Postępy w
Postępy w
chirurgii-
chirurgii-
przepukliny
przepukliny
pachwinowe.
pachwinowe.
Przepukliną brzuszna nazywamy
Przepukliną brzuszna nazywamy
wytworzenie się uchyłka z otrzewnej i
wytworzenie się uchyłka z otrzewnej i
uwypuklenie się jego na zewnątrz pod
uwypuklenie się jego na zewnątrz pod
powłoki przez wrodzone lub nabyte
powłoki przez wrodzone lub nabyte
otwory w ścianie brzusznej, co stwarza
otwory w ścianie brzusznej, co stwarza
możliwość stałego lub chwilowego
możliwość stałego lub chwilowego
przemieszczania narządów jamy
przemieszczania narządów jamy
brzusznej.
brzusznej.
Anatomia
Anatomia
Ściany kanału pachwinowego
Ściany kanału pachwinowego
przednia:
przednia:
rozcięgno mięśnia
rozcięgno mięśnia
skośnego zewnętrznego brzucha
skośnego zewnętrznego brzucha
tylna:
tylna:
powięź poprzeczna i otrzewna
powięź poprzeczna i otrzewna
ścienna
ścienna
górna:
górna:
dolny brzeg mięśnia skośnego
dolny brzeg mięśnia skośnego
wewnętrznego brzucha i mięśnia
wewnętrznego brzucha i mięśnia
poprzecznego brzucha
poprzecznego brzucha
dolna:
dolna:
więzadło pachwinowe
więzadło pachwinowe
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
Ból, pieczenie, ciążenie lub uczucie napiecia
Ból, pieczenie, ciążenie lub uczucie napiecia
Nasilają się po wysiłku fizycznym
Nasilają się po wysiłku fizycznym
Uwypuklenie powłok kuliste, lub jajowate,
Uwypuklenie powłok kuliste, lub jajowate,
połozone w okolicy wrót przepuklinowych,
połozone w okolicy wrót przepuklinowych,
zwiększające się podczas kaszlu
zwiększające się podczas kaszlu
Dotykiem wyczuwa się twór miękki i elastyczny
Dotykiem wyczuwa się twór miękki i elastyczny
Zawartość wolnej przepukliny udaje się zwykle
Zawartość wolnej przepukliny udaje się zwykle
odprowadzić do jamy brzusznej pod wpływem
odprowadzić do jamy brzusznej pod wpływem
lekkiego ucisku
lekkiego ucisku
Przepuklin może przebiegać bez żadnych
Przepuklin może przebiegać bez żadnych
dolegliwośi, a chory przypadkowo ją wykrywa
dolegliwośi, a chory przypadkowo ją wykrywa
Typy sposobu leczenia
Typy sposobu leczenia
Operacje napięciowe:
Operacje napięciowe:
Bassini(1883)
Bassini(1883)
Girard
Girard
Halsted
Halsted
Operacje niskonapięciowe:
Operacje niskonapięciowe:
Scouldice(1945)
Scouldice(1945)
Desard
Desard
Operacje beznapięciowe:
Operacje beznapięciowe:
Lichtenstein(1987)
Lichtenstein(1987)
Rutkow
Rutkow
PHS
PHS
P. Pachwinowa- zabieg klasyczny
P. Pachwinowa- zabieg klasyczny
Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej, w której
Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej, w której
identyfikujemy i podwiązujemy naczynia nadbrzuszne
identyfikujemy i podwiązujemy naczynia nadbrzuszne
powierzchowne, odsłaniamy pierścień pachwinowy
powierzchowne, odsłaniamy pierścień pachwinowy
zewnętrzny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego
zewnętrzny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego
brzucha
brzucha
.
.
Pod rozcięgno mięśnia skośnego
Pod rozcięgno mięśnia skośnego
zewnętrznego brzucha wprowadzamy
zewnętrznego brzucha wprowadzamy
nożyczki
nożyczki
I przecinamy w kierunku zgodnym z przebiegiem
I przecinamy w kierunku zgodnym z przebiegiem
włókien. Cięcie sięga do wysokości pierścienia
włókien. Cięcie sięga do wysokości pierścienia
pachwinowego głębokiego
pachwinowego głębokiego
I przecinamy w kierunku zgodnym z
I przecinamy w kierunku zgodnym z
przebiegiem włókien. Cięcie sięga do wysokości
przebiegiem włókien. Cięcie sięga do wysokości
pierścienia pachwinowego głębokiego
pierścienia pachwinowego głębokiego
W ten sposób uwidaczniamy powrózek nasienny oraz leżący obok
W ten sposób uwidaczniamy powrózek nasienny oraz leżący obok
worek przepuklinowy, który na tępo wypreparowujemy, a biegnące na
worek przepuklinowy, który na tępo wypreparowujemy, a biegnące na
worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwamy na
worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwamy na
boki.
boki.
Preparując na tępo dochodzimy do dolnej granicy worka
Preparując na tępo dochodzimy do dolnej granicy worka
przepuklinowego, którego szczyt chwytamy kleszczykami.
przepuklinowego, którego szczyt chwytamy kleszczykami.
Odprowadzamy zawartość worka przepuklinowego i oddzielamy
Odprowadzamy zawartość worka przepuklinowego i oddzielamy
całkowicie w kierunku dogłowowym worek przepuklinowy od
całkowicie w kierunku dogłowowym worek przepuklinowy od
powrózka nasiennego. Kontynuujemy preparowanie aż
powrózka nasiennego. Kontynuujemy preparowanie aż
dotrzemy do pierścienia pachwinowego głębokiego.
dotrzemy do pierścienia pachwinowego głębokiego.
Otwieramy worek przepuklinowy. Zrośnięte z nim
Otwieramy worek przepuklinowy. Zrośnięte z nim
odcinki sieci lub jelita, po ich starannym
odcinki sieci lub jelita, po ich starannym
rozdzieleniu, odprowadzamy do jamy brzusznej.
rozdzieleniu, odprowadzamy do jamy brzusznej.
Worek przepuklinowy mocno zamykamy u
Worek przepuklinowy mocno zamykamy u
podstawy szwem kapciuchowym
podstawy szwem kapciuchowym
Worek przepuklinowy odcinamy od podstawy.
Worek przepuklinowy odcinamy od podstawy.
W ostatnich latach wielką
W ostatnich latach wielką
popularność zyskały operacje w
popularność zyskały operacje w
których wrota przepukliny blokuje
których wrota przepukliny blokuje
się za pomocą wszycia w tkanki
się za pomocą wszycia w tkanki
niewchłanialnych siatek
niewchłanialnych siatek
Polipropylenowej
Polipropylenowej
Marleksowej
Marleksowej
Akronowej
Akronowej
Techniki beznapięciowe różnią się między
Techniki beznapięciowe różnią się między
sobą liczbą warstw wszczepionej siatki
sobą liczbą warstw wszczepionej siatki
(jedna lub dwie warstwy), miejscem
(jedna lub dwie warstwy), miejscem
wszczepienia (przedotrzewnowo lub przed
wszczepienia (przedotrzewnowo lub przed
powięzią poprzeczną). Technika
powięzią poprzeczną). Technika
laparoskopowa pozwala na dojście do
laparoskopowa pozwala na dojście do
wrót przepuklinowych z dostępu tylnego:
wrót przepuklinowych z dostępu tylnego:
przezbrzusznego przedotrzewnowego
przezbrzusznego przedotrzewnowego
(TAPP) i całkowicie przedotrzewnowego
(TAPP) i całkowicie przedotrzewnowego
(TEP)
(TEP)
Siatki te nie są bezproblemowe, ponieważ
Siatki te nie są bezproblemowe, ponieważ
zawsze są ciałem obcym i w wypadku
zawsze są ciałem obcym i w wypadku
infekcji, cała siatka włącznie ze szwami
infekcji, cała siatka włącznie ze szwami
musi być usunięta i przepuklina naprawiana
musi być usunięta i przepuklina naprawiana
jest "czysto tkankową techniką".
jest "czysto tkankową techniką".
Są oczywiście przypadki, kiedy siatki muszą
Są oczywiście przypadki, kiedy siatki muszą
być wszczepione i to wówczas kiedy jest
być wszczepione i to wówczas kiedy jest
duże zmniejszenie (destrukcja) tkanek, jak
duże zmniejszenie (destrukcja) tkanek, jak
w przepuklinach nawrotowych i
w przepuklinach nawrotowych i
pooperacyjnych.
pooperacyjnych.
1.
1.
Metody beznapięciowe
Metody beznapięciowe
umożliwiają wczesny powrót do zajęć
umożliwiają wczesny powrót do zajęć
i odzyskanie sprawności fizycznej.
i odzyskanie sprawności fizycznej.
2.
2.
Większość chorych ma znacznie
Większość chorych ma znacznie
zmniejszone dolegliwości w miejscu
zmniejszone dolegliwości w miejscu
przepukliny.
przepukliny.
3.
3.
Znieczulenie miejscowe jest dobrze
Znieczulenie miejscowe jest dobrze
tolerowane przez większość chorych
tolerowane przez większość chorych
Siatka płaska i korek
Siatka płaska i korek
przygotowane do wszycia
przygotowane do wszycia
Korek wszyty we wrota
Korek wszyty we wrota
przepukliny pachwinowej
przepukliny pachwinowej
prostej.
prostej.
Siatka płaska ułożona w
Siatka płaska ułożona w
kanale pachwinowym
kanale pachwinowym
Przecięta siatka
Przecięta siatka
przygotowana do wszycia
przygotowana do wszycia
Skrzyżowanie siatki wokół
Skrzyżowanie siatki wokół
powrózka nasiennego
powrózka nasiennego
Metoda PHS
Metoda PHS
stanowi obiecującą alternatywę
stanowi obiecującą alternatywę
dla dotychczas stosowanych metod
dla dotychczas stosowanych metod
operacyjnego leczenia przepuklin
operacyjnego leczenia przepuklin
pachwinowych. Jej zalety to:
pachwinowych. Jej zalety to:
1.
1.
prosta technika operacyjna
prosta technika operacyjna
2.
2.
operacja może być wykonywana w
operacja może być wykonywana w
znieczuleniu miejscowym
znieczuleniu miejscowym
3.
3.
krótki pobyt pacjenta w szpitalu
krótki pobyt pacjenta w szpitalu
4.
4.
znikome dolegliwości bólowe
znikome dolegliwości bólowe
5.
5.
znikoma liczba nawrotów
znikoma liczba nawrotów
Wadą powyższej metody jest wysoki koszt
Wadą powyższej metody jest wysoki koszt
stosowanej siatki.
stosowanej siatki.
część wewnętrzna siatki:
część wewnętrzna siatki:
-
-
umieszczana w przestrzeni
umieszczana w przestrzeni
przedotrzewnowej zapewnia dodatkowe
przedotrzewnowej zapewnia dodatkowe
wzmocnienie dna kanału pachwinowego
wzmocnienie dna kanału pachwinowego
część zewnętrzna siatki:
część zewnętrzna siatki:
-
-
stanowi zasadnicze zabezpieczenie
stanowi zasadnicze zabezpieczenie
pierścienia pachwinowego wewnętrznego i dna
pierścienia pachwinowego wewnętrznego i dna
kanału pachwinowego przed nawrotem
kanału pachwinowego przed nawrotem
przepukliny
przepukliny
łącznik:
łącznik:
-
-
zabezpiecza siatkę przed
zabezpiecza siatkę przed
przemieszczeniem się; spełnia także rolę
przemieszczeniem się; spełnia także rolę
„kurka” blokującego wrota przepukliny
„kurka” blokującego wrota przepukliny