RACJONALNA

ANTYBIOTYKOTERAPIA W

CHOROBACH UKŁADU

ODDECHOWEGO U DZIECI

Katarzyna Machulska

V lek.

Dlaczego dziś o tym mówimy...?

• zakażenia układu oddechowego są najczęstszą

przyczyną porad ambulatoryjnych; stanowią
ok. 50-60% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych

• są pierwszą co do częstości przyczyną

gorączki u niemowląt i młodszych dzieci

• dzieci młodsze (2-5 r.ż.) są grupą szczególnie

narażoną na zakażenia układu oddechowego ze
względu na fizjologiczną niedojrzałość
układu odpornościowego oraz
współistniejące środowiskowe czynniki ryzyka
(żłobek, przedszkole)

Dlaczego dziś o tym mówimy...?

W ciągu ostatniego

dziesięciolecia problem
lekooporności
drobnoustrojów stał się
istotnym wyzwaniem dla
współczesnej medycyny.

Jedną z głównych przyczyn

narastania lekooporności
jest nadużywanie
antybiotyków, w
szczególności w
wirusowych zakażeniach
układu oddechowego.

Ale niestety...

• Kliniczne rozpoznanie ostrego zakażenia układu

oddechowego jest oparte na stwierdzeniu
objawów, które jednak nie są
charakterystyczne dla danego drobnoustroju, a
czasami nawet nie pozwalają odróżnić etiologii
bakteryjnej od wirusowej.

• W związku z powyższym wybór leku musi być

oparty na znajomości danych
mikrobiologicznych, epidemiologicznych i
farmakologicznych.

Trochę ogółów na temat

zakażeń układu

oddechowego

Objawy kliniczne

Wstępne rozpoznanie ostrego

zakażenia układu
oddechowego na ogół nie jest
trudne, ponieważ w typowych
przypadkach stwierdza się
zespół charakterystycznych
objawów: ból gardła, kaszel,
zwiększona ilość wydzieliny
w drogach oddechowych.
Objawy te nie są jednak
charakterystyczne dla
poszczególnych
drobnoustrojów i postaci
zakażenia, a u młodszych
dzieci mogą w ogóle nie
występować

.

Objawy i odchylenia na podstawie

których stwierdzane jest zakażenie

układu oddechowego

Zakażenie

Odchylenia w

wywiadzie i

badaniu

przedmiotowym

Potrzebne

badania

dodatkowe

Ostre zapalenie

gardła

Ból gardła,
zaczerwienienie błony
śluzowej gardła

Nie jest potrzebne.

Ostre zapalenie

ucha środkowego

Ból ucha, objawy
nieżytowe nosogardła,
obraz otoskopowy

Nie jest potrzebne.

Ostre zapalenie

zatok przynosowych

Ból, ucisk, obrzęk twarzy,
zatkanie nosa, wyciek lub
zaleganie ropy z nosa,
upośledzenie węchu,
gorączka

Rutynowo nie jest
potrzebne. W niektórych
przypadkach CT.

Ostre zapalenie

oskrzeli

Kaszel, objawy kataralne,
zaczerwienienie gardła,
gorączka, zmiany
osłuchowe nad polami
płucnymi

Rutynowo nie jest
potrzebne.
Rtg klp przy podejrzeniu
zapalenia płuc.

Zapalenie płuc

Kaszel, gorączka, zmiany
osłuchowe nad polami
płucnymi

Zawsze badanie
radiologiczne klp.

Następstwa zakażenia układu

oddechowego

• W następstwie ostrego zakażenia układu

oddechowego może wystąpić ropień płuca,
posocznica, ropniak opłucnej, ostra
niewydolność oddechowa.

• Nawracające zakażenia górnego odcinka

układu oddechowego mogą być przyczyną
powstawania zmian włóknistych w płucach,
zmian okołooskrzelowych, blizn, rozstrzeni
oskrzeli, ropni

Czynniki, które wiążą się z ryzykiem

niepowodzenia terapii w zakażeniach

układu oddechowego:

• przynależność do skrajnej grupy wiekowej (dzieci do 6 r.ż.

oraz osoby >60r.ż.)

• występowanie wad anatomicznych lub zaburzeń

czynnościowych układu oddechowego

• sterydoterapia, immunosupresja, przewlekłe schorzenia

towarzyszące

• długotrwała hospitalizacja
• długotrwała antybiotykoterapia
• niewłaściwe pierwotne leczenie antybiotykami, niewłaściwa

dawka

• zbyt późne podanie antybiotyku
• stan po przeszczepieniu narządów
• przebyte zabiegi operacyjne w znieczuleniu ogólnym
• ciało obce w drogach oddechowych

Diagnostyka różnicowa – wirus czy

bakteria?

Zakażenie

Co sugeruje wirusa?

Co sugeruje

bakterię?

Ostre zapalenie

gardła

Katar, kaszel

Brak kaszlu i kataru,
powiększone ww. chł.
szyjne przednie.

Ostre zapalenie

ucha środkowego

Czas trwania < 48h

Brak poprawy po 48h
od początku objawów; u
niemowlęcia z wysoką
gorączką i wymiotami.

Ostre zapalenie

zatok przynosowych

Czas trwania objawów
nieżytu nosogardła < 7dni

Nie ustępowanie
objawów nieżytu
nosogardła w ciągu 10
dni lub pogorszenie w
ciągu 5-7 dni, ból i
obrzęk twarzy.

Ostre zapalenie

oskrzeli

Objawy < 10 dni

Brak ustąpienia lub
zmniejszenia kaszlu po
10 dniach.

Zapalenie płuc u

dzieci

Wiek dziecka między 4m.ż.
– 4r. ż.

Wiek inny niż obok.

Zapalenie płuc u

dorosłych

Z założenia bakteryjne.

Cechy racjonalnej

antybiotykoterapii

Jakie cechy powinna spełniać racjonalna

antybiotykoterapia?

1. SKUTECZNOŚĆ – zdolność do

wyleczenia klinicznego,
definiowana jako ustąpienie
objawów chorobowych oraz
zdolność do pełnej eradykacji
drobnoustrojów wywołujących
zakażenie.

Jakie cechy powinna spełniać racjonalna

antybiotykoterapia?

2. BEZPIECZEŃSTO

– lek nie powinien
powodować
poważnych zagrożeń
dla chorego; a jeżeli
już owe występują to
nie powinny być
większe niż
zagrożenia
powodowane przez
zakażenie.

Jakie cechy powinna spełniać racjonalna

antybiotykoterapia?

3. KOSZT

LECZENIA ≠
leczenie tanimi
lekami!!!

Jakie cechy powinna spełniać racjonalna

antybiotykoterapia?

4. WYGODA STOSOWANIA (ang.

compliance) – leki wymagające
wielokrotnego podawania w ciągu dnia
są często przyjmowane niezgodnie z
zaleceniami lekarza.

Jakie cechy powinna spełniać racjonalna

antybiotykoterapia?

5.

MINIMALIZACJA SELEKCJI I

SZERZENIA SIĘ LEKOOPORNOŚĆI

Co temu sprzyja?
- nadużywanie antybiotyków
- zbyt krótkie stosowanie antybiotyków
- częste stosowanie leków, wobec których

wiadomo, że oporność drobnoustrojów
narasta

Terminy, które warto przyswoić.

• terapia celowana
• terapia empiryczna
• leczenie początkowe
• leczenie alternatywne
• leczenie skorygowane
• terapia sekwencyjna
• terapia deeskalacyjna

Lekooporność

najważniejszych

patogenów układu

oddechowego w Polsce

Streptococcus pneumoniae

• najbardziej niepokojące było pojawienie się szczepów o

obniżonej wrażliwości na penicylinę (PRP)

• oporności na penicylinę zwykle towarzyszy oporność na

inne antybiotyki/chemioterapeutyki,a zwłaszcza
tetracykliny, kotrimoksazol, makrolidy, chloramfenikol
oraz cefalosporyny III gen.(!!!)

• w Polsce najskuteczniejszym lekiem jest amoksycylina

(100% wrażliwości), ale:

- może zaistnieć konieczność zastosowania jej większej dawki - 90
zamiast 40 mg/kg/24h (wzrasta minimalne stężenie hamujące MIC)
- lekarz powinien ocenić czynniki ryzyka do zakażenia szczepem
PRP (wcześniejsza antybiotykoterapia, uczęszczanie do żłobka lub
przedszkola, przewlekłe schorzenia układu oddechowego, kontakt z
dzieckiem kolonizowanym przez PRP)

Streptococcus pyogenes

• wszystkie szczepy paciorkowców beta-

hemolizujących grupy A są w dalszym ciągu
wrażliwe na penicylinę, a MIC nie uległy
zwiększeniu

• narasta oporność na makrolidy (12%

szczepów opornych)

• nie są wrażliwe na kotrimoksazol
• w Polsce - wysoki procent oporności na

tetracykliny

Haemophilus influenzae

• głównym mechanizmem oporności jest

wytwarzanie beta-laktamaz hydrolizujących
naturalne penicyliny, amino- i ureidopenicyliny

• w Polsce odsetek takich szczepów jest niski, ale

narasta

• są powszechnie wrażliwe na penicyliny z

inhibitorami, cefalosporyny II i III gen. Oraz
fluorochinolony

• wysoki procent wrażliwości na tetracykliny
• około 30% szczepów opornych na kotrimoksazol

Moraxella catarrhalis

• jest przyczyną ostrego zapalenia ucha

środkowego, ostrego zapalenia zatok i
zakażeń dolnych dróg oddechowych

• ponad 90% szczepów wytwarza beta-

laktamazy

• są wrażliwe na penicyliny z inhibitorami,

cefalosporyny II i III gen., makrolidy,
fluorochinolony i tetracykliny

• naturalnie oporna na trimetoprim

Staphylococcus aureus

• nie są częstą przyczyną ostrych pozaszpitalnych

zakażeń układu oddechowego, ale odgrywają
ważną rolę w

– zakażeniach ucha środkowego i zatok
– w zakażeniach mieszanych i przewlekłych
– jako następstwo zakażeń wirusowych, szczególnie

pogrypowych i u osób z obniżoną odpornością.

• większość szczepów wytwarza penicylinazy
• wrażliwe są na penicyliny izoksazolinowe i te z

inhibitorami, cefaolosporyny I i II gen.

• MSSA, MRSA, VISA, VRSA

Ogólne zasady

postępowania z

pacjentem z zakażeniem

układu oddechowego

1. Postawienie diagnozy

• w przypadku zakażeń górnego odcinka

układu oddechowego rozpoznanie może być
postawione wyłącznie na podstawie wywiadu
i badania przedmiotowego

• w przypadku zakażeń dolnego odcinka

układu oddechowego o rozpoznaniu decyduje
wywiad, badanie osłuchowe pól płucnych, rtg
klp, które jest niezbędne do różnicowania
między zapaleniem oskrzeli i płuc

2. Wdrożenie diagnostyki

różnicowej – wirus czy bakteria?

• w zdecydowanej większości zakażenia

górnych dróg oddechowych, ostrych
zapaleń oskrzeli oraz zapalenia płuc w
wieku 4m.ż. – 4r.ż. powodowane są
przez wirusy

3. Ocena wskazań do

hospitalizacji

• ważny jest aspekt ekonomiczny
• wskazania wynikają z ciężkości stanu

pacjenta, obecności schorzeń
dodatkowych, możliwości
przyjmowania leków doustnie oraz
warunków socjalnych pacjenta

4. Identyfikacja etiologii

zakażenia

• w zapaleniu gardła

wykonanie wymazu z
gardła na posiew lub
zastosowanie szybkiego
testu na S. pyogenes

• w innych zakażeniach

dróg oddechowych
identyfikacja
mikrobiologiczna jest
wykonywana tylko w
szczególnych
przypadkach

5. Wybór antybiotyku

Opiera się na następujących danych:
- drobnoustroje stanowiące potencjalną

etiologię zakażenia i ich lekowrażliwość

- ciężkość zakażenia
- możliwość przyjmowania leku doustnie
- wywiad w kierunku uczulenia na antybiotyki
- wydolność nerek i wątroby

Troszkę bardziej

szczegółowo...

Ostre zapalenie migdałków

lub

gardła

.

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

• jest najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza

rodzinnego

• 70-85% przyczyn u dzieci powyżej 3r.ż. to wirusy (u

dorosłych nawet 95%)

• najczęstsze wirusy to: rinowirusy, koronawirusy,

adenowirusy, EBV, Coxackie, HSV, wirusy grypy i
paragrypy

• Najczęstsze bakterie to: Streptococcus pyogenes

(zdecydowanie najczęściej), rzadziej Neisseria
gonorhoeae, Corynebacterium dphteriae, Mycoplasma
pneumoniae

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 1

W celu ograniczenia

szerzenia się zakażenia,
osoba,
u której stwierdzono
paciorkowcowe
zapalenie gardła nie
powinna pozostawać w
kontakcie
przedszkolnym,
szkolnym lub w pracy z
innymi osobami przez
24h od zastosowania
skutecznego leczenia
antybiotykiem.

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 2

Nie można rozpoznać bakteryjnego

zapalenia gardła o etiologii S. pyogenes
jedynie na podstawie wywiadu i badania
klinicznego.

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 3

Wykonanie badania mikrobiologicznego

jest zalecane, gdy na podstawie badania
klinicznego i jego kategoryzacji
podejrzewa się zakażenie o etiologii S.
pyogenes.

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 4

Leczenie początkowe:

fenoksylmetylpenicylin
a p.o. W 2 dawkach
podzielonych przez 10
dni (100 – 200 tys.
j.m./kg/dobę)

Jeśli wystąpią zaburzenia

połykania:
benzylpenicylina
benzatynowa (dzieci
do 30kg – 600 j.m. w
jednej iniekcji i.m.)

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 4 c.d.

- celem leczenia anginy paciorkowcowej jest

eradykacja drobnoustroju, zmniejszenie ryzyka
powikłań, zmniejszenie zakaźności oraz
przyspieszenie ustępowania objawów

- wykazano, że trudno ocenić wskazania do

antybiotykoterapii jedynie na podstawie badania
klinicznego

- wszystkie najważniejsze kryteria skuteczności w

paciorkowcowym zapaleniu gardła spełnia
penicylina

- główny problem z zastosowaniem penicyliny dotyczy

realizacji zaleceń lekarskich przez pacjenta

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 5

Ze względu na niezadowalające wyniki

badań klinicznych dotyczących
skróconego czasu leczenia oraz wpływ na
ryzyko szerzenia się pneumokoków a
zmniejszonej wrażliwości na penicyliny,
amoksycylina nie powinna być stosowana
w paciorkowcowym zapaleniu gardła.

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 6

W paciorkowcowym zapaleniu gardła

cefadroksyl można zastosować, gdy u
pacjenta stwierdzono nadwrażliwość na
penicyliny w wywiadzie oraz gdy do
zakażenia doszło u osoby, o której
wiadomo, że jest nosicielem
Streptococcus pyogenes.

Ostre zapalenie migdałków lub

gardła

rekomendacja 7

W paciorkowcowym zapaleniu gardła,

makrolidy należy rezerwować dla
pacjentów z nadwrażliwością typu I na
beta-laktamy.

Powinno się określić lekooporność na

erytromycynę S.pyogenes izolowanego z
wymazu z gardła

Pozaszpitalne zapalenie płuc u

dzieci

Pozaszpitalne zapalenie płuc u

dzieci

• większość przypadków rozwija się jako

kontynuacja zapalenia oskrzeli o etiologii
wirusowej

• najczęstszymi czynnikami sprzyjającymi są inne

schorzenia upośledzające czynność oskrzeli i płuc

• najczęściej występuje u dzieci poniżej 5 r.ż.
• z wyjątkiem noworodków, etiologia PZP jest tym

częściej wirusowa im młodsze dziecko i tym
częściej bakteryjna im starsze dziecko

• u ok. 25% dzieci zakażenia są mieszane
• najczęstsza bakteria – Streptococcus pneumoniae

Pozaszpitalne zapalenie płuc u

dzieci

rekomendacja 1

• Obraz kliniczny jest zbyt mało specyficzny

aby na jego podstawie postawić rozpoznanie
zapalenia płuc.

• Za najbardziej czułe i specyficzne dla

zapalenia płuc należy uznać obecność
tachypnoe, gorączkę > 38°C oraz
zaciąganie międzyżebrzy.

• Brak powyższych objawów znacząco

zmniejsza prawdopodobieństwo zapalenia
płuc.

Pozaszpitalne zapalenie płuc u

dzieci

rekomendacja 2

• W leczeniu ambulatoryjnym PZP rutynowe wykonanie rtg

klp nie jest konieczne.

• Przy podejrzeniu PZP wykonanie zdjęcia przednio-tylne jest

zalecane gdy obraz kliniczny jest wątpliwy, podejrzewany
jest obecność powikłań takie jak płyn w opłucnej, ropień
płuca oraz gdy objawy kliniczne nie ustępują w
spodziewanym czasie.

• Wykonanie badania radiologiczne jest zalecane u

gorączkującego dziecka < 5 roku życia mimo braku
objawów zakażenia układu oddechowego jeśli stwierdzany
jest wysoki poziom leukocytów i brak innych przyczyn tego
odchylenia.

• Badanie radiologiczne nie pozwala na zróżnicowanie

etiologii wirusowej i bakteryjnej PZP.

Pozaszpitalne zapalenie płuc u

dzieci

rekomendacja 3

• Oznaczanie poziomu

leukocytozy oraz białek ostrej
fazy w PZP nie różnicuje
wystarczająco między
bakteryjnym a wirusowym
zakażeniem.

• Posiew krwi może być

pomocny gdy stan dziecka
jest ciężki lub etiologia
PZP może być nietypowa.

• Jeśli stwierdzany jest płyn w

opłucnej w ilości
umożliwiającej nakłucie,
zalecane jest jego pobranie
na badanie mikrobiologiczne.

Pozaszpitalne zapalenie płuc u

dzieci

rekomendacja 4

• W leczeniu kaszlu towarzyszącego PZP największe

znacznie ma prawidłowa pielęgnacja tj.
zapewnienie dopływu chłodnego wilgotnego
powietrza.

• Nie jest zalecane stosowanie leków

przeciwkaszlowych ze względu na brak
udowodnionego efektu klinicznego.

• Nie jest zalecane stosowanie leków anty-

histaminowych ze względu na brak
udowodnionego działania oraz doniesienie o
poważnych objawach ubocznych, w szczególności u
dzieci < 2 roku życia.

Pozaszpitalne zapalenie płuc u

dzieci

rekomendacja 5

• Rezygnację z podawania antybiotyków

można rozważyć jedynie u dzieci między 4
miesiącem a 5 rokiem życia z PZP o
łagodnym przebiegu, bez wysokiej gorączki i
wykładników laboratoryjnych i
radiologicznych sugerujących etiologię
bakteryjną.

Dziękuję za uwagę...