hipowentylacja
– hipowentylacja
pęcherzykowa
pęcherzykowa
KWASICA ODDECHOWA
KWASICA ODDECHOWA
lub KOMPENSACJA ALKALOZY METABOLICZNEJ
lub KOMPENSACJA ALKALOZY METABOLICZNEJ
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
pO
pO
2
2
zakres referencyjny
zakres referencyjny
85 – 100
85 – 100
mmHg
mmHg
ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej
ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej
– jest wskaźnikiem
– jest wskaźnikiem
pobierania tlenu przez płuca
pobierania tlenu przez płuca
Wysokie wartości we krwi tętniczej –
Wysokie wartości we krwi tętniczej –
hiperoksemia
hiperoksemia
Niskie wartości we krwi tętniczej –
Niskie wartości we krwi tętniczej –
hipoksemia
hipoksemia
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
c
c
tO
tO
2
2
zakres referencyjny
zakres referencyjny
19 – 21,0 ml/dl
19 – 21,0 ml/dl
Całkowite stężenie tlenu we krwi tętniczej:
Całkowite stężenie tlenu we krwi tętniczej:
.
.
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
p
p
50
50
–
–
zakres referencyjny
zakres referencyjny
25 – 29 mmHg (dorośli)
25 – 29 mmHg (dorośli)
Ciśnienie parcjalne tlenu przy 50% saturacji krwi (połowicznym
Ciśnienie parcjalne tlenu przy 50% saturacji krwi (połowicznym
wysyceniu krwi) –
wysyceniu krwi) –
odzwierciedla powinowactwo Hb do tlenu
odzwierciedla powinowactwo Hb do tlenu
.
.
opisuje pozycję ODC (krzywa dysocjacji tlenu),
opisuje pozycję ODC (krzywa dysocjacji tlenu),
która charakteryzuje uwalnianie tlenu do
która charakteryzuje uwalnianie tlenu do
tkanek.
tkanek.
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
sO
sO
2
2
zakres referencyjny
zakres referencyjny
(dorośli) 95 – 98%
(dorośli) 95 – 98%
Saturacja – wysycenie hemoglobiny tlenem –
Saturacja – wysycenie hemoglobiny tlenem –
odsetek utlenowanej hemoglobiny w odniesieniu do ilości
odsetek utlenowanej hemoglobiny w odniesieniu do ilości
hemoglobiny posiadającej zdolność przenoszenia tlenu.
hemoglobiny posiadającej zdolność przenoszenia tlenu.
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
akt
akt
HCO
HCO
3
3
-
-
lub c
lub c
HCO
HCO
3
3
zakres referencyjny
zakres referencyjny
(dorośli) 22 – 30
(dorośli) 22 – 30
mmol/l
mmol/l
Aktualne stężenie wodorowęglanów
Aktualne stężenie wodorowęglanów
(dwuwęglanów) w osoczu:
(dwuwęglanów) w osoczu:
Parametr wyliczany z równania Hendersona – Hasselbalcha na
Parametr wyliczany z równania Hendersona – Hasselbalcha na
podstawie oznaczonych wartości pH i pCO
podstawie oznaczonych wartości pH i pCO
2
2
.
.
Podwyższony poziom
Podwyższony poziom
HCO
HCO
3
3
-
-
może być
może być
spowodowany
spowodowany
alkalozą
alkalozą
metaboliczną lub reakcją kompensacyjną w kwasicy
metaboliczną lub reakcją kompensacyjną w kwasicy
oddechowej.
oddechowej.
Obniżony poziom
Obniżony poziom
HCO
HCO
3
3
-
-
występuje
występuje
w kwasicy metabolicznej lub
w kwasicy metabolicznej lub
jako mechanizm kompensacyjny w alkalozie oddechowej.
jako mechanizm kompensacyjny w alkalozie oddechowej.
Wyniki należy interpretować zawsze w odniesieniu do pCO
Wyniki należy interpretować zawsze w odniesieniu do pCO
2
2
i pH.
i pH.
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
BE lub ABE
BE lub ABE
zakres referencyjny
zakres referencyjny
(dorośli) 0 - ± 2,5 mmol/l
(dorośli) 0 - ± 2,5 mmol/l
Aktualny nadmiar/niedobór zasad we krwi:
Aktualny nadmiar/niedobór zasad we krwi:
BE to różnica pomiędzy ilością zasad buforowych we krwi
BE to różnica pomiędzy ilością zasad buforowych we krwi
a wartością prawidłową.
a wartością prawidłową.
Wynik BE należy interpretować zawsze w odniesieniu do pCO
Wynik BE należy interpretować zawsze w odniesieniu do pCO
2
2
i
i
pH.
pH.
Podstawowe pojęcia w równowadze
Podstawowe pojęcia w równowadze
kwasowo – zasadowej RKZ
kwasowo – zasadowej RKZ
LA – Luka anionowa
LA – Luka anionowa
zakres referencyjny
zakres referencyjny
(dorośli) 10 – 18
(dorośli) 10 – 18
mmol/l
mmol/l
Wartość pomocna w diagnostyce różnicowej kwasicy
Wartość pomocna w diagnostyce różnicowej kwasicy
metabolicznej:
metabolicznej:
-
Kwasica metaboliczna ze zwiększoną LA,
Kwasica metaboliczna ze zwiększoną LA,
wskazuje na
wskazuje na
podwyższony poziom kwasów organicznych,
podwyższony poziom kwasów organicznych,
-
Kwasica metaboliczna z prawidłową LA,
Kwasica metaboliczna z prawidłową LA,
jest wynikiem utraty
jest wynikiem utraty
dwuwęglanu
dwuwęglanu
Podstawowy profil badań równowagi
Podstawowy profil badań równowagi
kwasowo – zasadowej i wodno – elektrolitowej
kwasowo – zasadowej i wodno – elektrolitowej
1.
1.
Badanie gazometryczne
Badanie gazometryczne
(krew tętnicza/arterializowana).
(krew tętnicza/arterializowana).
2. Elektrolity w surowicy i moczu.: sód Na
2. Elektrolity w surowicy i moczu.: sód Na
+
+
, potas K
, potas K
+
+
,chlorki
,chlorki
Cl ¯
Cl ¯
3. Luka anionowa LA.
3. Luka anionowa LA.
4. Hemoglobina (do prawidłowego wyliczenie BE).
4. Hemoglobina (do prawidłowego wyliczenie BE).
6. Hematokryt.
6. Hematokryt.
7. RBC i wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCV).
7. RBC i wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCV).
8. Osmolalność osocza i moczu.
8. Osmolalność osocza i moczu.
9. Mocznik i kreatynina w surowicy.
9. Mocznik i kreatynina w surowicy.
10. Glukoza w surowicy.
10. Glukoza w surowicy.
Rozszerzony profil badań równowagi
Rozszerzony profil badań równowagi
kwasowo – zasadowej
kwasowo – zasadowej
11. Albuminy osocza / surowicy.
11. Albuminy osocza / surowicy.
12. Stężenie białka całkowitego.
12. Stężenie białka całkowitego.
13. Wapń zjonizowany osocza.
13. Wapń zjonizowany osocza.
Rozpoznawanie zaburzeń rkz.
Rozpoznawanie zaburzeń rkz.
pH (7.35 – 7.45) 7.40
pH (7.35 – 7.45) 7.40
< 7.35 kwasica
< 7.35 kwasica
;
;
> 7.45
> 7.45
zasadowica
zasadowica
pH w normie – brak zaburzeń rkz lub zaburzenie mieszane
pH w normie – brak zaburzeń rkz lub zaburzenie mieszane
(np. równoczesne występowanie kwasicy i zasadowicy)
(np. równoczesne występowanie kwasicy i zasadowicy)
akt. HCO
akt. HCO
3
3
(22 – 30 mmol/l) 26
(22 – 30 mmol/l) 26
HCO
HCO
3
3
< 22 kwasica metaboliczna ;
< 22 kwasica metaboliczna ;
HCO
HCO
3
3
> 30 zasadowica metaboliczna
> 30 zasadowica metaboliczna
pCO
pCO
2
2
(35 – 45 mmHg) 40
(35 – 45 mmHg) 40
pCO
pCO
2
2
> 40 kwasica oddechowa ;
> 40 kwasica oddechowa ;
< 40 zasadowica oddechowa
< 40 zasadowica oddechowa
Ocena równowagi kwasowo-zasadowej
Ocena równowagi kwasowo-zasadowej
CAŁKOWITA WODA ORGANIZMU (CWO/TBW)
M: ok. 60% masy ciała
K: ok. 50% masy ciała
PRZESTRZEŃ
WEWNĄTRZKOMÓRKOWA
ok. 2/3 TBW
stanowi objętość
wewnątrzkomórkową (IVFV)
M.: ok. 40% m.c. K: ok. 35 %
m.c.
PRZESTRZEŃ POZAKOMÓRKOWA
ok. 1/3 TBW
stanowi objętość pozakomórkową
(ECFV)
ok. 15 – 20 % m.c.
PŁYN
ŚRÓDNACZYNIOW
Y
osocze/ krew
-stanowi ok. ¼
ECFV
ok. 5% m.c.
PŁYN
ŚRÓDMIĄŻSZOWY
stanowi ok. ¾
ECFV ok.
10 – 15 % m.c.