WSTRZĄS – OSTRA

SYTUACJA

ZAGRAŻAJĄCA ŻYCIU

MARIA WUJTEWICZ

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

GUMed

DEFINICJA

WSTRZĄS –

stan niedostatecznego

ukrwienia ważnych dla życia narządów z

zaburzeniem pomiędzy dostarczaniem tlenu a

zapotrzebowaniem na tlen

(zapotrzebownie przewyższa dostarczanie)

narastający dług tlenowy tkanek

prowadzi do zaburzeń

metabolicznych

w komórce

ETIOLOGIA

• WSTRZĄS KARDIOGENNY: np. zawał m.

srcowego

• WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY: np.krwotoki

• WSTRZĄS SEPTYCZNY: np.urosepsa, ropnie

• WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY: np. po użądleniu

przez pszczoły, reakcja poprzetoczeniowa

• WSTRZĄS NEUROGENNY: np.poprzeczne

uszkodzenie rdzenia

WSTRZĄS KARDIOGENNY

WSTRZĄS KARDIOGENNY

(sercowopochodny

)

• Gdy zostaje uszkodzone > 40% masy

mięśnia lewej komory serca

• Mięsień sercowy jest pompą

duże naczynia,

mikrokrążenie komórka

• Siła skurczu i częstość akcji serca

warunkują rzut serca (CO)

Przyczyny wstrząsu kardiogennego

•

ostry zawał mięśnia sercowego

•

długotrwałe zaburzenia rytmu

•

zespół małego rzutu

•

zapalenie mięśnia sercowego

•

stłuczenie serca

•

ostra niewydolność zastawek serca

•

zator t. płucnej

zator t. płucnej

Obraz kliniczny wstrząsu

kardiogennego

• Pobudzenie

• Skóra: blada, chłodna, wilgotna

• Skąpomocz

• Spadek ciśnienia tętniczego (omdlenie, zapaść)

• CI < 2,2 l/min/m

2

• PCWP > 18 mm Hg

zaburzenia rytmu

WSTRZĄS

WSTRZĄS

HIPOWOLEMICZNY

• Spadek objętości śródnaczyniowej (m.

serca wydolny)

• Objętość krwi krążącej decyduje o

powrocie żylnym

Przyczyny wstrząsu

hipowolemicznego

- krwotok
- urazy
- zabiegi operacyjne
- utrata płynów ustrojowych
(oparzenie - wstrząs oparzeniowy)

Wstrząs traumatyczny

krwotok bezpośrednie uszkodzenie

powikłania

narządów

wynikające

z zakażenia

Obraz kliniczny wstrząsu

hipowolemicznego

• Pobudzenie

• Bladość, omdlenie

• Skóra zimna, wilgotna

• Tachykardia

• ↓ RR

• Skąpomocz

• Odwodnienie: suchość śluzówek

WSTRZĄS POURAZOWY

• 1/3 chorych – koagulopatia już przy przyjęciu do szpitala,

pomimo wczesnej resuscytacji płynowej, duża
śmiertelność

• Objawy hipoperfuzji u chorych urazowych:

Sposoby

monitorowania

Objawy hipoperfuzji

Badanie fizykalne

• zimna, wilgotna skóra
• zmiany w stanie psychicznym (niepokój,
dezorientacja,
senność, śpiączka
• ↓ diurezy
• przedłużone wypełnianie kapilar

Parametry życiowe

• początkowo może być norma
• tachykardia, bradykardia
• hipotensja
• tachypnoe
• hipotermia
• indeks wstrzasowy (HR/SBP) > 0,9

Markery metaboliczne

• kwasica metaboliczna
• ↑ mleczany
• ↑ BE

WSTRZĄS SEPTYCZNY

( posocznica, objawy kliniczne zakażenia i zaburzenia

krążenia)

• Trzy mechanizmy odpowiedzialne za wazodilatację i

oporność na wazopresory

-

niedobór wazopresyny

- aktywacja kanałów potasowych zależnych od ATP
- aktywacja izoformy indukowalnej syntetazy NO →

długotrwała

synteza dużych (mikromolowych) ilości tlenku

azotu

• Genetyczne predyspozycje ?

Obraz kliniczny wstrząsu

septycznego

• Gorączka (>38

0

C) lub  temperatury (<36

0

C)

• Skóra gorąca, zaczerwieniona lub zimna

• Tachykardia, ↓ RR

• Skąpomocz

• Zaburzenia świadomości

• Tachypnoe (>20/min) lub hipokapnia (PaCO

2

< 32

mmHg)

• Leukocytoza > 12 000/ µl lub leukopenia < 4000/ µl

WSTRZĄS

ANAFILAKTYCZNY

• Uogólniona reakcja ustroju na antygen →

uwolnienie histaminy i innych wazoaktywnych

mediatorów z komórek tucznych i bazofilii

( reakcje alergiczne z udziałem układu immunologicznego

i dużej ilości mediatorów: histamina, kininy,

prostaglandyny i inne)

Przyczyny:

- leki: antybiotyki, prokaina, lignokaina
- jodowe środki cieniujące
- surowica przeciwtężcowa
- płyny koloidowe (HES)
- pokarmy: jajka, skorupiaki, orzechy
- ukłucie owadów, ukąszenia gadów
- czynniki fizyczne: zimno, wysiłek

Obraz kliniczny wstrząsu

anafilaktycznego

• Skóra: świąd, pokrzywka, obrzęki

• Układ oddechowy: obrzęk krtani i/lub głośni,

świsty, furczenia (obkurczenie oskrzeli),

stridor (zwężenie dróg oddechowych)

• Układ sercowo-naczyniowy:  RR,

tachyarytmie, bóle wieńcowe

• Przewód pokarmowy: nudności, wymioty,

biegunka

WSTRZĄS NEUROGENNY

Przyczyny:
• Uraz
• Znieczulenie rdzeniowe

Obraz kliniczny wstrząsu neurogennego
• Nagły ↓RR
• Bradykardia
• Utrata odruchów rdzeniowych poniżej uszkodzenia
• Utrata przytomności
• Wiotkie porażenia, utrata czucia poniżej porażenia

MIKROKRĄŻENIE

Znaczenie kliniczne – obszar, gdzie

dochodzi do wymiany gazów i składników

metabolicznych pomiedzy przestrzenią

wewnątrznaczyniową,

zewnątrznaczyniową i śródkomórkową

Anatomia:

arteriole, metaarteriole, kapilary ze

zwieraczami przed i poza włośniczkowymi, żyłka
zbiorcza ( naczynia oporowe i pojemnościowe)

Anastomozy tętniczo – żylne są drogą przepływu

krwi w ramach tzw. „ centralizacji krążenia”

MIKROKRĄŻENIE

Mechanizmy kompensacyjne

•

Aktywacja adrenergiczna utrzymanie

dopływu do narządów ważnych dla życia –

„centralizacja krążenia”

•

Przepływ przez anastomozy tętniczo - żylne

FAZY WSTRZĄSU

Wstrząs kompensowany

– faza wczesna

Przesunięcie płynu z przestrzeni pozanaczyniowej
do
wewnątrznaczyniowej

Wzrost wydalania hormonu antydiuretycznego
(ADH ) i
aldosteronu

FAZY WSTRZĄSU

• Wstrząs nie kompensowany

– faza

późna

Mechanizmy kompensacji krążenia

zostają przełamane przez tkankowe

mediatory: metabolity kw.

arachidonowego (eikosanoidy), kininy

( bradykinina), endogenne opioidy

( betaendorfiny i enkefaliny), czynnik

depresji myocardium ( MDF)

W obszarze mikrokrążenia

:



obkurczenie arterioli, metaarterioli,

zwieraczy
przed- i pozawłośniczkowych i układu
żylnego



zmiany reologiczne krwi ( agregacja

elementów
morfotycznych )

Monitorowanie chorego we

wstrząsie

• Wywiad, badanie fizykalne, GCS, odruchy

neurologiczne

• Podstawowe monitorowanie:
- RR, HR, pulsoksymetria, kapnografia

przy wentylacji

mechanicznej

- bad. lab: Hb, morfologia krwi,

krzepnięcie mleczany,

mocznik, kreatynina, elektrolity, CRP, PC

Monitorowanie chorego we

wstrząsie

• Monitorowanie hemodynamiczne:
- inwazyjny pomiar RR
- rzut serca
- gazometria
- diureza godzinowa
- temp. głęboka i obwodowa
- USG serca

Monitorowanie chorego we wstrząsie

Odmienności:

• Wstrząs hipowolemiczny: bad. lab., krwawienie zewn., wewn.

• Wstrząs anafilaktyczny: bez swoistej diagnostyki – pamiętać o nim !

• Wstrząs septyczny:
- diagnostyka zakażenia (wymazy, posiewy) → znaleźć ognisko

zakażenia

- wysycenie tlenem krwi żylne mieszanej
- bad. lab: mleczany, CRP, PC

• Wstrząs kardiogenny:
- rzut serca
- bad. lab: troponina, CK, CKMB, D-dimery

• Wstrząs neurogenny: TK/MR gdy uraz, bad. płynu m-rdz. gdy proces

zapalny

LECZENIE WTRZĄSU



leczenie przyczynowe (wstrząs anafilaktyczy-

przerwanie
kontaktu z alergenem)



resuscytacja objętościowa



resuscytacja inotropowa



resuscytacja oddechowa



leczenie uzupełniające

resuscytacja
krążenia

RESUSCYTACJA KRĄŻENIA

a) Przywrócenie objętości krwi krążącej i

ciśnienia perfuzji



krystaloidy



koloidy ( naturalne i syntetyczne )



krew i jej preparaty (utrata > 30 % okk)

b) Aminy katecholowe:



dopamina, dobutamina, noradrenalina



adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym

RESUSCYTACJA ODDECHOWA

Sposób zależy od głębokości zaburzeń

wymiany gazowej w płucach



tlenoterapia bierna



intubacja dotchawicza i

wentylacja mechaniczna

Leczenie uzupełniające



zwalczanie kwasicy



zwalczanie hipotermii



profilaktyka zakażeń



terapia wspomagająca układ endokrynny

( steroidy, insulina)