Bóle w klatce piersiowej

:

są jedną z najczęstszych

dolegliwości;

mogą być spowodowane

wieloma przyczynami (od
bardzo błahych do
stanowiących zagrożenie
życia);

wszystkie struktury klatki

piersiowej mogą być źródłem
dolegliwości bólowych, mogą
to być również zaburzenia
czynnościowe;

Przyczyny bólów w klatce

piersiowej:

1. Sercowe

2. Płucne

3. Choroby śródpiersia

4. Schorzenia ścian klatki

piersiowej

5. Choroby jamy brzusznej

6. inne

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

Sercowe

:

 Choroba wieńcowa/zawał serca
 Tętniak rozwarstwiający aorty
 Kardiologiczny zespół X
 Wady serca (zwłaszcza S.A., MVP)
 Kardiomiopatie (zwłaszcza przerostowa)
 Zapalenie mięśnia sercowego
 Zapalenie osierdzia
 Zator tętnicy płucnej
 Zapalenie aorty i dużych naczyń

Cechy typowego bólu wieńcowego:

 Ból zamostkowy o charakterze

ucisku/rozpierania;

 Bóle występują po wysiłku, obfitym

posiłku lub przeżyciu emocjonalnym;

 Ból ustępuje po zaprzestaniu wysiłku, po

zażyciu NTG;

UWAGA!

Jeśli występują tylko 2 z ww. cech – to taki

ból określamy jako wieńcowy nietypowy;

Jeśli występuje tylko 1-a z powyższych cech

– to taki ból określamy jako niewieńcowy

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

Tętniak rozwarstwiający aorty

Różnicowanie rozwarstwienia aorty typu A (tj. z zajęciem aorty

wstępującej)

i typu B (bez zajęcia aorty wstępującej)

Typ A

Typ B

Występowanie

Niezależnie od wieku

często < 40 rż

Często wzrasta wraz

z wiekiem

Czynniki ryzyka

Z. Marfana, CoA,

zastawka 2-płatkowa

HA, miażdzyca

Lokalizacja bólu

Z przodu kl. piersiowej

Między łopatkami

Szmer

IA, tarcie osierdzia

Tarcie opłucnej

Wysięk do jam

opłucnej

Osierdzie

Lewa jama opłucnej

EKG

Cechy niedokrwienia LV

Cechy przerostu LV

Echo

TTE – podstawowe

rozpoznaie prawie w

100%

Koniecznie badanie

TEE

Leczenie

Chirurgiczne

Zazwyczaj

zachowawcze

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

Płucne

:

• Zapalenie płuc
• Ropień, zgorzel płuc
• Rak odoskrzelowy płuc
• Zapalenie opłucnej
• Nowotwory opłucnej
• Odma opłucnej

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

Choroby śródpiersia

:

• guzy śródpiersia (np. powiększone

węzły chłonne w ziarnicy złośliwej)

• Kurcz, uchyłki, rak przełyku
• Przepuklina rozworu przełykowego
• Choroby tarczycy (przy jej położeniu

zamostkowym)

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

Schorzenia ścian klatki

piersiowej:

• Neuralgia międzyżebrowa
• Zmiany zwyrodnieniowe

kręgosłupa

(C - Th) np. spondyloarthrosis

deformans

• Zapalenie części chrzęstnej żeber

tzw. zespół Tietz’a

• Półpasiec
• Bóle mięsni w przebigu

dermatomyositis

• Przerzuty nowotworowe do żeber

lub kręgosłupa

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

Choroby jamy brzusznej

:

• Choroba wrzodowa żołądka (perforacja

!), nowotwór żołądka

• Kamica pęcherzyka żółciowego
• Choroby trzustki

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

Inne:

•Nerwice
•Psychogenne

Algorytm postępowania:

Algorytm postępowania:

1.Zbierz dokładny wywiad,

z uwzględnieniem następujących
pytań:

•

Jakie jest umiejscowienie

i promieniowanie bólów ?

•

Jakie jest nasilenie, czas trwania

i charakter bólów ?

•

W jakich sytuacjach występują

bóle, a w jakich – bóle
zmniejszają się/ustępują ?

Wykonaj badanie przedmiotowe

Uwzględniając:

•oglądanie

•badanie palpacyjne
•opukiwanie

•osłuchiwanie

Wykonaj niezbędne badania dodatkowe:

 Ekg
 Echo;
 Rtg klatki piersiowej;
 Badania enzymatyczne (troponina, CK

– MB, mioglobina);

 Badanie gazometryczne, D –dimery;
 Podstawowe badania biochemiczne

(np. morfologia krwi);

Ewentualnie rozważ wykonanie

innych badań diagnostycznych:

 Próba wysiłkowa Ekg lub

echokardiograficzna

 Holter Ekg
 Scyntygrafia perfuzyjna serca, płuc, PET
 Diagnostyka przewodu pokarmowego i

innych narządów jamy brzusznej

 MRI/CT

Ostre zespoły wieńcowe

Zawał serca

Zawał serca

OSTRE ZESPOŁY

OSTRE ZESPOŁY

WIEŃCOWE

WIEŃCOWE

Różnorodny obraz kliniczny
Jest wynikiem kilku mechanizmów

patofizjologicznych

 Pęknięcie niestabilnej blaszki

miażdżycowej

 Powstanie skrzepliny w miejscu

pęknięcia
(o różnym stopniu zamknięcia
światła naczynia)

 Zatorowanie materiałem

zakrzepowym do dystalnych
odcinków naczynia

Skrzepli
na

Pęknię

ta

blaszk

a

Zapaleni

e

Kurcz

naczyn

ia

Patomechanizm OZW

Patomechanizm OZW

Troponina

Troponina





lub CK – MB

lub CK – MB

Troponina

Troponina





lub CK – MB

lub CK – MB

Ostry zespół wieńcowy

Ostry zespół wieńcowy

Bez przetrwałego

Bez przetrwałego

uniesienia ST

uniesienia ST

Z przetrwałym

Z przetrwałym

uniesieniem ST

uniesieniem ST

Z przetrwałym

Z przetrwałym

uniesieniem ST

uniesieniem ST

Niestabilna

choroba wieńcowa

Niestabilna

choroba wieńcowa

NQMI

QwMI

Zawał serca

NQMI

QwMI

Zawał serca

NSTEMI

NSTEMI

Troponina

Troponina





lub nie

lub nie

Troponina

Troponina





lub nie

lub nie

Świeży zawał mięśnia sercowego

ściany dolnej

Świeży zawał mięśnia sercowego

ściany tylnej

Świeży zawał mięśnia

Świeży zawał mięśnia

sercowego

sercowego

1.

1.

Typowe zmiany stężeń biochemicznych

Typowe zmiany stężeń biochemicznych

wskaźników martwicy miokardium: wzrost i

wskaźników martwicy miokardium: wzrost i

stopniowy spadek troponiny lub szybki wzrost

stopniowy spadek troponiny lub szybki wzrost

i spadek CK – MB oraz co najmniej jeden

i spadek CK – MB oraz co najmniej jeden

objaw:

objaw:

•

Typowe dolegliwości bólowe

Typowe dolegliwości bólowe

•

Pojawienie się w zapisie ekg

Pojawienie się w zapisie ekg

patologicznego załamka Q

patologicznego załamka Q

•

Obecność zmian o charakterze

Obecność zmian o charakterze

niedokrwiennym w zapisie ekg (uniesienie,

niedokrwiennym w zapisie ekg (uniesienie,

obniżenie odcinka ST) lub

obniżenie odcinka ST) lub

•

Zabieg na tętnicach wieńcowych (np.

Zabieg na tętnicach wieńcowych (np.

angioplastyka wieńcowa)

angioplastyka wieńcowa)

2.

2.

Cechy świeżego zawału mięśnia sercowego w

Cechy świeżego zawału mięśnia sercowego w

badaniu sekcyjnym (kryterium

badaniu sekcyjnym (kryterium

histopatologiczne)

histopatologiczne)

Enzymatyczne kryteria
rozpoznania świeżego zawału
mięśnia sercowego



Troponina T

Troponina T

- norma do 0.1 ng/ml

- norma do 0.1 ng/ml

Podwyższony poziom może występować w

innych stanach:

•Zastoinowej niewydolności serca

•Toksycznym uszkodzeniu m. sercowego

(np. po chemioterapii nowotworowej)

•Zapaleniu mięśnia sercowego

•Urazie mięśnia sercowego

•Zaawansowanej niewydolności nerek

•Ostrych schorzeniach jamy brzusznej

•Rozległych oparzeniach



CK – MB > 25 U/L lub > 5% całkowitej

CK – MB > 25 U/L lub > 5% całkowitej

wartości CPK

wartości CPK

Markery świeżego zawału mięśnia

Markery świeżego zawału mięśnia

sercowego

sercowego

Marke

ry

Zalety

Wady

CK-

CK-

MB

MB

1.test

szybki,

ekonomicz
ny,

dokładny

1.utrata swoistości w

przypadku choroby mięśni
szkieletowych lub ich

uszkodzenia, w tym
związanego również z

zabiegami chirurgicznymi

2.

Możliwość
wczesnego

wykrycia
kolejnego

zawału

2. Mała czułość w bardzo

wczesnej fazie zawału serca (<

6 h od wystąpienia objawów)
lub w późnym okresie od

wystąpienia objawów (> 36 h)
oraz w wykrywaniu

niewielkiego uszkodzenia
mięśnia sercowego

Markery świeżego zawału mięśnia

Markery świeżego zawału mięśnia

sercowego

sercowego

Marker

y

Zalety

Wady

Troponi

ny

sercowe

1.bardzo przydatne

w ocenie ryzyka

1. Mała czułość w bardzo

wczesnej fazie zawału serca (<

6 h od wystąpienia objawów);
jeśli wynik pierwszego
oznaczenia jest ujemny,
konieczne powtórzenie
oznaczenia po 6-12 h

2. Większa czułość i

swoistość niż CK-

MB

2. Ograniczona zdolność

wykrywania niewielkiego
kolejnego zawału w późnym
okresie

3. Wykrywanie

świeżego zawału

serca do 2 tyg. od

wystąpienia

objawów

4. Przydatne w

wyborze leczenia

5. Wykrywanie

reperfuzji

Algorytm postępowania w
OZW

OSTRY ZESPÓŁ

OSTRY ZESPÓŁ

WIEŃCOWY

WIEŃCOWY

Z  ST

Bez  ST

Tn T (+)

PCI

ewentualnie

tromboliza

Heparyna, ASA, -

blokery, Nitraty,

Clopidogrel

Tn T

(-)

Ponowne

oznaczenie Tn T

po 6 h

Leczenie

zachowawcze testy

wysiłkowe,

ewentualnie

planowa

koronarografia

Tn T (+)

Tn T

(-)

PODSUMOWANIE:

początkowe postępowanie w OZW

1.Aspiryna 165 – 325 mg
2.Ntg podjęzykowo
3.Tlenoterapia
4.Leki przeciwbólowe:

frakcjonowane dawki MF 2 – 4

mg

5.Jak najszybsze ustalenie wskazań

do PCI

Zalety „pierwotnej” angioplastyki w

porównaniu do leczenia

trombolitycznego świeżego zawału

serca

1.Znacznie wyższy odsetek drożności tętnicy

odpowiedzialnej za zawał

2.Redukcja nawrotów niedokrwienia i rzadsza

konieczność przeprowadzenia ponownych

zabiegów rewaskularyzacyjnych

3.Znamienne obniżenie śmiertelności, szczególnie

u chorych z grupy wysokiego ryzyka (osoby w

wieku podeszłym, cukrzyca, zawał serca ściany

przedniej, tętno >100/min przy przyjęciu,

wstrząs kardiogenny, wielonaczyniowa choroba

wieńcowa)

4.Niższa częstością powikłań krwotocznych w tym

zwłaszcza krwotoków wewnątrzczaszkowych

5.Skrócenie czasu hospitalizacji, a także redukcja

kosztów w obserwacji odległej