Jacek Madany

Jacek Madany

STANY

STANY

ODWODNIENIA

ODWODNIENIA

I TERAPIA PŁYNAMI

I TERAPIA PŁYNAMI

Katedra i Klinika Chorób

Katedra i Klinika Chorób

Wewnętrznych Zwierząt

Wewnętrznych Zwierząt

Wydział Medycyny

Wydział Medycyny

Weterynaryjnej

Weterynaryjnej

AR Lublin

AR Lublin

Plan

Plan

Cz. I. Przypomnienie
A. Przestrzenie wodne organizmu
B. Stan odwodnienia – konsekwencje
metaboliczne i kliniczne
C. Diagnozowanie – stopień

odwodnienia

Cz. II. Wskazania i terapia płynami
Cz. III. Błędy i powikłania terapii

Cz. I. Przypomnienie

Cz. I. Przypomnienie

A.

A.

Przestrzenie wodne

Przestrzenie wodne

organizmu i przemieszczanie

organizmu i przemieszczanie

się płynów

się płynów

1. Przestrzeń naczyniowa – 5 – 10%

2. Przestrzeń międzykomórkowa – 25%

3. Przestrzeń wewnątrzkomórkowa – ok.65%

I. A. Stan odwodnienia

I. A. Stan odwodnienia

•

Jest to zespół zaburzeń wywołany
zmniejszeniem ilości wody
ustrojowej.
W rozumieniu klinicznym
odwodnienie oznacza nie tylko
utratę wody na zewnątrz, lecz
również stany nieprawidłowego jej
rozmieszczenia w poszczególnych
przestrzeniach wodnych

Stany odwodnienia -

Stany odwodnienia -

przykłady

przykłady

•

Choroby z wymiotami i biegunką

•

Cukrzycowa kwasica ketonowa

•

Niedoczynność kory nadnerczy

•

Choroby nerek

I. B. Konsekwencje

I. B. Konsekwencje

odwodnienia metaboliczne

odwodnienia metaboliczne

•

Niedotlenienie komórkowe

•

Gromadzenie się jonów wodorowych w

komórkach

•

Przesunięcia jonów sodu, chloru w

poszczególnych przestrzeniach wodnych

•

Przesunięcia potasu z przestrzeni

wewnątrzkomórkowej na zewnątrz

•

Spadek ph – kwasica metaboliczna

•

Rzadziej wzrost ph – zasadowica

metaboliczna

•

Zwiększony katabolizm białek, tłuszczów,

węglowodanów

I. C. Konsekwencje

I. C. Konsekwencje

odwodnienia kliniczne

odwodnienia kliniczne

•

Postępujące objawy niedotlenienia (oddech,
krąż)

•

Odwodnienie krwi (wzrost lepkości,
hemokoncentracja, wzrost hematokrytu),

•

Zmniejszenie ilości płynu śródtkankowego
(osłabienie mięśniowe, hipotermia,
anoreksja),

•

Kompensacyjne zmniejszenie wydalania wody
(oliguria, suchy kał, zmniejszone pocenie,
niedokrwienie nerek, anuria, nasilenie
kwasicy)

I. D. Diagnozowanie stanów

I. D. Diagnozowanie stanów

odwodnienia

odwodnienia

Objawy kliniczne:

•

Wywiad: wymioty, biegunka, częstomocz, krwotok
… lub utrata apetytu, pragnienia, spadek masy ciała

•

Suchość błon śluzowych

•

Zapadnięcie gałek ocznych

•

Zmniejszenie elastyczności skóry

•

Zwiększenie czasu wypełniania naczyń włosowatych

•

Objawy nerwowe: zaburzenia świadomości, skurcze
toniczno-kloniczne

I. D. Diagnozowanie

I. D. Diagnozowanie

stanów odwodnienia

stanów odwodnienia

UTRATA

MASY CIAŁA

W %

ZAPADNIĘCIE

GAŁEK

OCZNYCH

ZMNIEJSZENIE
ELASTYCZNOŚ

Ci

SKÓRY (w

sek)*

HEMATOKRYT

STĘŻENIE

BIAŁKA W

SUROWICY

[g/dl]

4 – 6

+/-

-

40 – 45

7 – 8

6 – 8

++

2 - 4

50

8 – 9

8 – 10

+++

6 – 10

55

9 – 10

10 –

12

++++

20 – 45

60

12

Stopień odwodnienia x masa ciała zw. =

deficyt wodny

Cz. II. Wskazania i terapia

Cz. II. Wskazania i terapia

płynami

płynami

1. Rozpoznanie + wskazania do terapii (st.

odw.)

2. Obliczenie całkowitej ilości płynów w ml
3. Wybór potrzebnych płynów, ich

zestawienie

4. Wybór drogi lub dróg podawania
5. Ustalenie szybkości podawania płynów i.v.
6. Sposób kontrolowania zwierzęcia i

przebiegu podawania płynów

II. Terapia płynami.

II. Terapia płynami.

1. Wskazania

1. Wskazania

1.

Stany odwodnieniowe

+ choroba podstawowa:

internistyczna, infekcyjna, stan przed-, po- operacyjny

2.

Wstrząs

+ jego przyczyna: sercowa, pozasercowa

3.

Sztuczne odżywianie

: wszystkie sytuacje z utratą

apetytu i/ lub niemożliwością wykorzystania drogi p.o.

4.

Potrzeba transfuzji:

wszystkie wskazania do

transfuzji

II. Terapia płynami.

II. Terapia płynami.

2. Obliczanie całkowitej il.

2. Obliczanie całkowitej il.

płynów

płynów

Ilość potrzebnych płynów jest sumą 3

składników:

1. Deficyt wodny:
Stopień odwodnienia x masa ciała w kg x

1000

2. Zapotrzebowanie dobowe:
Psy 50 ml/kg, koty 44 ml/kg
3. Dodatkowe, utrzymujące się straty:
szacuje się ½ zapotrzebowania dobowego

II. Terapia płynami.

II. Terapia płynami.

3. Rodzaje stosowanych

3. Rodzaje stosowanych

płynów

płynów

1. Roztwory krystaloidów izotoniczne, np.

0.9% NaCl, płyn Ringera, 5% Glukoza

2. Roztwory krystaloidów hipertoniczne, np. 3-

7% NaCl, 10-40% Glukoza, 20% mannitol

3. Roztwory koloidowe, np. żelatyny, skrobie,

dekstrany

4. Krew i preparaty krwiopochodne, np.

osocze, krwinki

II. Terapia płynami.

II. Terapia płynami.

4. Drogi podawania płynów

4. Drogi podawania płynów

* Dożylna
* Dootrzewnowa
* Doszpikowa
* Podskórna
* Pokarmowa

II. Terapia płynami.

II. Terapia płynami.

5. Szybkość podawania

5. Szybkość podawania

płynów

płynów

* Szybkość wyjściowa 1 kropla /sek.
* Po 2-3 minutach ocena tonów serca,

cech jakościowych tętna, liczby
oddechów.

- Gdy nie ma zmian - szybkość można

zwiększyć do 2 kropli /sek.

- Gdy są zmiany – szybkość należy

zmniejszyć do 1 kropli /2 sek. i nadal
kontrolować stan pacjenta

II. Terapia płynami.

II. Terapia płynami.

6. Sposób kontrolowania

6. Sposób kontrolowania

zw.

zw.

* Terapia płynami należy do czynności

z grupy intensywnej terapii

* Zwierzęta winny być hospitalizowane
* T. p. wykonywana winna być w

warunkach zapewniających 24
godzinną kontrolę lekarską i opiekę
pielęgniarską

II. Terapia płynami.

II. Terapia płynami.

Stany odwodnieniowe -

Stany odwodnieniowe -

leczenie

leczenie

1.

I – (infusion) – infuzje płynów:

• Horyzont czasowy – 24 godziny

• Rodzaj płynów – różny

• Ilość – do obliczenia

• Drogi podania – różne

• Szybkość – różna

2.

B – (basis) – leczenie choroby

podstawowej

Wskazówki do infuzji

Wskazówki do infuzji

płynów

płynów

1. 2 etapy podawania:

•

I etap – wypełniający 4-6 godzin

•

II etap – podtrzymujący 18-20 godzin

2. • I etap – 0.9% NaCl, płyn Ringera,

najlepszy mleczanowy płyn Ringera

• II etap – 5% Glukoza, 0.9% NaCl w prop.

2:1

3. Ilość – suma trzech składników
4. Droga – zależy od stopnia odwodnienia
5. Szybkość –

I etap - możliwie szybko,

II etap - wolniej

Zwalczanie kwasicy

Zwalczanie kwasicy

metabolicznej

metabolicznej

W zależności od stopnia odwodnienia dodaje

się odpowiednią ilość dwuwęglanów:

* Stopień odw. lekki

– 3 mEq/kg m.c.

* Stopień odw. średni – 6 mEq/kg m.c.

* Stopień odw. ciężki

– 9 mEq/kg m.c.

Zaleca się 8.4% NaHCO

3

bo 1 ml = 1mEq

Uzupełnianie potasu

Uzupełnianie potasu

W zależności od stopnia odwodnienia

dodaje się odpowiednią ilość KCl

* Stopień odw. lekki

– 20 mEq K/L

* Stopień odw. średni – 30-40 mEq K/L

* Stopień odw. ciężki

– 60 mEq K/L

Przykład leczenia

Przykład leczenia

Pies, samiec, mieszaniec, 20 kg, 5 lat, stopień

odwodnienia 8%

1. Ilość potrzebnych płynów:

•

Deficyt wody 0.08 x 20 x 1000 = 1600 ml

•

Zapotrzeb. dobowe 20 x 50 = 1000 ml

•

Dodatkowe straty - ½ z. d. = 500 ml

Razem 3100 ml
2. Płyny:

I etap – mleczanowy płyn Ringera

II etap – 5% Glukoza, NaCl 2:1

+ KCl

+ dwuwęglany

cd. przykładu leczenia

cd. przykładu leczenia

3. Droga podania – bezwzględnie

dożylna!

4. Czas podania – I etap 4 – 6 godzin

II etap 18 – 24 godzin

5. Szybkość –

3100 x 20 = 62000 : 8640 = 7 kropli/10

s

III. Możliwe błędy i powikłania

III. Możliwe błędy i powikłania

Błędy merytoryczne – lekarskie:

1. brak rozpoznania
2. stosowanie płynów „na ślepo”, bez

obliczeń

3. Niewłaściwy dobór płynów
- złe rozpoznanie – złe płyny
- dobre rozpoznanie – złe płyny
4. Niewłaściwa ilość płynów
- zbyt mała ilość
- zbyt duża ilość

III. Możliwe błędy i powikłania

III. Możliwe błędy i powikłania

– c.d.

– c.d.

Błędy techniczne i organizacyjne:
1.

Powikłania po podaniu płynów:

- infekcje miejscowe i ogólne
- zatory, zakrzepy
- zapalenie żył
2. Błędy z szybkości podawania:
- zbyt wolne podawanie - brak efektu
- zbyt szybkie podawanie - obrzęk płuc
3. Komplikacje z braku nadzoru:
- usunięcie, połknięcie kateteru
- krwawienia
- przegryzienie, połknięcie sondy

Jacek Madany

Jacek Madany

STANY

STANY

ODWODNIENIA

ODWODNIENIA

I TERAPIA PŁYNAMI

I TERAPIA PŁYNAMI

koniec

koniec

1. Wstrząs

1. Wstrząs

•

Hipowolemiczny:

w.

pokrwotoczny

w. odwodnieniowy

•

Normowolemiczny:

w. urazowy

w. septyczny w. anafilaktyczny

w. toksyczny

•

Kardiogenny

Rozpoznanie – łatwe czy trudne?

Postępowanie we

Postępowanie we

wstrząsie

wstrząsie

VIP

VIP

1.

V – (ventilation) zapewnienie oddychania

2.

I – (infusion) wlew płynów:

–

horyzont czasowy – 1h (4x15 min)

–

rodzaj płynów – do przestrzeni naczyniowej

–

ilość płynów = objętość krwi u zdrowego
zwierzęcia

–

droga podania – tylko szybkie drogi i.v., i.p., i.o.

–

szybkość – 30’ szybko, 30’ wolniej

3.

P – (pumping) wspomaganie pracy serca

Płyny zalecane do

Płyny zalecane do

leczenia wstrząsu

leczenia wstrząsu

1.

Krystaloidy izotoniczne – 0.9%
NaCl, płyn Ringera – tak, ale...

2.

Krystaloidy hipertoniczne – 3-7%
NaCl, 10-20% Glukoza – tak, ale...

3.

Koloidy – HES, dekstrany – TAK!

Leczenie wstrząsu u psa

Leczenie wstrząsu u psa

- przykład

- przykład

•

15’ – 10-30 ml/kg krystaloidów, np. 0.9% NaCl
Kontrola – badanie perfuzji tkanek

•

15’ – 5-10 ml/kg krystaloidów + 5ml/kg

koloidów, np. Dextran 70
Kontrola

•

15’ – 5-10 ml/kg krystaloidów + 5ml/kg

koloidów
Kontrola

•

15’ – 5-10 ml/kg krystaloidów + 5ml/kg

koloidów

Leczenie wstrząsu u kota

Leczenie wstrząsu u kota

- przykład

- przykład

•

15’ – 10 ml/kg krystaloidów, np. płyn Ringera
Kontrola – badanie perfuzji tkanek

•

15’ – 5 ml/kg krystaloidów + 5ml/kg koloidów,

np. Dextran 70
Kontrola

•

15’ – 5 ml/kg krystaloidów + 5ml/kg koloidów
Kontrola

•

15’ – 5 ml/kg krystaloidów + 5ml/kg koloidów

Leczenie wstrząsu

Leczenie wstrząsu

normowolemicznego

normowolemicznego

1.

Wstrząs anafilaktyczny, urazowy

–

Płyny jak wyżej

+

Leki zwężające naczynia: Adrenalina, Glikokortykoidy

2.

Wstrząs septyczny

–

Płyny jak wyżej + antybiotyki i.v.

+

Leki zwężające naczynia: Dopamina, Norepinefryna

3.

Wstrząs kardiogenny

–

Jeśli płyny to 0.45% NaCl z 2.5% Glukozą

+

Leki p arytmiczne, inotropowo dodatnie, inhibitory ACE

3. Sztuczne odżywianie

3. Sztuczne odżywianie

1.

Doustne – żywienie przymusowe

2.

Pozajelitowe – żywienie sztuczne

Doustne żywienie

Doustne żywienie

przymusowe

przymusowe

•

Stosowane u zwierząt z „receptywnym” przewodem
pokarmowym

•

Podawanie pokarmu łyżeczką, strzykawką, sondą do
różnych odcinków przewodu pokarmowego

Zalety:

•

Metoda naturalna

•

Można podawać wszystkie składniki pokarmowe i
płyny

Wady:

•

Metoda czasochłonna

•

Ryzyko zachłystowego zapalenia płuc

Całkowite odżywianie

Całkowite odżywianie

pozajelitowe

pozajelitowe

•

U zwierząt w złym stanie ogólnym lub z chorobami
przewodu pokarmowego

•

Tylko żyła szyjna – ściśle aseptyczne przygotowanie
cewnika

•

Wlewanie roztworu odżywczego przez 24 godziny

•

Można podawać wszystkie składniki pokarmowe i płyny

Zalety - ???
Wady:

•

Nienaturalny sposób

•

Duże wymagania techniczne i organizacyjne

•

Bardzo wysoki koszt roztworów odżywczych

4. Potrzeba transfuzji

4. Potrzeba transfuzji

Wskazania:

•

Wstrząs hipowolemiczny
pokrwotoczny

•

Anemia pokrwotoczna i
hemolityczna

•

Przyspieszenie tętna 1.5 – 2 razy

•

Przyspieszenie oddechów 2 – 3 razy

•

Obniżenie hematokrytu do 15 – 20%

•

Obniżenie hemoglobiny do 4 mg%

Zasady transfuzji

Zasady transfuzji

1.

Transfuzja jest bezpieczna u psów, mniej

bezpieczna u kotów

2.

Optymalny dawca – zwierze tego samego

gatunku, znane, zdrowe, z pełną profilaktyką

3.

Podaje się 5 – 20 ml krwi/kg m.c. Możliwie

szybko

4.

Korzyści z transfuzji są przejściowe ale

pozwalają przetrwać krytyczny okres

Jacek Madany

Jacek Madany

STANY

STANY

ODWODNIENIA

ODWODNIENIA

I TERAPIA PŁYNAMI

I TERAPIA PŁYNAMI

koniec

koniec

Zamiast podsumowania

Zamiast podsumowania

„Nie martw się i akceptuj w

swojej głowie zmiany nie tracąc

przy tym swoich ideałów”

J.Madany

Motto:

Motto:

Kiedyś zatrzymam czas i na

Kiedyś zatrzymam czas i na

skrzydłach jak ptak będę leciał

skrzydłach jak ptak będę leciał

co sił, tam gdzie moje sny”

co sił, tam gdzie moje sny”

Czesław Niemen

Czesław Niemen

Zawartość wody w

Zawartość wody w

poszczególnych

poszczególnych

przestrzeniach wodnych

przestrzeniach wodnych

ustroju

ustroju