Diagnostyka

serologiczna kiły

Katedra i Klinika Dermatologii ,

Chorób Przenoszonych Drogą Płciową

i Immunodermatologii

Collegium Medicum

im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Kierownik: Prof. dr hab. med. Waldemar

Placek

Choroby Przenoszone

Drogą Płciową

„ seks i choroby

przenoszone drogą płciową
są nierozerwalnie związane
z życiem człowieka”

Kiła

Nozologia:



We Włoszek zwana chorobą hiszpańską



W Portugalii zwana choroba kastylijską



We Francji zwana choroba neapolitańską



W Anglii zwana choroba francuską



W Polsce chorobą francuską (Franca)



W Rosji zwana chorobą polską



W Turcji chorobą chrześcijańską



W Persji chorobą turecką



W Japonii choroba portugalska lub

chińską

Systematyka

Cechy

Domena

prokariota

Królestwo

bakterie

Kształt bakterii

krętki

Barwienie metodą Grama ujemne

Nazwa systematyczna

Treponema pallidum

Znanych jest pięć podgatunków:



T. pallidum pallidum (kiła)



T. pallidum pertenue

(frambrezja)



T. pallidum carateum (pinta)



T pallidum trirocllinum (kiła i

pinta)



T. pallidum endemicum (bajel)

Treponema pallidum



Krętek blady ma kształt spirali o
skrętach regularnych i trwałych, nie
deformujących się w ruchu.



Długość waha się od 8-20 μm (w
przypadku leczenia penicyliną bądź w
hodowli są dłuższe).



Grubość krętków: od 0,25 – 0,5 μm.



Krętki posiadają rodzaj osłonki
(periplast), barwiący się barwnikiem
Giemsy na słabo różowo, który posiada
ciała tłuszczowe.

Treponema pallidum



Na biegunach krętka widoczne
jest niekiedy wydłużenie
periplastu w rzęski (cecha
niestała).



Krętek najlepiej jest widoczny
w ciemnym polu, pod
immersją, w preparatach
niebarwionych !!!

Treponema pallidum



Podział krętków dokonuje się
przez przewężenie w części
środkowej (podział poprzeczny).



Krętki blade w ciemnym polu
widzenia są widoczne w postaci
błyszczących, delikatnych
spiralek o spokojnych i równych
ruchach oraz trwałych skrętach

Metody wykrywania

krętków



Barwienie metodą Giemsy , „delikatny

fiołkoworóżowy kolor”, preparat

trudny technicznie do wykonania.



Barwienie tuszem (krętki nie barwią

się tuszem i są widoczne w postaci

jasnych spiralek na ciemnym tle)



Badanie krętków w ciemnym polu

widzenia (tylko promienie boczne,

załamane pod kątem 45º, tło jest

czarne, a preparat stanowią świecące

krętki).

Treponema pallidum



Ruch jest bardzo
charakterystyczną cechą krętków
bladych i stanowi podstawę
różnicowania krętkami bladymi a
krętkami niechorobotwórczymi
(występują na błonach śluzowych
jamy ustnej i narządów płciowych)

Treponema pallidum

Krętek blady posiada ruch:



Postępujący



Obrotowy (dookoła osi podłużnej)



Wahadłowy (dookoła osi poprzecznej)

Ruchy krętka cechują się

równomiernością i przypominają
sprężynę zginaną i zawsze
powracającą do pozycji wyjściowej.

Treponema pallidum

Skręty krętków bladych nie ulegają

zmianie w trakcie poruszania się .

Szybkość posuwania się krętków

zależy od lepkości środowiska (np.
rozcieńczenie badanego preparatu).

Identyfikacja krętka

bladego

Kiła pierwszego okresu:



Objaw pierwotny Huntera

(często)



Węzły chłonne (często)

Kiła drugiego okresu:



Lepierze płaskie (rzadko)



Zmiany przymieszkowe (rzadko)

Kiła trzeciego okresu:



Kilaki (niekiedy)

Przebieg naturalny

nieleczonej kiły

wg Thompsona

Przebieg naturalny

nieleczonej kiły

Epidemiologia

Zachorowalność:



5-7/ 100 000 mieszkańców,
Polska



1,5-1,8/ 100 000 mieszkańców,
Europa Zachodnia



269/ 100 000 mieszkańców, Rosja

Badanie przesiewowe

(skriningowe, skrining)

Badanie przesiewowe (skriningowe,

skrining) w medycynie to rodzaj

strategicznego badania, które

przeprowadza się wśród osób nie

posiadających objawów choroby,

którą dany test mógłby wykryć.



wykrycie choroby we wczesnej fazie



umożliwienie wczesnej interwencji

(redukcja cierpienia pacjentów w

danej chorobie oraz śmiertelności)



doprowadzić do postawienia

wstępnej diagnozy

Badanie przesiewowe

(skriningowe, skrining)



zawsze musi być potwierdzone

innymi badaniami (bardziej

dokładnymi)



Istnieją potencjalne negatywne

skutki badań skriningowych, takie

jak: postawienie fałszywej diagnozy



wykazywać się dobrą swoistością,

przy akceptowalnej czułości,

zwłaszcza w przypadku chorób o

niskiej zapadalności.

Metody wykrywania

krętków



Badanie

imunofluorescencyjne (IF)



Badanie
immunoenzymatyczne (ELISA)



Badanie molekularne (PCR)

Grupy antygenów



Nieswoisty antygen lipidowy

(posiadają go wszystkie krętki,

rośliny, zwierzęta, człowiek)



Swoisty grupowo antygen

białkowy

(swoisty dla krętków)



Swoisty typowo antygen białkowy

(swoisty dla krętka bladego)



Swoisty typowo antygen cukrowy

(najbardziej swoisty dla krętka

bladego!!!!!!)

Metody wykrywania

przeciwciał przeciw

krętkowych

I. Odczyny klasyczne

(kardiolipinowe,

kłaczkujące, nieswoiste) –

łatwe i tanie w wykonaniu.



USR



VDRL



RPR

Metody wykrywania

przeciwciał przeciw

krętkowych

II. Odczyny krętkowe

(swoiste)



FTA



FTA – ABS



TPHA



TPI

Odczyny klasyczne

Lipid

OWD kłaczkujące

WR Kolmera USR

VDRL RPR

Odczyny klasyczne

VDRL (Veneral Disease Research

Laboratrory)



Jest testem jakościowym i ilościowym



Wykonuje się na szkiełku podstawowym (1
kropla surowicy nieinaktywowanej + 1
kropla antygenu fabrycznie
przygotowanego na szkiełko podstawowe)



Nadaje się do wczesnej diagnostyki i
monitorowania leczenia kiły (łatwo śledzić
miano przeciwciał)

VDRL

Brak
reakcji

Wątpliwa
reakcja

Pewna
reakcja

Odczyny klasyczne

USR (Unheated serum reagin test)



Najprostszy (1 kropla surowicy

nieinaktywowanej + 1 kropla antygenu

fabrycznie przygotowanego na szkiełko

podstawowe)



(do 2 godzin wynik), najtańszy



Służy do skrenningu dużej populacji



Stosowany jako test przesiewowy

(położnictwo, patologia ciąży)



jest testem tylko jakościowym (wynik dodatki

lub ujemny)

Odczyny klasyczne

USR (Unheated serum reagin test)



Wynik odczytuje się „-”, „+”, „++”, „+++”



Nie nadaje się do monitorowania leczenia



Częściej wychodzą wyniki nieswoiście
dodatnie niż nieswoiście ujemne



Wykonuje się go najwcześniej w 3 tyg. Od
zakażenia lub w okresie objawu pierwotnego



Im dłuższy jest postęp choroby tym wyniki
są wyrazistsze

Odczyny klasyczne

RPR (Rapid Plasma Reagin) :



Jest wygodnym testem

kartonikowym



Wykonuje się go metodą

jakościową i ilościową



Można go wykonać w gabinecie

lekarskim



Zawsze potwierdzić wynik testem

krętkowym

Odczyny klasyczne

USR/VDRL/RPR:



Na podstawie tych badań nie można
wdrożyć leczenia



Wynik na „+++” nie świadczy o
zakażeniu krętkiem bladym (może ale
nie musi)

Odczyny klasyczne



Wszystkie dodatnie i
wątpliwe wyniki odczynów
kardiolipinowych muszą
być zweryfikowane
odczynami
krętkowymi !!!!!!

Metody krętkowe

(swoiste)

Skierowane są na wykrywanie

antygenów białkowych lub
wielocukrowych:



Test hemaglutynacyjny (TPHA)



Testy fluorescencyjne (FTA,
FTA-ABS)



TPI

Odczyny krętkowe

FTA TPHA TPI

Odczyn hemaglutynacji

(Treponema Pallidum

Haemagglutination Assay)



Wykorzystuje się erytrocyty baranie
opłaszczone antygenem krętkowym
(rozbite ultradźwiękami krętki blade)



Następnie dodaje się surowicę badanej
osoby chorej, która powoduje zlepianie
opłaszczonych erytrocytów
(przeciwciała przeciwkrętkowe) –
aglutynacja krwinek



Reakcja zachodzi w rozcieńczeniach od
1:20 do 1:20 000- 40 000



W kile nieleczonej: utrzymuje się



W kile leczonej: maleje

Treponema Pallidum

Immobilization Test (TPI),

Odczyn Nelsona-Mayera



Najstarszy test, najbardziej swoisty ale też
najmniej czuły



Wykrywa się przeciwciała przeciwko
antygenom wielocukrowym



Stosuje się żywe szczepy Nicholsa hodowane na
jądrach króliczych



Wykonuje się test w dwóch probówkach
(Równocześnie przeprowadza się odczyn
kontrolny z surowicą cielęcą z inaktywowanym
dopełniaczem oraz z surowicą pacjenta z
inaktywowanym dopełniaczem)



W badanej surowicy znajdują się immobilizyny
= reaginy (przeciwciała unieruchamiające
krętki).

Treponema Pallidum

Immobilization Test (TPI),

Odczyn Nelsona-Mayera

Interpretacja testu Nelsona:



0-50 % - wynik ujemny



50-60 % wynik wątpliwy



60-80 % wynik dodatni



80-100 % wynik wybitnie
dodatni

Treponema Pallidum

Immobilization Test (TPI),

Odczyn Nelsona-Mayera



Diagnostyka kiły drugiego i
trzeciego okresu



Przeciwciała pojawiają się
około 50-go dnia od zakażenia
krętkiem bladym.

FTA (Fluorescent

Treponemal Antibody Test)



Najbardziej czuły test



Stosuje się antygen krętkowy (krętki
szczepu Nicholsa)



Obecne w surowicy przeciwciała
przeciwkrętkowe opłaszczają krętki



Następnie używa się
surowicyantyglobulinowej z
przeciwciałami znakowanymi
izocyjanianem fluoresceiny

Testy

immunofluorescencyjne

Testy immunofluorescencyjne

wykorzystują przeciwciała znakowane

barwnikami fluorescencyjnymi.

Cząsteczki barwnika przyłączone są do

cząsteczek immunoglobulin

kowalencyjnie (poprzez grupy aminowe

lizyny).

Do najczęściej stosowanych barwników

należy

izotiocyjanian fluoresceiny

(FITC),

który

po wzbudzeniu emituje

kolor zielony oraz

izotiocyjanian

tetrametylorodaminy (TRITC),

który po

wzbudzeniu emituje kolor czerwony

Testy

immunofluorescencyjn

Testy immunofluorescencyjne

bezpośrednie wykrywają przy pomocy

znakowanych fluorescencyjnie przeciwciał

określony antygen.

Testy immunofluorescencyjne

pośrednie wykrywają przy pomocy

znakowanych fluorescencyjnie przeciwciał

immunoglobuliny, które uprzednio

związały się ze swoistym antygenem.

Charakteryzują się większą czułością.

Testy

immunofluorescencyjn

Diagnostyka kiły



Test immunofluorescencji
pośredniej

Poszczególne etapy testu

Podstawy fluorescencji

pośredniej

Podstawy fluoprescencji
pośredniej

Fiksacja

Koniugacja

Fluorescencja

Testy

immunofluorescencyjn

Wynik pozytywny (osoba zarażona)



pod mikroskopem fluoresecncyjnym

obserwuje się fluoryzujące krętki

Wynik negatywny (osoba nie jest

zarażona)



brak "świecenia"

FTA (Fluorescent

Treponemal Antibody Test)



Wizualizacja wyniki następuje przy

pomocy mikroskopu fluorescencyjnego



Reakcja następuje do rozcieńczeń

surowicy (od 1:50- kilkudziesięciu

tysięcy), nawet do 1: 36 000



Po wyleczeniu kiły dodatni wynik FTA

utrzymuje się do końca życia (tzw. blizna

immunologiczna)



Mogą być wyniki fałszywie dodatnie kiedy

wystąpią przeciwciała przeciw innym

niechorobotwórczym krętkom.



Szacuje się 5 % F(+) wyników, aby

zwiększyć swoistość wyniku wykonuje się

FTA-ABS

FTA-ABS (Fluorescent

Treponemal Antibody

Absorption Test)



Jest to modyfikacja absorpcyjna
odczynu FTA



Używając homogenatu krętków szczepu
Reitera (krętki niepatogenne) usuwa
się z surowicy badanej przeciwciała
przeciw wspólnym antygenom dla
różnych gatunków krętków



Pozostają jedynie swoiste antygeny dla
krętka bladego

IgM FTA-ABS (IgM

Fluorescent Treponemal

Antibody Absorption Test)



Test wykonuje się jak poprzedni



Stosuje się dodatkowo antyglobulinową
monoklonalną surowicę przeciw IgM



Ostanie przeciwciało jest sprzęgnięte z
izotiocyjanianem fluorsceiny.



Diagnostyka kiły wrodzonej



Diagnostyka u dorosłych (tylko u pacjentów z
kiła późną czynną) np. pacjent 60-letni z
wynikiem 1:1300, 1:4000 czy pacjent ma
niedoleczoną kiłę, czy utajoną późną kiłę z
blizną immunologiczną

IgM FTA-ABS ( IgM

Fluorescent Treponemal

Antibody Absorption Test)



W łożysku ludzkim obecne są receptory dla IgG
(brak receptorów dla IgM)



IgM wytwarzane są tylko w organizmie
zakażonym



Aby u noworodka (niemowląt) rozpoznać kiłę
wrodzoną należy wykonać potwierdzający test
IgM FTA ABS



Czasmi wynik może być fałszywie pozytywny np.
Przy obecności czynnika reumatoidalnego (RF).
W badanej surowicy (IgM RF) wiąże się z IgG, a
z RF wiąże się surowica antyglobulinowa.

19 S IgM FTA-ABS ( IgM

Fluorescent Treponemal

Antibody Absorption Test)



Najpierw absorbuje się nieswoiste
antygeny przy pomocy homogenatu
szczepu Reitera



Następnie przepuszcza się surowicę
przez kolumne Sefadex w celu
wyekstrachowania IgM o stałej
sedymentacji 19 S (czynnik
reumatoidalny 11 S)

Porównanie odczynów

Kolejność pojawiania się:

FTA (od 3-go tygodnia, miano
maksymalne w okresie kiły
drugorzędowej)

TPHA (około 5 tygodnia od zakażenia)

VDRL, USR (około 6-go tygodnia, sta
podział na kiłę surowiczoujemną i
surowiczododatnią)

TPI (około 50-tego dnia od zakażenia)

Porównanie odczynów

Kolejność ustępowania:

VDRL, USR

TPI

FTA

TPHA

Porównanie odczynów

Największa swoistość testu:

TPI

19 S IgM FTA ABS

TPHA

Inne FTA

VDRL

USR

Porównanie odczynów

Największa czułość testu:

Wszystkie FTA

TPHA

USR

VDRL

TPI

Zastosowanie

Profilaktyka (badania

przesiewowe):

USR + ewentualnie VDRL

U kobiet w ciąży (FTA z suchej
kropli, krew pobrana z palca
na bibułę, nie zalecane z
powodu wyników fałszywie
negatywnych)

Zastosowanie

Diagnostyka serologiczna kiły:
1. USR
2. Gdy USR dodatni zlecamy

VDRL

3. Gdy VDRL dodatni zlecamy

FTA ABS

4. Gdy FTA ABS dodatni mamy

prawo rozpoznać kiłę.

Zastosowanie

5. Jeśli FTA ABS jest wątpliwy

wykonujemy TPHA

6. Jeśli TPHA jest dodatni mamy

prawo rozpoznać kiłę

7. Jeśli TPHA jest wątpliwy

zlecamy test rozstrzygający TPI.

8. Jeśli TPI jest dodatni

rozpoznajemy ostatecznie kiłę.

Zastosowanie

Kontrola po leczeniu:



FTA



VDRL ilościowy (spadek
miana świadczy o
skuteczności leczenia)

Odczyny biologicznie

mylne

To takie reakcje gdzie zachodzi

reakcja immunologicza
(odczyn serologiczny dodatni)
niebędąca błędem
laboratoryjnym a nie
spowodowana infekcją
krętkiem bladym

Odczyny biologicznie

mylne

Ostre:



Intoksykacja alkoholowa



Narkoza eterowa



Intoksykacja środkami chemicznymi



Narkomania



Infekcje wirusowe i bakteryjne



Ciąża (odczyny klasyczne, nie zaleca się

testu FTA z suchej kropli, ze względu na

dużą ilość wyników fałszywie ujemnych,

pacjentki miały kiłę a nie były leczone)

Odczyny biologicznie

mylne

II. Graniczne



Gruźlica



Borelioza



HBV, HCV, EBV

Odczyny biologicznie

mylne

III. Przewlekłe:



Zespół antykardiolipinowy



Toczeń rumieniowaty
układowy



Inne kolagenozy



Szpiczak mnogi



Chłoniaki

Nawrót serologiczny



To sytuacja w której po
pełnym przeleczeniu bez
uchwytnej przyczyny dochodzi
do wzrostu miana przeciwciał
przeciw krętkowych

Nawrót kliniczny



To taka sytuacja w której bez
uchwytnej przyczyny dochodzi
do wzrostu mina przeciwciał
przeciwkrętkowych z objawami
klasycznymi dla okresu kiły w
której pacjent znajdowałby się
gdyby nie był leczony